Status pasien kepanitraan klinik ilmu kesehatan anak RSAL MTH

KEPANITRAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSAL MINTOHARDJO

Dokter pembimbing: dr. Dianto, Sp A Tanda tangan:
Nama mahasiswa: muji. Hartiningsih
Nim : 030.06.171


I. IDENTITAS:
PASIEN
Nama : an. M. Faris. Ilham
Umur: 3 tahun 6 bulan
Jenis kelamin: laki- laki
Alamat: jln. Prima rt 014/ 05 no: 06 kelurahan tegal alur, kec: kalideres
Suku bangsa: indonesia
Agama: islam
Pendidikan: -

ORANG TUA / WALI
AYAH
Nama: Tn. muh. Nurdin
Umur: 29 tahun
Suku bangsa: indonesia
Agama: islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : prajurit
Gaji: Rp. 2.500.000

IBU
Nama : Ny. Maysyahro
Umur : 28 tahun
Agama : islam
Pendidikan: SMK
Pekerjaan: ibu rumah tangga
Hubungan dengan orang tua: anak kandung

Status pasien kepanitraan klinik ilmu kesehatan anak RSAL MTH

II. ANAMNESIS: dilakukan auto& alloanamnesis hari kamis,tanggal 28/ 06/ 2012
jam 05.00

KELUHAN UTAMA: demam sejak 2 hari SMRS

KELUHAN TAMBAHAN: lemas, mual, muntah, dan penurunan nafsu makan.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT:
Pasien datng ke UGD RSAL Mintohardjo dengan keluhan demam sejak 2 hari
SMRS. Demam dirasakan muncul mendadak, dan terus-menerus.baik pagi dan
sore tetap demam. Demam tidak disertai menggil dan berkeringat malam. Ibu
pasien sempet mengukur suhu tubuh dirumahnya dan suhunya mencapai 38,2
0
c,
tidak disertai batuk, pilek, nyeri tenggorok dan sesak nafas.
Mual dan muntah juga di rasakan pasien sejak 2 hari SMRS, mual dan muntah
dirasakan jika pasien di beri makan dan minum obat. Sejak mual dan muntah di
rasakan pasien mengalami penurunan nafsu makan, porsi makan pasien hanya 2-3
sendok sejak demam, selain itu pasien juga malas untuk minum, baik itu minum
susu maupun air putih.menurut pengakuan ibunya Pasien kelihatan menjadi lemas
tidak seperti biasanya selau ingin bermain mobil-mobilan bersama temannya dan
pasien terlihat seperti inginnya berbaring, BAB hanya 1 kali karena pasien tidak
ingin makan, diare (-), nyeri perut(-), kembung(-). Pasien juga tidak menegeluh
adanya nyeri telinga , mata merah dan berair (-), mimisan (-), gusi berdarah (-),
bintik- bintik kemerahan di kulit (-), nyeri sendi atau otot(-). Bak normal, tidak
disertai nyeri dan urinnya berwarna putih kekuningan, frekuensi 2 kali, sebanyak
300 cc.
1 hari SMRS, pasien dibawa oleh orang tuanya ke UGD RSAL mintohardo
dengan keluhan demam, diberikan obat penurun panas dan antibiotik tetapi obat
yang diberikan tidak dapat diminum karena pasien mual dan muntah. Menurut
pengakuan ibu pasien, pasien sering jajan di sekitar rumah. Disekitar rumah
pasien terdapat sekolahan SD yang banyak menjual jajanan,pasien juga jarang
suka cuci tangan sebelum makan, sumber air minum berasal aqua, dan air untuk
mandi berasal dari sumur galian. Pasien tidak berpergian keluar kota, tetapi di
sekitar lingkungan pasien ada yang menderita demam berdarah, Di lingkungan
sekitar rumah jarang adanya penyemprotan.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:
Pasien pernah dirawat di RSAL mintohardjo sekitar 1,5 bulan yang lalu
dengan diagnosis demam tyfoid.
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN KEHAMILAN
Perawatan antenatal: di tolong dengan spesialis obgyn.
Penyakit kehamilan: tidak ada
KELAHIRAN
Tempat kelahiran: di RSAL Mintohardjo
Penolong persalianan: spesialis obgyn
Cara persalinan: Sectio
Masa gestasi: 40 minggu







Riwayat kelahiran

Berat badan: 3,5 kg
Panjang bedan lahir: 49 cm
Lingkar kepala: -
Langsung menangis
APRGAR score: -
Kelainan bawaan: -

RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama: 6 bulan
Psikomotor
Tengkurap: 5 bulan
Duduk: 8 bulan
Berdiri: 9 bulan
Berjalan: 11 bulan
Bicara: 6 bulan
Baca dan tulis: - bulan
Perkembangan pubertas:-
Gangguan perkembangan: tidak ada
Kesan perkembangan: tidak ada kelainan tumbuh kembang

Riwayat imunisasi
VAKSIN DASAR
(umur)
ULANGAN
(umur)

BCG 2 bulan - - - - -
DPT/DT - - 6 bulan - - -
POLIO 2 bulan 4 bulan 6 bulan - - -
CAMPAK 9 bulan - - - - -
HEPATITIS Saat lahir 1 bulan 6 bulan - - -
MMR - - - - - -
TIPA - - - - - -
Kesan: imunisasi tidak lengkap
RIWAYAT MAKANAN
Umur (bulan) ASI/ PASI BUAH/
BISKUIT
BUBUR SUSU NASI TIM
0-2
2-4
4-6
6-8
8-10
10-12
KESAN:anak mendapatkan asi eksklusif

JENIS MAKANAN FREKUENSI DAN JUMLAHNYA
Nasi/ pengganti 2-3x/hari, dengan jumlah porsi dewasa
Sayur 1x/ hari
Daging Jarang di berikan
Telur 1-2x/ hari, jumlah 2
Ikan 1x/ hari
Tahu 2x/ hari
Tempe 1x/ minggu
Susu( merek/ takaran) Dancow, takaran 2 botol perhari

RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DI DERITA
PENYAKIT UMUR PENYAKIT KETERANGAN
Diare Morbili Saat umur 6 bulan
Otitis Parotitis
Radang paru Demam berdarah
Tuberculosis Demam tyfoid
Kejang Cacingan
Ginjal Alergi
Jantung Kecelakaan
Darah Operasi
difteri Herpes di ketiak






RIWAYAT KELUARGA
Corak produksi
Tgl lahir
(umur)
sex hidup Lahir
mati
abortus mati keterangan
3 bulan
dalam
kandungan
-
3 tahun 6
bulan
Laki- laki
4 bulan perempuan




DATA KELUARGA
AYAH/ WALI IBU/ WALI
Perkawinan ke- I I
Umur saat menikah 23 tahun 24 tahun
Kosangunitas
Keadaan kesehatan/ penyakit
bila ada

Riwayat penyakit dalam keluarga:
Di keluarga tidak ada yang menderita seperti hipertensi, DM, Asma maupun alergi.
Riwayat penyakit pada anggota keluarga lain/ prang serumah:
Tidak ada yang sakit yang seperti ini di keluarga, tapi di sekitar rumah ada yang menderita
DBD
DATA PERUMAHAN:
Kepemilikan rumah: rumah sendiri
Keadaan rumah:
Cukup bersi, dengan ventilitas > 10% dari luas lantai, jarak antara septik tang dengan sumber
air kurang lebih 10 meter. Tempat pembuangan limbah rumah tangga melalui selokan yang
tertutup rapat, lantai rumah bersih dan nyaman sebagai tempat bermain jarak.
Keadaan lingkungan:
Terdapat tempat pembuangan sampah yang jauh dari rumah dan tempat pembuangan sampah
tertutup rapat. Jauh dari lingkungan pabrik dan jalan raya. Sekitar rumah tidak terdapat
genangan air, dan di lakukan kerja bakti 1 minggu sekali untuk membersihkan lingkungan.
III. Pemeriksaan fisik
Tanggal : 28/ 06/ 2012
Pukul: 05.00
PEMERIKSAAN UMUM:
Keadaan umum: tampak sakit sedang
Kesadaran: compos mentis
Vital sign: nadi: 120x/ menit
Suhu: 38,8
0
c
RR: 26x/ menit
TD: 110/80
Rumplet test (-)
Data antropometri: BB:44kg TB: 155cm
Lingkar kepala: 43 cm
Lingkar dada: 68cm
Lingkar lengan: 21 cm
Status gizi: menurut kurva NCHS tinggi badan di bandingkan berat badan




PEMERIKSAAN SISTEMATIS
KEPALA
Bentuk dan ukuran : normocepal
Rambut dan kulit kepala: warna hitam, lurus, distribusi merata, tidak mudah
dicabut.
Mata : palpebra superior dan inferior normal, konjungtiva merah muda, sklera
putih, pupil isokor, diameter 3 mm, refleks cahaya +/+, refleks cahaya tidak
langsung +/+, kornea jernih.
Telinga: daun telinga normotia, sekret -/- , liang telinga lapang, tidak hiperemis,
membrana timpani tidak terlihat, nyeri tekan tragus -/-, nyeri tekan mastoid -/-
Hidung : tidak ada nafas cuping hidung, normosepta, tidak terdapat sekret,
mukosa merah muda, concha merah muda
Mulut : lembab, warna kemerahan, stomatitis (-)
Gigi- geligi: caries (-)
Lidah: lidah lembab, papil atrofi (-), tidak kotor, normoglosia
Tonsil: T1- T1 tenang, tidak hiperemis
Faring: tidak hiperemis, permukaan licin, arcus faring simentris, PND (-)
Leher : inspeksi: bentuk normal, letak trakea di tengah, tidak deviasi
Palpasi: KGB(-), kelenjar tyroid tidak membesar, nyeri tekan (-)





THORAKS
Dinding thoraks
Inspeksi: dinding thorax datar, tidak ada retraksi suprastrenal, sela iga, subcostae,
papila mamae simetris, tidak ada dilatasi vena.
PARU
Inspeksi: gerak nafas simetris, tidak ada reftraksi sela iga, dada datar.
Palpasi: gerak nafas simteris, vocal fremitus simetris sama kuat
Perkusi: lapang paru sonor
Batas paru kanan- hepar: ics V garis midclavicula dextra dengan suara
redup
Batas paru kiri gaster: ics VII garis axillaris anterior sinitra dengan suara
redup
Auskultasi: suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, whezing -/-
JANTUNG
Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra ics V
Perkusi: batas kanan jantung: ics II,III,IV bunyi redup garis sternalis kanan
Batas kiri jantung: linea midclavicularis sinistra pada ics V
Batas atas jantung: ics II linea parasternalis sinistra
ABDOMEN:
Inspeksi : bentok datar, simetris, tidak ada efloresensi, tidak ada dilatasi vena,
smiling umbilicus (-)
Auskultasi: bising usus normal 1x/ menit
Palpasi : dinding abdomen supel, tidak teraba defans muskular, tidak teraba
mukosa/ benjolan , nyeri tekan (-), nyeri lepas(-), hepar(-), lien(-). Balotement -/-
Perkusi: timpany, shifting dulness(-)
Anus : tidak ada kelainan
GENITAL: jenis kelamin laki- laki, belum di sirkumsisi,epispadi dan hipospadi(-),
fimosis parapimosis(-), semegma (+) , testis turun
ANGGOTA GERAK: akral hangat, oedem -/-, otot normotrofi, tonus : normotoni
KULIT: tidak ada ruam, bintik- bintik kemerahan
KELENJAR GETAH BENING
KGB tidak teraba membesar, di preaurikular, retroauricular, submentalis,
submandibula, cervicalis anterior da posterior, supraclavicula, subclavicula
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Refleks fisiologis: biceps +/+, triceps +/+, patella +/+, achilles +/+
Refleks patologis: babynski -/-, chaddok-/-, oppenheim -/-, gordon -/-
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah tepi (28/06/2012)
Leukosit: 15.000
Eritrosit: 5,00
Hb: 13,3
Ht: 38
Trombosit: 270.000
Widal : -

Air seni: -
Tinja : -
Lain- lain: -