CASE REPORT SESSION

P2A0 PARTUS MATURUS SPONTAN + EKLAMPSI

Dani Dania Darmawan
Intan Arvianty









Perseptor
Dr. Ferry Achmad FM, M.M., Sp.OG





FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
SMF KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN
RSUD AL IHSAN
2014
1. Identitfikasi Pasien
A. Pasien
Nama : ny. M
Usia : 21 tahun
Agama : islam
Pendidikan : sd
Pekerjaan : irt
Gol. darah : -
Medrec : 435426
Tgl masuk : 8 agustus 2014, jam 18.34 WIB
Alamat : kp. Ranca heulang 01/09 mekarlaksana ciparay

B. Suami
Nama : tn. N
Usia : 26 tahun
Pekerjaan : buruh
Agama : islam
Gol. darah : -
Alamat : sda

2. Anamnesis
Keluhan Utama
Mata buram dan sakit kepala yang tiba-tiba.

Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang pasien G2P1A0 merasa hamil 9 bulan, mengeluh adanya penglihatan
yang gelap dan sakit kepala yang tiba-tiba sejak 12 jam smrs. Pasien menyangkal
telah terdapat tanda-tanda persalinan. Keluhan juga disertai dengan adanya kejang
pada pasien yang berlangsung sebentar, tetapi pasien menyangkal mengalami mual,
muntah, sesak nafas dan nyeri ulu hati.



Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien menyangkal mengalami keluhan yang sama pada kehamilan
sebelumnya. Pasien juga menyangkal memiliki riwayat darah tinggi, kencing manis,
kejang-kejang/ayan/epilepsi sebelum timbulnya keluhan ini.

Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan bahwa terdapat riwayat hipertensi pada ibu pasien, tetapi
menyangkal tentang adanya riwayat kejang pada saat ibu pasien mengandung.

Riwayat obstetri
Anak pertama lahir tahun 2005, usia kehamilan 7 bulan, ditolong oleh paraji,
jenis kelamin perempuan, dam bb 3.4 kg

Riwayat menstruasi
Menarche : lupa
Lama haid : 5 hari
Lama siklus : 28 - 30 hari
Jumlah pembalut : 2 - 3 x/hari

3. Pemeriksaan fisik
A. Kesasaran : Kompos Mentis
B. Keadaan Umum : Tampak Sakit Berat
C. Tanda vital
Td : 180/100 mmHg
Nadi : 100 x/menit
Pernapasan : 24x/menit
Suhu : 38.0
o
C

D. Status Generalisata
Kepala :
o Bentuk : Normosefal, simetris
o Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut

o Mata :
Konjungtiva anemis (-/-)
Sclera icteric (-/-)
Kelopak mata cekung (-/-)
Leher :
o Pembesaran KGB (-)
o JVP dalam batas normal
o Pembesaran tiroid (-)


Thorak :
o Cor :
Suara jantung dalam batas normal
Batas jantung dalam batas normal
o Pulmo :
VBS kiri = kanan
Wheezing (-/-)
Ronkhi (-/-)
Abdomen :
o Inspeksi
Datar
Jaringan parut (-)
o Palpasi
NT (-)
Hepar dalam batas normal
Lien tidak teraba pembesaran
Turgor <2 detik
o Auskultasi
BU (+)
o Perkusi
Timpani



Ekstremitas :
o Edema -/-
o Hangat
o CRT < 2 detik

4. Pemeriksaan obstetri
Pemeriksaan Luar
o TFU : 34 cm
o LP : 86 cm
o DJJ : 130 x/menit
o His : -

Pemeriksaan Dalam
o V/V : tidak ada kelainan
o Portio : tebal
o Pembukaan : 1 cm
o Penurunan kepala : Hodge 1

5. Diagnosis
1) G2p1a0 part aterm kala I fase laten + eklampsi

6. Pemeriksaan penunjang
Darah rutin
Urin rutin
Kimia darah
Ureum kreatinin
Albumin

7. Penatalaksanaan
A. Umum
Rawat inap, pro icu/hcu
Pasang folley catheter
Pasang 02 5 liter
Pro SC
B. Khusus
Drip mgso4 40% 15 cc dalam RL 500 cc 20 gtt/menit
Ceftriaxon 1 x 1 amp iv
Nipedipine sub lingual 1 tab
Stesolid 1 amp iv

8. Follow Up
Tanggal Jam Follow up Penatalaksanaan
8 Ags
2014
22.30 Tanda vital
Td : 140/80
HR : 111
RR : 24
Spo2 : 100 %
Suhu : 38.1
Djj : 170 x/menit
Umum
Puasa untuk persiapan
operasi sc jam 7.30

Khusus
Dexamethason 4 x 1
amp
Ceftriaxone 1 x 2 gr
23.00 S : sesak (+), mules dan ingin bab
O : suhu 38.1
R : 26x/menit
Ceftriaxon 2 gr
Dexamethason 1 amp
Lasix ekstra 1 amp
Captopril 25 mg
Inf. rl + 1amp induxin
30 gtt/menit
Inf. rl + mgso4 15cc
20gtt/menit > sd td
kurang dari 160 mmhg
23.15 S : mules yang terasa semakin
sering
O : pembukaan lengkap
Pertolongan persalinan
23.30 Lahir seorang bayi laki-laki,
hidup, dengan berat badan 3300
gram
dan panjang badan 50 cm
Umum
Pasang dc
Head up
O2 4 - 5 liter
Observasi kontraksi
dan perdarahan

Khusus
Metronidazol 3 x 1
Nipedipin 3 x 10 mg
Lasix 1 amp ekstra
Ceftriaxon,
dexamethason,
captopril lanjutkan
9 Ags
2014
05.10 Kejang (+)
Somnolen
Td 150/100
Hr 125
Spo2 100%
Rr 20
Stop induxin
Stesoid 1 amp ekstra
Terapi lain lanjutkan
09.30 Kejang (-)
Td 140/100
Hr 105
Rr 24
S 36.7
Spo2 100%
Dexamethason 1amp
Parasetamol 500mg
Mgso4 30gtt/m
Rl polos 20gtt/menit
Nipedipin diganti
adalat oros 10 mg
13.05 Td 110/80
Hr 81
R 13
S 37

Lab
Hb 8.8
Leukosit 20.600
Eritrosit 3,43
Ht 25,3
Trombosit 223.000
Perdarahan pervagina sedikit
Tfu 1 jari diatas pusat
Terapi lanjut
Pindah ke ruangan
10 Ags
2014
10.10 Keluhan (-)
Td 120/80
Terapi lanjutkan
11 Ags
2014
06.00 Keluhan (-)
Td 120/80
N 80
R 20
S aff
Tfu 2 jari bawah pusat
Kontraksi baik
Umum
Boleh pulang

Khusus
Cefixim 2 x 200 mg

9. Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad fungsionam : ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam