BAB I

PENDAHULUAN

Cairan dan homeostasis elekrolit adalah mekanisme yang sangat
berkembang, yang dirancang untuk menghemat natrium dan air dalam periode
penyakit. Munculnya terapi cairan intravena telah menantang sistem ini
beroperasi secara berlawanan dan mengeluarkan perioperatif diberikan natrium
dan air. Cairan yang berlebihan menghasilkan edema dan berhubungan dengan
disfungsi organ dan bahkan kematian. Berbagai jenis cairan telah dikembangkan,
dengan skala besar baru-baru ini secara acak percobaan acak terkontrol
mengidentifikasi tanda yang jelas dari bahaya dengan hidroksietil pati, yang
berpuncak pada penarikan mereka dari praktek klinik. Peresepan cairan intravena
membutuhkan jelas pemahaman tentang kebutuhan cairan, formulasi dari berbagai
solusi yang tersedia, bukti lmiah untuk dan terhadap solusi ini, dan kemampuan
untuk mengidentifikasi patologi pasien, status volaemic dan respon terhadap
cairan diberikan (1).
Terapi cairan pada pasien bedah saraf memberikan tantangan khusus bagi
para anestesiologis dan intensivis. Pasien-pasien bedah saraf biasanya
menerima diuretik (contohnya, manitol, furosemid) untuk menangani edema
serebri dan/atau mengurangi hipertensi intrakranial. Sebaliknya, mereka juga
membutuhkan sejumlah besar cairan intravena untuk memperbaiki dehidrasi pre-
operasi dan/atau untuk menjaga kestabilan hemodinamik selama operasi dan
postoperasi sebagai bagian dari vasospasme, untuk penggantian darah, atau untuk
resusitasi (2).
Dalam waktu lama, manajemen cairan terbatas menjadi pilihan terapi bagi
pasien dengan patologi otak, bersumber dari ketakutan bahwa pemberian cairan
dapat memperparah edema serebri. Telah diketahui bahwa pembatasan cairan, bila
dicapai berlebihan dapat mengakibatkan episode hipotensi, yang dapat
meningkatkan tekanan intrakranial (TIK) dan mengurangi tekanan perfusi otak,
dan akibat selanjutnya lebih buruk (2).
Tinjauan pustaka ini akan membahas tentang beberapa determinan fisik dari
pergerakan cairan antara ruang intravaskular dan sistem saraf pusat (SSP).
Beberapa bagian didalamnya akan membahas secara spesifik mengenai situasi
klinis dengan saran jenis dan volume cairan yang akan diberikan.








BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Osmolalitas/Osmolaritas, Tekanan Osmotik dan Onkotik, Hemodiusi
Dengan terapi cairan intravena, tiga bagian darah dapat dimanipulasi:
osmolalitas (termasuk pada konsentrasi molekul besar dan kecil), tekanan onkotik
koloid (TOK, hanya pada molekul besar), dan hematokrit (2).
1. Tekanan Osmotik
Tekanan hidrostatik berperan untuk menyeimbangkan konsentrasi air
pada kedua sisi membran impermeabel terhadap zat yang terlarut di dalam air.
Air akan bergerak terus pada gradasi konsentrasi. Osmolaritas menjelaskan
tentang jumlah molar partikel yang aktif osmotik per liter larutan. Pada
prakteknya, osmolaritas cairan dapat dihitung dengan menambahkan
konsentrasi (mEq) dari beberapa ion di dalam larutan tersebut. Osmolalitas
menjelaskan tentang jumlah molar partikel yang aktif osmotik per kilogram zat
pelarut. Jumlah ini secara langsung diukur dengan menentukan baik titik beku
atau titik uap cairan. Pada sebagian besar larutan garam, osmolalitas sama dengan
atau sedikit lebih rendah daripada osmolaritas (2).
Osmolaritas larutan adalah jumlah osmol zat terlarut per liter larutan, dan
menentukan tekanan osmotik nya. Sebagai contoh, molekul dekstrosa dapat
diambil oleh sel-sel dan dimetabolisme, meninggalkan air gratis. Jadi, meskipun
5% dextrose relatif iso-osmolar (cairan, sementara sampai di kantong, berisi
jumlah yang sama osmol per liter sebagai plasma) tetapi setelah diinfus, sangat
tidak hipotonik (dekstrosa dimetabolisme, metabolisme insulin yang disediakan
adalah normal) (1).
2. Tekanan Onkotik Koloid
Osmolaritas/osmolalitas ditentukan dengan jumlah total partikel
terlarut dalam suatu larutan, tanpa memandang ukurannya. TOK tidak lebih dari
tekanan osmotik yang dihasilkan oleh molekul besar (contohnya, albumin,
hetastarch, dextran). TOK menjadi tidak penting pada sistem biologi dimana
membran vaskular sering bersifat permeabel pada ion kecil, tapi tidak pada ion
besar (2).
B. Pergerakan Cairan Antara Kapiler dan Jaringan
Seperti yang diungkapkan pada hukum Starling, faktor utama yang
mengontrol pergerakan cairan antara ruang intravaskular dan ekstravaskular
adalah gradien hidrostatik transkapiler, gradien osmotik dan onkotik, dan
permeabilitas relatif dari membrana kapiler yang memisahkan ruangan itu.
Hukum Starling adalah sebagai berikut:
FM = k (Pc+ pi Pi pc)
Dimana FM = pergerakan cairan, k= koefisien filtrasi dinding kapiler
(seberapa bocornya), Pc= tekanan hidrostatik dalam kapiler, Pi = tekanan
hidrostatik (biasanya negatif) dalam ruangan intersisil, dan pi dan pc adalah
masing-masing adalah tekanan osmotik intersisil dan kapiler. Secara sederhana,
pergerakan cairan berbanding lurus dengan gradien tekanan hidrostatik minus
gradien osmotik melalui dinding pembuluh. Besarnya gradien osmotik
tergantung pada permeabilitas relatif membrannya (2).
Di daerah perifer (otot, paru, dan area lain), pori endotel kapiler berukuran
65 , dan permeabel terhadap molekul kecil dan ion (Na, Cl), tapi tidak pada
molekul yang besar, seperti protein. Kemudian, di bagian perifer, pergerakan
cairan diatur oleh konsentrasi plasma dari molekul yang besar (gradien onkotik).
Bila TOK berkurang, cairan akan mulai berakumulasi di intersisial,
mengakibatkan edema. Pada kapiler serebral, Fenstermache menghitung ukuran
pori yang efektif menjadi 7 sampai 9 . Ukuran pori BBB (sawar darah
otak) yang kecil ini mencegah tidak hanya pergerakan protein, tapi juga ion
natrium, klorida dan kalium. Pergerakan cairan melalui BBB dideskripsikan
sebagai gradien osmotik total, yang disebabkan oleh molekul besar dan
kecil. Karena terdapat sangat sedikit molekul protein dibandingkan dengan jumlah
ion organik, efeknya pada osmolalitas sangat minimal (TOK normal 20 mmHg
1 mOsm/kg). Jelasnya, pengaruh perubahan osmolalitas pada distribusi air
serebri menjelaskan kenapa pemberian kristaloid isotonik dalam jumlah besar,
dengan mengurangan dilusi TOK, menyebabkan edema perifer, tapi tidak
meningkatkan kadar air otak dan/atau TIK (2).
Ketika osmolalitas plasma menurun, gradien osmotik mendorong air
masuk ke dalam jaringan otak. Bahkan perubahan kecil pada osmolalitas plasma
(<5%) meningkatkan kadar air otak dan TIK (2).
Skenario di atas menunjukkan situasidalam kondisi BBB yang normal.
Setelah cedera otak, merujuk pada keparahan kerusakannya (trauma kepala,
tumor, kejang, abses, atau kerusakan lainnya), bisa terdapat derajat integritas BBB
yang bervariasi yang dapat berespon berbeda terhadap perubahan
osmotik/onkotik. Dengan kerusakan total BBB, gradien osmotik tidak dapat
dipertahankan. Dimungkinkan dengan kerusakan yang lebih ringan pada BBB,
sawar dapat berfungsi sama dengan jaringan perifer. Karena itu, biasanya terdapat
bagian signifikan dari otak sementara BBB normal. Adanya BBB yang intak
fungsional adalah penting untuk kesuksesan osmoterapi (2).

C. Hematokrit dan Hemodelusi
Salah satu komponen penyerta utama dalam infusi cairan adalah
penurunan hemoglobin/hematorkrit. Hemodilusi ini tipikal disertai dengan
peningkatan cerebral blood flow (CBF). Pada otak normal, peningkatan CBF yang
disebabkan oleh hemodilusi adalah respon kompensasi aktif untuk menurunkan
kadar oksigen arteri, dan respon ini pada dasarnya identik dengan yang terjadi
pada hipoksia. Tapi, harus ditekankan dalam menangani cedera otak, respon CBF
normal terhadap hipoksia dan terhadap hemodilusi menjadi lemah, dan kedua
perubahan tersebut dapat menjadi faktor kerusakan jaringan sekunder (2).
Kadar hematokrit 30-33% menyajikan kombinasi optimal viskositas
dan kapasitas pengangkutan oksigen, dan dapat memperbaiki outcome
neurologis. Tapi, hemodilusi yang kentara (Hct <30%) akan memperburuk
cedera neurologik (2).
D. Cairan Intravena
Anestesiologis dan intensivis dapat memilih dari bermacam cairan
yang cocok untuk pemberian intravena, yang biasanya digolongkan menjadi
kristaloid dan koloid.
1. Kristaloid dan Efek Osmolalitas Plasma Serebral
Larutan kristaloid tidak mengandung senyawa bermolekul tinggi dan
memiliki tekanan onkotik nol. Kristaloid dapat menjadi hipo-osmolar, iso-
osmolar atau hiperosmolar, dan dapat mengandung glukosa maupun tidak.
Kristaloid yang umum digunakan tercantum pada gambar 2 (2).
Larutan kristaloid adalah campuran dari natrium klorida dan larutan
fisiologis aktif lainnya, yang natrium merupakan komponen utama. Garam
fisiologis dan solusi Hartmann adalah dua kristaloid paling sering digunakan
dengan efek volume yang identik berkembang. Mereka mendistribusikan seluruh
ruang ekstraselular. Perburukan edema serebral minimal jika hipo-osmolalitas
dapat dihindari. Ringer Laktat yang umum tersedia adalah hipo-osmolar (273
mOsm / kg), sedangkan garam fisiologis memiliki osmolalitas 308 mOsm / kg,
dan merupakan andalan dari terapi cairan pada pasien trauma kepala (3).

2. Kristaloid Hipo-osmolar
Sejak awal abad terakhir, peneliti mengetahui bahwa regimen cairan
mengandung air bebas (contohnya, 0.45% garam atau 5% glukosa dalam air,
D5W), dan menyebabkan iringan reduksi osmolalitas plasma, dapat menyebabkan
edema serebri. Satu dari studi pada hewan yang pertama tentang efek serebral
dalam pemberian cairan menunjukkan bahwa larutan hipotonik memperluas otak.
Gradien osmotik mendorong air melintasi BBB kepada jaringan otak,
meningkatkan kadar air otak (=edema) dan TIK. Karena itu, penerapan terapi
cairan dengan menghindari air bebas yang berlebihan menjadi standar manajemen
pada pasien cedera otak atau medula spinalis (2).
3. Kristaloid Iso-osmolar
Walaupun beberapa klinisi yakin bahwa kristaloid iso-osmolar
menyebabkan dan/atau memperburuk edema otak, banyak eksperimen yang
menunjukkan bahwa fenomena ini tidak terbukti secara ilmiah meyakinkan bukti
atau menghasilkan hasil negatif. Larutan iso-osmolar, dengan osmolalitas 300
mOsm/L seperti plasmalyte, garam 0,9%, tidak merubah osmolalitas plasma, dan
tidak meningkatkan kadar air otak. Keadaan yang sama terjadi pada larutan yang
tidak benar-benar iso-osmolar terhadap plasma. Contohnya, larutan Ringer Laktat
komersial osmolaritas terhitungnya 275 mOsm/L, tapi osmolalitas
terukurnya 254 mOsm/kg, menunjukkan disosiasi tidak lengkap. Pemberian
cairan ini pada volume besar (>3 1 pada manusia) dapat menurunkan
osmolalitas plasma dan meningkatkan kadar air otak dan TIK, karena kira-kira
114 ml air bebas diberikan pada setiap liter larutan Ringer Laktat (2).
4. Kristaloid Hiperosmolar
Kristaloid dapat dibuat hiperosmolar dengan inklusi elektrolit (contohnya,
Na+ dan Cl-, seperti pada garam hipertonis), atau zat terlarut dengan berat
molekul rendah, seperti manitol (berat molekul 182), atau glukosa (berat molekul
180). Larutan hiperosmolar menggunakan efek menguntungkan dengan secara
osmotik memindahkan air dari jaringan saraf (ruang intrasel dan intersisial) ke
ruang intravaskuler. Efek ini ditunjukkan pada jaringan otak dengan BBB normal,
dan menjadi landasan terapi pada hipertensi intrakranial. Selanjutnya, peningkatan
osmolalitas serum mengurangi tingkat sekresi cairan serebrospinal (CSF), dan
efek ini dapat memperbaiki penyesuaian intrakranial (2).
Saline hipertonik adalah solusi pertama yang akan digunakan untuk
mengurangi peningkatan tekanan intrakranial. Efeknya jangka pendek dan tidak
memperoleh tempat dalam praktek klinis. Akhir-akhir ini, telah mulai
dikembangkan penggunaan saline hipertonik terutama bila dikombinasikan
dengan koloid, untuk memperluas volume intravaskular. Infus yang cepat dari
volume kecil saline hipertonik menyebabkan gradien osmotik yang menarik air ke
dalam kompartemen intravaskular dengan osmosis cairan parenkim. Tekanan
intrakranial diturunkan dan efeknya lebih menonjol dibanding dengan infus 20
persen manitol. Ada hemodilusi, ekspansi volume dan peningkatan sirkulasi
mikro tanpa perlu infus dalam jumlah berlebihan cairan. Dalam sebuah penelitian
terhadap korban trauma dengan cedera kepala bersamaan, infus saline hipertonik
dikaitkan dengan peningkatan kelangsungan hidup bila dibandingkan dengan
solusi Hartmann.
E. Koloid dan Efek Serebral dari Tekanan Onkotik Koloid
Koloid adalah istilah yang digunakan untuk cairan yang memiliki tekanan
onkotik yang mirip dengan plasma. Koloid memiliki molekul yang relatif
impermeable terhadap membran kapiler. Koloid mengandung albumin, plasma,
hetastarch (hydroxyethylstarch, berat molekul 450), pentastarch (berat molekul
rendah , 264, hydroxyethylstarch), dan dekstran (berat molekul 40 dan 70).
Dekstran dan hetastarch dilarutkan dalam saline normal, sehingga osmolaritas
larutan menjadi sekitar 290-310 mOsm / L, dengan natrium dan klorida masing-
masing sekitar 154 mEq / L (2).
Meskipun pengurangan osmolalitas serum akan menyebabkan edema
serebral telah disepakati ,tidak ada kesepakatan yang seragam tentang potensi efek
penurunan COP. Investigasi yang dilakukan dengan hati-hati secara sistematis
mencari efek edema serebral dari pengurangan COP, namun gagal teridentifikasi.
Hanya sebuah penelitian terbaru oleh Drummond et al. melaporkan bahwa
penurunan COP memiliki potensi untuk memperburuk edema otak. Hasil yang
berbeda dapat dijelaskan oleh sifat dan tingkat keparahan cedera otak. Dalam
studi Drummond et al.


F. Larutan Glukosa
Larutan intravena yang bebas garam yang mengandung glukosa harus
dihindari pada pasien dengan gangguan otak dan sumsum tulang belakang.
Setelah glukosa dimetabolisme, hanya air bebas yang tersisa, yang mengurangi
osmolalitas serum dan meningkatkan kadar air pada otak. Selain itu, beberapa
studi pada hewan maupun pada manusia telah menunjukkan bahwa pemberian
glukosa meningkatkan kerusakan neurologis dan dapat memperparah iskemik
fokal maupun global, hal ini mungkin karena di daerah iskemik metabolisme
glukosa meningkatkan asidosis jaringan. Larutan yang mengandung glukosa harus
dihindari pada pasien bedah saraf dewasa, kecuali pada neonatus dan pasien
dengan diabetes, karena dapat terjadi hipoglikemia sangat cepat dan merugikan.
Pada pasien bedah saraf kadar gula darah harus dikontrol secara teratur,dan
sasaran yang harus dicapai untuk menghindari baik hipo - dan hiperglikemia , dan
memelihara kadar gula antara 100 dan 150 mg / dL .
G. Cairan Untuk Mengontrol Peningkatan Intrakranial dan
Pembengkakan Otak
Diuretik : manitol dan furosemide
Manitol dan furosemide secara luas digunakan untuk mengontrol
peningkatan tekanan intrakranial dan pembengkakan otak. Manitol menyelesaikan
tujuan ini dengan membentuk gradien osmotic antara kompartemen intravaskular
dan parenkim otak, dengan BBB relatif utuh . Peningkatan osmolalitas plasma
menyebabkan kehilangan air dari area otak yang normal. Beberapa isu yang
terkait dengan manitol juga telah diklarifikasi dalam beberapa tahun terakhir.
Mannitol transiently dapat meningkatkan tekanan intrakranial. Mekanisme efek
ini jelas disebabkan oleh efek vasodilator dari hiperosmolalitas, dengan
peningkatan resultan volume darah serebral ( CBV ). Namun, telah ditunjukkan
pada anjing dan manusia bahwa ini adalah fenomena yang tidak terjadi pada
hipertensi intrakranial, atau ketika manitol diberikan pada tingkat moderat.
Dengan demikian , tidak ada alasan yang penting untuk menghindari manitol pada
sebagian besar pasien bedah saraf, selain pada pasien dengan penyakit jantung
yang signifikan, di antaranya dengan ekspansi volume transient yang mungkin
memicu gagal jantung kongestif.
Perhatian penting lainnya adalah penggunaan yang berlebihan dan / atau
berulang, karena hiperosmolalitas berlebihan dapat merugikan. Selain itu, manitol
semakin terakumulasi dalam interstitium dengan dosis berulang, dan bahkan
mungkin memperburuk edema otak. Jika osmolalitas interstitial meningkat
berlebihan , hal ini karena gradien otak - darah normal mungkin terbalik, dengan
hasil edema memburuk. Selain itu, jika osmolalitas otak meningkat, ada risiko
dari meningkatkan edema dengan normalisasi berikutnya serum osmolalitas.
Meskipun manitol banyak digunakan pada pasien dengan hipertensi intracranial,
studi dosis - temuan yang lebih besar pada manusia belum dilakukan, dan dosis
tunggal manitol dari 0,25 sampai 2,27 g / kg telah dilaporkan dalam literatur.
Marchall et al . mempelajari pengaruh dosis manitol yang berbeda pada pasien,
dan menyimpulkan bahwa dosis kecil ( 0,25 g / kg ) sama efektifnya dengan dosis
yang lebih besar.
Mekanisme kerja furosemide tetap kontroversial ( meskipun tentu
berhubungan dengan kemampuan obat untuk memblokir Cl ? transport ).
furosemide dan obat-obatan serupa juga dapat bertindak terutama dengan
mengurangi pembengkakan sel, bukan oleh mengubah volume cairan
ekstraseluler.
Dalam beberapa studi telah menunjukkan furosemide yang menurunkan
produksi CSF, dan efek ini dapat menjelaskan sinergisme antara manitol dan
furosemide kepatuhan intrakranial. Efek maksimal Furosemide yang tertunda
dibandingkan dengan mannitol. Oleh karena itu, manitol mungkin tetap menjadi
agen pilihan untuk kontrol tekanan intracranial dengan cepat.
H. Larutan saline hipertonik
Larutan garam hipertonik telah digunakan untuk resusitasi volume kecil
pada pasien dengan syok hemoragik. Karena hiperosmolalitas dikenal untuk
mengurangi volume otak, salin hipertonik dapat menjadi bagian dari standar
resusitasi pada pasien dengan cedera kepala bersamaan. Data laboratorium dan
klinis menunjukkan bahwa larutan hipertonik efektif untuk resusitasi, dan
menghasilkan tingkat yang lebih rendah dari edema serebral. Pada manusia,
resusitasi akut dari syok hemoragik dengan 7,5 % saline hipertonik dikaitkan
dengan peningkatan hasil pada pasien cedera kepala, dan studi klinis
menunjukkan bahwa saline hipertonik mungkin manjur dalam hipotensif, pasien
cedera otak selamatransportasi ke rumah sakit. Berbagai hewan percobaan telah
menunjukkan bahwa larutan saline hipertonik tekanan intracranial lebih rendah
dan meningkatkan tekanan perfusi serebral. Efek CNS salin hipertonik mirip
dengan manitol. Namun , fakta bahwa saline hipertonik tidak menghasilkan
diuresis osmotik menyederhanakan manajemen cairan perioperatif. Ada sejumlah
laporan kasus dan uji coba terkontrol beberapa yang menunjukkan bahwa saline
hipertonik dapat menghasilkan signifikan dan berkelanjutan penurunan tekanan
intracranial di mana manitol telah gagal. Mekanisme saline hipertonik berhasil
ketika mannitol gagal, masih belum jelas. Kerugian utama dari saline hipertonik
yang mungkin bahaya hipernatremia . Dalam sebuah penelitian terbaru pada
pasien bedah saraf selama prosedur elektif , kami telah menunjukkan bahwa
volume yang sama dari 20 % manitol dan7,5 % saline hipertonik mengurangi
curah otak dan tekanan cairan serebrospinal ketingkat yang sama. Kadar natrium
serum meningkat selama pemberian saline hipertonik, dan mencapai puncaknya
pada lebih dari 150 mEq / L pada akhir infus.
I. Larutan Hipertonik
Lebih banyak perhatian baru-baru ini telah diarahkan pada larutan
hipertonik / hiperonkotik ( biasanya hetastarch hipertonik atau solusi dekstran ) .
Karena sifat hemodinamik cairan ini shock peredaran darah, digunakan pada
pasien dengan multiple trauma dan cedera kepala mungkin sangat menguntungkan
untuk pencegahan kerusakan otak iskemik sekunder [ 58 ] . volume kecil larutan
tersebut dapat mengembalikan normovolemia cepat, tanpa meningkatkan tekanan
intracranial. Larutan hipertonik telah berhasil digunakan untuk mengobati
hipertensi intrakranial pada pasien cedera kepala dan pada pasien dengan stroke.
Menghitung kebutuhan cairan/hari
Metode 1:
Kebutuhan cairan/hari= BB x 25-35 mL
*25 mL/kgpasien CHF; 30 mL/kgrata-rata orang dewasa; 35 mL/kgpasien
infeksi/ luka
kebutuhan elektrolit
Sodium (Na) : 2-3 mEq/100 mL H2O/ hari
Potassium (K) : 1-2 mEq/100 mL H2O/ hari
Chloride (Cl) : 2-3 mEq/100 mL H2O/ hari
Metode 2:
10 kg pertama : kalikan dengan 100 mL cairan
10 kg berikutnya : kalikan dengan 50 mL cairan
Setiap tambahan/ kg : kalikan 15 mL cairan
Metode 3:
1 mL/kcal intake= ml cairan yang dibutuhkan per hari
Metode 4:
(kg BB-20) x 15 + 1500=mL/hari
Metode 5:
Dewasa normal :30-35 mL/kg BB
Dewasa berusia 55-75 tahun : 30 mL/kg BB
Dewasa berusia > 75 tahun : 25 mL/kg BB






BAB III
PENUTUP

Kesimpulan
Manajemen cairan adalah salah satu hal yang terpenting dalam
penatalaksanaan pasien-pasien bedah saraf karena kesalahan dalam menentukan
cairan dapat memperparah edema serebri yang dapat meningkatkan tekanan
intracranial pada pasien. Pada pasien-pasien bedah saraf berbagai cairan bisa
digunakan kecuali cairan kristaloid yang sifatnya hipoosmolar dan cairan yang
mengandung glukosa. Dalam penatalaksanaan peningkatan tekanan intracranial
yang terjadi pada pasien bedah saraf dapat diberikan diuretic seperti manitol
ataupun menggunakan cairan yang bersifat hipertonik.