PENDAHULUAN

Hampir semua orang pernah mengalami nyeri pinggang, hal ini menunjukan seringnya gejala
ini dijumpai pada sebagian besar penderita. Sakit pinggang merupakan keluhan banyak
penderita yang berkunjung ke dokter. Yang dimaksud dengan istilah sakit pinggang bawah
ialah nyeri, pegal linu, ngilu, atau tidak enak didaerah lumbal berikut sacrum. Dalam bahasa
inggris disebut dengan istilah Low Back Pain (LBP).
Penyebab LBP bermacam-macam dan multifaktorial; banyak yang ringan, namun ada juga
yang berat yang harus ditanggulangi dengan cepat dan tepat. Mengingat tingginya angka
kejadian LBP, maka tidaklah bijaksana untuk melakukan pemeriksaan laboratorium yang
mendalam secara rutin pada tiap penderita. Hal ini akan memakan waktu yang lama, dengan
melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang seksama dan dibantu oleh pemeriksaan
laboratorium yang terarah, maka penyebab LBP dapat ditegakan pada sebagian terbesar
penderita
Untuk lebih mendalami tentang low back pain, sejenak perlu diketahui dahulu fungsi dari
tulang belakang. Tulang belakang merupakan daerah penyokong terbanyak dalam fungsi
tubuh. Tulang belakang terdiri atas 33 ruas yang merupakan satu kesatuan fungsi dan bekerja
bersama-sama melakukan tugas-tugas seperti:
1. memperhatikan posisi tegak tubuh
2. menyangga berat badan
3. fungsi pergerakan tubuh
4. pelindung jaringan tubuh
Pada saat berdiri, tulang belakang memiliki fungsi sebagai penyangga berat badan, sedangkan
pada saat jongkok atau memutar, tulang belakang memiliki fungsi sebagai penyokong
pergerakan tersebut. Struktur dan peranan yang kompleks dari tulang belakang inilah yang
seringkali menyebabkan masalah.
Pada makalah ini pengertian nyeri pinggang bawah digunakan untuk menjelaskan gejala
nyeri yang terlokalisir didaerah lumbal atau nyeri yang menjalar ke tungkai atau kaki dengan
menyingkirkan penyebab nyeri lain yang spesifik.

DEFINISI
Nyeri pinggang bawah atau low back pain merupakan rasa nyeri, ngilu, pegal yang terjadi di
daerah pinggang bagian bawah. Nyeri pinggang bawah bukanlah diagnosis tapi hanya gejala
akibat dari penyebab yang sangat beragam.
Low Back Pain menurut perjalanan kliniknya dibedakan menjadi dua yaitu :
A. Acute low back pain
Rasa nyeri yang menyerang secara tiba-tiba, rentang waktunya hanya sebentar, antara
beberapa hari sampai beberapa minggu. Rasa nyeri ini dapat hilang atau sembuh. Acute low
back pain dapat disebabkan karena luka traumatic seperti kecelakaan mobil atau terjatuh, rasa
nyeri dapat hilang sesaat kemudian. Kejadian tersebut selain dapat merusak jaringan, juga
dapat melukai otot, ligamen dan tendon. Pada kecelakaan yang lebih serius, fraktur tulang
pada daerah lumbal dan spinal dapat masih sembuh sendiri. Sampai saat ini penatalaksanan
awal nyeri pinggang acute terfokus pada istirahat dan pemakaian analgesik.
B. Chronic low back pain
Rasa nyeri yang menyerang lebih dari 3 bulan atau rasa nyeri yang berulang-ulang atau
kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya dan sembuh pada waktu
yang lama. Chronic low back pain dapat terjadi karenaosteoarthritis, rheumatoidarthritis,
proses degenerasi discus intervertebralis dan tumor.
Disamping hal tersebut diatas terdapat juga klasifikasi patologi yang klasik yang juga dapat
dikaitkan LBP. Klasifikasi tersebut adalah :
Trauma
Infeksi
Neoplasma
Degenerasi
Kongenital

EPIDEMIOLOGI
Nyeri pinggang merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting pada semua negara.
Besarnya masalah yang diakibatkan oleh nyeri pinggang dapat dilihat dari ilustrasi data
berikut. Pada usia kurang dari 45 tahun, nyeri pinggang menjadi penyebab kemangkiran yang
paling sering, penyebab tersering kedua kunjungan kedokter, urutan kelima masuk rumah
sakit dan masuk 3 besar tindakan pembedahan. Pada usia antara 19-45 tahun, yaitu periode
usia yang paling produktif, nyeri pinggang menjadi penyebab disabilitas yang paling tinggi.
Di Indonesia, LBP dijumpai pada golongan usia 40 tahun. Secara keseluruhan, LBP
merupakan keluhan yang paling banyak dijumpai (49 %). Pada negara maju prevalensi orang
terkena LBP adalah sekitar 70-80 %. Pada buruh di Amerika, kelelahan LBP meningkat
sebanyak 68 % antara thn 1971-1981.
Sekitar 80-90% pasien LBP menyatakan bahwa mereka tidak melakukan usaha apapun untuk
mengobati penyakitnya jadi dapat disimpulkan bahwa LBP meskipun mempunyai prevalensi
yang tinggi namun penyakit ini dapat sembuh dengan sendirinya.
STRUKTUR PUNGGUNG DAN ORGAN LAIN YANG BERDEKATAN
Garis besar struktur punggung bawah adalah sebagai berikut:
1. Kolumna vertebralis dengan jaringan ikatnya, termasuk diskus intervertebralis dan
nukleus pulposus
2. Jaringan saraf yang meliputi konus medularis, filum terminalis, duramater,
arakhnoidmater, radiks dengan saraf spinalnya
3. Pembuluh darah
4. Otot (musculi)
Organ lain di luar struktur punggung bawah tadi ialah traktus digestivus, traktus urinarius,
dan traktus genitalis.
Sementara itu masih ada lagi satu struktur yang tak akan pernah dilihat akan tetapi dapat
sangat berperan dalam hal terjadinya keluhan NPB, yairu status mental atau kondisi
psikologik. Hal ini sering terlupakan dalam penanganan kasus NPB.

Kolumna Vertebralis
Kolumna vertebralis terbentuk oleh unit-unit fungsional yang terdiri dari segmen anterior
dan segmen posterior.

a. Segmen anterior
Sebagian besar fungsi segmen ini adalah sebagai penyangga badan. Segmen ini
meliputi korpus vertebra dan diskus intervertebralis yang diperkuat oleh ligamentum
longituinale anterior dan ligamentum longitudinale posterior.
Ligamentum longitudinale posterior membentang dari oksiput sampai sakrum. Pada
daerah setinggi vertebra lumbal kesatu, ligamentum ini menyempit sehingga di bagian akhir
tinggal sebagian atas. Hal ini mungkin untuk mempermudah gerakan vertebra di daerah
lumbal, tetapi hal ini juga menyebabkan tidak terlindungnya daerah posterolateral diskus
intervertebralis sehingga diskus ini lebih mudah mendesak ke dalam kanalis spinalis, yang
dalam kenyataannya banyak dijumpai.

b. Segmen posterior
Segmen ini dibentuk oleh arkus, prosesus transversus, dan prosesus spinosus. Satu
sama lain dihubungkan dengan sepasang artikulasi dan beberapa ligamentum serta
otot. Gerakan tubuh yang terbanyak ialah fleksi dan ekstensi, dan gerakan ini paling
banyak dilakukan oleh sendi L5-S1, yang dimungkinkan oleh bentuk artikulasinya yang
tidak datar tetapi membentuk sudut 30 derajat dengan garis datar. Titik tumpu berat
badan terletak kira-kira 2,5 cm di depan S2. Titik ini penting karena setiap pemindahan
titik tersebut akan memaksa tubuh untuk mengadakan kompensasi dengan jalan
mengubah sikap.

Diskus intervertebralis
Diskus intervertebralis terdiri dari anulus fibrosus dan nukleus pulposus.
Anulus fibrosus terdiri dari beberapa anyaman serabut fibro-elastik yang tersusun
sedemikian rupa sehingga tahan untuk mengikuti gerakan vertebra atau tubuh. Tepi atas dan
tepi bawahnya melekat pada korpus vertebra.
Di tengah-tengah anulus fibrosus, terdapat suatu bahan kental dari
mukopolisakarida yang banyak mengandung air. Mulai usia dekade kedua, anulus dan
nukleus tersebut mengalami perubahan. Serabut fibroelastik mulai putus, yang sebagian
diganti jaringan dan sebagian lagi rusak. Hal ini berlangsung terus menerus sehingga
terbentuk ronggarongga dalam anulus yang kemudian diisi bahan dari nukleus pulposus.
Nukleus pulposus juga mengalami perubahan, yaitu kadar airnya berkurang. Dengan
demikian, terjadui penyusutan nukleus dan bertambahnya ruangan dalam anulus sehingga
terjadi penurunan intradiskus. Hai ini akan menyebabkan:
a. Jarak antar vertebra akan mengecil atau memendek. Akibat terlepasnya
ligamentum longitudinale posterior dan anterior sehingga terbentuk rongga antara
bertebra dengan ligamentum yang kemudian diisi jaringan fibrosis dan kemudian
mengalami pengapuran. Hal ini dikenal sebagai osteofit, yang apabila terlalu
besar atau menonjol dapat menekan medulla spinalis atau mempersempit kanalis
spinalis.
b. Mendekatnya kapsul sendi posterior sehingga timbul rangsangan synovial
c. Materi nucleus pulposus yang masuk ke dalam rongga-rongga di annulus makin
banyak dan makin mendekati lapisan terluar sehingga bila secara mendadak
tekanan intradiskus naik, maka isi nucleus akan menonjol keluar dan terjadilah
hernia nucleus pulposus (HNP).
Medulla Spinalis
Medulla spinalis secara kasar berbentuk silindris. Di superior, medulla spinalis
dimulai di foramen magnum dalam tengkorak, yaitu tempat medulla spinalis bersambung
dengan medulla oblongata, sedangkan di inferior pada orang dewasa berakhir setinggi tepi
bawah vertebra lumbalis I. Pada anak kecil, medulla spinalis relatif lebih panjang dan
biasanya berakhir ditepi atas vertebra lumbalis III. Jadi, medulla spinalis menempati dua
pertiga atas canalis vertebralis pada columna vertebralis dan dibungkus oleh tiga meninges,
yaitu dura mater, arakhnoid mater, dan pia mater. Pelindung lainnya adalah cairan
serebrospinal yang mengelilingi medulla spinalis di dalam ruang subarakhnoid (Snell,
2007). Di daerah servikal di mana pleksus brachialis berasal, dan di daerah torakal bawah
dan lumbal di mana pleksus lumbosakral berasal, medulla spinalis membesar secara
fusiformis. Pembesaran ini disebut pembesaran servikal dan pembesaran lumbal. Ke arah
inferior, medulla spinalis mengecil membentuk konus medularis. Dari apeks terdapat
pemanjangan pia mater-filum terminale-yang berjalan turun dan menempel pada permukaan
posterior os coccygeus. Di garis tengah pada bagian anterior medulla spinalis terdapat sebuah
celah yang dalam-fissura mediana anterior-dan pada permukaan posterior terdapat suatu
alur dangkal yang disebut sulcus mediana posterior.
Di sepanjang medulla spinalis melekat 31 pasang saraf spinal melalui radix
anterior (radix mototrik)dan radix posterior (radix sensorik). Masing-masing radix dilekatkan
pada medulla spinalis oleh fila radicularia yang membentang di sepanjang segmen
medulla spinalis yang sesuaai. Setiap radix posterior memiliki sebuah ganglion radix
posterior yang sel-selnya membentuk serabut saraf tepi dan pusat.





FAKTOR RESIKO
Faktor resiko nyeri pinggang meliputi usia, jenis kelamin, berat badan, etnis, merokok
sigaret, pekerjaan, paparan getaran, angkat beban yang berat yang berulang-ulang,
membungkuk, duduk lama, geometri kanal lumbal spinal dan faktor psikososial. Pada laki-
laki resiko nyeri pinggang meningkat sampai usia 50 tahun kemudian menurun, tetapi pada
wanita tetap terus meningkat. Peningkatan insiden pada wanita lebih 50 tahun kemungkinan
berkaitan dengan osteoporosis.
LOKASI
Lokasi untuk nyeri pinggang bawah adalah daerah lumbal bawah, biasanya disertai
penjalaran ke daerah-daerah lain, antara lain sakroiliaka, koksigeus, bokong, kebawah lateral
atau posterior paha, tungkai, dan kaki.
DIAGNOSA

1. ANAMNESA
Beberapa pertanyaan yang dapat diajukan dalam menganamnesa pasien dengan kemungkinan
diagnosa Low Back Pain.
1. Apakah terasa nyeri ?
2. Dimana terasa nyeri ?
3. Sudah berapa lama merasakan nyeri ?
4. Bagaimana kuantitas nyerinya? (berat atau ringan)
5. Apa yang membuat nyeri terasa lebih berat atau terasa lebih ringan?
6. Adakah keluhan lain?
7. apakah dulu anda ada menderita penyakit tertentu?
8. bagaimana keadaan kehidupan pribadi anda?
9. bagaimana keadaan kehidupan sosial anda?
2. PEMERIKSAAN
Pemeriksaan fisik secara komprehensif pada pasien dengan nyeri pinggang meliputi evaluasi
sistem neurologi dan muskuloskeltal. Pemeriksaan neurologi meliputi evaluasi sensasi tubuh
bawah, kekuatan dan refleks-refleks
1. Motorik.
Pemeriksaan yang dilakukan meliputi :
a. Berjalan dengan menggunakan tumit.
b. Berjalan dengan menggunakan jari atau berjinjit.
c. Jongkok dan gerakan bertahan ( seperti mendorong tembok )
2. Sensorik.
a. Nyeri dalam otot.
b. Rasa gerak.
3.Refleks.
Refleks yang harus di periksa adalah refleks di daerah Achilles dan Patella, respon dari
pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengetahui lokasi terjadinya lesi pada saraf spinal.
4. Test-Test
a. Test Lassegue
Pada tes ini, pertama telapak kaki pasien ( dalam posisi 0 ) didorong ke arah muka
kemudian setelah itu tungkai pasien diangkat sejauh 40 dan sejauh 90.

b. Test Patrick
Tes ini dilakukan untuk mendeteksi kelainan di pinggang dan pada sendi sakro iliaka.
Tindakan yang dilakukan adalah fleksi, abduksi, eksorotasi dan ekstensi.

c. Test Kebalikan Patrick
Dilakukan gerakan gabungan dinamakan fleksi, abduksi, endorotasi, dan
ekstensi meregangkan sendi sakroiliaka. Test Kebalikan Patrick positif menunjukkan
kepada sumber nyeri di sakroiliaka.
PENUNJANG
FOTO
1.Plain
X-ray adalah gambaran radiologi yang mengevaluasi tulang,sendi, dan luka degeneratif pada
spinal.Gambaran X-ray sekarang sudah jarang dilakukan, sebab sudah banyak peralatan lain

yang dapat meminimalisir waktu penyinaran sehingga efek radiasi dapat dikurangi.X-ray
merupakan tes yang sederhana, dan sangat membantu untuk menunjukan keabnormalan pada
tulang. Seringkali X-ray merupakan penunjang diagnosis pertama untuk mengevaluasi nyeri
punggung, dan biasanya dilakukan sebelum melakukan tes penunjang lain seperti MRI atau
CT scan. Foto X-ray dilakukan pada posisi anteroposterior (AP ), lateral, dan bila perlu
oblique kanan dan kiri.

2. Myelografi
Myelografi adalah pemeriksan X-ray pada spinal cord dan canalis spinal. Myelografi
merupakan tindakan infasif, yaitu cairan yang berwarna medium disuntikan ke kanalis
spinalis, sehingga struktur bagian dalamnya dapat terlihat pada layar fluoroskopi dan gambar
X-ray. Myelogram digunakan untuk diagnosa pada penyakit yang berhubungan dengan
diskus intervertebralis, tumor spinalis, atau untuk abses spinal.

3. Computed Tornografi Scan ( CT- scan ) dan Magnetic Resonance Imaging (MRI )
CT-scan merupakan tes yang tidak berbahaya dan dapat digunakan untuk pemeriksaan pada
otak, bahu, abdomen, pelvis, spinal, dan ekstemitas. Gambar CT-scan seperti gambaran X-ray
3 dimensi.
MRI dapat menunjukkan gambaran tulang belakang yang lebih jelas daripada CT-scan.
Selain itu MRI menjadi pilihan karena tidak mempunyai efek radiasi. MRI dapat
menunjukkan gambaran tulang secara sebagian sesuai dengan yang dikehendaki. MRI dapat
memperlihatkan diskus intervertebralis, nerves, dan jaringan lainnya pada punggung.

4. Electro Miography ( EMG ) / Nreve Conduction Study ( NCS )
EMG / NCS merupakan tes yang aman dan non invasif yang digunakan untuk
pemeriksaansaraf pada lengan dan kaki.
EMG / NCS dapat memberikan informasi tentang :
1. Adanya kerusakan pada saraf
2. Lama terjadinya kerusakan saraf ( akut atau kronik )
3. Lokasi terjadinya kerusakan saraf ( bagian proksimalis atau distal )
4. Tingkat keparahan dari kerusakan saraf
5. Memantau proses penyembyhan dari kerusakan saraf
Hasil dari EMG dan MRI dapat digunakan untuk mengevaluasi kondisi fisik pasien dimana
mungkin perlu dilakukan tindakan selanjutnya yaitu pambedahan.
PENGOBATAN

Obat
1. Obat-obat analgesik
Obat-obat analgesik umumya dibagi menjadi dua golongan besar :
- Analgetik narkotik
Obat-obat golongan ini terutama bekerja pada susunan saraf digunakan untuk menghilangkan
rasa sakit yang berasal dari organ viseral. Obat golongan ini hampir tidak digunakan untuk
pengobatan LBP karena bahaya terjadinya adiksi pada penggunaan jangka panjang.
Contohnya : Morfin, heroin, dll.
- Analgetik antipiretik
Sangat bermanfat untuk menghilangkan rasa nyeri mempunyai khasiat anti piretik, dan
beberapa diantaranya juga berkhasiat antiinflamasi. Kelompok obat-obat ini dibagi menjadi 4
golongan :
a) Golongan salisilat
Merupakan analgesik yang paling tua, selain khasiat analgesik juga mempunyai khasiat
antipiretik, antiinflamasi, dan antitrombotik. Contohnya : Aspirin
Dosis Aspirin : Sebagai anlgesik 600 900 mg, diberikan 4 x sehari
Sebagai antiinflamasi 750 1500 mg, diberikan 4 x sehari
Kontraindikasi : Penderita tukak lambung
Resiko terjadinya pendarahan
Gangguan faal ginjal
Hipersensitifitas
Efek samping : Gangguan saluran cerna
Anemia defisiensi besi
Serangan asma bronkial
b) Golongan Paraaminofenol
Paracetamol dianggap sebagai analgesik-antipiretik yang paling aman
untuk menghilangkan rasa nyeri tanpa disertai inflamasi.
Dosis terapi : 600 900 mg, diberikan 4 x sehari
c) Golongan pirazolon
Dipiron mempunyai aceptabilitas yang sangat baik oleh penderita, lebih kuat dari pada
paracetamol, dan efek sampingnya sangat jarang.
Dosis terapi : 0,5 1 gram, diberikan 3 x sehari
d) Golongan asam organik yang lain
Derivat asam fenamat
Yang termasuk golongan ini misalnya asam mefenamt, asam flufenamat, dan Na-
meclofenamat.Golongan obat ini sering menimbulkan efek samping terutama diare.Dosis
asam mefenamat sehari yaitu 4500 mg,sedangkan dosis Na-meclofenamat sehari adalah 3-4
kali 100 mg.
Derivat asam propionat
Golongan obat ini merupakan obat anti inflamasi non steroid (AINS) yang relatif baru, yang
juga mempunyai khasiat anal getik dam anti piretik. Contoh obat golongan ini misalnya
ibuprofen, naproksen, ketoprofen, indoprofen dll.
Derifat asam asetat
Sebagai contoh golonagn obat ini ialah Na Diklofenak. Selain mempunyai efek anti inflamasi
yang kuat, juga mempunyai efek analgesik dan antipiretik. Dosis terapinya 100-150 mg 1 kali
sehari.
Derifat Oksikam
Salah satu contohnya adalah Piroxicam, dosis terapi 20 mg 1 kali sehari.
Fisioterapi
a. Terapi Panas
Terapi menggunakan kantong dingin kantong panas. Dengan menaruh sebuah kantong
dingin di tempat daerah punggung yang terasa nyeri atau sakit selama 5-10 menit. Jika
selama 2 hari atau 48 jam rasa nyeri masih terasa gunakan heating pad (kantong hangat).
b. Elektro Stimulus
- Acupunture
Menggunakan jarum untuk memproduksi rangsangan yang ringan tetapi cara ini tidak terlalu
efisien karena ditakutkan resiko komplikasi akibat ketidaksterilan jarum yang digunakan
sehingga menyebabkan infeksi.
- Ultra Sound
Untuk menghangatkan

- Radiofrequency Lesioning
Dengan menggunakan impuls listrik untuk merangsang saraf
- Spinal Endoscopy
Dengan memasukkan endoskopi pada kanalis spinalis untuk memindahkan atau
menghilangkan jaringan scar.
- Percutaneous Electrical Nerve Stimulation (PENS)
- Elektro Thermal Disc Decompression
- Trans Cutaneous Electrical Nerve Stimulation ( TENS )
Menggunakan alat dengan tegangan kecil.
c. Traction
Helaan atau tarikan pada badan ( punggung ) untuk kontraksi otot.

d. Pemijatan atau massage
Dengan terapi ini bisa menghangatkan, merileksi otot belakang dan melancarkan
perdarahan.
Latihan Low Back Pain dapat dilakukan sebagai berikut :
a. Lying supine hamstring stretch


b. Knee to chest stretch



c. Pelvic Tilt



d. Sitting leg stretch



e. Hip and quadriceps stretch


e. Alat Bantu
1. Back corsets.
Penggunaan penahan pada punggung sangat membantu untuk mengatasi Low Back
Pain yang dapat membungkus punggung dan perut.

2. Tongkat Jalan

Operasi
Tipe operasi yang dilakukan oleh dokter bedah tergantung pada tulang belakang/punggung
pasien. Biasanya prosedurnya menyangkut padaLAMINECTOMY yang mana menghendaki
bagian yang dinagkat dari vertebral arch untuk memperoleh kepastian apa penyebab dari LBP
pasien. Jika disc menonjol atau bermasalah, para ahli bedah akan melakukan bagian
laminectomy untuk mencari tahu vertebral kanal, mengidentisir ruptered disc ( disc yang
buruk ), dan mengambil atau memindahkan bagian yang baik dari disc yang bergenerasi,
khususnya kepingan atau potongan yang menindih saraf.
Ahli bedah mungkin mempertimbangkan prosedur kedua yaitu SPINAL FUSION,jika si
pasien merasa membutuhkan keseimbangan di bagian spinenya. Spinal fusion merupakan
operasi dengan menggabungkan vertebral dengan bone grafts. Kadang graft tersebut
dikombinasikan dengan metal plate atau dengan alat yang lain.
Ada juga sebagian herniated disc ( disc yang menonjol ) yang dapat diobati dengan
teknik PERCUTANEOUS DISCECTOMY, yang mana discnya diperbaiki menembus atau
melewati kulit tanpa membedah dengan menggunakan X-ray sebagai pemandu. Ada juga cara
lain yaitu CHEMONEUCLOLYSIS, cara ini menggunakan penyuntikan enzim-enzim ke
dalam disc. Cara ini sudah jarang digunakan.
Larangan
a. Berdiri terlalu lama tanpa diselingi gerakan seperti jongkok.
b. Membawa beban yang berat.
c. Duduk terlalu lama.
d. Memakai sepatu hak tinggi.
e. Menulis sambil membungkuk terlalu lama.
f. Tidur tanpa menggunakan alas di permukaan yang keras atau
menggunakan kasur yang terlalu empuk.
Anjuran
a. Posisikan kepala dititik tertinggi, bahu ditaruh sedikit kebelakang.
b. Duduk tegak 90 derajat.
c. Gunakanlah sepatu yang nyaman.
d. Jika ingin duduk dengan jangka wqktu yang lama, istirahatkan kaki di
lantai atau apa saja yang mnurut anda nyaman.
e. Jika mempunyai masalah dengan tidur, taruhlah bantal di bawah lutut atau
jika tidur menyamping, letakkanlah bantal diantara kedua lutut.
f. Hindari berat badan yang berlebihan.
g. Ketika memerlukan berdiri dalam waktu lama salah satu kaki diletakkan diatas supaya
sudut ferguson tidak terlalu besar ( sudut ferguson adalah sudut kemiringan sakrum dengan
garis horisontal )
.