LAPORAN kASUS

Pembimbing
Dr. Didit Sp.KJ


Disusun Oleh
DM FK UPN VETERAN JAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA
KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT JIWA DR.RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
PERIODE 23 SEPTEMBER 19 OKTOBER 2013



KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puji dan syukur Alhamdulillah atas kehadirat Allah SWT yang
telah melimpahkan ilmu, akal, pikiran dan waktu sehingga penulis dapat menyelesaikan
laporan kasus yang berjudul skizofrenia Hebefrenik Berkelanjutan. Laporaan jaga ini dibuat
untuk memenuhi salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik di Bagian
Departemen Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Jiwa Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang.
Penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada dr. Didit, Sp.KJ selaku
pembimbing dan penguji laporan kasus di Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Kesehatan
Jiwa Rumah Sakit Jiwa Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang, seluruh staf dan karyawan
yang banyak membantu selama menjalani Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Kesehatan
Jiwa Rumah Sakit Jiwa Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang, teman-teman sejawat periode
23 September 2013 19 Oktober 2013 yang selama ini membantu dalam pembuatan laporan
kasus ini serta semua pihak yang telah membantu dalam penulisan laporan kasus ini.
Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena
itu, dengan kerendahan hati penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari
berbagai pihak demi kesempurnaan laporan kasus ini. Akhir kata, semoga laporan kasus ini
bermanfaat bagi kita semua.

Lawang, 7 Oktober 2013


Penulis


LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Defi Aprianto
Usia : 22 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
TTL : 1991
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Alamat : Dusun Rinjani RT 004/RW 022
Pekerjaan : Kuli Bangunan
Status Marital : Belum Menikah
Anamnesa
Keluhan Utama :
Marah marah (heteroanamnesa)
Sakit jiwa, stress (autoanamnesa)
Auto Anamnesa
Pasien datang dengan kesan umum sedikit mengantuk, terdapat luka dan bengkak
di pergelangan tangan dan siku. Pasien dapat menyebutkan berada dimana, diantar siapa
saja. Pasien dapat menyebutkan identitas pasien dengan baik. Pasien mengatakan alasannya
dibawa kesini karena sakit jiwa, stress dan ingin berobat. Pasien tidak dapat mencertikan
stress-nya bagaimana. Pasien bercerita bahwa pasien sempat jatuh, kurang lebih 3 hari yang
lalu karena diserempet truk, namun pasien tidak tahu siapa yang menyerempet. Hingga di
urus oleh polisi dan pasien mengatakan bahwa sepeda motor yang dikendarai di tahan oleh
polisi. Pasien mengaku bisa tidur, makan dan minum dengan baik
Hetero Anamnesis (Ibu Nengsih, Bude-nya)
Rincian Keluhan Utama
Marah-marah sejak 1 hari yang lalu, hingga banting barang-barang, menyiram ibunya
dengan air dan mengancam orang-orang yang mau memborgol pasien
Gejala lain yang menyertai Keluhan Utama
Tidak bisa tidur, kurang lebih 1 minggu yang lalu
Sering keluyuran kurang lebih 3 hari yang lalu
Peristiwa Terkait dengan keluhan utama
Kurang lebih 4 hari SMRS pasien keluyuran dan tidak pulang. Lalu dijemput di kantor polisi
karena mengalami kecelakaan. Pasien mengatakan tidak tidur sejak 1 hari sebelumnya
Riwayat penyakit dahulu
3 tahun yang lalu sempat sakit, tapi keluarga yang mengantar tidak mengetahui secara jelas.
1 tahun yang lalu sempat MRS dengan gejala marah-marah dan tidak bisa tidur. Diberi obat orange
dan Merah muda tapi tidak diminum secara teratur
Riwayat Persalinan dan perkembangan anak
Persalinan normal
Tidak ada gangguan perkembangan
Riwayat Sosial dan Riwayat Pekerjaan
Pasien sempat bekerja sebagai kuli bangunan kurang lebih 1 bulan yang lalu
Kurang sosialisasi dengan tetangga
Faktor kepribadian premorbid
Terbuka
Banyak teman
Faktor Keturunan : Tidak ditemukan
Faktor organik : Tidak ditemukan
Faktor Pencetus : Faktor putus obat
Status Internistik
Tensi : 100/80
Respirasi : 24 x/ menit
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,6 c
Keadaan Umum : Compos Mentis
Kepala/Leher : A/I/C/D = -/-/-/-
Thorax:
Jantung : S1-S2 Tunggal, murmur - , Gallop -
Paru : Normochest, Vesikuler, ronkhi -/- , Wheezing -/-
Abdomen :
Simetris, Supel, bising usus normal
Extremitas
Akral hangat di keempat ekstremitas
Oedema pada tangan kiri
Status Neurologis
GCS : 4/5/6
Meningeal sign : -
Refleks Fisiologis
TPR : +/+
BPR : +/+
KPR : +/+
APR : +/+
Refleks Patologis
Babinski : -/-
Chadock : -/-
Status Psikiatri
Kesan Umum :
Pakaian tidak rapi
Ada luka di pergelangan tangan kiri dan siku
Kontak : Verbal / non verbal : +/+
Kesadaran : Kompos mentis, Berubah kualitatif
Orientasi : W/T/O : +/+/+
Daya Ingat : Amnesia -
Persepsi : Halusinasi -
Proses berpikir
Bentuk : non-realistik
Arus : Blocking
Isi : Miskin Ide
Afek/emosi : Inadekuat
Kemauan : Menurun
Psikomotor : Meningkat
Diagnosis MultiAksial
Axis 1 : F20.1.3 (skizofrenia Hebefrenik Berkelanjutan)
Axis 2 : Premorbid
Axis 3 : Luka di pergelangan tangan kiri dan lengan
Axis 4 : masalah psikosial, putus obat
Axis 5 : GAF 20 - 11
Rencana Tindak Lanjut
Masuk Rumah sakit (rawat inap)
Haloperidol 5 mg 2 dd 1
CPZ 0-0-1
Injeksi Haloperidol Diazepam 1:1 (PRN)