Bajawa, 12 September 2012

Perihal : Gugat Cerai Kepada:

Yth. Ketua Pengadilan Agama Bajawa
di
Bajawa
Assalamualaikum warohmatullahi wabarakatu
Dengan hormat, perkenankanlah saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Tanggal Lahir/Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Tempat tinggal :
Selanjutnya disebut sebagai: PENGGUGAT ;
Bermaksud mengajukan GUGAT CERAI kepada suami saya :
Nama :
Tanggal Lahir/Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Tempat tinggal :
Selanjutnya disebut sebagai: TERGUGAT ;
Adapun alasan / dalil dalil gugatan Penggugat sebagai berikut:
1. Bahwa pada tanggal 12 Maret 2006, Penggugat dengan Tergugat melangsungkan
pernikahan yang dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan
Nogosari dan seusai pernikahan antara Penggugat dengan Tergugat, Tergugat telah
mengucapkan sighat taklik talak sebagaimana ternyata dalam Buku Kutipan Akta Nikah
Nomor 156/31/III/2006 tanggal 12 Maret 2006 yang dikeluarkan oleh KUA Kecamatan
Nogosari;
2. Bahwa setelah menikah Penggugat dan Tergugat mengambil tempat di kediaman di desa
Umawala selama kurang lebih 3 tahun dan selanjutnya tinggal di Alorongga Mbay;
bila nanti punya anak dipikirkan kemudian.