1

1

BAB I
PENDAHULUAN

Mioma uteri merupakan kelainan tumor jinak ginekologis yang paling
sering dijumpai.
1
Mioma uteri dikenal juga dengan istilah leiomioma uteri,
fibromioma uteri atau uterin fibroid, ditemukan sekurang-kurangnya pada 20%-
25% wanita di atas usia 30 tahun.
1

Pada usia reproduksi 20-25% wanita menderita mioma uteri dan
kejadiannya meningkat 40% pada wanita dengan usia lebih dari 35 tahun. Di
Amerika Serikat diperkirakan setiap 4-5 wanita menderita mioma uteri dan
menunjukkan kecenderungan pertumbuhan pada dekade usia ke-3 dan ke-4 dalam
kurun kronologi kehidupan wanita. Usia termuda yang pernah dijumpai adalah 13
tahun dan tumor jinak ini mempunyai kecenderungan untuk regresi pada masa
post menopause.
2
Penelitian di Amerika Serikat yang dilakukan Schwartz, angka
kejadian mioma uteri adalah 2-12,8 orang per 1000 wanita tiap tahunnya.
Schwartz menunjukan angka kejadian mioma uteri 2-3 kali lebih tinggi pada
wanita kulit hitam dibanding kulit putih.
3


Penelitian Ran Ok et-al di Pusan Saint Benedict Hospital Korea
menemukan 17% kasus mioma uteri dari 4784 kasus-kasus bedah ginekologi yang
diteliti.
5
Mioma uteri belum pernah (dilaporkan) terjadi sebelum menarche.
Setelah menopause hanya kira-kira 10% mioma yang masih tumbuh. Di
Indonesia, mioma uteri ditemukan 2,39-11,7% pada semua penderita ginekologi
yang dirawat.
5

Meskipun umumnya mioma tidak menunjukkan gejala, diperkirakan 60%
dari laparotomi pelvis pada wanita dikerjakan dengan alasan mioma uteri.
Umumnya mioma uteri tidak akan terdeteksi sebelum masa pubertas dan tumbuh
selama masa reproduksi. Jarang sekali mioma uteri ditemukan pada wanita
berumur 20 tahun atau kurang, paling banyak pada umur 35 45 tahun yaitu
kurang dari 25 %. Dan setelah menopause banyak mioma mengecil, hanya 10%
saja yang masih dapat tumbuh lebih lanjut.
5

2

2

Sebagian besar kasus mioma uteri adalah tanpa gejala, sehingga
kebanyakan penderita tidak menyadari adanya kelainan pada uterusnya.
Diperkirakan hanya 20%-50% dari tumor ini yang menimbulkan gejala klinik,
terutama perdarahan menstruasi yang berlebihan, infertilitas, abortus berulang,
dan nyeri akibat penekanan massa tumor.
1


























3

3

BAB II
LAPORAN KASUS

2.1. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 40
th

Suku/bangsa : Melayu
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kemingking, Kumpeh.
Suami
Nama : Tn. M
Umur : 41
th

Suku/bangsa : Melayu
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tani
Alamat : Kemingking, Kumpeh
MRS : 20 Maret 2013, Pukul 11.30 WIB
No. MR : 719328.
2.2 Anamnesis
Keluhan Utama : Benjolan di perut sejak 5 tahun yang lalu

Pasien merasakan adanya benjolan di perut bawah sejak 5 tahun sebelum
masuk rumah sakit yang awalnya sebesar telur ayam. Pasien juga mengeluh rasa
penuh dan berat sejak 3 tahun yang lalu pada perut bagian bawah, gangguan BAB
dan BAK tidak ada.
Keluhan gangguan haid sejak 5 tahun yang lalu. Dalam sebulan haid
sebanyak 1 kali. Setiap haid lamanya 10 hari. Setiap hari ganti pembalut + 10 kali.
Darah haid berwarna merah kehitaman. Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri
4

4

perut saat menstruasi yang menjalar ke pinggang, pasien mengaku keluhan ini
dapat mengganggu aktivitas hariannya, pasien juga mengaku jika menstruasi akan
lama. Sebelum masuk Rumah Sakit pasien pernah memeriksakan kesehatannya di
puskesmas karena benjolan.
Sejak tahun 2012 pasien telah dianjurkan untuk dilakukan operasi karena
benjolan semakin membesar namun pasien menolak karena tidak ada biaya,
sehingga sejak itu pasien memilih untuk berobat herbal saja. Menurut pasien
sejak 3 bulan yang lalu benjolan di perutnya itu terasa semakin nyeri.
Sebelum masuk rumah sakit pasien sebelumnya ke RS A. Rifin dan
dianjurkan ke poli kebidanan RS Raden Mattaher, melalui via telepon ke spesialis
obgin onkololgi di RSUD Raden Mattaher, pasien di diagnosa mioma uteri dan
direncanakan operasi elektif.

Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi (-), DM (-), Asma (-), PJK (-), Malaria (-)

Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti yang
dikeluhkan Os. Hipertensi (-), DM (-), Asma (-), PJK (-), Malaria (-)

Riwayat Obstetri
-
GPA : G
0
P
0
A
0
-
HPHT : 5-03-2013

-
Menarche : Umur 12 tahun

-
Siklus haid : teratur 28 hari

-
Lama haid : 10 hari.

- Riwayat Perkawinan : Pasien menikah satu kali, lama 20 tahun
- Riwayat Kontrasepsi : Os tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi



5

5


2.3 Pemeriksaan Fisik
Status Generalisata
1. Keadaan umum : baik
2. Kesadaran : compos mentis
3. Vital sign : TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,5 C
4. Tinggi badan : 159 cm
5. Berat Badan : 50 kg
6. IMT : 19,37 (baik)
7. Kulit : turgor dan elastisitas baik, tak tampak wujud
kelainan kulit
8. Kepala : normochepal
9. Mata : conjunctica anemis -/-, sclera ikterik -/-
10. Telinga : tidak ada secret, tidak ada perdarahan
11. Hidung : tidak ada secret, tidak ada perdarahan
12. Mulut : bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor, lidah tidak
tremor
13. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan
tidak ada pembesaran getah bening, JVP 5-2
CmH20
14. Dada
Inspeksi : bekas luka (-), retraksi (-)
Perkusi : sonor +/+
Palpasi : pengembangan dada simetris +/+
Fremitus (+) normal
Auskultasi :
Cor : S1 S2 reguler, bising jantung (-)
Pulmo : vesikuler +/+, suara tambahan ronkhi (-), wheezing (-)
6

6

15. Perut : Hepar : tidak teraba pembesaran
Lien : tidak teraba pembesaran
16. Anggota Gerak: Akral hangat, edema (-), varices (-)

Status Ginekologik
a. Pemeriksaan Luar
Inspeksi : Supel, Cembung
Palpasi :
Fundus Uteri : 2 jari dibawah pusat
Massa tumor: teraba massa pada abdomen bawah ukuran 8 x 9 cm,
permukaan rata, immobile,posisi central, konsistensi padat.
Perkusi: Pekak
b. Inspekulo : Tidak Dilakukan
c. Pemeriksaan Dalam
Vulva : t.a.k
Vagina : t.a.k
Portio : tebal lunak, massa (-).
Osteum Uteri Eksternum : tertutup
Korpus Uteri : membesar seperti kehamilan 16 minggu
Parametrium kanan-kiri : lemas, massa (-), NT (-)
Kavum douglas : Tidak menonjol, tidak teraba massa, NT(-)










7

7

2.4 Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin (04-03-2013) :


Masaperdarahan (BT) : 3 menit
MasaPembekuan (CT) : 4 menit

Kimia Darah (04-03-2013) :
Parameter Hasil Satuan Harga
Normal
Faal Hati
SGOT 26 U/L < 40
SGPT 15 U/L < 41
Faal ginjal
Ureum 20,3 Mg/dl 15-39
Kreatini 0,8 Mg/dl L 0,9-1,3
P 0,6-1,1
Gula Darah
Gula darah puasa 101 Mg/dl <126
Gula darah sewaktu 139 Mg/dl <200

2.5 Diagnosis
Mioma Uteri

Parameter Nilai Nilai Rujukan
WBC 8.5 H 10
3/
mm
3
3.5-10.0
RBC 5.00 10
6
mm
3
3.80-5.80
HGB 11.3 g/dl 11.0-16.5
HCT 36.4 % 35.0-50.0
PLT 410 H10
3/
mm
3
150-390
PCT .304 % .100-.500
8

8

2.6 Penatalaksanaan

Observasi keadaan umum; nadi, tekanan darah, respirasi, suhu
Rencana Histerektomi total
Informed Consent
a. Laporan Operasi
Tanggal Operasi : 21 -03 - 13
Operator : dr. Rudi Gunawan, Sp.OG (K) Onk
Diagnosa Pra Bedah : Mioma Uteri
Diagnosa Pasca Bedah : Multipel mioma uteri
Jenis Operasi : Histerektomi totalis
Kategori Operasi : Terencana
b. Tindakan Operasi
Pasien dalam posisi terlentang
Supinasi dengan spinal anastesi
Lapangan operasi dipersempit dengan duk steril
Insisi mediana dari simpisi pubis 2 jari di atas pusat
Insisi diperdalam secara tumpul sampai ke cavum abdomen.
Setelah terbuka, dilihat:
Multipel mioma ukuran
Kedua ovarium dalam batas normal
Kedua tuba dalam batas normal
Diputuskan untuk melakukan histerektomi total
Puncak vagina dipancung cm di bawah serviks
Pada absorpsi eksplorasi perdarahan tidak ada
Dinding vagina dijahit lapis demi lapis
Kulit dijahit secara subkutikuler
Operasi selesai.

Terapi : IUFD Dek5% : RL = 3 : 1 sebanyak 30 gtt/i + 2 ampul

9

9

ketorolac
Ceftriaxon 3x1 gr
Vit c 2x1 ampul
Diet makanan
Boleh minum bertahap
6 jam miring kiri/kanan
24 jam boleh jalan

Gambar 2.1 Hasil Tumor
c. Follow Up
21-3-2013 22-3-2013 23-3-2-13 24-3-2013
S Pusing Lemas, Nyeri di
luka operasi
Lemas, Nyeri di
luka operasi( )
Nyeri di luka
operasi
( )
O TD:120/80
mmhg
N: 78 x/i
RR: 20 x/i
S: 36,6
Konjungtiva
anemis -/-
Abdomen :
Cembung,
lembut.
TD:110/80 mmhg
N: 80 x/i
RR: 23 x/i
S: 36,7
Konjungtiva
anemis -/-
Abdomen :
datar lembut.
Luka Op :
Tertutup verban ,
TD:110/90
mmhg
N: 82 x/i
RR: 20 x/i
S: 36,6
Konjungtiva
anemis -/-
Abdomen :
datar lembut.
Luka Op :
TD: 120/80
mmhg
N: 78x/i
RR: 20 x/i
S: 36,6
Konjungtiva
anemis -/-
Abdomen :
datar lembut.
Luka Op :
10

10

TFU: 2 Jari di
bawah pusat

nyeri, pus (-)
Bab/Bak : -/
terpasang kateter.
Tertutup verban
, nyeri, pus(-)
Bab/Bak : - / +
Kering Terawat
, nyeri, pus (-)
Bab/Bak: +/+
A Mioma Uteri Post Op
Histerektomi
Totalis a/i
Multipel Mioma
Uteri Hr II
Post Op
Histerektomi
Totalis a/i
Multipel Mioma
Uteri Hr III
Post Op
Histerektomi
Totalis a/i
Multipel Mioma
Uteri Hr IV
P Operasi KU
Renacan
Operasi Jam
8.00 wib.
Observasi KU,
perdarahan
Lepas kateter
Mobilisasi
bertahap
IUFD RL
dalam 20 gtt/i
Injeksi
Ceftriaxon 3x1
gr
Kaltropene
Supp 2x1
Injeksi Vit C
2x1 amp

IUFD RL
dalam 20 gtt/i
Injeksi
Ceftriaxon 3x1
gr
Metronidazol
3x500mg
Kaltropene
Supp 2x1
Injeksi Vit C
2x1

GV
Ceftriaxon
3x500gr
Vit C 2x1
BLPL




2.7 Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Qoo ad functionam :
Fungsi menstruasi : ad malam.
11

11

Fungsi reproduksi : ad malam
Fungsi sexual : ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam




























12

12

BAB III
TINJUAN PUSTAKA

3.1 Definisi
Mioma uteri adalah tumor jinak miometrium uterus dengan konsistensi
padat kenyal, batas jelas, mempunyai pseudo kapsul, tidak nyeri, bisa soliter atau
multipel. Tumor ini juga dikenal dengan istilah fibromioma uteri, leiomioma uteri,
atau uterine fibroid. Mioma uteri bukanlah suatu keganasan dan tidak juga
berhubungan dengan keganasan.
1,4,5

3.2 Epidiomiologi
Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun
mempunyai sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam ditemukan lebih
banyak. Mioma uteri belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarke,
sedangkan setelah menopause hanya kira-kira 10% mioma yang masih
bertumbuh. Diperkirakan insiden mioma uteri sekitar 20 30% dari seluruh
wanita. Di Indonesia mioma uteri ditemukan pada 2,39 11,7% pada semua
penderita ginekologi yang dirawat. Tumor ini paling sering ditemukan pada
wanita umur 35 45 tahun (kurang lebih 25%) dan jarang pada wanita 20 tahun
dan wanita post menopause. Wanita yang sering melahirkan akan lebih sedikit
kemungkinan untuk berkembangnya mioma ini dibandingkan dengan wanita yang
tak pernah hamil atau hanya 1 kali hamil. Statistik menunjukkan 60% mioma uteri
berkembang pada wanita yang tak pernah hamil atau hanya hamil 1 kali.
Prevalensi meningkat apabila ditemukan riwayat keluarga, ras, kegemukan dan
nullipara.
4
3.3 Faktor Risiko
1. Usia penderita
Mioma uteri jarang ditemukan sebelum menarche (sebelum mendapatkan
haid). Paling banyak mioma uteri ditemukan pada wanita berumur 35-45 tahun,
jarang sekali pada wanita berumur 20 tahun. Sedangkan pada wanita menopause
mioma uteri ditemukan sebesar 10%.
6

13

13

2. Hormon endogen (Endogenous Hormonal)
Mioma uteri sangat sedikit ditemukan pada spesimen yang diambil dari
hasil histerektomi wanita yang telah menopause, diterangkan bahwa hormon
esterogen endogen pada wanita-wanita menopause pada level yang rendah/
sedikit. Otubu et al menemukan bahwa konsentrasi estrogen pada jaringan mioma
uteri lebih tinggi dibandingkan jaringan miometrium normal terutama pada fase
proliferasi dari siklus menstruasi.
3. Riwayat Keluarga
Wanita dengan garis keturunan tingkat pertama dengan penderita mioma
uteri mempunyai 2,5 kali kemungkinan untuk menderita mioma dibandingkan
dengan wanita tanpa garis keturunan penderita mioma uteri. Penderita mioma
yang mempunyai riwayat keluarga penderita mioma mempunyai 2 (dua) kali lipat
kekuatan ekspresi dari VEGF- (a mioma-related growth factor) dibandingkan
dengan penderita mioma yang tidak mempunyai riwayat keluarga penderita
mioma uteri.
4

4. Indeks Massa Tubuh (IMT)
Obesitas juga berperan dalam terjadinya mioma uteri. Hal ini mungkin
berhubungan dengan konversi hormon androgen menjadi esterogen oleh enzim
aromatease di jaringan lemak.
4

Hasilnya terjadi peningkatan jumlah esterogen tubuh, dimana hal ini dapat
menerangkan hubungannya dengan peningkatan prevalensi dan pertumbuhan
mioma uteri.


5. Makanan
Dari beberapa penelitian yang dilakukan menerangkan hubungan antara
makanan dengan prevalensi atau pertumbuhan mioma uteri. Dilaporkan bahwa
daging sapi, daging setengah matang (red meat), dan daging babi menigkatkan
insiden mioma uteri, namun sayuran hijau menurunkan insiden mioma uteri.
Tidak diketahui dengan pasti apakah vitamin, serat atau phytoestrogen
berhubungan dengan mioma uteri.
4

6. Kehamilan
14

14

Angka kejadian mioma uteri bervariasi dari hasil penelitian yang pernah
dilakukan ditemukan sebesar 0,3%-7,2% selama kehamilan. Kehamilan dapat
mempengaruhi mioma uteri karena tingginya kadar esterogen dalam kehamilan
dan bertambahnya vaskularisasi ke uterus.
9
Kedua keadaan ini ada kemungkinan
dapat mempercepat terjadinya pembesaran mioma uteri.
10
Berdasarkan hasil
penelitian Lev-Toaff et-al (1987) didapatkan akibat mioma uteri pada kehamilan
adalah pertumbuhan mioma tidak dapat diramalkan, implantasi plasenta yang
tejadi pada mioma akan meningkatkan kemungkinan terjadinya abortus,
persalinan prematur dan perdarahan postpartum, mioma yang multipel akan
disertai dengan peningkatan insiden malposisi janin dan persalinan prematur,
degenerasi mioma biasanya disertai dengan pola sonografik yang khas, frekuensi
dilakukan tindakan seksio sesarea semakin meningkat.
8

7. Kebiasaan merokok
Merokok dapat mengurangi insiden mioma uteri. Diterangkan dengan
penurunan bioaviabilitas esterogen dan penurunan konversi androgen menjadi
estrogen dengan penghambatan enzim aromatase oleh nikotin.
4
3.4 Patogenesis
Meskipun mioma cukup umum ditemukan, tidak begitu banyak yang
bergejala. Timbulnya gejala tergantung terutama pada kombinasi ukuran, jumlah
dan letak mioma. Secara umum, pertumbuhan mioma merupakan akibat stimulasi
estrogen, yang ada hingga menopause. Seiring berjalannya waktu, mioma yang
awalnya asimtomatik dapat tumbuh dan menjadi bergejala. Sebaliknya, banyak
mioma yang menyusut seiring menopause dimana stimulasi estrogen menghilang
dan banyak gejala yang berkaitan dengan mioma hilang segera setelah
menopause.
10
Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell Nest atau teori genioblast.
Percobaan Lipschultz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan
ternyata menimbulkan tumor fibromatosa baik pada permukaan maupun pada
tempat lain dalam abdomen. Efek fibromatosa ini dapat dicegah dengan
pemberian preparat progesteron atau testosteron. Puukka dan kawan-kawan
15

15

menyatakan bahwa reseptor estrogen pada mioma lebih banyak didapati daripada
miometrium normal. Menurut Meyer asal mioma adalah sel imatur, bukan dari
selaput otot yang matur. Mioma merupakan monoclonal dengan tiap tumor
merupakan hasil dari penggandaan satu sel otot. Etiologi yang diajukan termasuk
di dalamnya perkembangan dari sel otot uterus atau arteri pada uterus, dari
transformasi metaplastik sel jaringan ikat, dan dari sel-sel embrionik sisa yang
persisten.
5,10

Mioma umumnya digolongkan berdasarkan lokasi dan ke arah mana
mereka tumbuh. Mioma memiliki pseudokapsul yang berasal dari sel otot polos
uterus yang terkompresi dan hanya memiliki beberapa permbuluh darah dan
pembuluh limfe. Mioma intramural merupakan mioma yang paling banyak
ditemukan. Jenis mioma ini seluruhnya atau sebagian besar tumbuh di antara
lapisan uterus yang paling tebal dan paling tengah yaitu miometrium. Mioma
subserosa tumbuh keluar dari lapisan tipis uterus yang paling luar yaitu serosa.
Jenis mioma ini dapat bertangkai (pedunculated) atau memiliki dasar lebar. Jenis
mioma ini perupakan kedua terbanyak ditemukan. Jenis mioma ketiga yaitu
mioma submukosa yang tumbuh dari dinding uterus paling dalam sehingga
menonjol ke dalam uterus. Jenis ini juga dapat bertangkai atau berdasar lebar.
5,10

Mioma submukosa dapat tumbuh bertangkai menjadi polip, kemudian
dilahirkan melalui saluran serviks disebut mioma geburt. Hal ini dapaat
menyebabkan dismenore, namun ketika telah dikeluarkan dari serviks dan
menjadi nekrotik, akan memberikan gejala pelepasan darah yang tidak regular dan
dapat disalahartikan dengan kanker serviks. Peningkatan jumlah perdarahan
menstrual pada penderita mioma dihubungkan dengan: peningkatan luas
permukaan endometrium dan produksi prostaglandin
5
3.5 Gambaran Klinis
Gejala klinis tergantung letak mioma, besarnya, perubahan sekunder dan
komplikasi. Hanya 35% - 50% penderita, mioma uteri yang menimbulkan gejala
klinis. Kebanyakan secara kebetulan pada saat pemeriksaan genekologi. Keluhan
penderita mioma uteri umumnya adalah :
5,11

16

16

a. Perdarahan uterus abnormal.
Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah hipermenore,
metroragia dan menoragia. Dijumpai pada sekitar 30% kasus. Beberapa faktor
yang menjadi penyebab perdarahan ini adalah :
Permukaan endrometrium menjadi lebih luas.
Disertai hiperplasia endometrium.
Atrofi endometrium diatas mioma submukosum.
Peningkatan vaskularisasi pada uterus.
b. Rasa nyeri
Nyeri terjadi bila ada gangguan sirkulasi darah seperti pada degenerasi
merah, terjadi peradangan dan nekrosis setempat, juga dapat terjadi akibat putaran
tangkai mioma subserosum ataupun akibat kontraksi uterus dalam upaya
mengeluarkan mioma dari kavum uteri.
c. Efek penekanan.
Gangguan ini tergantung dari besarnya dan tempat mioma uteri dan gejala
yang dapat ditimbulkan berupa retensi urin dan obstipasi.
d. Abortus Spontan dan infertilitas.
Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars
interstisialis tuba, sedangkan mioma submukosum juga memudahkan terjadinya
abortus oleh katena distorsi rongga uterus. Apabila penyebab lain infertilitas
sudah disingkirkan, dan mioma merupakan penyebab infertilitas tersebut, maka
merupakan suatu indikasi untuk dilakukan miomektomi.

Mioma uteri dan kehamilan
Mioma uteri dapat mempengaruhi kehamilan misalnya mempengaruhi
letak janin; menghalangi kemajuan persalinan karena letaknya pada servik uteri;
menyebabkan inersia maupun atonia uteri, sehingga menyebabkan perdarahan
pasca persalinan karena adanya gangguan mekanik dalam fungsi miometrium;
menyebabkan plasenta sukar lepas dari dasarnya dan mengganggu proses involusi
17

17

dalam nifas. Memperhatikan hal-hal tersebut di atas, adanya kehamilan pada
mioma uteri memerlukan pengamatan yang cermat.
Kehamilan sendiri dapat menimbulkan perubahan pada mioma uteri,
antara lain:
1. Tumor membesar terutama pada bulan-bulan pertama karena pengaruh
estrogen yang kadarnya meningkat.
2. Dapat terjadi degenerasi merah pada waktu hamil maupun masa nifas seperti
telah diutarakan di atas, yang kadang-kadang memerlukan pembedahan segera
guna mengangkat sarang mioma. Anehnya pengangkatan sarang mioma
demikian itu jarang menyebabkan banyak perdarahan.
3. Meskipun jarang, mioma uteri bertangkai dapat juga mengalami torsi dengan
gejala dan tanda sindrom abdomen akut.
7


3. 6 Klasifikasi Mioma Uteri
Klasifikasi mioma dapat berdasarkan lokasi dan lapisan uterus yang
terkena.
2,3,4,5

3.6.1 Lokasi
a. Cervical (2,6%) umumnya tumbuh ke arah vagina menyebabkan infeksi
b. Isthmica (7,2%) lebih sering menyebabkan nyeri dan gangguan traktus
urinarius
c. Corporal (91%) merupakan lokasi paling lazim dan seringkali tanpa
gejala
3.6.2 Lapisan Uterus
18

18


Gambar 3.1. Jenis-jenis Mioma Uteri
Mioma uteri pada daerah korpus, sesuai dengan lokasi dibagi menjadi 3
jenis, yaitu :
a. Mioma Uteri Submukosa
Mioma submukosa dapat tumbuh bertangkai menjadi polip, kemudian
dilahirkan melalui saluran serviks disebut mioma geburt. Hal ini dapat
menyebabkan dismenore, namun ketika telah dikeluarkan dari serviks dan
menjadi nekrotik, akan memberikan gejala pelepasan darah yang tidak regular dan
dapat disalahartikan dengan kanker serviks.
Dari sudut klinik mioma uteri submukosa mempunyai arti yang lebih penting
dibandingkan dengan jenis yang lain. Pada mioma uteri subserosa ataupun
intramural walaupun ditemukan cukup besar tetapi sering kali memberikan
keluhan yang tidak berarti. Sebaliknya pada jenis submukosa walaupun hanya
kecil selalu memberikan keluhan perdarahan melalui vagina. Perdarahan sulit
untuk dihentikan sehingga sebagai terapinya dilakukan histerektomi.
19

19


Gambar 3.2 Gambaran USG mioma submukosa, tampak gambaran
massa hipoekhoik yang menekan endometrial line

b. Mioma Uteri Subserosa
Lokasi tumor di subserosa korpus uteri dapat hanya sebagai tonjolan saja,
dapat pula sebagai satu massa yang dihubungkan dengan uterus melalui tangkai.
Pertumbuhan ke arah lateral dapat berada di dalam ligamentum latum dan disebut
sebagai mioma intraligamenter. Mioma yang cukup besar akan mengisi rongga
peritoneal sebagai suatu massa. Perlengketan dengan usus, omentum atau
mesenterium di sekitarnya menyebabkan sistem peredaran darah diambil alih dari
tangkai ke omentum. Akibatnya tangkai makin mengecil dan terputus, sehingga
mioma akan terlepas dari uterus sebagai massa tumor yang bebas dalam rongga
peritoneum. Mioma jenis ini dikenal sebagai jenis parasitik.

20

20

c. Mioma Uteri Intramural
Disebut juga sebagai mioma intraepitelial. Biasanya multipel apabila
masih kecil tidak merubah bentuk uterus, tetapi bila besar akan menyebabkan
uterus berbenjol-benjol, uterus bertambah besar dan berubah bentuknya. Mioma
sering tidak memberikan gejala klinis yang berarti kecuali rasa tidak enak karena
adanya massa tumor di daerah perut sebelah bawah. Kadang kala tumor tumbuh
sebagai mioma subserosa dan kadang-kadang sebagai mioma submukosa. Di
dalam otot rahim dapat besar, padat (jaringan ikat dominan), lunak (jaringan otot
rahim dominan). Secara makroskopis terlihat uterus berbenjol-benjol dengan
permukaan halus. Pada potongan, tampak tumor berwarna putih dengan struktur
mirip potongan daging ikan. Tumor berbatas tegas dan berbeda dengan
miometrium yang sehat, sehingga tumor mudah dilepaskan. Konsistensi kenyal,
bila terjadi degenerasi kistik maka konsistensi menjadi lunak. Bila terjadi
kalsifikasi maka konsistensi menjadi keras. Secara histologik tumor ditandai oleh
gambaran kelompok otot polos yang membentuk pusaran, meniru gambaran
kelompok sel otot polos miometrium. Fokus fibrosis, kalsifikasi, nekrosis iskemik
dari sel yang mati. Setelah menopause, sel-sel otot polos cenderung mengalami
atrofi, ada kalanya diganti oleh jaringan ikat. Pada mioma uteri dapat terjadi
perubahan sekunder yang sebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini oleh karena
berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma. Perubahan ini terjadi secara
sekunder dari atropi postmenopausal, infeksi, perubahan dalam sirkulasi atau
transformasi maligna.

21

21

3.7 Diagnosis
a. Anamnesis, dapat ditemukan antara lain :
5,11
1. Timbul benjolan diperut bagian bawah dalam waktu relatif lama.
2. Kadang-kadang disertai gangguan haid
3. Nyeri perut bila terinfeksi, terpuntir mioma bertangkai, atau pecah.
b. Pemeriksaan fisik
1) Pemeriksaan abdomen
Pada pemeriksaan abdomen uterus yang membesar dapat dipalpasi pada
abdomen. Tumor teraba sebagai nodul ireguler dan tetap, area perlunakan
memberi kesan adanya perubahan-perubahan degeneratif. Mioma lebih
terpalpasi pada abdomen selama kehamilan. Perlunakan pada abdomen yang
disertai nyeri lepas dapat disebabkan oleh perdarahan intraperitoneal dari
ruptur vena pada permukaan tumor.
2) Pemeriksaan pelvis
Pada pemeriksaan pelvis serviks biasanya normal. Namun, pada keadaan
tertentu, mioma submukosa yang bertangkai dapat mengawali dilatasi serviks
dan terlihat pada osteum servikalis. Uterus cenderung membesar, tidak
beraturan dan berbentuk nodul. Perlunakan tergantung pada derajat degenerasi
dan kerusakan vaskuler. Uterus sering dapat digerakan, kecuali apabila
keadaan patologik pada adneksa. Kavum uterus dapat membesar karena tumor
submukosa. Kemungkinan adanya mioma bersama-sama dengan kehamilan
harus selalu dipertimbangkan.
c. Pemeriksaan penunjang
1. Ultra Sonografi (USG), untuk menentukan jenis tumor, lokasi mioma,
ketebalan endometrium dan keadaan adneksa dalam rongga pelvis.
Mioma juga dapat dideteksi dengan Computerized Tomografi Scanning
(CT scan) ataupun Magnetic Resonance Image ( MRI), tetapi kedua
pemeriksaan itu lebih mahal.
2. Foto Bulk Nier Oversidth (BNO), Intra Vena Pielografi (IVP)
pemeriksaaan ini penting untuk menilai massa di rongga pelvis serta
menilai fungsi ginjal dan perjalanan ureter.
22

22

3. Histerografi dan histerokopi untuk menilai pasien mioma submukosa
disertai dengan infertilitas.
4. Laparoskopi untuk mengevaluasi massa pada pelvis.
5. Laboratorium : hitung darah lengkap dan apusan darah, untuk menilai
kadar hemoglobin dan hematokrit serta jumlah leukosit.
6. Tes kehamilan adalah untuk tes hormon Chorionic gonadotropin, karena
bisa membantu dalam mengevaluasi suatu pembesaran uterus, apakah
oleh karena kehamilan atau oleh karena adanya suatu mioma uteri yang
dapat menyebabkan pembesaran uterus menyerupai kehamilan.
3.8 Penatalaksanaan
Penanganan mioma uteri tergantung pada usia, paritas, lokasi dan ukuran
tumor, dan terbagi atas :
3.8.1 Penanganan konservatif
Cara penanganan konservatif dapat dilakukan sebagai berikut :
1) Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodik setiap 3-6 bulan.
2) Monitor keadaan Hb
3) Pemberian zat besi
4) Penggunaan agonis GnRH, agonis GnRH bekerja dengan menurunkan
regulasi gonadotropin yang dihasilkan oleh hipofisis anterior. Akibatnya,
fungsi ovarium menghilang dan diciptakan keadaan menopause yang
reversibel. Sebanyak 70% mioma mengalami reduksi dari ukuran uterus
telah dilaporkan terjadi dengan cara ini, menyatakan kemungkinan
manfaatnya pada pasien perimenopausal dengan menahan atau
mengembalikan pertumbuhan mioma sampai menopause yang
sesungguhnya mengambil alih. Tidak terdapat resiko penggunaan agonis
GnRH jangka panjang dan kemungkinan rekurensi mioma setelah terapi
dihentikan tetapi, hal ini akan segera didapatkan dari pemeriksaan klinis
yang dilakukan.
3.8.2 Penanganan operatif
Intervensi operasi atau pembedahan pada penderita mioma uteri adalah :
23

23

1) Perdarahan uterus abnormal yang menyebabkan penderita anemia
2) Nyeri pelvis yang hebat
3) Ketidakmampuan untuk mengevaluasi adneksa (biasanya karena mioma
berukuran kehamilan 12 minggu atau sebesar tinju dewasa)
4) Gangguan buang air kecil (retensi urin)
5) Pertumbuhan mioma setelah menopause
6) Infertilitas
7) Meningkatnya pertumbuhan mioma.
Jenis operasi yang dilakukan pada mioma uteri dapat berupa :
6,11

1. Miomektomi
Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma tanpa pengangkatan
rahim/uterus. Miomektomi lebih sering di lakukan pada penderita mioma
uteri secara umum. Suatu studi mendukung miomektomi dapat dilakukan
pada wanita yang masih ingin be reproduksi tetapi belum ada analisa
pasti tentang teori ini tetapi penatalaksanaan ini paling disarankan
kepada wanita yang belum memiliki keturunan setelah penyebab lain
disingkirkan.
2. Histerektomi
Histerektomi adalah tindakan operatif yang dilakukan untuk mengangkat
rahim, baik sebahagian (subtotal) tanpa serviks uteri ataupun seluruhnya
(total) berikut serviks uteri. Histerektomi dapat dilakukan bila pasien
tidak menginginkan anak lagi, dan pada penderita yang memiliki mioma
yang simptomatik atau yang sudah bergejala.
Kriteria menurut American College of Obstetricians Gynecologists (ACOG) untuk
histerektomi adalah sebagai berikut :
1) Terdapatnya 1 sampai 3 mioma asimptomatik atau yang dapat
teraba dari luar dan dikeluhkan oleh pasien.
2) Perdarahan uterus berlebihan, meliputi perdarahan yang banyak dan
bergumpal-gumpal atau berulang-ulang selama lebih dari 8 hari
dan anemia akibat kehilangan darah akut atau kronis.
24

24

3) Rasa tidak nyaman di pelvis akibat mioma uteri meliputi nyeri hebat
dan akut, rasa tertekan punggung bawah atau perut bagian bawah
yang kronis dan penekanan pada vesika urinaria mengakibatkan
frekuensi miksi yang sering.
Penatalaksanaan mioma uteri pada wanita hamil
5,7,10

Selama kehamilan, terapi awal yang memadai adalah tirah baring, analgesia
dan observasi terhadap mioma. Penatalaksanaan konservatif selalu lebih disukai
apabila janin imatur. Namun, pada torsi akut atau perdarahan intra abdomen
memerlukan interfensi pembedahan. Seksio sesarea merupakan indikasi untuk
kelahiran apabila mioma uteri menimbulkan kelainan letak janin, inersia uteri atau
obstruksi mekanik.
3.9 Komplikasi
Perubahan sekunder pada mioma uteri yang terjadi sebagian besar bersifat
degenerasi. Hal ini oleh karena berkurangnya pemberian darah pada sarang
mioma. Perubahan sekunder tersebut antara lain :
6
Atrofi : sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri menjadi
kecil.
Degenerasi hialin : perubahan ini sering terjadi pada penderita berusia lanjut.
Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian
besar atau hanya sebagian kecil dari padanya seolah-olah memisahkan satu
kelompok serabut otot dari kelompok lainnya.
Degenerasi kistik : dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana sebagian
dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur
berisi agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan
limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini
tumor sukar dibedakan dari kista ovarium atau suatu kehamilan.
Degenerasi membatu (calcereus degeneration) : terutama terjadi pada wanita
berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya
pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan
memberikan bayangan pada foto rontgen.
25

25

Degenerasi merah (carneus degeneration) : perubahan ini terjadi pada kehamilan
dan nifas. Patogenesis : diperkirakan karena suatu nekrosis subakut sebagai
gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat sarang mioma seperti
daging mentah berwarna merah disebabkan pigmen hemosiderin dan hemofusin.
Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda disertai
emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus membesar dan nyeri
pada perabaan. Penampilan klinik ini seperti pada putaran tangkai tumor
ovarium atau mioma bertangkai.
Degenerasi lemak : jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin.
Komplikasi yang terjadi pada mioma uteri :
5
1. Degenerasi ganas.
Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6% dari
seluruh mioma; serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus.
Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang
telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat
membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause.
2. Torsi (putaran tangkai).
Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan
sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah
sindrom abdomen akut. Jika torsi terjadi perlahan-lahan, gangguan akut tidak
terjadi.
3. Nekrosis dan infeksi.
Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan karena
gangguan sirkulasi darah padanya.

3.10 Diagnosis Banding
Kelainan yang mirip dengan keluhan dan tanda:
11

a. Adenomyosis.
Pada kondisi ini, kelenjar normal yang terletak pada lapisan uterus
menembus dinding otot uterus. Nyeri terjadi ketika jaringan kelenjar yang
berpindah tempat berkembang selama siklus menstruasi dan mengelupas selama
26

26

menstruasi. Perdarahan abnormal terjadi ketika jaringan membesar dan darah
merembes dari otot. Penanganan berupa pembedahan atau terapi hormonal.
b. Disfungsi hormonal.
Kelainan hormon yang menyertai ovulasi dapat menyebabkan perdarahan
berat dan penebalan lapisan uterus.
c. Polips uterus (endometrial)
Pertumbuhannya biasanya jinak, membesar dari lapisan uterus. Dapat
menyebabkan perdarahan menstrual berat, noda setelah periode menstruasi atau
noda yang tidak berkaitan dengan menstruasi.
3.11 Prognosis
Terapi bedah bersifat kuratif. Kehamilan di masa yang akan datang tidak
akan dibahayakan oleh miomektomi, walaupun seksio sesarea akan diperlukan
setelah diseksi lebar untuk masuk ke dalam rongga uterus.
10

















27

27

BAB IV
ANALISIS KASUS
Mioma uteri adalah tumor jinak miometrium uterus dengan konsistensi
padat kenyal, batas jelas, mempunyai pseudo kapsul, tidak nyeri, bisa soliter atau
multipel. Tumor ini juga dikenal dengan istilah fibromioma uteri, leiomioma uteri,
atau uterine fibroid. Mioma uteri bukanlah suatu keganasan dan tidak juga
berhubungan dengan keganasan
.1,6,7

Pada laporan kasus berikut diajukan suatu kasus seorang wanita 40 tahun
dengan diagnosa mioma uteri. Sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti
mioma uteri dan diduga merupakan penyakit multifaktorial. Faktor predisposisi
pada pasien tersebut kemungkinan karena umur pasien 40 tahun dimana tumor ini
paling sering memberikan gejala klinis antara 35-45 tahun. Riwayat belum
memiliki anak dirasakan ibu, tetapi sampai saat ini belum diketahui apakah infertil
menyebabkan mioma uteri atau sebaliknya mioma uteri yang menyebabkan
infertil, atau apakah kedua keadaan ini saling mempengaruhi. Diperkirakan ada
korelasi antara hormon estrogen dengan pertumbuhan mioma, dimana mioma
uteri muncul setelah menarke, berkembang setelah kehamilan dan mengalami
regresi setelah menopause.
Keluhan pada kasus ini adalah ibu merasa benjolan pada perut bagian
bawah disertai gangguan haid berupa menoragia yaitu perdarahan haid yang lebih
banyak dari normal, atau lebih lama dari normal (lebih dari 7 hari), darah banyak
(3-4 pembalut/ hari) , dismenore dirasakan ibu 2-3 hari pada awal menstruasi.
Diagnosa mioma uteri ditegakan berdasarkan gejala yang timbul,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang ada. Gejala yang timbul
sangat tergantung pada tempat sarang mioma ini berada (serviks, intramural,
submukus, subserus), besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi.
Gejala-gejala pada pasien tersebut antara lain ibu merasa benjolan pada perut
bagian bawah disertai gangguan haid berupa menoragia yaitu perdarahan haid
yang lebih banyak dari normal, atau lebih lama dari normal (lebih dari 7 hari).
Selain itu riwayat belum memiliki anak dirasakan ibu. Sebab kelainan ini
terletak pada kondisi dalam uterus, misalnya adanya mioma uteri dengan
28

28

permukaan endometrium lebih luas dari biasa dan dengan kontraktilitas yang
terganggu. Gejala yang lain yaitu rasa penuh dan berat pada perut bagian bawah
namun tidak disertai gangguan BAK seperti disuria dan retensio urine. Gangguan
ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri sehingga menimbulkan gejala
dan tanda penekanan.
Pemeriksaan fisik pada pasien ini didapatkan status vital yang baik, yang
berarti hemodinamik pasien masih baik. Kemudian juga ditemukan fundus uteri
tampak cembung . Hal ini karena adanya massa mioma yang tumbuh pada uterus.
Pada palpasi abdomen teraba massa mioma berukuran 2 jari dibawah pusat yang
berkonsistensi padat, kenyal dan bersifat immobile. Konsistensi dari mioma
bervariasi dari keras hingga lembek. Tumor yang teraba sebagai nodul ireguler
dan tetap, area perlunakan memberi kesan adanya perubahan-perubahan
degeneratif. Perlunakan pada abdomen yang disertai nyeri lepas dapat disebabkan
oleh perdarahan intraperitoneal dari ruptur vena pada permukaan tumor.
Dari pemeriksaan dalam ditemukan korpus uteri membesar seperti
kehamilan 16 minggu. Pada keadaan tertentu, mioma submukosa yang bertangkai
dapat mengawali dilatasi serviks dan terlihat pada osteum servikalis. Uterus
cenderung membesar, tidak beraturan dan berbentuk nodul. Perlunakan tergantung
pada derajat degenerasi dan kerusakan vaskuler. Uterus sering dapat digerakan,
kecuali apabila keadaan patologik pada adneksa. Kavum uterus dapat membesar
karena tumor submukosa .
Penanganan pada kasus ini dengan tindakan operatif yakni histerektomi
total elektif karena didapatkan hasil ukuran tumor yang besar dan multipel selain
itu tindakan histerektomi total untuk mengendalikan perdarahan, pasien juga
bersedia untuk tidak mempunyai keinginan untuk hamil lagi sehingga tidak perlu
mempertahankan fungsi dari rahim. Histerektomi total umumnya dilakukan
dengan alasan mencegah akan timbulnya karsinoma servisis uteri.
(6)
Pemeriksaan patologi anatomi (PA) direncanakan dilakukan setelah
histerektomi, karena bagaimanapun diagnosis definitif dari perdarahan uterus
adalah dengan biopsi atau dilatasi dan kuretase partial.
(10)
Pemeriksaan PA dapat
29

29

menyingkirkan kemungkinan kelainan yang paling mematikan dan penting seperti
adenokarsinoma endometrium atau sarcoma uterus dan karsinoma ovarium.
(10)