BAB III

STATUS PASIEN
I. ANAMNESIS
A. IdentitasPasien
Nama Pasien : Tn. S.H.
Usia : 51 tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Status : Menikah
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Punungrej! "T #$5% &!m'!ngan% Suk!harj!
Tanggal Masuk : 1( Juli #)1#
Tanggal Pemeriksaan : 1 Agustus #)1#
N!. "M : )11*)1##
B. Keluhan Utama
+atuk
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh 'atuk kurang le'ih 1 'ulan ,ang lalu. +atuk aa arah an
'er-am.ur engan ahak. +atuk se/aktu0/aktu an terus0menerus. Pasien telah
minum 1AT. Sesak na2as 304% n,eri aa kiri 'a/ah 354% emam 304% keringat
malam 354% mual0muntah 304% na2su makan 'erkurang% .enurunan 'erat 'aan 354 *
kg. Kelainan +A+ an +AK 304.
. Riwayat Penyakit ahulu
"i/a,at T+ : 354
"i/a,at Hi.ertensi : 354
"i/a,at 6ia'etes Melitus : isangkal
"i/a,at Alergi !'at$makanan : isangkal
"i/a,at Asma : isangkal
"i/a,at Pen,akit Jantung : isangkal
"i/a,at M!n!k : isangkal
E. Riwayat Penyakit Keluarga
"i/a,at T+ alam keluarga : isangkal
"i/a,at Hi.ertensi : isangkal
"i/a,at Pen,akit Jantung : isangkal
"i/a,at 6M : isangkal
"i/a,at Asma : isangkal
"i/a,at Alergi 1'at$Makan : isangkal
!. Riwayat Ke"iasaan dan #i$i
"i/a,at Mer!k!k :
"i/a,at minum alk!h!l : isangkal
"i/a,at 1lahraga : tiak teratur
#. Riwayat S%sial Ek%n%mi
Saat ini .asien meru.akan PNS
II. PEMERIKSAAN !ISIK
A. Status #eneralis
Keaaan umum sakit seang% &!m.!s Mentis% gi7i kesan -uku.
B. Tanda &ital
Tekanan arah : 1#)$8) mmHg
Nai : (# 9$ menit% isi an tegangan -uku.% irama teratur
"es.irasi :18 9$menit% irama tiak teratur% ti.e th!rakal
Suhu : :;%5
)
& .er aksiler
+erat +aan < kg
Tinggi +aan < -m
+MI < 3n!rm!/eight4
C. Kulit
=arna sa/! matang% .u-at 304% ikterik 304% .ete-hie 304% >ene-tasi 304% s.iernae>i
304% hi.er.igmentasi 304% hi.!.igmentasi 304.
. Ke'ala
+entuk mes!-e.hal% keuukan ke.ala simetris% luka 304% ram'ut tiak 'eru'an
semua% tiak muah r!nt!k% tiak muah i-a'ut% atr!2i !t!t 304.
E. Mata
&!njun-ti>a .u-at 30$04% sklera ikterik 30$04% re2leks -aha,a langsung an tak
langsung 35$54% .u.il is!k!r 3: mm$ :mm4% !eem .al.e'ra 30$04% sekret 30$04.
!. (idung
Na2as -u.ing hiung 30$04% e2!rmitas 304% arah 30$04% sekret 30$04.
#. Telinga
6e2!rmitas 30$04% arah 30$04% sekret 30$04.
(. Mulut
+i'ir kering 304% sian!sis 304% liah k!t!r 304% liah simetris% liah trem!r 304% t!nsil
T10T1% 2aring hi.eremis 304% T10T1% st!matitis 304% muk!s a.u-at 304% gusi 'erarah
304% .a.il liah atr!2i 304.
I. )eher
Simetris% trakea itengah* J?P tiak meningkat% lim2!n!i tiak mem'esar% n,eri
tekan 304% 'enj!lan 304% kaku 304.
+. Th%raks
"etraksi 354 su.rasternal
a.Jantung
Ins.eksi : I-tus &!ris tiak tam.ak.
Pal.asi : I-tus &!ris tiak kuat angkat.
Perkusi : K!n2igurasi jantung kesan tiak mele'ar.
Auskultasi : +un,i jantung I an II intensitas n!rmal% reguler% 'ising 304.
'. Paru ,anteri%r -
Ins.eksi statis : Simetris ining aa kanan < kiri
Ins.eksi inamis : Pengem'angan aa kanan < kiri
Pal.asi : @remitus ra'a kanan < kiri
Perkusi : 6aa kanan : reu. i SI& II0I?
6aa kiri : s!n!r
Auskultasi : Suara asar >esikuler kanan : N!rmal
Suara asar >esikuler kiri : N!rmal
Suara tam'ahan kanan : "+K354SI& II0?
Suara tam'ahan kiri : 304
Paru ,'%steri%r -
Ins.eksi statis : Simetris ining aa kanan < kiri
Ins.eksi inamis : Pengem'angan aa kanan < kiri
Pal.asi : @remitus ra'a kanan < kiri
Perkusi : 6aa kanan : reu. i SI& II0I?
6aa kiri : s!n!r
Auskultasi : Suara asar >esikuler kanan : N!rmal
Suara asar >esikuler kiri : N!rmal
Suara tam'ahan kanan :"+K354SI& II0?
Suara tam'ahan kiri : "+K 304
K. Trunk
Ins.eksi : e2!rmitas 304% sk!li!sis 304% ki2!sis 304% l!r!sis304.
Pal.asi : massa 304% n,eritekan 304% !eem 304.
Perkusi : n,eri ket!k k!st!>erte'ra 304.
). A"d%men
Ins.eksi : ining .erut sejajar ining aa.
Auskultasi : .eristaltik 354 n!rmal.
Perkusi : t,m.ani.
Pal.asi : su.el% n,eri tekan 304% he.ar an lien tiak tera'a.
M. Ekstremitas
1eem A A Akralingin A A
III. PemeriksaanPenun.ang
A. (asil )a"%rat%rium
PEMERIKSAAN /0 +U)I 12/1 RU+UKAN
Hem!gl!'in 0*1 g3dl 1:%501(%5
Hemat!krit 14 5 ::0*5
Leuk!sit 18%( ri'u$ul *%5011%)
Tr!m'!sit #): ri'u$ul 15)0*5)
Britr!sit 1*67 .uta3ul *%5)05%C)
D!l!ngan arah A+ 0
D6S 1*) mg$l ;)01*)
M&? 8;%( 8)%))0C;%))
M&H #;%C #8%))0::%))
M&H& :1 ::%))0:;%))
"6= 1:%* 11%;01*%;
H6= 0 #%#0:%#
MP? (%; (%#011%1
P6= 1( #50;5
B!sin!2il )%:# )%))0*%))
+as!2il )%)* )%))0#%))
Netr!2il (C%; 55%))08)%))
Lim2!sit 1#%( ##%))0**%))
M!n!sit 1%)8 )%))0(%))
LU&$AM& 0 0
SD1T #1 u$l )0:5
SDPT ## u$l )0*5
+iliru'in T!tal 0 )%))01%))
+iliru'in 6irek 0 )%))0)%:)
+iliru'in Inirek 0 )%))0)%()
Al'umin 0 :%505%#
Kreatinin )%C mg$l )%C01%:
Ureum 0 E5)
Natrium 0 0 1:;01*5
Kalium 0 0 *%8
Kl!ria 0 0 1)*
H'sAg 0 N!n reakti2
Anti H'- 0 Negati2 Negati2
H+eAg 0 N!n reakti2 N!n reakti2
PT 0 0 1)%)015%)
APTT 0 0 #)%)0*)%)
B. !%t% Th%ra8
!%t% tanggal /7 +uli 12/1
Hasil .emeriksaan 2!t! th!ra9 PA :
0&!r : 'esar an 'entuk n!rmal
0Pulm! : tam.ak 2i'r!in2iltrat an multi-a>itas i la.ang .aru atas kanan
0Sinus .hreni-!-!stalis kanan ter.!t!ng% kiri tajam
0Trakhea i tengah
0Sistema tulang 'aik
Kesan : T+ .aru lesi luas
I&. RESUME
&. IA#N9SIS KER+A
T+ .aru +TA 304 lesi luas kasus 'aru alam 1AT kateg!ri 1 'ulan ke01 engan masalah
hem!.tisis
6iagn!sis +agian Neur!l!gi : Is-hialgia e.-. '!ne metastasis
6iagn!sis +agian Interna : anemia n!rm!kr!mik n!rm!sitik an leuk!sit!sis
&I. PR9#N9SIS
A >itam : u'ia a '!nam
A sanam : u'ia a '!nam
A 2ungsi!nam : u'ia a '!nam
&II. PENATA)AKSANAAN
Tera'i
1. Asam trane9amat inj 1 am.$ 8 jam
#. ?it K 1 am.$ 8 jam
:. ?it & 1 am.$ 8 jam
*. "HFB < *5)$:))$1)))$1)))
Tera.i 'agian neur!l!gi :
/. In2us asering #) t.m
1. In2us he9er 1 am.$1# jam
4. Injeksi s!h!'i!n 1 am.$#* jam
:. Injeksi tama!l 1 am.$8 jam
;. MST #91 ta' -an-er .ain
6. 6ia7e.am #9# mg
0. Para-etam!l *95)) mg
7. Amitri.tilin #91#%5 mg
<. &i.r!2l!9a-in #95)) mg
&III. P)ANNIN#
= 1'ser>asi 'atuk arah$#* jam
= Pela-akan hasil +TA i "S Suk!harj!