Tanggal :

No. Aplikasi :

C.U. Sabhang Utung

Surat Permohonan Pinjaman

sabhangutung@ymail.com

DATA PRIBADI
Nomor Buku Anggota (Saham)

: ____________________________________ Tanggal Jadi Anggota : ___________________________

Nama Lengkap (sesuai KTP)

: __________________________________________________________________________________________

Nama Panggilan (jika ada)

: ____________________________________________________________ Jenis Kelamin : Lk / Pr

Tempat & Tanggal Lahir

: _____________________________________________________ Usia : _______ Tahun _______ Bulan

No. KTP / NIK

: ____________________________________ Berlaku sampai : __________________________________

Alamat sesuai KTP

: __________________________________________________________________________________________
RT. _______ RW. _______, Desa/Kelurahan _____________________________________________
Kec. ____________________________________ Kab. ___________________________________________

Alamat sekarang

: __________________________________________________________________________________________

(Jika berbeda dengan alamat KTP)

RT. _______ RW. _______, Desa/Kelurahan _____________________________________________

Kec. ____________________________________ Kab. ___________________________________________

Lama menetap
Pekerjaan
Status Pekerjaan

: _______ Tahun _______ Bulan

: PNS / TNI-POLRI / Pegawai Swasta / Wiraswasta-Wirausaha / Petani
: Tetap / Kontrak / Honorer / Paruh Waktu / Lainnya : ____________________________

Penghasilan
Kepemilikan rumah
Status Pernikahan

: Rp.____________________________ , Cara perolehan : Harian / Mingguan / Bulanan

: Sendiri / Sewa-Kontrak / Kredit / Orang Tua / Instansi / ________________________
: Belum Menikah / Menikah / Duda / Janda

DATA KELUARGA
Nama Pasangan (suami/istri)

: __________________________________________________________________________________________

No. KTP / NIK

Pekerjaan
Status Pekerjaan

: ____________________________________ Berlaku sampai : __________________________________

: PNS / TNI-POLRI / Pegawai Swasta / Wiraswasta-Wirausaha / Petani
: Tetap / Kontrak / Honorer / Paruh Waktu / Lainnya : ____________________________

Penghasilan

: Rp.____________________________ , Cara perolehan : Harian / Mingguan / Bulanan

Jumlah tanggungan

: __________ anak.

DATA INSTANSI PEMOHON (khusus PNS, TNI-POLRI, Pegawai Swasta)

Nama instansi

: __________________________________________________________________________________________

Alamat instansi

: __________________________________________________________________________________________
RT. _______ RW. _______, Desa/Kelurahan _____________________________________________
Kec. ____________________________________ Kab. ___________________________________________

Jabatan

: __________________________________________________________________________________________

Mulai bekerja

: ___________________________ Lama bekerja _______ Tahun _______ Bulan

PENGAJUAN PINJAMAN
Jenis Pinjaman (Kode)

: ________________ Tujuan : _______________________________________________________________

Simpanan padanan (Kode)

: ________________ Nama Simpanan : _____________________________________________________

Saldo Rp. _________________________________________

Jumlah yang diajukan

: Rp. ____________________________________ Lama Pengembalian : ________ Bulan.

Pinjaman yang ke -

: ____________ , Angsuran per bulan : Rp. ________________________________

DATA HUTANG / PINJAMAN

Jenis Pinjaman

Jangka
Waktu

Angsuran
ke-

Saldo Pinjaman

Jatuh
Tempo

Simpanan Padanan

DATA AGUNAN / BARANG YANG DIJAMINKAN

1. Simpanan
No. Rek.

Nama Pemilik

2. Tanah dan Bangunan

Status

Nama Simpanan

Saldo Simpanan

: HGB / Hak Milik / SKT

No. Hak

: _____________________________________ No. IMB : ______________________________________________________

Atas nama

: _______________________________________________ Luas tanah/bangunan : ____________________________

Tanggal berakhir hak

: _____________________________ Nilai/Harga : Rp. _____________________________________________________

Lokasi

: ______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

3. Lainnya
No.

Nama Barang

Bukti/Dokumen Kepemilikan

Tafsiran Nilai/Harga

DATA PENJAMIN
Penjamin 1

Penjamin 2

Nama

:___________________________________________

Nama

:_______________________________________________

No. B.A.

:___________________________________________

No. B.A.

:_______________________________________________

Tanggal J.A.

:___________________________________________

Tanggal J.A.

:_______________________________________________

DOKUMEN YANG DISERAHKAN

No.
Nama Dokumen
1. Fotocopy KTP Pemohon
2. Fotocopy KTP Pasangan (suami/istri)
3. Fotocopy Kartu Keluarga
4. Fotocopy Sertifikat Pendidikan Dasar
Dokumen Kepemilikan Agunan
5.

Ket.

6.
Sehubungan dengan data/informasi serta dokumen-dokumen yang saya berikan tersebut diatas, dengan ini saya selaku
pemohon pinjaman menyatakan bahwa :
1. Semua informasi saya isi dengan sebenar-benarnya,
2. Dengan ini saya memberikan persetujuan dan kuasa kepada C.U. Sabhang Utung untuk memperoleh referensi dari
sumber manapun dan dengan cara yang dianggap layak oleh C.U. Sabhang Utung.
3. Apabila permohonan saya disetujui baik seluruhnya ataupun sebagian sesuai analisa kredit, saya akan tunduk dan
terikat pada ketentuan dan syarat-syarat sesuai kebijakan C.U. Sabhang Utung.
4. C.U. Sabhang Utung berhak untuk menolak permohonan saya dengan tanpa kewajiban untuk menunjukkan alasanalasannya.
Tanda tangan suami/istri pemohon

Tanda tangan pemohon

__________________________________________
Nama Jelas

_______________________________________________
Nama Jelas