PEMERINTAHAN DESA CARINGIN

RUKUN TETANGGA 01 / 06 GRIYA PERMAI

PERUMAHAN GRIYA PERMAI LEGOK KAB. TANGERANG

SURAT PEMBERITAHUAN DAN PERMOHONAN IZIN

Tangerang, 23 Juni 2013
Nomor
:
Lampiran : Perihal
: Pemberitahuan dan Permohonan Ijin
Penggunaan Tanah Fasos/Fasum

Kepada :
Yth. Pengembang Perumahan
Griya Permai
diTangerang

Dengan Hormat,
Dengan ini kami mengajukan Permohonan Ijin Peruntukan Penggunaan Tanah dengan
keterangan sebagai berikut :
Nama Pemohon
Lokasi yang dimohon
Fungsi / Peruntukan Lahan
Status Tanah
Luas Tanah
Fasos / Fasum

: Warga Griya Permai RT 01/06

: Depan Blok C3 dan B5 RT 01/06
: Balai Warga
: Fasos / Fasum
: ...........M2
: ...........M2

Berikut ini alasan Permohonan Ijin Penggunanan Tanah Fasos/Faum Sebagai bahan
pertimbangan Bapak / Ibu Pengembang Perumahan Griya Permai :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Jumlah penduduk / warga yang semakin banyak.

Sebagai pusat kegiatan sosial masyarakat.
Memanfaatkan sebagai mana mestinya lahan tersebut .
Sebagai media komunikasi dan silaturahmi antar warga.
Kondisi Tanah tersebut yang terbengkali dan terkesan merusak pemandangan.
Denah lokasi.

Demikian Permohonan kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
Ketua RT 01 / 06

SUGENG WALUYO

PEMERINTAHAN DESA CARINGIN

RUKUN TETANGGA 01 / 06 GRIYA PERMAI

PERUMAHAN GRIYA PERMAI LEGOK KAB. TANGERANG

SURAT PERNYATAAN PENYANDING

Yang bertanda tangan di bawah ini tetangga sebelah menyebelah dari :
Nama
Pekerjaan
Al amat
Kegunaan Bangunan

: ................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa tidak keberatan dibangunnya bangunan atas nama tersebut
diluar batas pemilikan tanah kami yang terletak di Jl. ......................................................
dengan jarak :
Sebelah Utara
Sebelah Timur
Sebelah Selatan
Sebelah Barat

: ..................................................
: ..................................................
: .................................................
: ..................................................

Meter
Meter
Meter
Meter

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan dimana perlu
apabila dikemudian hari ternyata tidak benar kami bersedia ditindak sesuai dengan aturan
yang berlaku.
Denpasar : ........................................
Kami tetangga sebelah menyebelah :
Sebelah Utara

Sebelah Timur

( ....................................... )

( ...................................... )

Sebelah Selatan

Sebelah Barat

( ....................................... )

( ...................................... )
Mengetahui,

Kelihan Dinas .................

Lurah / Kepala Desa ..........

( ....................................... )

( ...................................... )

Reg. No. : ..................................

Camat Denpasar .......................
( ................................................ )

PEMERINTAHAN DESA CARINGIN

RUKUN TETANGGA 01 / 06 GRIYA PERMAI

PERUMAHAN GRIYA PERMAI LEGOK KAB. TANGERANG

BLOK C3

DENAH LOKASI

PERUMAHAN GRIYA ASTER

LOKASI

BLOK
C2

BLOK B5

PEMERINTAHAN DESA CARINGIN

RUKUN TETANGGA 01 / 06 GRIYA PERMAI

PERUMAHAN GRIYA PERMAI LEGOK KAB. TANGERANG

Penanggung Jawab,

(..)

SURAT KETERANGAN SOSIALISASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: ...

Jabatan

: .

Alamat

: .....

Menerangkan Bahwa warga dusun/Lingkungan ......

Desa/Kelurahan ...................................................... Kecamatan Denpasar ...........................
Kota Denpasar sesuai hasil sosialisasi oleh pihak pemerakarsa / Pimpinan Kegiatan /
Usaha ................................................................ menyatakan tidak keberatan atas keberadaan
dan beroperasinya :
Nama Perusahaan

: .....................................................................................................

Jenis Usaha/Kegiatan

: .....................................................................................................

Alamat Perusahaan

: .....................................................................................................

Nama Pemerakarsa

: .....................................................................................................

Pemimpin

: .....................................................................................................

Alamat

: .....................................................................................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat diketahui oleh semua
pihak yang berkompeten.

PEMERINTAHAN DESA CARINGIN

RUKUN TETANGGA 01 / 06 GRIYA PERMAI

PERUMAHAN GRIYA PERMAI LEGOK KAB. TANGERANG
........................................................

Denpasar, ................................................
Yang Menerangkan
Kadus/Kaling ..........................................
Desa/Kel. ................................................

( .................................................... )

Kades / Lurah, ......................

Camat Denpasar ......................................

( ........................................... )

( ..................................................... )

Keterangan
-

Jumlah Minimal 10 Maksimal 20

SURAT KETERANGAN SOSIALISASI

Telah disosialisasikan kepada masyarakat sekitar tentang :
Nama Perusahaan

: ...........................................................................................

Jenis Usaha

: ...........................................................................................

Alamat Perusahaan

: ...........................................................................................

Nama Pemimpin / Pemilik

: ...........................................................................................

Rencana Operasional

: ...........................................................................................

NO
1
2
3

NAMA

ALAMAT / LETAK

TANDA TANGAN

PEMERINTAHAN DESA CARINGIN

RUKUN TETANGGA 01 / 06 GRIYA PERMAI

PERUMAHAN GRIYA PERMAI LEGOK KAB. TANGERANG

4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Denpasar, .........................................
Pemerakarsa

( .)
Mengetahui,
Kades / Lurah

( .)

Camat Denpasar ................................

( .)