SULIT LAMPIRAN B

Borang
JPA(T)1/02
BORANG PERISYTIHARAN HARTA
Tandakan i) Kali Pertama
ii) Tambaan
PERHATIAN:
1! Borang ini endakla dii"i dengan lengka# dalam $ "alinan!
2! Borang ini endakla ditai# ata% dit%li" dengan %r%& 'etak dan "alinan bole dib%at
"e'ara
&otoko#i!
1. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI
i) (ama )
ii) (o Kad Pengenalan )
iii) (o! *ail Peribadi )
i+) Ja,atan/ -red )
+)
Alamat Tem#at
Bert%ga"
)
2. KETERANGAN MENGENAI KELUARGA
i) S%ami/I"teri
(ama
(o! Kad
Pengenalan
Peker.aan/Alamat /a.ikan
(Jika Berkaitan)
a) 0TIA1A0
b) 0TIA1A0
ii) Anak/Tangg%ngan
(ama Um%r
(o! Kad Pengenalan
(Jika Berkaitan)
a) 0TIA1A0
b) 0TIA1A0
') 0TIA1A0
d) 0TIA1A0
e) 0TIA1A0
SULIT
SULIT
3. PENDAPATAN BULANAN
Pegawa S!a"#I$%e&
i) -a.i ) 0TIA1A0
ii) J%mla Sem%a Imb%an ) 0TIA1A0
Teta# ata% 2la%n
iii) Se,a 3%ma/Kedai ) 0TIA1A0 0TIA1A0
i+) 1i+iden ((4atakan) ) 0TIA1A0 0TIA1A0
0TIA1A0
+) Lain0lain ((4atakan)
0TIA1A0 0TIA1A0 0TIA1A0
0TIA1A0 0TIA1A0 0TIA1A0
0TIA1A0 0TIA1A0 0TIA1A0
'UMLAH : 0TIA1A0
(. TANGGUNGAN # ANSURAN BULANAN ATAS HUTANG # PIN'AMAN
Pegawa S!a"#I$%e&
J%mla
Pin.aman/
Tangg%ngan
(3/)
J%mla
Ba4ara
n
B%lana
n (3/)
J%mla
Pin.aman/
Tangg%ngan
(3/)
J%mla
Ba4aran
B%lanan
(3/)
i) Pin.aman Per%maan ) 0TIA1A0 0TIA1A0 0TIA1A0 0TIA1A0
ii) Pi.aman Kenderaan ) 0TIA1A0 0TIA1A0 0TIA1A0 0TIA1A0
iii
)
5%kai Penda#atan ) 0TIA1A0 0TIA1A0
i+
)
Pi.aman Ko#era"i ) 0TIA1A0 0TIA1A0 0TIA1A0 0TIA1A0
+) Lain0Lain ((4atakan) ) 0TIA1A0 0TIA1A0
Pin.aman Agro Bank 0TIA1A0 0TIA1A0
Kereta 6io" T31 0TIA1A0 0TIA1A0
'UMLAH 0TIA1A0 0TIA1A0
SULIT
). KETERANGAN MENGENAI HARTA
'e*$
Ha
&%a
Pemilik 7arta
1an
7%b%ngan
1engan
Pega,ai
("endiri8
"%ami ata%
i"teri8 anak
dan
"ebagain4a
Alamat
7arta / (o!
Penda&tara
n / (o! Si.il
1an
Sebagain4
a
Tarik
Pemilikan
7arta
Bilangan /
2kar / kaki
Per"egi / Unit
(kala%
r%ma8
n4atakan
kel%a"an
tana ta#ak
r%ma it%)
(ilai
Perolea
n 7arta
(3/)
5ara 1an
1ari Sia#a
7arta
1i#erolei8
(di#%"akai8
dibeli8
diadiaka
n dan
"ebagain4a
)
P%n'a0#%n'a Ke,angan Bagi
/emiliki 7arta 1an J%mlan4a!
a) Jika Pin.aman8 (4atakan)
i) J%mla Pin.aman
ii) In"tit%"i memberi #in.aman
iii) Tem#o ba4aran balik
i+) An"%ran b%lanan
+) Tarik an"%ran #ertama
b) 7a"il Pel%#%"an 7arta8
(4atakan)
i) Jeni" 7arta / Alamat / (o!
1a&tar
ii) 7arga J%alan
iii) Tarik L%#%"
Keterangan
Lain Jika
Ada
Unt%k
Keg%naa
n 3a"mi
9ang
#in.aman
Kereta
6io"
Sendiri
:S;<<=B 1$!0$!1
=
1 b%a 3/<<8>=
$
1ibeli Pin.aman dari To4ota 5a#ital
J%mla #in.aman )
3/?>000!00
In"tit%"i ) To4ota 5a#ital
Tem#o ba4aran balik ) <
ta%n
An"%ran B%lanan)
(@ ta%n #ertama) 3/??@!00
($ ta%n berik%tn4a)
3/1>00!00
Tarik an"%ran #ertama)
1;!0=!1=
A(ota)Sekiran4a arta ter"eb%t di#erolei melal%i #%"aka ata% adia8 "ila "ertakan "e"alinan geran ata% dok%men0dok%men berkaitan "ebagai
b%ktiB
CCCCCCCCCCCCC CCCCCCCCCCCCCCCCC!
(Tandatangan Pega,ai) ( Tandatangan Ket%a Jabatan )
SULIT
SULIT
+. PENGAKUAN PEGAWAI
Sa4a dengan ini mengi"4tiarkan "em%a arta 4ang "a4a miliki "erta tangg%ngan
dan "egala makl%mat 4ang diberikan adala benar dan tidak ber'angga dengan
mana0mana #erat%ran!
Tarik) CCCCCCC!!
CCCCCCCCCCCCC
(Tandatangan
Pega,ai)
,. URUS SETIA
Borang #eri"4tiaran arta #ega,ai tela dii"i dengan lengka# dan dikem%kakan
%nt%k #ertimbangan Ket%a Jabatan!
Tarik) CCCCCCCC!!
CCCCCCCCCCCCC!!
(Tandatangan Ur%"
Setia)
(ama )
CCCCCCCCCCC
Ja,atan )
CCCCCCCCCC!
-. KEPUTUSAN KETUA 'ABATAN
Sa4a tela mengambil makl%m ke ata" #eri"4tiaran arta #ega,ai ini mengik%t
#erat%ran 108 Perat%ran0Perat%ran Pega,ai A,am (Kelak%an dan Tatatertib ) 1<<$!
Tarik) CCCCCCC!! C!
CCCCCCCCCCCCCC!
(Tandatangan Ket%a
Jabatan)
(ama)
CCCCCCCCCCC!!
Ja,atan)
CCCCCCCCCC!!
NOTA:
Jika #ega,ai dit%karkan ke mana0mana kementerian ata% .abatan8 %r%" "etia endakla
mema"tikan "at% "alinan "em%a borang #eri"4tiaran arta #ega,ai dikem%kakan ke#ada
Ket%a Jabatan tem#at #ega,ai dit%karkan!
SULIT