Kegiatan 2

Melakukan Pengisian Rekam Medis Untuk Pasien Rawat Jalan Rumah

Sakit Mulya
2.1. Pendahuluan
Rekam medis adalah sarana yang mengandung informasi tentang penyakit dan
pengobatan pasien yang ditujukan untuk menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan. Di samping hak seseorang untuk memperoleh kesehatan yang diakui,
pasien juga memiliki hak atas kerahasiaan dan kepercayaan, oleh karena itu
sebaiknya rekam medis dijaga kerahasiaannya serta dapat digunakan sebagai alat
bukti hukum apabila terdapat penyimpangan dalam pelayanan kesehatan. Catatan
merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai
tindakan tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pelayanan
kesehatan. Pada kesempatan kali ini, penulis akan membahas mengenai proses
mengisian rekam medis pasien di rawat jalan Rumah akit !ulya.
2.2. Aktifitas
"kti#itas yang dilakukan pemagang di Rumah akit !ulya pada unit rawat
jalan antara lain$
a. !encatat data rekam medis pasien rawat jalan. !isalnya $ nomor rekam medis,
nama, umur, alamat, hari% tanggal berobat, diagnosa dan terapi.
b. !encatat hasil diagnosa akhir pada lembar klinik rawat jalan.
c. !encatat berat badan, panjang badan%tinggi badan, suhu badan pada lembar
klinik rawat jalan.
2.3. Teoi
&'
!enurut P(R!()*( )o$ +,&%!()*(%P(R%---%+../ yang dimaksud
rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas
pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-
tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang
dilakukan kepada pasien dalam rangka pelayanan kesehatan.
0entuk Rekam !edis dalam berupa manual yaitu tertulis lengkap dan jelas
dan dalam bentuk elektronik sesuai ketentuan. Rekam medis terdiri dari catatan-
catatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan. Catatan-catatan
tersebut sangat penting untuk pelayanan bagi pasien karena dengan data yang
lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan baik
pengobatan, penanganan, tindakan medis dan lainnya. Dokter atau dokter gigi
diwajibkan membuat rekam medis sesuai aturan yang berlaku. Di dalam buku
pedoman penyelenggaraan dan prosedur rekam medis rumah sakit di -ndonesia re#isi
ke + tahun +..,. "da beberapa prosedur untuk formulir di rawat jalan minimal
terdiri dari $
1. -dentitas pasien
+. Catatan poliklinik yang berisi $
a. "namnesa
b. Diagnosa
c. 2erapi yang diberikan
d. )ama dan tanda tangan dokter
3. Rekaman asuhan keperawatan
4. 5ormulir hasil penunjang medis
5. Copy resep
edangkan informasi yang diminta pada identitas pasien meliputi $
1. )ama pasien
+. )omor rekam medis
3. 2empat %tanggal lahir
4. 6enis kelamin
7. Pekerjaan
,. tatus perkawinan
'. "lamat
/. "gama
&. )ama ayah
&/
1.. )ama ibu
11. "lamat orang tua
Perubahan alamat perlu dicacat, apabila pasien tersebut berpindah alamat%
tempat tinggal, disamping itu perlu dicacat pula cara kunjungan pasien dikirim oleh
siapa 8rujukan puskesmas, bidan, atau rumah sakit lainnya9.
edangkan riwayat poliklinik berisi informasi $
1. 2anggal kunjungan
+. Poliklinik yang melayani
3. Diagnosa
4. 2indakan yang diberikan
7. Dokter yang menangani
2.!. Komenta
istem pembuatan dan pengisian Rekam !edis poliklinik Rumah akit !ulya
sudah berjalan dengan baik, dokter dan perawat sudah melengkapi identitas pasien,
tanggal pasien berobat, dan tindakan atau obat-obatan yang diberikan. :al ini dilihat
dari sisi man dan method.
2.". Kesim#ulan
Pengisian rekam medis pada unit rawat jalan sangat penting untuk mengetahui
keadaan seorang pasien dan informasi tentang status kesehatan pasien, dimana hal
ini dapat dijadikan dasar dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya
pelayanan maupun tindakan medis lainnya pada pasien tersebut di sarana pelayanan
kesehatan.
&&