PANITIA PENERIMAAN SISWA BARU 2013/2014

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM AL-MUHAJIRIN

MTs. AL-MUHAJIRIN
TERAKREDITASI C
Jl. Raya Simpang | Desa Cikangkung | Kecamatan Ciracap | Kabupaten Sukabumi 43176

Nomor

: 001/Ts.YAS/516/PSB/VI/2013

Lampiran

: 3 Berkas

Perihal

: PEMBERITAHUAN PSB

Yth.

- KEPALA SEKOLAH DASAR

Cikangkung, 04 Juni 2013

- KEPALA MADRASAH IBTIDAIYAH

di
tempat
Assalamualaikum, Wr. Wb.
Salam dan Tahiyat Islamiah kami sampaikan, semoga kita selalu dalam lindungan dan
bimbingan Allah SWT serta diberikan kesuksesan menjalankan aktifitas sehari-hari. Amin.
Sehubungan dengan dimulainya kegiatan Penerimaam Siswa/Siswi Baru (PSB) MTs.AlMuhajirin Desa Cikangkung Kecamatan Ciracap Tahun Pelajaran 2013/2014, maka dengan ini kami
Panitia PSB memohon kepada pihak Sekolah/Madrasah dapat menyampaikan Informasi kegiatan
tersebut kepada Siswa/Siswi Kelas VI (Enam) yang ada disekolah yang Bapak/Ibu pimpin. Adapun
Rincian Kegitan akan yang dilaksanakan adalah :
Pendaftaran mulai tanggal 27 Mei 27 Juni 2013 dari pukul 08.00-14.00 WIB
Pendaftaran Ulang dan Persiapan Taaruf/MOS 30 Juni 2013
Pelaksanaan Taaruf/MOS 1-3 Juli 2013
Adapun persyaratan calon siswa baru adalah sebagai berikut :
Mengisi Formulir Pendaftaran
Surat Keterangan Kelulusan dan Foto Coppy NISN
Surat Keterangan Kelakuan Baik dan Pas Foto berwarna 2x3, 3x4, 4x6 (4 lembar)
Persyaratan dimasukan kedalam Map Hijau untuk Laki-laki, Map Merah untuk Perempuan
Biaya Pendaftaran GRATIS !!!, Tetapi akan diberikan BONUS Rp. 20.000/siswa untuk pihak
sekolah. yang mengkoordinir pendaftaran
Demikian Surat Pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerja sama dan bantuannya kami
ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum, Wr. Wb
PANITIA PENERIMAAN SISWA BARU
TAHUN PELAJARAN 2013/2014
Mengetahui/Menyetujui :
Koordinator Pelaksana,
Kepala Madrasah,

DJUBERUDIN, S.Pd.I
NPP. 15012531500

AMIN SUWARDI, S.Pd.I

NUPTK. 6938760662110082

MTs. AL-MUHAJIRIN Cikangkung

Address : Jl. Simpang | Desa Cikangkung | Kecamatan Ciracap | Kabupaten Sukabumi | 43176
@mail
: mtsalmuhajirinckk@yahoo.co.id
Contact Persont : +62858 6187 7757 | +62878 2074 0887

PANITIA PENERIMAAN SISWA BARU 2013/2014

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM AL-MUHAJIRIN

MTs. AL-MUHAJIRIN
TERAKREDITASI C
Jl. Raya Simpang | Desa Cikangkung | Kecamatan Ciracap | Kabupaten Sukabumi 43176

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

MTs. AL-MUHAJIRIN CIKANGKUNG
TAHUN PELAJARAN 2013/2014

Nama Lengkap

: _______________________________________

Nama Panggilan

: _______________________________________

Tempat Tanggal Lahir

: _______________________________________

Jenis Kelamin

: L/P

Agama

: _______________________________________

Suku

: _______________________________________

Alamat Lengkap

: _______________________________________

Gol. Darah :____________________

_______________________________________
No. Ijazah

: _______________________________________

No. SKHUN

: _______________________________________

No. telp./ Hp

: _______________________________________

Asal sekolah

: _______________________________________

Hobby

: _______________________________________

Cita-Cita

: _______________________________________

Tinggi / Berat Badan

: ________cm/___________kg_______________

Penyakit yang pernah diderita

: _______________________________________

Nama Ayah/Ibu/Wali

: ________________/______________________

Mengetahui/Menyetujui :
Orang Tua/Wali Siswa

(..)

Cikangkung, .
Pendaftar,

(..)

MTs. AL-MUHAJIRIN Cikangkung

Address : Jl. Simpang | Desa Cikangkung | Kecamatan Ciracap | Kabupaten Sukabumi | 43176
@mail
: mtsalmuhajirinckk@yahoo.co.id
Contact Persont : +62858 6187 7757 | +62878 2074 0887

PANITIA PENERIMAAN SISWA BARU 2013/2014

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM AL-MUHAJIRIN

MTs. AL-MUHAJIRIN
TERAKREDITASI C
Jl. Raya Simpang | Desa Cikangkung | Kecamatan Ciracap | Kabupaten Sukabumi 43176

DATA KOLEKTIF PENDAFTARAN SISWA BARU

MTs. AL-MUHAJIRIN CIKANGKUNG
TAHUN PELAJARAN 2013/2014
NAMA SEKOLAH / MADRASAH :
NO

NISN

NAMA SISWA
( di isi sesuai dengan ijazah SD)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
MTs. AL-MUHAJIRIN Cikangkung
Address : Jl. Simpang | Desa Cikangkung | Kecamatan Ciracap | Kabupaten Sukabumi | 43176
@mail
: mtsalmuhajirinckk@yahoo.co.id
Contact Persont : +62858 6187 7757 | +62878 2074 0887

ORANG TUA/WALI
AYAH

IBU

PEKERJAAN
AYAH

IBU

ALAMAT

PANITIA PENERIMAAN SISWA BARU 2013/2014

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM AL-MUHAJIRIN

MTs. AL-MUHAJIRIN
TERAKREDITASI C
Jl. Raya Simpang | Desa Cikangkung | Kecamatan Ciracap | Kabupaten Sukabumi 43176

23.
24.
25.

MTs. AL-MUHAJIRIN Cikangkung

Address : Jl. Simpang | Desa Cikangkung | Kecamatan Ciracap | Kabupaten Sukabumi | 43176
@mail
: mtsalmuhajirinckk@yahoo.co.id
Contact Persont : +62858 6187 7757 | +62878 2074 0887