ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

KEBUTUHAN RASA AMAN NYAMAN, NYERI

PADA Ny. F DENGAN LUKA POST OPERASI ULKUS DM
DI RUANG DAHLIA
RSUD R.A KARTINI JEPARA
Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Kebutuhan Dasar Manusia I
Dosen Pembimbing: Ns. Emma Setiyo W., S.Kep.
Disusun leh:
!. "ulia rohman #$%!!%!!!&'(
$. )u*i prasetyo #$%!!%!!!&+(
'. ,aryati #$%!!%!!!-%(
+. In*ah .atnasari #$%!!%!!!-!(
/. 0o1an "rya Pratama #$%!!%!!!-$(
2. 3erra "yu ". #$%!!%!(
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN CENDEKIA UTAMA KUDUS
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
2012/2013
KATA PENGANTAR
1
"lham*ulillah, pu4i syukur kami pan4atkan keha*irat "llah SWT yang telah
melimpahkan rahmat tau1ik serta hi*ayah5Nya sehingga kami *apat
menyelesaikan makalah sebagai bahan seminar *alam Praktik Klinik Kebutuhan
Dasar Manusia ini *engan baik.
Makalah yang ber4u*ul "suhan kepera6atan pemenuhan kebutuhan rasa
aman nyaman nyeri pa*a Ny.7 *engan post operasi ulkus pe*is DM *i ruang
*ahlia .S8D .." Kartini 0epara kami susun untuk memenuhui Tugas Praktik
Klinik Kebutuhan Dasar Manusia.
Penyusunan makalah ini ti*ak terlaksana tanpa bantuan *ari berbagai pihak,
untuk itu pa*a kesempatan ini kami menyampaikan u9apan terima kasih kepa*a:
!. Para *osen yang mengampu Progam Stu*i Ilmu Kepera6atan STIKes
:en*ekia 8tama Ku*us.
$. )u.,4 Sulastri selaku kepala ruang Dahlia .S8D ." Kartini 0epara.
'. Sholihul ,u*a,S.Kep.Ns selaku *osen koor*inator PKKDM I
+. Susanti selaku pembimbing klinik
/. E*i Susanto selaku pembimbing klinik
2. Teman5teman STIKes :en*ekia 8tama Ku*us
Kami menya*ari banyak kekuurangan *alam penyusunan makalah ini. 8ntuk
penyempurnaan kami, kami harapkan kritik *an saran yang membangun *ari
pemba9a.
0epara, Maret $%!'
Penyusun
BAB 1
PENDAHULUAN
A. L!" B#$%&' M($)
Kebutuhan *asar manusia merupakan unsur5unsur yang *ibutuhkan oleh
manusia *alam mempertahankan keseimbangan 1isiologi maupun psikologis.
2
"*a beberapa 1aktor yang mempengaruhi kebutuhan *asar manusia antara lain:
Penyakit, hubungan keluarga, konsep *iri, *an tahap Perkembangan.
Setiap in*i;i*u membutuhkan rasa nyaman. Kebutuhan rasa nyaman ini
*ipersepsikan berbe*a pa*a setiap orang. "*a yang mempersepsikan hi*up
terasa nyaman bila banyak uang. "*a 4uga yang in*ikatornya bila ti*ak a*a
gangguan *alam hi*upnya. Dalam konteks asuhan kepera6atan ini, maka
pera6at harus memperhatikan *an memenuhi rasa nyaman. <angguan rasa
aman yang *ialami klien. #"sma*i:$%%&(
"*apun pemenuhan kebutuhan rasa nyaman =nyeri> a*alah bagian *ari
kebutuhan 1isiologis menurut ,ier?uki Maslo6. Kebutuhan rasa nyman =nyeri>
*iperlukan untuk proses kehi*upan.
Nyeri a*alah suatu mekanisme nyeri proteksi bagi pen*erita yang timbul
bilamana 4aringan se*ang *irusak *an menyebabkan in*i;i*u tersebut bereaksi
untuk menghilangkan rasa nyeri.
Masalah yang mempengaruhi nyeri *iantaranya arti nyeri bagi bagi
seseorang yang memiliki banyak perbe*aan *an hampir sebagian arti nyeri
merupakan arti yang negati1, seperti membahayakan, merusak, *an lain5lain.
Nyeri 4uga berhubungan erat *engan intensitas nyeri yang *apat mempengaruhi
kemampuan seseorang menahan nyeri. 7aktor yang mempengaruhi antara lain
alkohol, obat5obatan, hipnotis, gesekan, pengalihan perhatian *an keper9ayaan
yang kuat.
Solusinya pemenuhan kebutuhan rasa nyaman >nyeri> *alam pelayanan
kesehatan kepera6atan *apat *i lakukan *engan pemberian obat analgesik *an
se4enisnya.
B. T*+*& P#&*$,(&
!. Tu4uan 8mum
Mengaplikasikan ilmu *an keterampilan kepera6atan pa*a pemenuhan
kebutuhan rasa aman nyaman, nyeri.
$. Tu4uan Khusus
3
Setelah *ilakukan pembahasan *an seminar terkait asuhan kepera6atan
*alam pemenuhan kebutuhan *asar manusia pa*a kasus gangguan rasa
aman nyaman, nyeri, *iharapkan mahasis6a akan *apat:
a. Men4elaskan pengertian rasa nyaman, nyeri
b. Men4elaskan gangguan5gangguan yang ter4a*i pa*a pasien *engan
gangguan rasa nyaman, nyeri.
9. Memberikan asuhan kepera6atan *an tin*akan yang sesuai *engan
gangguan yang ter4a*i pa*a pasien.
*. Dapat memberikan e;aluasi sesuai *engan perkembangan yang ter4a*i
pa*a pasien.
BAB II
TINJAUAN TEORI
A. D#-,&,(, Ny#",
Kol9aba #!--$, *alam Potter @ Perry, $%%2( mengungkapkan
kenyamananArasa nyaman a*alah suatu kea*aan telah terpenuhinya kebutuhan
*asar manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman #suatu kepuasan yang
meningkatkan penampilan sehari5hari(, kelegaan #kebutuhan telah terpenuhi(,
*an transen*en #kea*aan tentang sesuatu yang melebihi masalah *an nyeri (.
Nyeri merupakan sensasi yang rumit, unik, uni;ersal, *an bersi1at
in*i;i*ual. Dikatakan bersi1at in*i;i*ual karena respon in*i;i*u terha*ap
sensasi nyeri beragam *an ti*ak bisa *isamakan satu *engan yang lainnya
#"sma*i:$%%&(
4
Nyeri a*alah pengalaman sensori *an emosional yang ti*ak
menyenangkan akibat *ari kerusakan 4aringan yang aktual atau potensial
#Smat?ler @ )are, $%%$(.
Nyeri a*alah suatu sensori subyekti1 *an pengalaman emosional yang
ti*ak menyenangkan berkaitan *engan kerusakan 4aringan yang aktual atau
potensial atau yang *irasakan *alam ke4a*ian5ke4a*ian *imana ter4a*i
kerusakan I"SP #Potter @ Perry, $%%2(.
Menurut kelompok kami nyeri *ikatakan berbe*a5be*a antar in*i;i*u,
bergantung pa*a persepsinya. Walaupun *emikian a*a kesamaan mengenai
persepsi nyeri. Se9ara se*erhana nyeri *apat *iartikan sebagai suatu sensasi
yang ti*ak menyenangkan baik se9ara sensori maupun emosional yang
berhubungan *engan a*anya suatu kerusakan 4aringan atau 1aktor lain
sehingga in*i;i*u merasa tersiksa, men*erita yang akhirnya mengganggu
akti;itas sehari5hari, psikis *an lain5lain.
B. F,(,.$.', Ny#",
Menurut Potter @ Perry #$%%2(, ter*apat tiga komponen 1isiologis
*alam nyeri yaitu resepsi, persepsi, *an reaksi. Stimulus penghasil nyeri
mengirimkan impuls melalui serabut sara1 peri1er.
!. .esepsi
Pemaparan terha*ap panas atau *ingin, tekanan, 1riksi *an ?at5?at
kimia menyebabkan pelepasan substansi, seperti histamin, bra*ikinin *an
kalium, yang bergabung *engan lokasi reseptor *i nosiseptor #reseptor
yang berespon terha*ap stimulus yang membahayakan( untuk memulai
transmisi neural, yang *ikaitkan *engan nyeri. )eberapa reseptor hanya
berespon pa*a satu 4enis nyeri, se*angkan reseptor yang lain 4uga sensiti1
terha*ap temperatur *an tekanan.
*an 4elas yang melokalisasi sumber nyeri *an men*eteksi intensitas
nyeri. Serabut : menghantarkan impuls yang terlokalisasi buruk, ;iseral,
*an terus menerus.
Ketika serabut : *an "5*elta mentransmisikan impuls *ari serabut sara1
peri1er, maka akan melepaskan me*iator biokimia yang mengakti1kan *an
membuat peka respons nyeri. Misalnya, kalium, prostaglan*in *ilepaskan
ketika sel5sel lokal mengalami kerusakan. Transmisi stimulus nyeri
berlan4ut sampai transmisi tersebut berakhir *ibagian kornu *orsalis
5
me*ula spinalis. Di *alam kornu *orsalis, neurotransmiter, seperti
substansi P *ilepaskan, sehingga menyebabkan suatu transmisi spinalis
*ari sara1 peri1er ke sara1 traktus spinotalamus. ,al ini memungkinkan
impuls nyeri *itransmisikan lebih 4auh ke *alam sisitem sara1 pusat.
'. Persepsi nyeri merupakan penilaian sangat subyekti1 tempatnya pa*a
korteks #pa*a 1ungsi e;aluati;e se9ara kogniti1(. Persepsi ini *ipengaruhi
1aktor yang *apat memi9u stimulasi Ne9i9eptor.
+. .eaksi terha*ap nyeri merupakan bentuk respon seseorang terha*ap nyeri
seperti ketakutan, gelisah, 9emas, menangis, men4erit, *apat *i pengaruhi
oleh beberapa 1aktor : arti nyeri, tingkat persepsi nyeri, pengalaman masa
lalu, usia, takut.
C. F%!."/F%!." y&' M#01#&'"*), Ny#",
!. 8sia
8sia merupakan ;ariabel penting yang mempengaruhi nyeri,
khususnya pa*a anak5anak *an lansia. "nak ke9il mempunyai kesulitan
memahami nyeri *an prose*ur yang *ilakukan pera6at yang menyebabkan
nyeri. "nak5anak 4uga mengalami kesulitan se9ara ;erbal *alam
mengungkapkan *an mengekspresikan nyeri. Se*angkan pasien yang
berusia lan4ut, memiliki resiko tinggi mengalami situasi yang membuat
mereka merasakan nyeri akibat a*anya komplikasi penyakit *an
*egenerati1.
$. 0enis kelamin
)eberapa kebu*ayaan yang mempengaruhi 4enis kelamin misalnya
menganggap bah6a seorang anak laki5laki harus berani *an ti*ak boleh
menangis, se*angkan anak perempuan boleh menangis *alam situasi yang
sama. Namun se9ara umum, pria *an 6anita ti*ak berbe*a se9ara
bermakna *alam berespon terha*ap nyeri.
'. Kebu*ayaan
)eberapa kebu*ayaan yakin bah6a memperlihatkan nyeri a*alah
sesuatu yang alamiah. Kebu*ayaan lain 9en*erung untuk melatih perilaku
6
yang tertutup #introvert(. Sosialisasi bu*aya menentukan perilaku
psikologis seseorang. Dengan *emikian hal ini *apat mempengaruhi
pengeluaran 1isiologis opial en*ogen sehingga ter4a*ilah persepsi nyeri.
+. Makna nyeri
In*i;i*u akan mempersepsikan nyeri berbe*a5be*a apabila nyeri
tersebut memberi kesan an9aman, suatu kehilangan, hukuman *an
tantangan. Makna nyeri mempengaruhi pengalaman nyeri *an 9ara
seseorang bera*aptasi terha*ap nyeri.
/. Perhatian
Tingkat seorang pasien mem1okuskan perhatiannya pa*a nyeri
*apat mempengaruhi persepsi nyeri. Perhatian yang meningkat
*ihubungkan *engan nyeri yang meningkat se*angkan upaya pengalihan
#*istraksi( *ihubungkan *engan respon nyeri yang menurun.
2. "nsietas
"nsietas seringkali meningkatkan persepsi nyeri tetapi nyeri 4uga
*apat menimbulkan suatu perasaan ansietas. "pabila rasa 9emas ti*ak
men*apat perhatian *apat menimbulkan suatu masalah penatalaksanaan
nyeri yang serius.
B. Keletihan
.asa kelelahan menyebabkan sensasi nyeri semakin intensi1 *an
menurunkan kemampuan koping sehingga meningkatkan persepsi nyeri.
&. Pengalaman sebelumnya
Setiap in*i;i*u bela4ar *ari pengalaman nyeri sebelumnya namun
ti*ak selalu berarti bah6a in*i;i*u tersebut akan menerima nyeri *engan
lebih mu*ah *i masa *atang.
-. <aya koping
In*i;i*u yang memiiiki lokus ken*ali internal mempersepsikan *iri
mereka sebagai in*i;i*u yang *apat mengen*alikan lingkungan mereka
*an hasil akhir suatu peristi6a seperti nyeri. Sebaliknya, in*i;i*u yang
memiliki lokus ken*ali eksternal mempersepsikan 1aktor lain *i *alam
lingkungan mereka seperti pera6at sebagai in*i;i*u yang bertanggung
4a6ab terha*ap hasil akhir suatu peristi6a.
!%. Dukungan keluarga *an sosial
Keha*iran orang5orang ter*ekat pasien *an bagaimana sikap
mereka terha*ap pasien mempengaruhi respon nyeri. Pasien *engan nyeri
memerlukan *ukungan, bantuan *an perlin*ungan 6alaupun nyeri tetap
7
*irasakan namun keha*iran orang yang *i9intai akan meminimalkan
kesepian *an ketakutan. # robbysaputra: $%!$(
D. K$(,-,%(, Ny#",
Nyeri *apat *i klasi1ikasikan ke *alam beberapa golongan ber*asarkan
pa*a tempat, si1at, *an berat ringannya nyeri, *an 6aktu lamanya serangan.
a. Nyeri ber*asarkan tempatnya
!. Pheriperal pain, yaitu nyeri yang terasa pa*a permukaan tubuh.
Misalnya pa*a kulit, mukosa.
$. Deep pain, yaitu nyeri yang terasa *i permukaan tubuh yang lebih
*alam atau pa*a organ5organ ;is9eral.
'. .e1ere* pain, yaitu nyeri *alam yang *isebabkan penyakit
organAstruktur *alam tubuh yang *itransmisikan ke *alam tubuh *i
*aerah yang berbe*a, bukan *aerah asal nyeri.
+. :entral pain, yaitu nyeri yang ter4a*i oleh rangsangan system sara1
pusat, spinal 9or*, batang otak, thalamus, *an lain5lain. #"sma*i:$%%&(
b. Nyeri ber*asarkan si1atnya
!. In9i*ental pain yaitu nyeri yang timbul se6aktu56aktu lalu menghilang.
$. Stea*y pain yaitu nyeri yang timbul *an menetap serta *irasakan *alam
6aktu yang lama.
'. ParoCymal pain yaitu nyeri yang *irasakan berintensitas tinggi *an kuat
sekali. Nyeri tersebut biasanya menetap kurang lebih !%5!/ menit, lalu
menghilang *an timbul lagi. #"sma*i:$%%&(
9. Nyeri ber*asarkan berat ringannya
!. Nyeri ringan yaitu nyeri *engan intensitas ren*ah #skala !5'(
$. Nyeri se*ang yaitu nyeri yang menimbulkan reaksi #skala +52(
'. Nyeri berat yaitu nyeri *engan intensitas yang tinggi #skala B5-(
+. Nyeri berat tak tertahankan #*engan skala !%( #"sma*i:$%%&(
*. Nyeri ber*asarkan 6aktu lamanya serangan
!. Nyeri akut yaitu nyeri yang *irasakan *alam 6aktu yang singkat *an
berakhir kurang *ari 2 bulan, sumber *an *aerah nyeri *iketahui *engan
4elas. .asa nyeri mungkin sebagai akibat *ari luka seperti luka operasi
ataupun pa*a suatu penyakit arterios9lerosis pa*a arteri koroner.
$. Nyeri kronis yaitu nyeri yang *irasakan lebih *ari 2 bulan. Nyeri ini
beragam *an berlangsung berbulan5bulan bahkan bertahun5tahun.
#"sma*i:$%%&(
E. I&!#&(,!( Ny#",
Intensitas nyeri a*alah gambaran tentang seberapa parah nyeri *irasakan
oleh in*i;i*u, pengukuran intensitas nyeri sangat sub4ekti1 *an in*i;i*ual *an
kemungkinan nyeri *alam intensitas yang sama *irasakan sangat berbe*a oleh
8
*ua orang yang berbe*a. Pengukuran nyeri *engan pen*ekatan ob4ekti1 yang
paling mungkin a*alah menggunakan respon 1isiologik tubuh terha*ap nyeri
itu sen*iri. Namun, pengukuran *engan tehnik ini 4uga ti*ak *apat
memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sen*iri #Tamsuri, $%%B(.
Menurut smelt?er, S.: bare ).< #$%%$( intensitas skala nyeri a*alah
sebagai berikut :
12 (%$ ,&!#&(,!( &y#", 3#(%",!,-
22 S%$ ,3#&!,!( &y#", &*0#",%
32 S%$ &$.' 4,(*$
52 S%$ &y#", 0#&*"*! 6.*"6&,(
K#!#"&'& 7
5 % : Ti*ak nyeri
5 !5' : Nyeri ringan : se9ara obyekti1 klien *apat berkomunikasi
*engan baik.
+52 : Nyeri se*ang : Se9ara obyekti1 klien men*esis,
menyeringai, *apat menun4ukkan lokasi nyeri, *apat
men*eskripsikannya, *apat mengikuti perintah *engan baik.
5 B5- : Nyeri berat : se9ara obyekti1 klien terka*ang ti*ak *apat
9
mengikuti perintah tapi masih respon terha*ap tin*akan, *apat
menun4ukkan lokasi nyeri, ti*ak *apat men*eskripsikannya, ti*ak
*apat *iatasi *engan alih posisi na1as pan4ang *an *istraksi
5 !% : Nyeri sangat berat : Pasien su*ah ti*ak mampu lagi
berkomunikasi, memukul.
F. T&3 G#+$ K$,&,(
!. .espon Simpatis
Peningkatan tekanan *arah
Peningkatan suhu
Peningkatan respirasi
$. .espon muskular
<elisah
Meraba
Membatasi respirasi
'. .espon emosional
Perubahan perilaku
Iritable, merintih *an menangis
Ekspresi 6a4ah :menyeringai
G. E-#% y&' D,!,06*$%& O$#) Ny#",
!( Tan*a *an ge4ala 1isik
Tan*a 1isiologis *apat menun4ukkan nyeri pa*a klien yang berupaya
untuk ti*ak mengeluh atau mengakui keti*aknyamanan. Sangat penting
untuk mengka4i tan*a5tan*a ;ital *an pemeriksaan 1isik termasuk
10
mengobser;asi keterlibatan sara1 otonom. Saat a6itan nyeri akut, *enyut
4antung, tekanan *arah, *an 1rekuensi pernapasan meningkat.
$( E1ek perilaku
Pasien yang mengalami nyeri menun4ukkan ekspresi 6a4ah *an
gerakan tubuh yang khas *an berespon se9ara ;okal serta mengalami
kerusakan *alam interaksi sosial. Pasien seringkali meringis,
mengernyitkan *ahi, menggigit bibir, gelisah, imobilisasi, mengalami
ketegangan otot, melakukan gerakan melin*ungi bagian tubuh sampai
*engan menghinn*ari per9akapan, menghin*ari kontak sosial *an hanya
1okus pa*a akti;itas menghilangkan nyeri.
'( Pengaruh Pa*a "kti;itas Sehari5hari
Pasien yang mengalami nyeri setiap hari kurang mampu
berpartisipasi *alam akti;itas rutin, seperti mengalami kesulitan *alam
melakukan tin*akan higiene normal *an *apat menganggu akti;itas sosial
*an hubungan seksual. #robbysaputra.$%!$(
H. A(*)& K#1#"8!&
!. Pengka4ian
a( "namnesa
P #Paliati1( : "pa penyebab nyeriD
E #Euality( : )agaimana kualitas nyeri yang *isarankanD
. #.egio( : Dimana lokasi ti*ak nyamannyaA nyerinyaD
S #Time( : Kapan mun9ulnya nyeriD
b( Pemeriksaan 7isik
!. Mani1estasi Prilaku
5 "lam perasaan : Tenang, merintih menangis, meringis, mon*ar5
man*ir, gelisah.
5 <erakan mata : terbuka, tertutup
$. Mani1estasi Muskuloskeletal
5 Mobilitas bagian nyeri: penuh, terbatas atau berhati5hati, ti*ak
bergerak.
5 Tonus otot : Spasme # ke4ang otot(, nyeri tekan
'. Dermatologis
5 Warna # kelemahan(
5 Suhu ba*an
+. Kar*iopulmonal
5 0antung : 1rekuensi, tekanan *arah
5 Pernapasan : 1rekuensi, irama, ke*alaman
$. Diagnosa Kepera6atan
!. Nyeri akut berhubungan *engan 9i*era 1isik atau trauma akibat operasi
$. Nyeri kronis berhubungan *engan 9ontrol nyeri yang ti*ak a*ekuat
'. :emas berhubungan *engan perubahan status kesehatan
11
'. Inter;ensi *an .asional
!( DC. : Nyeri akut berhubungan *engan 9i*era 1isik atau trauma akibat
operasi
Tu4uan: nyeri berkurang
Inter;ensi:
a. Ka4i 1aktor penyebab nyeri
.asional: *engan mengetahui penyebab nyeri pera6t *apat
melakukan inter;ensinya# selan4utnya(
b. bser;asi ;ital sign
.asional: mengetahui perkembangan kea*aan pasien
9. Ka4i karakteristik nyeri # letak, lama, si1at, 6aktu(
.asional: membantu *alam pemberian pengobatan
*. "4arkan teknik relaksasi
.asional: membantu mengurangi rasa nyeri
e. Men9iptakan suasana yang tenang *an nyaman
.asional: suasana yang tenang akan menurunkan perio*eri
1. Kolaborasi *ari *okter *alam pemberian analgesik
$( DC.: Nyeri kronis berhubungan *engan 9ontrol nyeri yang ti*ak a*ekuat
Tu4uan: rasa nyeri berkurang
Inter;esi:
a. Management alam perasaan
.asional: memberikan keamanan, pemulihan *an pemeliharaan pa*a
pasien yang mengalami *is1ungsi alam perasaan baik *epresi
maupun peningkatan alam perasaan
b. Management nyeri
.asional: menurunkan nyeri ketingkat yang lebih nyaman
9. Kolaborasi *ari *okter untuk pemberian analgesi9
.asional: untuk menghilangkan atau mere*akan nyeri
'( DC.: 9emas berhubungan *engan perubahan status kesehatan
Tu4uan: ke9emasan menurun atau pasien tenang
Inter;ensi:
a. Tenangkan klien
.asional: ke9emasan menurun atau pasien tenang
b. Membantu teknik relaksasi
.asional: menurunkan ke9emasan
9. Kolaborasi *ari *okter
.asional: berikan obat untuk menurunkan 9emas.
#0u*ith M Walkinson: $%!!(
12
DAFTAR PUSTAKA
"sma*i.$%%&.Teknik Prose*ural Konsep @ "plikasi Kebutuhan Dasar
Klien.0akarta:Salemba Me*ika
http:AArobbysaputrasiakper.blogspot.9omA$%!$A%+Apemenuhanaskep5kebutuhan5
rasa5nyaman.html#nline(*iakses pa*a tanggal $' 1ebruari $%!'
Potter @ Perry. $%%2. Fundamental Keperawatan. E<:: 0akarta
Smelt?er, S.:., )ren*a <. )are. $%%!. )uku "4ar Kepera6atan Me*ikal )e*ah
)runner @ Su**arth, E*isi &. 0akarta: E<:
Walkinson, M 0u*ith.$%!!.)uku saku *iagnosa Kepera6atan e*isi B.0akarta:E<:
13
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
.uang : Dahlia
Tanggal Pengka4ian : $/ 7ebruari $%!'
0am : !/.%% WI)
Diagnosa me*is : 8lkus Pe*is DM #Diabetes Militus(
A. I3#&!,!(
!. I*entitas Klien
Nama : Ny. 7 # P (
8mur : /! tahun
"gama : Islam
Suku : 0a6a
Pen*i*ikan : SD
Peker4aan : S6asta
Status perka6inan : Menikah
"lamat : 0ambu timur
$. I*entitas penanggung 4a6ab
Nama : Tn. ) # F (
8mur : 2% tahun
"gama : Islam
Suku : 0a6a
Pen*i*ikan : SD
Peker4aan : Tukang Kayu
,ubungan *engan Klien : Suami
"lamat : 0ambu barat
14
B. R,8y! K#1#"8!&
!. "lasan masuk rumah sakit
Klien mangatakan $ tahun yang lalu *i punggung kakinya kiri
tumbuh kutil ke9il. Saat kutil tersebut pe9ah, ternyata makin menyebar *an
seperti luka bakar. Fuka tersebut kemu*ian meluas *an kakinya pun mulai
membusuk. "khirnya Ny.7 bersama suaminya memutuskan untuk
memeriksakannya *i .S .." Kartini *an langsung *i ba6a *i I<D, setelah
*iketahui *ari hasil lab ternyata Ny.7 mempunyai ka*ar gula *arah yang
tinggi sehingga *ia *i *iagnosa 8lkus Pe*is Diabetes Melitus. "khirnya
Ny.7 pun *isarankan ra6at inap *i .S .." Kartini 0epara.
$. Keluhan 8tama
Nyeri pa*a ul9us pe*is DM
'. .i6ayat Kesehatan Sekarang
Ny.7 sekarang *ira6at *i .S8D .." Kartini 0epara, *ari hasil
laborat *iketahui klien mempunyai ka*ar gula *arah yang tinggi #Diabetes
Militus(. Klien *i*iagnosa men*erita ulkus pe*is DM, *an klien *ira6at *i
ruang Dahlia untuk men*apat pera6atan lebih lan4ut.
+. .i6ayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan sebelumnya pernah *ira6at *i .S *engan
penyakit yang sama #ka*ar gula *arah tinggi( atau DM. .i6ayat Penyakit
Keluarga
Klien mengatakan *i *alam keluarganya #orang tua maupun
sau*aranya( ti*ak a*a yang pernah men*erita penyakit gula #DM( maupun
penyakit yang menular.
/. .i6ayat "lergi
Klien mengatakan ti*ak pernah mempunyai ri6ayat alergi terha*ap
obat maupun makanan.
C. P#0#",%(& F,(,%
!. Kea*aan 8mum
a. Kesa*aran : "patis, *engan <:S !! #EG $, MG /, 3G +(
b. 3ital Sign
!( ,. : &+CAmenit, irama regular, *enyut lemah
$( .. : $$CAmenit, irama reguler
'( )P : !B%A!%% mm,g
15
+( Temperatur : 'B,'
%
:
9. SakitANyeri
!( Paliati1 : 8lkus pe*is DM
$( Kualitas : teng 9rekot
'( .egio : telapak kaki kiri
+( Se;erity : Se*ang, *engan skala 2
/( Time : Ka*ang hilang ka*ang mun9ul
*. T) : !2' 9m
)) : +& kg
In*ek Masa Tubuh: +&H!,2'
$
G +&H$,2/ G !&,! #normal(
e. Status Personal ,igiene
Kea*aan se9ara umum kurang bersih *itan*ai *engan rambutnya kotor
bau, *an lengket. Klien *ibasuh oleh keluarganya $C sehari, 4arang
gosok gigi *an ti*ak *ikeramasi.
$. Pemeriksaan ,ea* to Toe
a. Kepala *an Feher
!( Kepala: bentuk o;al, rambut beruban *an mu*ah rontok, tampak
kotor *an lengket.
$( Muka: muka simetris, 6arna kulit sa6o matang, 6a4ah tampak
lemas
'( Mata: bulu mata, alis *an bola mata simetris, kon4ungti;a ti*ak
anemis, s9lera ti*ak ikterik, tampak kantung mata ber6arna
kehitaman *iba6ah matanya
+( Telinga: bagian *alam kotor, simetris, ti*ak a*a 9airan yang keluar,
ti*ak a*a lesi *an nyeri tekan
/( ,i*ung: simetris, ti*ak a*a nyeri tekan, ti*ak a*a 9airan yang
keluar
2( Mulut *an tenggorokan: mukosa bibir kering pe9ah pe9ah, hi*rasi
buruk, mukosa ti*ak sianosisApu9at
B( Feher: integritas kulit 4elek, ti*ak a*a pembesaran kel.tiroi* *an
kelen4ar lim1e, ti*ak a*a nyeri tekan
b. Da*a
!( Sistem perna1asan
a( Inspeksi *a*a
5 ..: !&CA menit
5 Warna kulit sa6o matang
5 Ti*ak a*a retraksi *in*ing *a*a
5 )entuk *a*a simetris
b( Palpasi *a*a
5 Tulang rusuk lengkap, ti*ak a*a 1raktur
9osta ;era : B pasang
9osta spoira : ' pasang
16
9osta 1lu9tuantes : $ pasang
5 Ti*ak a*a nyeri tekan
5 Ekspansi *a*a baik
5 3o9al ;remitus, *i lobus superior *an in1erior, antara paru
kanan *an kiri sama
9( Perkusi *a*a
)unyi sonor pa*a area paru
*( "uskultasi *a*a : suara na1as normal
Ti*ak *itemukan bunyi ronkhi, krekels, atau 6hee?ing
$( Sistem Kar*io;askuler
!( Inspeksi *a*a
Ti*ak a*a ton4olanA lesi, masa, bentuk *a*a simetris, i9tus
9or*is ti*ak tampak
$( Palpasi *a*a
Ti*ak a*a lesi, teraba i9tus 9or*is *i inter9osta +5/ linea mi*
9la;i9ula sinistra, ti*ak a*a nyeri tekan
'( Perkusi
"pek 4antung : inter9osta +5/ linea mi* 9la;i9ula sinistra
Punggung 4antung : inter9osta $5' parasternum *eCtra
bunyi 4antung re*up
+( "uskultasi
)unyi 4antung normal #S
!
*an S
$
( *an ti*ak a*a bunyi
tambahan, irama 4antung reguler
9. "ksila: tampak kotor, ti*ak a*a pembesaran kelen4ar lim1e, ti*ak a*a
nyeri tekan
*. "b*omen
!( Inspeksi ab*omen
"b*omen rata, integritas kulit buruk, simetris
$( "uskultasi
)ising usus !/CAmenit
'( Perkusi
)unyi timpani pa*a sebagian besar area ab*omen
+( Palpasi
Ti*ak a*a nyeri tekan, ti*ak *itemukan lesi atau masa
+. Ekstremitas
$. Kekuatan otot
''''' '''''
''''' !!!''
Pa*a telapak kaki kiri ter*apat ulkus *an *ibalut perban,
'. .entang gerak #.ange o1 Motion(
Tampak keterbatasan gerak pa*a telapak kaki kiri karena ter*apat
ulkus DM, *an *ibalut *engan perban.
17
+. Ti*ak a*a *e1ormitas tulang, ekstremitas kanan *an kiri simetris.
)entuk kuku normal, ter*apat ikterik, :.T I'*etik.
'. Pengka4ian Pola 7ungsional
a( Kebutuhan Persepsi
Sebelum sakit : klien mengatakan ti*ak perlu berobat ke .S,
berobat ke mantri sa4a bisa sembuh.
Saat sakit : klien mengatakan lukanya su*ah 9ukup parah *an
harus *ira6at *i .S
b( Kebutuhan konsep *iri
Sebelum sakit: klien mengatakan *irinya sehat, ti*ak a*a 9a9at
apapun
Saat sakit: klien se*ih melihat *irinya *engan kon*isi yang
sekarang, karena ter*apat ulkus pa*a kaki kirinya,
sehingga *ia ti*ak bisa melakukan akti;itas seperti
*ulu lagi *an harus *ira6at *i .S.
9( Kebutuhan nutrisi
Sebelum sakit: klien mengatakan *ia makan nasi *engan lauk
sea*anya 'C sehari *engan porsi se*ikit, /5!%
sen*ok tiap makan, makan sen*iri
Saat sakit: klien makan nasi yang *ise*iakan oleh .S 'C sehari
tetapi hanya makan '5+ sen*ok tiap makan, *isuapi oleh
suaminya
*( Kebutuhan eliminasi
Sebelum sakit: klien )") !5$C sehari, )"K +5/C sehari, klien
mengatakan ti*ak a*a gangguan *alam eliminasi
Saat sakit: klien tampak terpasang kateter, *an klien )")
menggunakan pispot *ibantu oleh keluarganya. Klien
)"K sekitar !5!,/ kantong #urine( setiap hari
e( Kebutuhan istirahat *an ti*ur
Sebelum sakit: klien biasa ti*ur mulai pukul $%.%% malam, *an
bangun subuh, klien ti*ur &5!% 4am setiap hari,
ti*ak a*a gangguan ti*ur
Saat sakit: klien mengaku ti*ak bisa ti*ur karena nyeri yang
*irasakannya, klien kesulitan untuk ti*ur, klien selalu
terbangun setiap /5$% menit *ari ti*urnya karena nyeri
pa*a kakinya
1( Kebutuhan akti;itas
18
Sebelum sakit: klien beker4a sebagai 4uru masak *irumah
tetangganya, selain itu *ia 4uga mengurus
keluarganya, sebagai ibu rumah tangga *an
melakukan segalanya akti;itasnya sen*iri
Saat sakit: klien hanya bisa berbaring *an *u*uk *iatas tempat ti*ur,
klien *alam berpakaian *an berpin*ah posisi *iatas
tempat ti*ur *ibantu oleh suaminya
g( Kebutuhan personal higine
Sebelum sakit: klien man*i $C sehari, gosok gigi, *an keramas tiap
$ hari sekali
Saat sakit: klien hanya *ibasuh oleh keluarganya 'C sehari, 4arang
gosok gigi *an keramas, keramas hanya $C seminggu
h( Kebutuhan spiritual
Sebelum sakit: suami klien mengatakan bah6a Ny.7 ra4in beriba*ah
*an menga4i sebelum sakit
Saat sakit: klien ti*ak pernah beriba*ah maupun menga4i
i( Kebutuhan rasa aman *an nyaman
Sebelum sakit: klien mengatakan 6alaupun *engan penghasilan
yang 9ukup, klien merasa nyaman nyaman sa4a
*engan kehi*upannya *irumah
Saat sakit: klien merasa ti*ak nyaman, *an ti*ak betah *ira6at *i
.S, klien ingin segera pulang
4( Kebutuhan seksual *an repro*uksi
Sebelum sakit: klien su*ah ti*ak pernah melakukan hubungan
seksual *irumah
Saat sakit: saat sakit klien ti*ak pernah melakukan hubungan
seksual *engan suaminya
k( Kebutuhan peran *an hubungan
Sebelum sakit: klien mempunyai hubungan baik *engan
keluarganya, men4a*i ibu rumah tangga *an
*apat mengasuh anak5anaknya *engan baik.
Saat sakit: klien ti*ak *apat men4alankan 1ungsinya sebagai seorang
istri *an ibu karena se*ang sakit.
+. Pemeriksaan Penun4ang
Tanggal pemeriksaan : $+5$5$%!' pukul : !&.$/
Tanggal pengka4ian : $/5$5$%!'
19
Pemeriksaan
,asil
Nilai normal
perempuan Nilai Satuan
Kimia *arah
<lukometerA<DS
$-! MgJ &%5!/%J
Tanggal pemeriksaan : $/5$5$%!' pukul $!:+'
Tanggal pengka4ian : $/5$5$%!'
Pemeriksaan
,asil
Nilai normal
perempuan Nilai Satuan
Kimia *arah
<lukometerA<DS
$B% MgJ &%5!/%J
Tanggal pemeriksaan : $/5$5$%!' pukul %&.+!
Tanggal pengka4ian : $/5$5$%!'
Pemeriksaan
,asil
Nilai normal
perempuan Nilai Satuan
Kimia *arah
<lukometerA<DS
+$/ MgJ &%5!/%J
Tanggal pemeriksaan : $+5$5$%!' pukul %&.+!
Tanggal pengka4ian : $/5$5$%!'
Pemeriksaan
,asil
Nilai normal
perempuan Nilai Satuan
<DS ! !&.%%
<DS $ $$.%%
+/B
+&'
MgJ
MgJ
&%5!/%
&%5!/%
Tanggal pemeriksaan : $'5$5$%!' pukul %&.+!
Tanggal pengka4ian : $/5$5$%!'
Pemeriksaan
,asil
Nilai normal
perempuan Nilai Satuan
20
<DS ! %+.%%
<DS $ !%.%%
<DS ' !+.%%
!-%
$&/
$%'
MgJ
MgJ
Mg J
&%5!/%
&%5!/%
&%5!/%
Tanggal pemeriksaan : $$5$5$%!' pukul
Tanggal pengka4ian : $/5$5$%!'
Pemeriksaan
,asil
Nilai normal
perempuan Nilai Satuan
<DS !2.%%
<DS $ $%.%%
<DS ' $+.%%
$&'
$/!
$%'
MgJ
MgJ
Mg J
&%5!/%
&%5!/%
&%5!/%
Tanggal pemeriksaan : $$5$5$%!' pukul !%.$B
Tanggal pengka4ian : $/5$5$%!'
Pemeriksaaan
,asil Nilai normal
perempuan Nilai Satuan
,ematologi
,aemoglobin
Feu9o9yt
Thrombo9yt
,aemato9ryt
&,/ grJ !$5!2
'!.-%% mm
'
+.%%%5!%.%%%
$+$.%%% mm
'
!/%.%%%5+%%.%%%
$/,& J 'B5+'
Kimia *arah
<lukometerA<DS
$BB mgJ &%5!/%
Pemeriksaan EK<
Tanggal pemeriksaan :$$5$5$%!'
21
Tanggal pengka4ian : $/5$5$%!'
!!$% Sinus ta9hy9ar*ia
!+-% With o99asial supra ;entri9ular premature 9ompleCes
$++% In9omplete right bun*le bran9h blo9k
-!+% "bnormal rhytm E:<
ANALISA DATA
Nama Klien : Ny. 7 No. .egister : +$22$B
8mur : /! tahun DC. Me*is : 8lkus pe*is DM
.uang *i ra6at: Dahlia "lamat : 0ambu timur
T<FA0"M D"T" 7K8S P.)FEM ETIF<I
$/5%$5
$%!'
Ds:
5klien mengatakan nyeri pa*a
kakinya.
P: ulkus pe*is DM
E: teng 9rekot
.: telapak kaki kiri
S: se*ang, *engan skala 2
T: ka*ang mun9ul ka*ang
hilang
Do:
5klien tampak meringis
kesakitan ketika kaki kirinya
*igerakkan
5klien tampak berhati hati
*alam bergerak
5tampak ulkus pa*a bagian
telapak kaki kirinya, *ibalut
*engan kasa *an perban
Ds:
<angguan rasa
aman nyaman
nyeri
Intoleransi
akti;itas
Terputusnya
kontinuitas
4aringan
Kelemahan
1isik
22
5klien mengatakan ba*annya
terasa lemas, ti*ak a*a tenaga
Do:
5klien tampak lemah
5kekuatan otot
''''' '''''
''''' !!!''
5pemeriksaan EK<, sinus
ta9hy9ar*ia
5klien tampak kesulitan untuk
melakukan mobilitas *iatas
tempat ti*ur
5pemeriksaan haemoglobin
&,/ grJ
Ds:
5klien mengatakan a*anya
kesulitan untuk ti*ur karena
nyeri pa*a kakinya
5klien mengatakan bau pa*a
kakinya mengganggu ti*urnya
Do:
5klien tampak lemah, lemas
5klien lebih emosional
*aripa*a biasanya
5ter*apat kantung mata
ber6arna kehitaman *iba6ah
matanya
<angguan pola
ti*ur
Nyeri akut
P.I.IT"S DI"<NS"
!. <angguan rasa aman, nyaman nyeri b.* terputusnya kontinuitas 4aringan
$. <angguan pola ti*ur b.* nyeri kronis
'. Intoleransi akti;itas b.* kelemahan 1isik
23
NURSING CARE PLANE
Nama Klien : Ny. 7 No.regrister : +$22$B
8mur : /! tahun DC. Me*is : 8lkus pe*is DM
.uang *i ra6at : Dahlia "lamat : 0ambu timur
Tgl A
0am
No.DC N:
Inter;ention Tt*
Nama NI: "9ti;ity
$/5$5
$%!'
I Setelah
*ilakukan
tin*akan
kepera6atan
selama 'C$+ 4am
*iharapkan
masalah nyeri
*apat teratasi
*engan kriteria
hasil:
5klien
mengatakan
nyeri pa*a
kakinya su*ah
berkurang,
sampai yang
*apat *itoleransi
klien #skala $(
5klien
mengatakan
ti*ak nyeri saat
melakukan
mobilitas
5meningkatkan
kenyamanan
!.Pengka4ian
skala nyeri
$.Managemen
nyeri
'.Pera6atan
luka
+.Kolaborasi
pemberian
analgetik
!.Mengka4i
skala nyeri
yang
*irasakan
klien
$."4arkan
teknik
relaksasi
#napas
*alam(
'.<anti balut
+.Pemberian
obat
analgesik,
ketorola9
'%mgAml
in4eksi
24
klien
5
5
5
$/5$5
$%!'
II Setelah
*ilakukan
tin*akan
kepera6atan
selama 'C $+
4am *iharapkan
masalah
gangguan pola
ti*ur *apat
teratasi *engan
kriteria hasil:
54umlah 4am ti*ur
klien ti*ak
terganggu
5ti*ak a*a
masalah *engan
pola, kualitas,
*an rutinitas
ti*urA istirahat
5klien
mengatakan
lebih nyaman
ti*urnya
!. Pengka4ian
penyebab
gangguan
ti*ur
$.Memberikan
pen*i*ikan
untuk klien
'.Managemen
lingkungan
!.Mengka4i hal5
hal yang
menyebabkan
klien sulit
ti*ur
$.0elaskan
kepa*a klien
tentang
pentingnya
ti*ur *an
istirahat
selama proses
pengobatan
'.Memberikan
lingkungan
yang nyaman
untuk istirahat
#menghin*ari
suara
kerasAga*uh,
mematikan
lampu,
menutup
pintu,
mengganti
seprei, batasi
pengun4ung(
$/5$5
$%!'
III Setelah
*ilakukan
!.Pengka4ian !.Mengka4i
penyebab
25
tin*akan
kepera6atan
selama 'C$+ 4am
*iharapkan
masalah
intoleransi
akti;itas *apat
teratasi *engan
kriteria hasil:
5klien *apat
melakukan
akti;itas ringan
sen*iri, seperti
makan, ganti
ba4u, mera6at
*iri, *sb
5klien *apat
mengelola
energinya sen*iri
$.Memberi
pen*i*ikan
untuk klien
*an keluarga
'."n4urkan
keluarga
untuk
membantu
+.Kolaborasi
pemberian
nutrisi
keletihan
Mengka4i
tingkat
kemampuan
klien untuk
berpin*ah *i
tempat ti*ur
$."4arkan klien
tentang
pengelolaan
energi untuk
meminimal
konsumsi
energi
'."n4urkan
keluarga
untuk
membantu
akti;itas klien
+.Kolaborasi
*alam
pemberian
asupan
makanan yang
tinggi energi
IMPLEMENTASI
26
Nama Klien : Ny. 7 No.regrister : +$22$B
8mur : /! tahun DC. Me*is : 8lkus pe*is DM
.uang *i ra6at : Dahlia "lamat : 0ambu timur
Tgl 0am Diagnosa Implementasi .espon
Tt*
Nama
$/5
$5
$%!
'
<angguan
rasa aman,
nyaman
nyeri b.*
terputusnya
kontinuitas
4aringan
!.Mengka4i skala nyeri yang
*irasakan klien
$.Menga4arkan teknik
relaksasi na1as *alam
'.Melakukan pera6atan luka
#<anti balut(
+. Kolaborasi pemberian
analgetik
S: Pasien
mengatakan
nyeri pa*a
telapak
kaki kiri,
apabila
*iberikan
rentang
nyeri
Skala 2
: Klien
tampak
meringis
kesakitan
S: Klien
mengatakan
mau *an
berse*ia
melakukann
ya
: Klien
tampak
rileks *an
nyaman
S: Klien
mengatakan
berse*ia
*iganti balut
: Klien
tampak
nyaman
setelah
*iganti balut
S: Klien
mengatakan
27
mau *i
in4eksi
intra;ena
: Klien
kooperati1
*an tanpa
a*a rasa
nyeri
<anggu
an pola
ti*ur b.*
nyeri
akut
!. Mengka4i hal5hal yang
menyebabkan klien sulit
ti*ur
$.Men4elaskan kepa*a klien
tentang pentingnya ti*ur *an
istirahat selama proses
pengobatan
'. Memberikan lingkungan
yang nyaman untuk
istirahat #batasi
pengun4ung, menghin*ari
S: Klien
mengatakan
ti*ur hanya
2 4am *an
sering
terbangun
karena
kea*aan
lingkungan
yang berisik
*an nyeri
yag ka*ang5
ka*ang
timbul
: Klien
tampak
lemah *an
ter*apat
lingkar
hitam pa*a
kantung
mata.
S: Klien
mengatakan
mengerti
apa yang
*i4elaskan
pa*a
pera6at
: Klien
menganggu
kan kepala
S: Klien
mengatakan
merasa lebih
tenang *an
nyaman
28
suara kerasAga*uh( : Klien
tampak
rileks.
Intolera
nsi
akti;itas
b.*
kelemah
an 1isik
!.Mengka4i penyebab
keletihan
$.Mengka4i tingkat
kemampuan klien untuk
berpin*ah *i tempat ti*ur
'.Menga4arkan klien tentang
pengelolaan energi untuk
meminimal konsumsi energi
+.Mengan4urkan keluarga
untuk membantu akti;itas
klien
/.Kolaborasi *alam
pemberian asupan makanan
S: Klien
mengatakan
lemas
karena
kebanyakan
ti*uran
: Klien
tampak
lemah *an
lemas
S: Klien
mengatakan
ba*annya
lemas
: Klien
ti*ak *apat
berpin*ah
posisi tanpa
*ibantu oleh
keluarga
S: Klien
mengerti
: Klien
mau
menuruti
saran
pera6at
S: Keluarga
mau untuk
membantu
klien
: Keluarga
tampak
membantu
akti;itas
klien
S: Klien
mengatakan
ti*ak bisa
29
yang tinggi energi makan
banyak,
su*ah
kenyang
: Klien
mau makan
tapi se*ikit
<angguan
rasa aman,
nyaman
nyeri b.*
terputusnya
kontinuitas
4aringan
!.Mengka4i skala nyeri yang
*irasakan klien
$.Melakukan pera6atan luka
#<anti balut(
'. Memberikan kolaborasi
pemberian analgetik

S: Pasien
mengatakan
nyeri pa*a
telapak
kaki kiri,
apabila
*iberikan
rentang
nyeri skala
/
: klien
tampak
meringis
kesakitan
S: Klien
mengatakan
berse*ia
*iganti balut
: Klien
tampak
nyaman
setelah
*iganti balut
S: Klien
mengatakan
mau *i
in4eksi
intra;ena
: Klien
kooperati1
*an tanpa
a*a rasa
nyeri
<angguan
pola ti*ur
b.* nyeri
!. Mengka4i hal5hal yang
menyebabkan klien sulit
ti*ur
S: Klien
mengatakan
ti*ur hanya
2 4am *an
30
akut
'. Memberikan lingkungan
yang nyaman untuk
istirahat#batasi pengun4ung,
menghin*ari suara
kerasAga*uh(
sering
terbangun
karena
kea*aan
lingkungan
yang berisik
*an nyeri
yag ka*ang5
ka*ang
timbul
: Klien
tampak
lemah *an
ter*apat
lingkar
hitam pa*a
kantung
mata.
Ds: Klien
mengatakan
merasa lebih
tenang *an
nyaman
Do: Klien
tampak
rileks.
Intolera
nsi
akti;itas
b.*
kelemah
an 1isik
$.Mengka4i tingkat
kemampuan klien untuk
berpin*ah *i tempat ti*ur
/.Kolaborasi *alam
pemberian asupan makanan
S: Klien
mengatakan
ba*annya
lemas
: Klien
ti*ak *apat
mobilisasi
tanpa
*ibantu oleh
*ibantu
keluarga
S: Klien
mengatakan
31
yang tinggi energi ti*ak bisa
makan
banyak,
su*ah
kenyang
: Klien
mau makan
tapi se*ikit
<angguan
rasa aman,
nyaman
nyeri b.*
terputusnya
kontinuitas
4aringan
!.Mengka4i skala nyeri yang
*irasakan klien
$.Menga4arkan tekhnik
relaksasi na1as *alam
'.melakukan pera6atan luka
#<anti balut(
+. Kolaborasi pemberian
S: Klien
mengatakan
nyeri pa*a
telapak
kaki kiri,
apabila
*iberikan
rentang
nyeri
Skala '
Do : klien
tampak
meringis
kesakitan
S: Klien
mengatakan
mau *an
berse*ia
melakukann
ya
: Klien
tampak
rileks *an
nyaman
Ds: Klien
mengatakan
berse*ia
*iganti balut
Do: Klien
tampak
lebih
nyaman
setelah
*iganti balut
S: Klien
32
analgetik

mengatakan
mau *i
in4eksi
intra;ena
: Klien
kooperati1
*an tanpa
a*a rasa
nyeri
<anggu
an pola
ti*ur b.*
nyeri
akut
'. Memberikan lingkungan
yang nyaman untuk
istirahat#batasi pengun4ung,
menghin*ari suara
kerasAga*uh(
S: Klien
mengatakan
merasa lebih
tenang *an
nyaman
: Klien
tampak
rileks.
Intolera
nsi
akti;itas
b.*
kelemah
an 1isik
!.Mengan4urkan keluarga
untuk membantu akti;itas
klien
$. Kolaborasi *alam
pemberian asupan makanan
yang tinggi energi
S: Keluarga
mau untuk
membantu
klien
: Keluarga
tampak
membantu
akti;itas
klien
S: Klien
mengatakan
ti*ak bisa
makan
banyak,
su*ah
kenyang
: Klien
mau makan
tapi se*ikit
PROGRES REPORT
33
Nama Klien : Ny. 7 No.regrister : +$22$B
8mur : /! tahun DC. Me*is : 8lkus pe*is DM
.uang *i ra6at : Dahlia "lamat : 0ambu timur
Tgl 0am Diagnosa E;aluasi
Tt*
Nama
$/5$5
$%!'
<angguan rasa aman,
nyaman nyeri b.*
terputusnya kontinuitas
4aringan
S : klien mengatakan
nyeri pa*a telapak
Kaki kiri.apabila
*iberikan rentang nyeri
Skala 2
: klien tampak
meringis kesakitan
" : masalah belum
teratasi
P : lan4utkan inter;ensi
#!,',+(
$/5$5
$%!'
<angguan pola ti*ur b.*
nyeri akut
S: Klien mengatakan
ti*ur hanya 2 4am *an
sering terbangun
karena kea*aan
lingkungan yang
berisik *an nyeri yag
ka*ang5ka*ang timbul
: Klien tampak lemah
*an ter*apat lingkar
hitam pa*a kantung
mata.
" : masalah belum
teratasi
P: lan4utkan inter;ensi
#!,'(
$/5$5
$%!'
Intoleransi akti;itas b.*
kelemahan 1isik
S : klien mengatakan
ba*annya lemas
: Klien ti*ak *apat
mobilisasi tanpa
*ibantu oleh *ibantu
keluarga
" : masalah belum
teratasi
P : lan4utkan inter;ensi
#$,/(
$25$5
$%!'
<angguan rasa aman,
nyaman nyeri b.*
terputusnya kontinuitas
S : klien mengatakan
nyeri pa*a telapak
Kaki kiri.apabila
*iberikan rentang nyeri
34
4aringan Skala /
: klien tampak
meringis kesakitan
" : masalah belum
teratasi
P : lan4utkan inter;ensi
#!,$,',+(
$25$5
$%!'
<angguan pola ti*ur b.*
nyeri akut
S: Klien mengatakan
ti*ur hanya 2 4am *an
tanpa terbangun
: Klien tampak rileks
" : masalah belum
teratasi
P: lan4utkan inter;ensi
#'(
$25$5
$%!'
Intoleransi akti;itas b.*
kelemahan 1isik
S : klien mengatakan
ba*annya lemas
: Klien ti*ak *apat
mobilisasi tanpa
*ibantu oleh *ibantu
keluarga
" : masalah belum
teratasi
P : lan4utkan inter;ensi
#$,/(
$B5$5
$%!'
<angguan rasa aman,
nyaman nyeri b.*
terputusnya kontinuitas
4aringan
S : klien mengatakan
nyeri pa*a telapak kaki
kiri, apabila *iberikan
rentang nyeri
Skala '
: klien tampak lebih
tenang
" : masalah teratasi
sebagian
P : lan4utkan inter;ensi
#!,$,',+(
$B5$5
$%!'
<angguan pola ti*ur b.*
nyeri akut
S: Klien mengatakan
su*ah *apat ti*ur
selama B 4am
: klien Nampak lebih
segar *an rileks.
" : masalah teratasi
P: optimalkan
inter;ensi #!,'(
$%5$5
!G$%!'
Intoleransi akti;itas b.*
kelemahan 1isik
S : klien mengatakan
ba*annya lemas
: Klien ti*ak *apat
mobilisasi tanpa
35
*ibantu oleh *ibantu
keluarga
" : masalah belum
teratasi
P : lan4utkan inter;ensi
#$,/(
E9ALUASI
Nama Klien : Ny 7 No.register : +$22$B
8mur : /! thn Diagnosa : 8lkus Pe*is DM
.uang : Dahlia "lamat : 0ambu timur
Tgl 0am Diagnosa E;aluasi
Tt*
Nama
$B5$5
$%!'
<angguan rasa aman,
nyaman nyeri b.*
terputusnya kontinuitas
4aringan
S : klien mengatakan
nyeri pa*a telapak kaki
kiri, apabila *iberikan
rentang nyeri
Skala '
: klien tampak lebih
tenang
" : masalah teratasi
sebagian
P : lan4utkan inter;ensi
#!,$,',+(
$B5$5
$%!'
<angguan pola ti*ur b.*
nyeri akut
S: Klien mengatakan
su*ah *apat ti*ur selama
B 4am
: klien Nampak lebih
segar *an rileks.
" : masalah teratasi
P: optimalkan
inter;ensi #!,'(
$%5$5
$%!'
Intoleransi akti;itas b.*
kelemahan 1isik
S : klien mengatakan
ba*annya lemas
: Klien ti*ak *apat
mobilisasi tanpa *ibantu
oleh *ibantu keluarga
" : masalah belum
teratasi
P : lan4utkan inter;ensi
36
#$,/(
37