Tanggal :

No. Aplikasi :

C.U. Sabhang Utung

Surat Permohonan Pinjaman

sabhangutung@ymail.co
m

DATA PRIBADI
Nomor Buku Anggota (Saham) : ____________________________________ Tanggal Jadi Anggota :
___________________________
Nama Lengkap (sesuai KTP)
:
__________________________________________________________________________________________
Nama Panggilan (jika ada)
Kelamin : Lk / Pr

: ____________________________________________________________ Jenis

Tempat & Tanggal Lahir

Tahun _______ Bulan

: _____________________________________________________ Usia : _______

No. KTP / NIK

: ____________________________________ Berlaku sampai :
__________________________________
Alamat sesuai KTP
:
__________________________________________________________________________________________
RT. _______ RW. _______, Desa/Kelurahan
_____________________________________________
Kec. ____________________________________ Kab.
___________________________________________
Alamat sekarang
:
__________________________________________________________________________________________
(Jika berbeda dengan alamat KTP)
RT. _______ RW. _______, Desa/Kelurahan
_____________________________________________
Kec. ____________________________________ Kab.
___________________________________________
Lama menetap
Pekerjaan
Status Pekerjaan
____________________________

: _______ Tahun _______ Bulan

: PNS / TNI-POLRI / Pegawai Swasta / Wiraswasta-Wirausaha / Petani
: Tetap / Kontrak / Honorer / Paruh Waktu / Lainnya :

Penghasilan
Mingguan / Bulanan
Kepemilikan rumah
________________________
Status Pernikahan

: Rp.____________________________ , Cara perolehan : Harian /

: Sendiri / Sewa-Kontrak / Kredit / Orang Tua / Instansi /
: Belum Menikah / Menikah / Duda / Janda

DATA KELUARGA
Nama Pasangan (suami/istri) :
__________________________________________________________________________________________
No. KTP / NIK
: ____________________________________ Berlaku sampai :
__________________________________
Pekerjaan
: PNS / TNI-POLRI / Pegawai Swasta / Wiraswasta-Wirausaha / Petani
Status Pekerjaan
: Tetap / Kontrak / Honorer / Paruh Waktu / Lainnya :
____________________________
Penghasilan
Mingguan / Bulanan

: Rp.____________________________ , Cara perolehan : Harian /

Jumlah tanggungan

: __________ anak.

DATA INSTANSI PEMOHON (khusus PNS, TNI-POLRI, Pegawai Swasta)

Nama instansi
:
__________________________________________________________________________________________
Alamat instansi
:
__________________________________________________________________________________________
RT. _______ RW. _______, Desa/Kelurahan
_____________________________________________
Kec. ____________________________________ Kab.
___________________________________________
Jabatan
:
__________________________________________________________________________________________
Mulai bekerja

PENGAJUAN PINJAMAN

: ___________________________ Lama bekerja _______ Tahun _______ Bulan

Jenis Pinjaman (Kode)

: ________________ Tujuan :
_______________________________________________________________
Simpanan padanan (Kode)
: ________________ Nama Simpanan :
_____________________________________________________
Saldo Rp. _________________________________________
Jumlah yang diajukan
________ Bulan.

: Rp. ____________________________________ Lama Pengembalian :

Pinjaman yang ke : ____________ , Angsuran per bulan : Rp.

________________________________
Jenis Pinjaman

Jangk

Angsura

DATA HUTANG / PINJAMAN

a
n keWakt
u

Saldo
Pinjaman

Jatuh
Tempo

Simpanan Padanan

DATA AGUNAN / BARANG YANG DIJAMINKAN

1. Simpanan
No. Rek.

Nama Pemilik

Nama Simpanan

Saldo
Simpanan

2. Tanah dan Bangunan

Status
: HGB / Hak Milik / SKT
No. Hak
: _____________________________________ No. IMB :
______________________________________________________
Atas nama
: _______________________________________________ Luas tanah/bangunan :
____________________________
Tanggal berakhir hak : _____________________________ Nilai/Harga : Rp.
_____________________________________________________
Lokasi
:
___________________________________________________________________________________________________
___
___________________________________________________________________________________________________
____
3. Lainnya
No.

Nama Barang

Bukti/Dokumen
Kepemilikan

Tafsiran Nilai/Harga

DATA PENJAMIN
Penjamin 1

Penjamin 2

Nama

:
____________________________________
_______

Nama

:
___________________________________
____________

No. B.A.

:
____________________________________
_______

No. B.A.

:
___________________________________
____________

Tanggal
J.A.

:
___________________________________

DOKUMEN
Tanggal
:YANG DISERAHKAN
J.A.

____________________________________

_______
No.
Nama Dokumen
1. Fotocopy KTP Pemohon
2. Fotocopy KTP Pasangan (suami/istri)
3. Fotocopy Kartu Keluarga
4. Fotocopy Sertifikat Pendidikan Dasar
Dokumen Kepemilikan Agunan
5.

____________
Ket.

6.
Sehubungan dengan data/informasi serta dokumen-dokumen yang saya berikan tersebut diatas,
dengan ini saya selaku pemohon pinjaman menyatakan bahwa :
1. Semua informasi saya isi dengan sebenar-benarnya,
2. Dengan ini saya memberikan persetujuan dan kuasa kepada C.U. Sabhang Utung untuk
memperoleh referensi dari sumber manapun dan dengan cara yang dianggap layak oleh C.U.
Sabhang Utung.
3. Apabila permohonan saya disetujui baik seluruhnya ataupun sebagian sesuai analisa kredit, saya
akan tunduk dan terikat pada ketentuan dan syarat-syarat sesuai kebijakan C.U. Sabhang Utung.
4. C.U. Sabhang Utung berhak untuk menolak permohonan saya dengan tanpa kewajiban untuk
menunjukkan alasan-alasannya.
Tanda tangan suami/istri pemohon

Tanda tangan pemohon

__________________________________________
Nama Jelas

_______________________________________________
Nama Jelas