Lampiran 1

Universitas Indonesia

LEMBAR INFORMASI PENELITAN


Kepada Yth.
Orang Tua Responden

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Rike Khoirunnisa
NPM : 1206322915
No Hp : 0878877434730
Email : rike.khoerunnisa@gmail.com
Alamat: Lubang Buaya RT 05 RW 12 Cipayung Jakarta Timur

adalah mahasiswa tingkat akhir Program Ekstensi 2012 Fakultas Ilmu
Keperawatan Universitas Indonesia (FIK UI). Saat ini saya sedang melakukan
penelitian yang berjudul Gambaran Kebersihan Diri Anak yang Dirawat Di
Ruang Rawat Anak RSAB Harapan Kita. Penelitian ini sebagai persyaratan
untuk menyelesaikan studi di FIK UI.

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran kebersihan diri anak
yang dirawat di ruang rawat RSAB Harapan Kita. Responden atau subyek dalam
penelitian ini adalah anak yang dirawat di ruang rawat RSAB Harapan Kita.
Pengambilan data dilakukan dengan cara observasi/dilihat langsung oleh peneliti
terhadap responden.

Partisipasi dalam penelitian ini bersifat sukarela. Bapak/Ibu berhak untuk
memberikan izin atau tidak anak bapak/ibu sebagai responden dalam penelitian ini
dan tanpa ada sanksi apapun. Saya bersedia menjelaskan dan memberikan
informasi jika ada prosedur penelitian yang tidak dimengerti.

(Lanjutan)

Universitas Indonesia

Peneliti memohon ketersediaan bapak/ibu untuk memberikan izin pada anak
untuk berpartisipasi dalam penelitian ini dan bila bapak/ibu menizinkan dimohon
untuk menandatangani lembar persetujuan. Saya sebagai peneliti akan menjaga
kerahasiaan indentitas dan hasil observasi yang telah ditemukan sesuai dengan
kode etik dalam penelitian.

Peneliti sangat menghargai partisipasi dan mengucapkan banyak terimakasih atas
persetujuan bapak/ibu untuk memberikan izin anak menjadi responden penelitian


Depok, Mei 2014
Hormat saya,

Peneliti