Presentasi Kasus Ruangan

PPOK EKSASERBASI AKUT

FARAH AGRIANA
(1407101030155)


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SYIAH KUALA
TAHUN AJARAN 2014-2015

IDENTITAS PASIEN
Nama : Hamdani Syamaun
Umur : 40 tahun
Alamat : Lam Raya
Agama : Islam
Suku : Aceh
Nomor CM : 80-05-92
Tanggal Masuk : 20 July 2014
Tanggal Pemeriksaan : 23 July 2014

ANAMNESA
Keluhan Utama
Sesak Nafas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang memberat pada malam hari.
Pasien juga mengeluh batuk-batuk disertai berdahak berwarna hijau sejak
sebelum pasien merasakan sesak nafas
Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya pasien juga pernah merasakan sesak nafas pada tahun 2007
Riwayat Penyakit Keluarga
Orang tua (ayah) dari pasien juga pernah merasakan keluhan sesak
Riwayat Kebiasaaan Sosial
Pasien merupakan perokok berat sejak sekolah dasar, dalam sehari menghabiskan
2 sampai 3 bungkus rokok dan baru berhenti merokok sejak 1 bulan yang lalu

PEMERIKSAAN
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 110/70mmHg
Denyut Nadi : 82x/menit
Frekuensi Nafas : 28x/menit
Suhu Tubuh : 36,7C



Pemeriksaan Fisik
Mata : Konjungtiva palpebra inferior pucat (- /- )
Sklera ikterik (- /-)
T/H/M: dalam batas normal
Leher : Retraksi (-), TVJ R-2 CmH
2
O, Pemb.KGB (-)



INSPEKSI THORAX
ANTERIOR
PULMO DEXTRA PULMO SINISTRA
Statis/diam (tidur) Bentuk toraks: Simetris
Retraksi: -
Iga gambang
Bentuk toraks:
Simetris
Retraksi: -
Iga gambang
Dinamis (bergerak/duduk) Bentuk toraks: Simetris
Retraksi: -
Bentuk toraks:
Simetris
Retraksi: -




INSPEKSI THORAX
POSTERIOR
PULMO DEXTRA PULMO SINISTRA
Statis/diam (tidur) Bentuk toraks: Simetris Bentuk toraks: Simetris
Dinamis (bergerak/duduk) Bentuk toraks: Simetris Bentuk toraks: Simetris
PALPASI THORAX
ANTERIOR
PULMO DEXTRA PULMO SINISTRA
Lapangan paru superior SF , NT (-) SF (N), NT (-)
Lapangan paru media SF , NT (-) SF (N), NT (-)
Lapangan paru inferior SF , NT (-) SF (N), NT (-)


PERKUSI THORAX
POSTERIOR
PULMO DEXTRA PULMO SINISTRA
Lapangan paru superior Hipersonor Sonor
Lapangan paru media Sonor Sonor
Lapangan paru inferior Sonor Sonor


PALPASI THORAX
POSTERIOR
PULMO DEXTRA PULMO SINISTRA
Lapangan paru superior SF , NT (-) SF (N), NT (-)
Lapangan paru media SF , NT (-) SF (N), NT (-)
Lapangan paru inferior SF , NT (-) SF (N), NT (-)


PERKUSI THORAX
ANTERIOR
PULMO DEXTRA PULMO SINISTRA
Lapangan paru superior Sonor Sonor
Lapangan paru media Sonor Sonor
Lapangan paru inferior Sonor Sonor


AUSKULTASI THORAX
ANTERIOR
PULMO DEXTRA PULMO SINISTRA
Lapangan paru superior Ves (), Wh (+), rh (-) basah Ves (n), Wh (-), rh (-) basah
Lapangan paru media Ves (), Wh (+), rh (-) basah Ves (n), Wh (-), rh (-) basah
Lapangan paru inferior Ves (), Wh (+), rh (-) basah Ves (n), Wh (-), rh (-) basah


AUSKULTASI THORAX
POSTERIOR
PULMO DEXTRA PULMO SINISTRA
Lapangan paru superior Ves (), Wh (+), rh (-) basah Ves (n), Wh (-), rh (-) basah
Lapangan paru media Ves (), Wh (+), rh (-) basah Ves (n), Wh (-), rh (-) basah
Lapangan paru inferior Ves (), Wh (+), rh (-) basah Ves (n), Wh (-), rh (-) basah



Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V mid clavicula sinistra, irama
reguler
Perkusi : Batas jantung atas di ICS III parasternal sinistra
Batas jantung kiri di ICS V parasternal sinistra
Batas jantung kanan di ICS IV linea parasternal dextra
Auskultasi : Bunyi Jantung I > Bunyi Jantung II, reguler, bising (-)

Abdomen
Inspeksi : simetris, distensi tidak dijumpai, skar (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), defans muscular tidak dijumpai
Hepar : tidak ada pembesaran
Lien : tidak ada pembesaran
Ginjal : Ballotement (-/-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : peristaltik (+), kesan normal

Ekstremitas Superior dan Inferior
Pucat (-/-), udem (-/-), sianosis (-/-) petechiae (-/-)








PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Thorax


DIAGNOSIS KERJA
PPOK EKSASERBASI AKUT

PENATALAKSANAAN
a. IVFD RL 20 gtt/menit
b. Inj. Ceftriaxone 1 gram/12jam (IV)
c. Nebule Combivent/ 4jam
d. Nebule Flixotide/ 12jam

PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : dubia ad malam