Laporan Kasus Ginekologi Mini-CEX III

Nama : Reza Andhitya

NIM : 09711188
Stase : Ilmu Obstetri dan Ginekologi
Tempat : Bangsal Cempaka
Tanggal : 5 Agustus 2013
Kasus : Mioma uteri
Penilai : dr. Rahman. Sp. OG

I. IDENTITAS
Nama : Ny. S
Usia : 46 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Sidomulyo RT 45 RW 50, Sragen Tengah
No RM : 376992
Masuk Rumah sakit :
ANAMNESIS
Ruang: Cempaka Nomor: 340390
Nama: Ny S Umur: 46 tahun
KELUHAN UTAMA : Nyeri saat menstruasi
Pasien datang dengan keluhan nyeri saat menstruasi sejak 3 bulan yang lalu. Nyeri
dirasakan terus menerus dan menghilang ketika selesai menstruasi. Pasien merasakan
darah menstruasi lebih banyak dari biasanya namun perdarahan juga sedikit terjadi
diluar masa menstruasi. Selain itu pasien juga tidak merasakan adanya benjolan di
dalam perut bagian bawahnya, namun beliau merasakan adanya ketidak puasan dalam
berkemih serta menstruasinya lebih lama dari biasanya yakni 10 hari. Sejak 3 bulan
terakhir ini pasien mengeluh nafsu makan menurun dan setiap kali menstruasi pasien
mengeluhkan rasa nyeri yanga sangat namun tidak sampai menghentikan aktivitas
seperti biasa. Dari riwayat keluarga, pasien mengaku ibunya dulu pernah menjalani
operasi pada abdomen sebelumnya. Sebelum datang ke RSUD Sragen pasien sudah
pernah berobat ke bidan, namun keluhan tidak membaik.

Kawin: 1 kali Masih kawin: ya/tidak
Dengan suami sekarang: 27 tahun Umur: 46 tahun
KEHAMILAN GRAVIDA: PARA:III ABORTUS:0
Ke I : laki-laki, lahir mati saat UK 6 bulan Ke VI:
Ke II: Perempuan, lahir spontan, 1600g UK 8 bulan Ke VII:
Ke III: laki-laki, lahir spontan, 3200g, sehat Ke VIII:
Ke IV: Ke IX:
Ke V: Ke X:
HAID: MENARCHE: 15 tahun
Siklus haid: teratur 28 hari Lamanya haid: 8 hari
Darah haid : banyak Bertambah/ Berkurang normal
Sakit waktu haid (hingga tak dapat bekerja (-)) sejak 6 bulan terakhir
Haid yang terakhir: 23-7-2013
Nafsu makan: sedikit menurun Menjadi Kurus/ Menjadi Gemuk
Mictio: normal Defecatio: normal
Penyakit dan operasi dahulu disini: -
No.daftar dan keterangan pendek tentang perawatan dahulu disini:

PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN FISIK
Ruang: Cempaka Nomor:
Nama: Ny S Umur: 46 tahun
Keadaan umum : Lemas, compos mentis
Gigi geligi : dalam batas normal
Kelenjar thyroid : dalam batas normal
Buah dada dan putting susu : dalam batas normal
Jantung : S
1,
S
2
regular tunggal, tidak ada bunyi tambahan
Paru : suara vesicular normal, wheezing (-), Ronkhi (-)
Abdomen : nyeri tekan (-), benjolan (-)
Hati : dalam batas normal
Lympa : dalam batas normal
Ekstremitas : oedema (-)
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Suhu : 36,7
0
C
Nadi : 74 x/menit
Respirasi : 22 x/menit
Tinggi badan : 155 cm
Berat bdan : 67 kg
Status Gynekologis:
Inspekulo:-
Vaginal Toucher:
V/U tenang, Portio seukuran jempol tangan, kenyal, tak rapuh, tak berbenjol, OUE
tertutup, uterus sebesar telur angsa/kepalan tinju orang dewasa.

USG: Tampak vu terisi cukup, uterus tampak membesar ukuran sekitar 10x0,47x7,07
Tampak gambaran whorle like pattern.

Pemeriksaan Laboratorium
Hb: 9, 6g/dl AL: 9,59rb
AE: 3,79juta AT: 326 rb
HbSAG: - GDS: 80 mg/dl

DIAGNOSIS SEMENTARA: Mioma Uteri
TINDAKAN: 1. Mondok bangsal
2. Periksa lab darah rutin
3. Transfusi jika perlu
4. Persiapan Total Abdominal Histerektomi
5. infus RL.
6. Asam mefenamat 3x500
7. Amoxicillin
8. Asam Tranexamat 3x500
9. Vitamin B & C
PROGNOSIS: Bonam


Tugas Mini C-Ex III

A. Penegakkan Diagnosis Pasien
Dari rincian kasus diatas, saya mendiagnosis bahwa gejala-gejala yang dialami oleh ibu S
dalam pemeriksaan menunjukan adanya suatu tumor rahim atau disebut dengan Mioma
Uteri. Dimana telah ditinjau dari beberapa aspek pemeriksaan, yaitu:
1. Anamnesis
Dari anamnesis langsung pada pasien, pasien mengeluhkan adanya rasa nyeri
hebat dan terus menerus sejak 3 bulan terakhir, yang timbul sejalan dengan terjadinya
menstruasi bulanan, namun menghilang ketika menstruasi selesai. Pasien juga
merasakan adanya darah yang lebih banyak dari biasanya disertai gumpalan-gumpalan
darah kecil pada pembalutnya. Ketika ditanya berapa kali pasien mengganti pembalut,
pasien mengaku mengganti pembalut bisa hingga berkali-kali melebihi 3x ganti. Selain
itu, menstruasi yang biasanya berakhir selama seminggu, kini memanjang hingga 10
bahkan 12 hari. Pasien tidak menegluhkan rasa benjolan pada perut bagian bawah,
namun beliau merasakan ketidakpuasan dalam berkemih setiap kali buang air kecil.
Pasien mengeluhkan nafsu makan semakin menurun, lemas, dan sering pusing.
Dari riwayat keluarga, pasien bercerita bahwa ibunya dulu pernah mengalami operasi
di daerah abdomen, namu tidak mengerti operasi apa yang dilakukan.
2. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik, tidak banyak perubahan signifikan yang ditemukan
yang mengarahkan pasien pada diagnosis mioma uteri, namun dari pemeriksaan fisik
ditemukan keadaan umum pasien yang lemas, pembesaran abdomen seperti usia
kehamilan 12 minggu diserati hipotensi, nadi dan respirasi normal dan indeks massa
tubuh pasien yang masuk kedalam katagori pre obesitas.
3. Pemeriksaan ginekologi
- Vaginal Toucher:
V/U tenang, Portio seukuran jempol tangan, kenyal, tak rapuh, tak berbenjol, OUE
tertutup, uterus sebesar telur angsa/kepalan tinju orang dewasa.
4. Pemeriksaan USG:
Tampak vesika urinaria terisi cukup, uterus tampak membesar ukuran sekitar
10x0,47x7,07. Tampak gambaran whorle like pattern.

Mioma Uteri

A. Definisi
Mioma uteri atau juga dikenal dengan leiomioma uteri atau fibroid adalah tumor jinak
rahim yang paling sering didapatkan pada wanita. Leiomioma berasal dari sel otot polos
rahim dan pada beberapa kasus berasal dari otot polos pembuluh darah rahim.
Mioma tersebut muncul pada 20% wanita usia reproduksi (usia subur) dan biasanya
ditemukan secara tidak sengaja pada pemeriksaaan rutin. Leiomioma yang tidak bergejala
terjadi sebanyak 40-50% pada wanita usia > 35 tahun. Pada umumnya unilateral (satu) atau
kadang-kadang multipel (> 1). Mioma bervariasi di dalam ukuran dan jumlah. Mioma sendiri
juga dikatakan sebagai penyebab infertilitas (gangguan kesuburan) sebesar 27% pada wanita.
Keguguran atau komplikasi dapat terjadi pada wanita dengan mioma dan salah satu penyebab
histerektomi (operasi pengambilan rahim) terbesar. Leiomioma uteri dapat berlokasi di
dinding rahim, menonjol melalui rongga endometrium atau permukaan rahim, dan dikenal
sebagai subserosa, intramukosa, dan submukosa.




B. Klasifikasi
Sarang mioma di uterus dapat berasal dari serviks uterus dan hanya 1-3%, sisanya
adalah dari korpus uterus. Maka pembagian menurut letaknya dapat kita dapati
sebagai:
1. Mioma submukosum: berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam
rongga uterus. Mioma submukosum dapat tumbuh bertangkai menjadi polip,
kemudian dilahirkan melalui saluran serviks dan dipanggil myomgeburt
2. Mioma intramural: mioma terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium
3. Mioma subserosum: apabila tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada
permukaan uterus, diliputi oleh serosa. Mioma subserosum dapat pula tumbuh
menempel pada jaringan lain misalnya ke ligamentum atau omentum dan
kemudian membebaskan diri dari uterus, sehingga disebut wandering/parasitic
fibroid (Prawirohardjo, 2007).
C. Etiologi dan Patogenesis
Penyebab utama mioma uteri belum diketahui secara pasti sampai saat ini,
tetapi penyelidikan telah dijalankan untuk memahami keterlibatan faktor hormonal,
faktor genetik, growth factor, dan biologi molekular untuk tumor jinak ini (Parker,
2007). Faktor yang diduga berperan untuk inisiasi pada perubahan genetik pada
mioma uteri adalah abnormalitas intrinsik pada miometrium, peningkatan reseptor
estrogen secara kongenital pada miometrium, perubahan hormonal, atau respon
kepada kecederaan iskemik ketika haid. Setelah terjadinya mioma uteri, perubahan-
perubahan genetik ini akan dipengaruhi oleh promoter (hormon) dan efektor (growth
factors) (Parker, 2007).
Bagi Meyer dan De Snoo, mereka mengajukan teori Cell nest atau teori
genitoblast. Percobaan Lipschutz yang memberikan estrogen pada kelinci percobaan
ternyata menimbulkan tumor fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat
lain dalam abdomen. Efek fibromatosa ini dapat dicegah dengan pemberian preparat
progesteron atau testosteron.Puukka dan kawan-kawan pula menyatakan bahwa
reseptor estrogen pada mioma lebih banyak didapati daripada miometrium normal.
Menurut Meyer asal mioma adalah sel imatur, bukan dari selaput otot yang matur
(Prawirohardjo, 2007).
Mioma uteri yang berasal dari sel otot polos miometrium, menurut teori
onkogenik maka patogenesa mioma uteri dibagi menjadi 2 faktor yaitu inisiator dan
promotor. Faktor-faktor yang menginisiasi pertumbuhan mioma masih belum
diketahui pasti. Dari penelitian menggunakan glucose-6-phosphatase dihydrogenase
diketahui bahwa mioma berasal dari jaringan uniseluler. Transformasi neoplastik dari
miometrium menjadi mioma melibatkan mutasi somatik dari miometrium normal dan
interaksi kompleks dari hormon steroid seks dan growth factor lokal. Mutasi somatik
ini merupakan peristiwa awal dalam proses pertumbuhan tumor (Hadibroto, 2005).
Tidak dapat dibuktikan bahwa hormon estrogen berperan sebagai penyebab
mioma, namun diketahui estrogen berpengaruh dalam pertumbuhan mioma. Mioma
terdiri dari reseptor estrogen dengan konsentrasi yang lebih tinggi dibanding dari
miometrium sekitarnya namun konsentrasinya lebih rendah dibanding endometrium.
Hormon progesteron meningkatkan aktifitas mitotik dari mioma pada wanita muda
namun mekanisme dan faktor pertumbuhan yang terlibat tidak diketahui secara pasti.
Progesteron memungkinkan pembesaran tumor dengan cara down-regulation
apoptosis dari tumor. Estrogen berperan dalam pembesaran tumor dengan
meningkatkan produksi matriks ekstraseluler (Hadibroto, 2005)
D. Faktor Risiko
1. Usia penderita
Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun
mempunyai sarang mioma.Mioma belum pernah dilaporkan terjadi sebelum
menarke dan setelah menopause hanya 10% mioma yang masih bertumbuh
(Prawirohardjo, 2007)
2. Hormon endogen (Endogenous Hormonal)
Mioma uteri sangat sedikit ditemukan pada spesimen yang diambil dari hasil
histerektomi wanita yang telah menopause, diterangkan bahwa hormon esterogen
endogen pada wanita-wanita menopause pada kadar yang rendah atau sedikit
(Parker, 2007).
3. Riwayat Keluarga
Wanita dengan garis keturunan tingkat pertama dengan penderita mioma uteri
mempunyai peningkatan 2,5 kali kemungkinan risiko untuk menderita mioma
uteri dibanding dengan wanita tanpa garis keturunan penderita mioma uteri.
Penderita mioma yang mempunyai riwayat keluarga penderita mioma uteri
mempunyai 2 kali lipat kekuatan ekspresi dari VEGF- (a myoma-related growth
factor)
4. Berat Badan
Ini terjadi karena obesitas menyebabkan peningkatan konversi androgen adrenal
kepada estrone dan menurunkan hormon sex-binding globulin. Hasilnya
menyebabkan peningkatan estrogen secara biologikal yang bisa menerangkan
mengapa terjadi peningkatan prevalensi mioma uteri dan pertumbuhannya
(Parker, 2007).
5. Kehamilan dan paritas
Peningkatan paritas menurunkan insidensi terjadinya mioma uteri. Miometrium
postpartum kembali kepada berat asal, aliran darah dan ukuran asal melalui proses
apoptosis dan diferensiasi. Proses remodeling ini berkemungkinan
bertanggungjawab dalam penurunan ukuran mioma uteri. Teori yang lain pula
mengatakan pembuluh darah di uterus kembali kepada keadaan atau ukuran asal
pada postpartum dan ini menyebabkan mioma uteri kekurangan suplai darah dan
kurangnya nutrisi untuk terus membesar.
E. Gambaran Klinis dan Keluhan
Kebanyakan kasus ditemui secara kebetulan kerana tumor ini tidak mengganggu.
Gejala yang dikeluhkan sangat tergantung pada tempat sarang mioma ini berada,
ukuran tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi.Gejala yang terjadi dapat
digolongkan seperti berikut:
1. Perdarahan abnormal
Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah hipermenore, menoragia
dan dapat juga terjadi metroragia akibat miometrium tidak dapat berkontraksi
optimal kerana adanya sarang mioma di antara serabut miometrium, sehingga
tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik
(Prawirohardjo, 2007).
2. Nyeri
Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul kerana gangguan
sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan
peradangan (Prawirohardjo, 2007). Nyeri panggul yang disebabkan mioma uteri
bisa juga disebabkan degenerasi akibat oklusi vaskuler,infeksi,torsi dari mioma
yang bertangkai maupun akibat kontraksi miometrium yang disebabkan mioma
subserosum.

3. Gejala tanda penekanan
Gangguan ini tergantung pada tempat dan ukuran mioma uteri. Penekanan pada
kandung kemih akan menyebabkan poliuri, pada uretra dapat menyebabkan
retensio urin, pada ureter dapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis, pada
rektum dapat menyebabkan obstipasi dan tenesmia, pada pembuluh darah dan
pembuluh limfe di panggul dapat menyebabkan edema tungkai dan nyeri
panggul (Prawirohardjo, 2007).
F. Diagnosa Mioma Uteri
Dapat ditegakkan dengan:
1. Anamnesis:
Dari proses tanya jawab dokter dan pasien dapat ditemukan penderita seringkali
mengeluh rasa berat dan adanya benjolan pada perut bagian bawah, kadang
mempunyai gangguan haid dan ada nyeri.
2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan bimanual akan mengungkap tumor pada uterus, yang umumnya
terletak di garis tengah atau pun agak ke samping,seringkali teraba terbenjol-
benjol. Mioma subserosum dapat mempunyai tangkai yang berhubung dengan
uterus (Prawirohardjo, 2007).
3. Pemeriksaan Penunjang
A. Ultra Sonografi (USG): mioma uteri yang besar paling bagus didiagnosis
dengan kombinasi transabdominal dan transvaginal sonografi. Gambaran
sonografi mioma kebiasaanya adalah simetrikal, berbatas tegas, hypoechoic
dan degenerasi kistik menunjukkan anechoic.
B. Magnetic Resonance Imagine (MRI): lebih baik daripada USG tetapi mahal.
MRI mampu menentukan saiz, lokasi dan bilangan mioma uteri serta bisa
mengevaluasi jarak penembusan mioma submukosa di dalam dinding
miometrium (Parker, 2007).
C. Kuretase bertingkat: adalah tindakan Kuretase (dalam Pembiusan Ringan) yang
dilakukan bertingkat, yaitu pada saluran Cerviks (Mulut Rahim), lalu pada
Rongga Rahim (Endometrium) yang kemudian dikirimkan ke laboratorium
patologi anatomi untuk diperiksa.

G. Penatalaksanaan Mioma Uteri
Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah, 55% dari semua
mioma uteri tidak membutuhkan suatu pengobatan dalam bentuk apa pun, terutama
apabila mioma itu masih kecil dan tidak menimbulakan gangguan.
Penanganan mioma uteri menurut usia,paritas,lokasi dan ukuran tumor terbagi
kepada:
1. Terapi medisinal (hormonal)
Saat ini pemakaian Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonis memberikan
hasil yang baik memperbaiki gejala klinis mioma uteri. Tujuan pemberian GnRH
agonis adalah mengurangi ukuran mioma dengan jalan mengurangi produksi
estrogen dari ovarium.
2. Pembedahan
a. Miomektomi
Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa
pengangkatan uterus. Miomektomi ini dilakukan pada wanita yang ingin
mempertahankan fungsi reproduksinya dan tidak ingin dilakukan histerektomi.
Tindakan ini dapat dikerjakan misalnya pada mioma submukosum dengan
cara ekstirpasi lewat vagina. Apabila miomektomi ini dikerjakan karena
keinginan memperoleh anak, maka kemungkinan akan terjadi kehamilan
adalah 30-50% (Prawirohardjo, 2007).
b. Histerektomi
Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya adalah
tindakan terpilih (Prawirohardjo, 2007).Tindakan histerektomi pada mioma
uteri sebesar 30% dari seluruh kasus. Histerektomi dijalankan apabila didapati
keluhan menorrhagia, metrorrhagia, keluhan obstruksi pada traktus urinarius
dan ukuran uterus sebesar usia kehamilan 12-14 minggu (Hadibroto, 2005).
Histerektomi perabdominal dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu total
abdominal hysterectomy (TAH) dan subtotal abdominal histerectomy (STAH).
STAH dilakukan untuk menghindari resiko operasi yang lebih besar
seperti perdarahan yang banyak, trauma operasi pada ureter, kandung kemih
dan rektum. Namun dengan melakukan STAH kita meninggalkan serviks, di
mana kemungkinan timbulnya karsinoma serviks dapat terjadi. Pada TAH,
jaringan granulasi yang timbul pada tungkul vagina dapat menjadi sumber
timbulnya sekret vagina dan perdaraahn paska operasi di mana keadaan ini
tidak terjadi pada pasien yang menjalani STAH.
Dalam kasus ini, saya menyarankan pasien ibu S untuk melakukan
terapi pembedahan jenis STAH, dikarenakan, proses pembedahan akan
menghasilkan prognosis lebih baik dibandingkan terapi lain. selain untuk
mencegah relapsing mioma, proses STAH dipilih bagi wanita yang masih
aktif dalam melakukan hubungan seksual. Ditinjau dari usia ibu S, yakni 46
tahun, pasien masih tergolong kedalam usia aktif berhubungan seksual.


Gambar I. Total Abdominal Hysterectomy (TAH)


Gambar II. Subtotal Abdominal Hysterectomy (STAH).