Status Pasien Bangsal

EPILEPSI
Hartono 0810221118
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARA
RUMAH SAKIT UMUM PERSAHABATAN
AKULTAS KE!"KTERAN UNI#ERSITAS PEMBAN$UNAN
NASI"NAL
%AKARTA
2011
1

A& I!ENTITAS PASIEN
Nomor rekam medik : 109.23.39
Nama Pasien : Tn. A
Umur : 25 tahun
Jenis Kelamin : Lakilaki
Alamat : Klender! Jakarta Timur
A"ama : #slam
Peker$aan : %ahasis&a
Tan""al masuk : 25 %ei 2011
'uan" Pera&aatan : (ahlia Atas
B& ANAMNESIS
(ilakukan se)ara autoanamnesis dan alloanamnesis *ada tan""al 2+ %ei 2011
Kelu'an Uta(a )
Ke$an"ke$an" se$ak 2 hari ,%',.
Ri*a+at Pen+a,it Se,arang )
Pasien datan" den"an keluhan ke$an"ke$an" se$ak 2 hari ,%',. Ke$an" se-an.ak
3/! saat ke$an" *asien tidak sadarkan diri! -adan *asien kelo$otan! mata *asien mendelik
keatas! keluar -usa dari mulut! *asien ke$an" le-ih kuran" 3 menit. Pasien rutin kontrol ke
*oliklinik ', Persaha-atan! karena 10 hari ,%', merasa tidak ada keluhan ke$an" *asien
-erhenti minum o-at sehin""a *asien ke$an" kem-ali den"an kondisi .an" le-ih *arah dari
se-elumn.a. 0iasan.a *asien ke$an" karena ke)a*ean.
'i&a.at ke$an" demam ada saat usia 1 -ulan. ,akit ke*ala! mual dan muntah disan"kal.
'i&a.at trauma *ada daerah ke*ala se-elumn.a disan"kal. 'i&a.at kehamilan dan
*ersalinan normal.
Ri*a+at Pen+a,it !a'ulu )
- 'i&a.at *en.akit *aru 23
- 'i&a.at *en.akit $antun" 23
- 'i&a.at aler"i 23
- 'i&a.at trauma 23
2
Ri*a+at Pen+a,it Keluarga )
- 'i&a.at Ke$an" demam 243 0i-i *asien saat usia 3 tahun
- 'i&a.at *en.akit *aru 23
- 'i&a.at *en.akit $antun" 23
-& PEMERIKSAAN ISIK
UMUM
Keadaan Umum : Tam*ak sakit rin"an
Kesadaran : 56,: )om*os mentis 27
8
%
+
9
5
:153 kontak 243
Tandatanda ;ital : T( : 120<90 mm=" Nadi : >2/<menit
Perna*asan : 20/<menit suhu : 3+
o
6
STATUS $ENERALIS
Ke*ala : Normo)e*hal
%ata : Kon$un"ti;a tidak anemis! sklera tidak ikterik
Leher : Pem-esaran K50 23
Thora/ : (ada simetris saat ins*irasi dan eks*irasi
6or : 0J #!## re"uler! %urmur 23! 5allo* 23
Pulmo : 9esikuler 24<43! 'honki 2<3! &hee?in" 2<3
A-domen : ,u*el! datar! 0sin" Usus 243 normal
7kstremitas : Akral han"at! oedem 23! sianosis 23! 6'T @ 2 detik
STATUS NEUR"L"$IS
N.6'AN#AL#,
N.# : Normosmia
N.## : Ta$am *en"elihatan -aik
La*an" *andan" -aik
0uta &arna 23
N.###! #9! 9# : Ptosis <
,tra-ismus 23
Nista"mus 23
5erakan -ola mata ke se"ala arah normal
Pu*il : -ulat! isokor !A 3mm<3mm
3
'eBleks )aha.a lan"sun" : 4<4
'eBleks )aha.a tidak lan"sun" : 4<4
N.9 : ,ensi-ilitas : 9 1: -aik
9 2: -aik
9 3: -aik
%em-uka dan menutu* mulut : -aik
%en""i"it : -aik
N.9## : Kerutan dahi : simetris kanan dan kiri
%enutu* mata : kelo*ak mata kanan dan kiri menutu* den"an -aik
Li*atan nasola-ialis : simetris kanan dan kiri
N.9### : Penden"aran: menden"ar suara "esekan $ari: kanan dan kiri -aik
N.#C! C : (isBa"ia 23
(isBonia 23
Ar)us Barin" : simetris
U;ula : diten"ah
N.C# : %enolehkan ke*ala : simetris kanan : kiri
%en"an"kat -ahu : simetris kanan : kiri
N.C## : Lidah de;iasi: tidak ada de;iasi
AtroBi lidah : tidak ada
Pelo< )adel 23
TAN(A 'AN5,AN5 %7N#N57AL
Kaku kuduk : 23
LaseDue : E10
0
< E10
0
KerniD : E135
0
< E135
0
0rud?ink. #!## : <
%FTF'#K
Tonus : Normotonus G Normotonus
Normotonus G Normotonus
Tro*h. : 7utro*h. G 7utro*h.
7utro*h. G 7utro*h.
Paresis : 5 5 5 5 G 5 5 5 5
5 5 5 5 G 5 5 5 5
8
'7HL7K, H#,#FLF5#,
0i)e*s : 4<4
Tri)e*s: 4<4
KP' : 4<4
AP' : 4<4
'7HL7K, PATFLF5#,
0a-inski : < 6haddo)k : < ,)haeBer : <
F*enheim: < 5ordon : < =oBBman Trommer : <
,7N,F'#K
7ksterose*tiB Pro*riose*tiB
N.eri : 243 9i-rasi : 243
,uhu : 243 Posisi : 243
Taktil : 243 'asa dalam : 243
HUN5,# FTFNF%
%iksi : #nkotinensia 23
'etensi 23
Anuria 23
(eBekasi : #nkotinensia 23
'etensi 23
KFF'(#NA,# (AN K7,7#%0AN5AN
Tes 'om-er" : Tidak dilakukan
Tes Tandem : Tidak dilakukan
Tes Hukuda : Tidak dilakukan
(ismetri
Tes telun$uk hidun" : Tidak ter"an""u
Tes telun$uk telun$uk : Tidak ter"an""u
Tes tumit lutut : Tidak ter"an""u
(isdiadokokinesis : Tidak ada
5
!& !IA$N"SIS
(ia"nosis Umum
7*ile*si
(ia"nosis klinis:
Ke$an" umum tonik klonik! -erulan"! *eriodik
(ia"nosis anatomis:
korte/ )ere-ri lo-us tem*oral
(ia"nosis etiolo"is:
#dio*atik
(ia"nosis PA:
E& PEMERIKSAAN PENUN%AN$
La.oratoriu(
T"l 2+<5<2011
Leukosit : 10!11 ri-u<mm
3
Trom-osit : 3>5 ri-u<mm
3
=- : 15!9 "<dl
=t : 81 I
5(, : 121 m"<dl
Ureum : 11 m"<dl
Kreatinin : 0!+ m"<dl
Kolesterol =(L : 88 m"<dl
Kolesterol L(L : 99 m"<dl
& TERAPI
%edikamentosa :
Kaen 30 500 ))<12 $am
6iti)olin 2 / 500 m"
Henitoin 3 / 200 m"
Luminal 3 / 100 m"
Non %edikamentosa :
0ed 'est
(iet TKTP
+
$& PR"$N"SIS
Ad ;itam : du-ia ad -onam
Ad Bun"sionam : du-ia ad -onam
Ad sanationam : du-ia ad -onam
1