Nama Depan

Isilah sesuai akta kelahiran dan tanpa menggunakan

singkatan.
Nama Tengah
Isilah sesuai akta kelahiran dan tanpa menggunakan
singkatan.
Nama
Belakang
Isilah sesuai akta kelahiran dan tanpa menggunakan
singkatan.
Tempat
Kelahiran
Tanggal Lahir
Untuk mengikuti program AFS Year Program dan reen A!adem"
Short Programme periode #$%&'#$%() Adik harus lahir antara
tanggal % Agustus %**+ dan % Agustus %***. Untuk mengikuti
program Kenned",Lugar Y-S periode #$%&'#$%() Adik harus lahir
antara tanggal % .anuari %**/ dan % Agustus %***.
Alamat -,mail Seluruh pengumuman mengenai seleksi akan dikirim ke alamat ini.
Alamat
Lengkap
Kota
Pro0insi
Kode Pos
1P
Telepon 2 3
Faks 2 3 Isilah dengan lengkap agar tidak ter4adi salah pengiriman
surat.
.enis Kelamin
Tinggi Badan !m
Berat Badan kg
AMIR
UL
HAQ RD
ACEH BESA
DESA LAMBARO BILUY KECAM Banda Ace
olongan
Darah
Ke5arganegar
aan
6ontoh7 Indonesia
Agama
Kolom bertanda * wajib diisi.
8 1alaman Se9elumn"a
1alaman Selan4utn"a :
A"ah
Nama Lengkap
A"ah Isilah dengan nama lengkap. Apa9ila telah 5a;at) !antumkan
2Alm3.
Alamat -,mail
A"ah
Nomor Ponsel
A"ah
Pendidikan
Terakhir A"ah
Peker4aan<.a9atan
A"ah Isilah dengan rin!i ' 9ila 5iras5asta) !antumkan 9idangn"a= 9ila
s5asta) !antumkan nama perusahaann"a.
Pangkat<olongan
A"ah Isilah dengan rin!i ' 9ila TNI) !antumkan pangkatn"a= 9ila PNS)
!antumkan golongann"a= 9ila s5asta) !antumkan 4a9atann"a.
Instansi<Perusahaa
n A"ah
INDONESIA
ISLAM
DRS RIDWA
S1
PNS
4A
MIN PEUKA
Alamat Kantor
A"ah
Kota
Pro0insi
Telepon 2 3
Faks 2 3
I9u
Nama Lengkap
I9u Isilah dengan nama lengkap. Apa9ila telah 5a;at) !antumkan
2Alm3.
Alamat -,mail I9u
Nomor Ponsel I9u
Pendidikan
Terakhir I9u
Peker4aan<.a9atan
I9u Isilah dengan rin!i ' 9ila 5iras5asta) !antumkan 9idangn"a= 9ila
s5asta) !antumkan nama perusahaann"a.
Pangkat<olongan
I9u Isilah dengan rin!i ' 9ila TNI) !antumkan pangkatn"a= 9ila PNS)
!antumkan golongann"a= 9ila s5asta) !antumkan 4a9atann"a.
Instansi<Perusaha
an I9u
Alamat Kantor I9u Kota
Pro0insi
Telepon 2 3
PEUKAN BADA ACEH BESAR ACEH BESA
RUHANI
SMA
IRT
Faks 2 3
>ali 2apa9ila orang tua telah 5a;at atau Adik tinggal terpisah dengan orang tua3
Nama Lengkap
>ali
Isilah dengan nama lengkap.
1u9ungan
dengan Adik
Alamat -,mail
>ali
Alamat >ali
Kota
Pro0insi
1P
Telepon 2 3
Pendidikan
Terakhir
Peker4aan<.a9ata
n >ali Isilah dengan rin!i ' 9ila 5iras5asta) !antumkan 9idangn"a= 9ila
s5asta) !antumkan 4a9atan dan nama perusahaann"a.
Pangkat<olonga
n >ali
Nama Kantor
Nama Kantor
Kota
Pro0insi
Telepon 2 3
Faks 2 3
Saudara Kandung
.umlah Anak dalam Keluarga
Adik adalah anak ke,...
Nama) umur) dan sekolah<peker4aan saudara kandung7 2selain Adik sendiri3
Nama Lengkap Tanggal Lahir Sekolah/Pekerjaan
Kolom bertanda * wajib diisi.
8 1alaman Se9elumn"a
1alaman Selan4utn"a :
?i5a"at Pendidikan
S@A) S@K) @A) atau sedera4at
Nama
Sekolah
Cantumkan nama kota) misal7 S@A Negeri # Banda A!eh .ika Adik
pernah 9erpindah sekolah 2mutasi3) tuliskan se!ara 9erurutan nama
masing,masing sekolah "ang pernah Adik masuki dengan memisahkann"a
dengan garis miring 2<3.
Sekolah sa"a adalah Pesantren<@adrasah
Alamat
Sekolah
Telepon 2 3
Faks 2 3
RAHMAT S
NURUL HID
ILHAMUAL
PONDOK P
KRUEUNG LAM KAREUNG INDR
Tahun
@asuk
Tahun
Keluar
Sa"a adalah sis5a kelas Akselerasi Program Y-S tidak tersedia 9agi
sis5a kelas akselerasi.
Data prestasi unakan skala 0100 untuk rata,rata nilai)
atau 9entuk [indeks prestasi]/[skala indeks prestasi] 2misal7 3!"/!003 4ika
sekolah Adik menggunakan sistem SKS)
atau indeks a#jad sesuai rapor asli 4ika nilai numerik tidak tersedia.
$elas
Semester %
&ata'&ata Nilai (umlah )ata Pelajaran
A
S@P) @Ts) atau sedera4at
Nama
Sekolah
Cantumkan nama kota) misal7 S@P Negeri # Banda A!eh .ika Adik pernah
9erpindah sekolah 2mutasi3) tuliskan se!ara 9erurutan nama masing,
masing sekolah "ang pernah Adik masuki dengan memisahkann"a dengan
garis miring 2<3.
Tahun
I4aBah
Data prestasi unakan skala 0100 untuk rata,rata nilai)
atau 9entuk [indeks prestasi]/[skala indeks prestasi] 2misal7 3!"/!003 4ika
sekolah Adik menggunakan sistem SKS)
atau indeks a#jad sesuai rapor asli 4ika nilai numerik tidak tersedia.
$elas
Semester % Semester %%
&ata'&ata
Nilai
(umlah )ata
Pelajaran
&ata'&ata
Nilai
(umlah )ata
Pelajaran
CII
PONDOK O
Data prestasi unakan skala 0100 untuk rata,rata nilai)
atau 9entuk [indeks prestasi]/[skala indeks prestasi] 2misal7 3!"/!003 4ika
sekolah Adik menggunakan sistem SKS)
atau indeks a#jad sesuai rapor asli 4ika nilai numerik tidak tersedia.
$elas
Semester % Semester %%
&ata'&ata
Nilai
(umlah )ata
Pelajaran
&ata'&ata
Nilai
(umlah )ata
Pelajaran
CIII
IA
SD) @I) atau sedera4at
Nama
Sekolah
Cantumkan nama kota) misal7 SD Negeri # Banda A!eh .ika Adik pernah
9erpindah sekolah 2mutasi3) tuliskan se!ara 9erurutan nama masing,
masing sekolah "ang pernah Adik masuki dengan memisahkann"a dengan
garis miring 2<3.
Tahun
I4aBah
Data prestasi unakan skala 0100 untuk rata,rata nilai)
atau 9entuk [indeks prestasi]/[skala indeks prestasi] 2misal7 3!"/!003 4ika
sekolah Adik menggunakan sistem SKS)
atau indeks a#jad sesuai rapor asli 4ika nilai numerik tidak tersedia.
$elas
Semester % Semester %%
&ata'&ata
Nilai
(umlah )ata
Pelajaran
&ata'&ata
Nilai
(umlah )ata
Pelajaran
I
II
III
MIN BILUY
Data prestasi unakan skala 0100 untuk rata,rata nilai)
atau 9entuk [indeks prestasi]/[skala indeks prestasi] 2misal7 3!"/!003 4ika
sekolah Adik menggunakan sistem SKS)
atau indeks a#jad sesuai rapor asli 4ika nilai numerik tidak tersedia.
$elas
Semester % Semester %%
&ata'&ata
Nilai
(umlah )ata
Pelajaran
&ata'&ata
Nilai
(umlah )ata
Pelajaran
IC
C
CI
Pengetahuan Bahasa
Sudah 9erapa lama Adik 9ela4ar Bahasa InggrisD
Bahasa lain "ang Adik kuasai<pela4ari
Berapa lamaD
Pela4aran Fa0orit dan 6ita,6ita
@ata pela4aran ;a0orit
6ita,!ita
Kolom bertanda * wajib diisi.
8 1alaman Se9elumn"a
1alaman Selan4utn"a :
Erganisasi
4 TAHUN
B.ARAB
4 TAHUN
IPS
DOSEN
Erganisasi "ang pernah diikuti) 9aik di lingkungan sekolah maupun di luar
lingkungan sekolah
Nama *rganisasi (enis $egiatan Tingkat (a#atan Tahun
Kesenian 2seni suara) seni musik) tari) teater) dll.3
Sekedar ho9i
Ikut perkumpulan
Prestasi
(enis $ejuaraan Tingkat Prestasi Tahun
Elahraga
DRUM BAN APEL TAHU ANGGOTA
SENI BELA
SENI BELA
Sekedar ho9i
Ikut perkumpulan
Prestasi
$ejuaraan Tingkat Pen+apaian Tahun
Lain,lain
Kegiatan lain di luar olahraga dan kesenian
$egiatan Tingkat Prestasi Tahun
BOLA
OEMAR DIY
Pengalaman ker4a sosial<magang<9eker4a 2di LS@) Ya"asan) kantor) sekolah)
koperasi) usaha) dll3
Nama dan #idang tempat
#ekerja/magang
Tingk
at
Tugas dan tanggung
ja,a# -ang dijalankan
Tahun dan
lama #ekerja
Kolom bertanda * wajib diisi.
8 1alaman Se9elumn"a
1alaman Selan4utn"a :
@enurut Adik) seperti apakah si;at dan kepri9adian adikD
Apakah kele9ihan<kekurangan AdikD
1al,hal apakah "ang sering mem9uat Adik merasa
tertekanD
RAMAH,SALING MENGERTI SES
CEPAT TANGKAP DALAM SESU
CEROBOH
MASALAH YANG DATANG BER
@asalah ter9erat apakah "ang pernah Adik hadapiD
Bagaimana Adik men"elesaikann"aD
Apakah ren!ana Adik 9erkaitan dengan pendidikan dan
karir di masa depanD
Kolom bertanda * wajib diisi.
8 1alaman Se9elumn"a
F .ata /dik #erhasil disimpan0 Silakan lan4ut mengisi ;ormulir.
Batas waktu pendaftaran: Minggu, 13 April 2014
Terakhir disimpan pada pukul 12.49
%. Data Pri9adi
#. Pas Foto
G. Keluarga
H. ?i5a"at Pendidikan
&. ?i5a"at Kegiatan
(. Kepri9adian
+. Pilihan Program
/. Pilihan Negara
*. ?i5a"at Per4alanan
%$.?e;erensi
%%.?ekomendasi
%#.Colunteering I 1osting
%G.Finalisasi
PERNAH CABUT DARI DAYAH
MENERIMA SEMUA HUKUMAN
DAN BERANI BERBUAT DAN BE
INGIN MEMPERBANYAK PENGA
Pilihan Program
Nama
Progr
am
AFS Year Program Kenned",Lugar Y-S
reen A!adem" Short
Programme
1atas
2mur
Sis5a kelahiran antara
% Agustus %**+ dan % Ag
ustus %***
Sis5a kelahiran antara
% .anuari %**/ dan % Ag
ustus %***
Sis5a kelahiran antara
% Agustus %**+ dan % Ag
ustus %***
Lama
Progr
am
%% 9ulan
Agustus #$%& ' .uni #$%(
2ke!uali .epang3
@aret #$%& ' Fe9ruari
#$%( 2.epang3
%% 9ulan
Agustus #$%& ' .uni
#$%(
% 9ulan
Desem9er #$%& ' .anuari
#$%(
Nega
ra
Tujua
n
Amerika Serikat
Argentina
Belanda
Belgia
BraBil
6ina
Filipina
Finlandia
Islandia
Italia
.epang
.erman
Kanada
Lat0ia
@eksiko
Amerika Serikat .erman
Nor5egia
Peran!is
?epu9lik 6eko
?usia
S5edia
S5iss
Thailand
Turki
Kalau kamu ingin
mendapatkan pengalaman
ang akan mengubah
hidupmu! maka program
"#$ adalah pilihan ang
tepat. Kmu akan mendapat
teman baru! belajar bahasa
asing! budaa baru! dan
mengalami kehidupan
dengan %ara ang baru. &i
akhir program nanti kalu
juga akan memperoleh
keterampilan baru ang tidak
semua orang bisa dapatkan!
aitu: Kompetensi
"ntarbudaa ' intercultural
Competence (. Keterampilan
ini akan membuatmu
memiliki kemampuan
beradaptasi di kebudaaan
manapun. $elain itu kamu
akan memperoleh banak
kemampuan lain! di
antarana kamu akan lebih
mandiri! bertanggung jawab!
dan lebih fleksibel. $emua
Kenned)*ugar +outh
,-%hange and $tud
.rogram adalah program
beasiswa penuh ang
diberikan oleh /.$.
&epartment of $tate kepada
siswa $0" atau sederajat!
ang bertujuan
menjembatani pemahaman
dan saling pengertian antara
masarakat negara)negara
dengan populasi muslin
ang signifikan dengan
masarakat "merika $erikat.
.rogram K*)+,$ ang
telah dilaksanakan sejak
tahun 2112 juga
memberikan kesempatan
kepada siswa difabel 'tuna
netra! tuna rungu! tuna
wi%ara! tuna daksa( untuk
mengikuti program ini.
$elama program! kamu akan
tinggal dengan keluarga
"merika! dan bersekolah di
itu akan sangat berguna di
semua jenjang kehidupanmu
nanti.
$ebagai siswa "#$! kamu
akan tinggal dengan keluarga
angkat ang akan menerima
kamu selaakna bagian dari
keluarga mereka sendiri.
$eperti sebuah keluarga!
keluarga angkatmu akan
selalu memberikan dukungan
ang kamu perlukan selama
masa program! memastikan
bahwa kamu sehat dan
selamat! serat akan menjadi
sumber terbaikmu untuk
mempelajari budaa
setempat.
Kamu juga akan berekolah di
$0" setempat! dan
merasakan lingkungan
belajar ang berbeda dengan
sekolah di 3ndonesia. Kamu
akan mendapat teman baru
dan mengalami se%ara
langsung metode belajar di
luar negeri. $elama program
kamu dapat melibatkan diri
dalam berbagai kegiatan baik
di lingkungan "#$ maupun
di masarakat sekitar.
Berbagai eksplorasi dapat
dialkukan untuk
memperkaa pengalaman
dan pengembangan dirimu
selama program.
$0" setempat. Kamu akan
mengalami dan belajar
se%ara langsung mengenai
kehidupan di "merika
$erikat. Kamu juga kan
memperoleh kesempatan
untuk berinteraksi se%ara
langsung dengan masarakat
melalui kegiatan)kegiatan
ang dilaksanakan selama
program.
&alam program K*)+,$ ini
kamu akan menjadi duta
perdamaian dan
persahabatan antara
3ndonesia sebagai 4egara
dengan jumlah penduduk
muslim terbesar di dunia dan
"merika $erikat.
Kolom bertanda * wajib diisi.
8 1alaman Se9elumn"a
1alaman Selan4utn"a :
Selan4utn"a :
.ilih urutan negara tujuan ang "dik kehendaki jika "dik diterima di "#$ +ear .rogram.
"dik wajib menentukan seluruh urutan pilihan negara.
Ka5asan Amerika
%.
#.
G.
H.
&.
Ka5asan -ropa
%.
#.
G.
H.
&.
(.
+.
/.
*.
%$.
%%.
%#.
%G.
%H.
%&.
Ka5asan Asia
%.
#.
G.
H.
&.
Pilihan Negara
Lainn"a Isilah dengan negara lain "ang ingin Adik kun4ungi untuk pertukaran
pela4ar di luar pilihan negara di atas) 9ila ada.
Kolom bertanda * wajib diisi.
8 1alaman Se9elumn"a
1alaman Selan4utn"a :
endek ke luar negeriD
Pernah
Pernahkah Adik tinggal di luar negeriD
Pernah
Kolom bertanda * wajib diisi.
8 1alaman Se9elumn"a
Halaman Selanjutnya ?e;erensi
Adakah di antara keluarga 9esar Adik "ang pernah mengikuti program pertukaran
"ang diselenggarakan oleh Bina Antar9uda"a<AFSD
Pernah
Pernahkah Adik atau keluarga Adik 9erpartisipasi dalam kegiatan Bina
Antar9uda"a<AFS se9elumn"aD
Pernah
?e;erensi
Dari mana Adik mengetahui program kamiD
Apa moti0asi Adik mengikuti seleksi dan program Bina
Antar9uda"aD
Apa "ang diharapkan Adik dengan keikutsertaan Adik
dalam seleksi dan program Bina Antar9uda"aD
Kolom bertanda * wajib diisi.
8 1alaman Se9elumn"a
1alaman Selan4utn"a :
?ekomendasi
$ebutkan nama 2 'tiga( orang di luar keluarga "dik ang mengenal diri "dik se%ara pribadi
untuk menuliskan surat rekomendasi bagi "dik. &iharapkan nama orang)orang tersebut tidak
akan berganti pada saat "dik harus memintakan rekomendasi dari mereka. Surat rekomendasi
tidak perlu dikumpulkan pada saat pendaftaran seleksi.
Lingkungan sekolah 2uru atau Kepala Sekolah3 29erusia sekurang,kurangn"a #%
tahun3
DARI KAKAK LETTING WIDIYA
INGIN MEMPERLUAS ILMU TENT
INGIN MEMBAWA NAMA ACEH
Nama
Alamat<Telepon
Peker4aan
Alamat peker4aan
1u9ungan
Lingkungan rumah<organisasi di luar sekolah 2#ukan keluarga 9erusia sekurang,
kurangn"a #% tahun3
Nama
Alamat<Telepon
Peker4aan
Alamat
peker4aan
1u9ungan
Pastikan "ang 9ersangkutan tidak memiliki hu9ungan keluarga
dengan Adik.
DRS RIDWA
!1"#$%#
PNS
PEUKAN BADA ACEH BESAR
KELUARGA
IRWANSYA
PEGAWAI
PEUKAN BADA
KAWAN DE
Teman dekat
Nama
Alamat<Telepon
1u9ungan
Kolom bertanda * wajib diisi.
8 1alaman Se9elumn"a
1alaman Selan4utn"a :
Colunteering I 1osting
Bina "ntarbudaa adalah organisasi nirlaba berbasis relawan. $eluruh panitia ang terlibat dalam
proses pendaftaran dan seleksi Bina "ntarbudaa adalah relawan dari berbagai kalangan ang
bekerja se%ara sukarela. Kami mengundang "dik untuk terlibat dalam kegiatan kerelawanan di
Bina "ntarbudaa setelah rangkaian seleksi selesai.
$aa tertarik untuk menjadi relawan Bina "ntarbudaa
Program 1osting
Apa itu program hostingD
$etiap tahunna Bina "ntarbudaa menerima siswa dan relawan asing untuk tinggal dan
bersekolah di 3ndonesia selama kurang lebih 11 bulan. $elama di 3ndonesia! setiap siswa5relawan
asing akan tinggal bersama satu keluarga angkat 'host famil( dan menjalani kehidupan laakna
seorang pelajar5relawan lokal.
Siapa sa4a "ang 9isa kami hostD
Sis5a<sis5i program pertukaran pela4ar AFS dan Y-S) 9erusia %&,%/ tahun
?ela5an peserta program 6ommunit" Ser0i!e) 9erusia diatas %/ tahun
YANTI
!&$#4!&&
KAWAN DE
Apa keuntungan men4adi keluarga angkatD
@emperkenalkan Indonesia kepada dunia
@engetahui dan memahami 9uda"a) agama dan ke9iasaan serta !ara hidup
di Negara lain melalui sis5a<rela5an asing untuk mem9antu
mengem9angkan pengetahuan dan 5a5asan seluruh anggota keluarga)
tanpa harus 9epergian ke luar negeri
@en!iptakan hu9ungan kekeluargaan antar negara
@en4adi le9ih sensiti; terhadap permasalahan glo9al
@endapatkan pendidikan in;ormal untuk seluruh anggota keluarga karena
dengan men4adi keluarga angkat) keluarga anda akan terli9at dalam suatu
proses komunikasi antar 9uda"a) 4uga mem9angun pemahaman dan
kede5asaan 9agi putra<putri Anda 4uga 9agi peserta program pertukaran
pela4ar<rela5an.
Siapa sa4a "ang 9isa men4adi 1ost Famil"D
.ada dasarna setiap keluarga ang tertarik! bersedia dan memiliki waktu untuk
memperkenalkan kehidupan keluarga "nda kepada peserta program dapat menjadi 6ost #amil.
"kan tetapi! berdasarkan pengalaman Bina "ntarbudaa ada beberapa kriteria ideal ang
sebaikna dimiliki %alon 6ost #amil! aitu:
Seluruh anggota keluarga men"atakan ketertarikan dan kesediaann"a untuk
menerima sis5a<rela5an asing di rumah dan men4adi 9agian dari anggota
keluarga.
Salah satu atau kedua orang tua 9erusia diatas G$ tahun.
Terdapat putra<putri 9erusia %& ' %/ tahun atau 9erusia kira,kira sama
dengan sis5a<rela5an asing di keluarga.
Salah satu anggota keluarga mampu 9erkomunikasi dalam 9ahasa Inggris.
Keluarga masih memegang teguh nilai dan 9uda"a Indonesia) tetapi 4uga
ter9uka untuk mengenal dan 9ela4ar 9uda"a lain.
Keluarga mampu dan 9ersedia meluangkan 5aktu) kasih sa"ang dan
kesempatan untuk meluangkan 5aktu 9ersama sis5a<rela5an asing.
Keluarga memiliki ikatan kekeluargaan "ang kuat) hangat dan ter9uka.
Keluarga saa tertarik untuk menjadi host famil
Kolom bertanda * wajib diisi.
8 1alaman Se9elumn"a
1alaman Selan4utn"a :
Finalisasi
/ntuk melanjutkan pendaftaran "dik! "dik perlu melakukan finalisasi. $etelah finalisasi!
informasi pada formulir ini dikun%i dan "dik tidak dapat mengubahna kembali. 7leh sebab itu!
pastikan seluruh kolom pada formulir ini telah terisi dengan lengkap dan benar sebelum
melakukan finalisasi. Kelalaian dalam mengisi formulir akan mengakibatkan penolakan
pengumpulan berkas.
&engan finalisasi! "dik juga menatakan bahwa seluruh informasi ang "dik isi dalam formulir
ini adalah benar dan apa adana! serta dibuat tanpa paksaan dari pihak manapun.
Saya mengerti.
Kolom bertanda * wajib diisi.
8 1alaman Se9elumn"a
1alaman Selan4utn"a :