LAPORAN KASUS

ASMA BRONKHIAL EKSASERBASI

AKUT


OLEH : Risda Nurfadila
PEMBIMBING : dr.Umairah Assagaf
PEMBIMBING BACA : dr. Hendra Yadi
Identitas pasien
Nama : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 24 tahun
Alamat : Butta-Butta Caddi no.1
Nama RS/Ruangan : RS. Labuang Baji/BP2207
No rekam medik : 290363
Tanggal Pemeriksaan :5Maret 2014

Anamnesis
Keluhan utama : Sesak napas
Riwayat penyakit sekarang:
Dialami sejak 2 hari sebelum masuk rumah
sakit disertai bunyi mengi. Terutama pada saat
dingin dan terkena debu. Sesak tidak
berkurang dengan perubahan posisi. Pasien
biasa meminum obat salbutamol untuk
mengurangi sesaknya. Namun sesaknya
muncul kembali jika dingin.
Pasien juga batuk saat serangan sesak,dengan
lendir (+) berwarna putih, darah (-). Pasien masih
dapat tidur dengan satu bantal. Nyeri dada (+)
jika batuk.
Tidak ada keluhan demam, tidak ada riwayat
demam sebelumnya, dan tidak ada riwayat
keringat malam.
Tidak ada keluhan Mual,tidak ada keluhan
muntah,dan tidak ada keluhan nyeri ulu hati.
BAB : biasa/lancar, warna cokelat
BAK : biasa/lancar, warna kuning
Nafsu makan baik, tidak ada penurunan berat
badan


Riwayat penyakit : hipertensi(-), penyakit
jantung(-) dan diabetes mellitus(-). Riwayat
batuk lama (-)
Riwayat di rawat di rumah sakit sebelumnya
(+) dengan diagnosis asma
Riwayat Asma dalam keluarga(+) Ibu
Riwayat alergi (+) :alergi dingin dan alergi
debu

Pemeriksaan fisik
Status Present
Sakit sedang / Gizi Baik / Composmentis
Tinggi Badan : 157 cm
Berat badan : 48 kg
IMT : 19,51 kg/m
2

Tanda vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 92 x/menit
Pernapasan : 36 x/menit
Suhu tubuh : 36,8
o
C

Kepala
Ekspresi : Biasa
Simetris muka : simetris kiri = kanan
Deformitas : (-)
Rambut : Hitam lurus, alopesia (-)

Mata
Eksoptalmus/Enoptalmus : (-)
Gerakan : ke segala arah
Tekanan bola mata : dalam batas normal
Kelopak Mata : edema palpebra (-)
Konjungtiva : anemis (-)
Sklera : ikterus (-)
Kornea : jernih, reflex (+)
Pupil : bulat, isokor
2,5mm/2,5mm. reflex cahaya +/+


Telinga
Pendengaran : dalam batas normal
Tophi : (-)
Nyeri tekan di prosesus mastoideus : (-)

Hidung
Perdarahan : (-)
Sekret : (-)

Mulut
Bibir : pucat (-), kering (-)
Lidah : kotor (-),tremor (-), hiperemis (-)
Tonsil : T1 T1, hiperemis (-)
Faring : hiperemis (-),
Gigi geligi: caries (-)
Gusi : perdarahan gusi (-),
hipertrofi
ginggiva (-)
Leher
Kelenjar getah bening: tidak ada pembesaran
Kelenjar gondok : tidak ada pembesaran
DVS : R-2 cm H
2
O
Pembuluh darah : tidak ada kelainan
Kaku kuduk : (-)
Tumor : (-)

Thoraks
Inspeksi
Bentuk : normochest, simetris kiri = kanan
Pembuluh darah : tidak ada kelainan
Buah dada : simetris kiri = kanan
Sela iga : dalam batas normal
Lain lain : (-)
Palpasi
Fremitus raba : vocal fremitus kiri=kanan,
Nyeri tekan : (-)
Perkusi :
Paru kiri : sonor
Paru kanan : sonor
Batas paru-hepar : ICS VI dextra anterior,
Batas paru belakang kanan : Vertebra thoracal IX
dextra
Batas paru belakang kiri : Vertebra thoracal X
sinistra

Auskultasi :
Bunyi pernapasan : bronkhial kiri = kanan
Bunyi tambahan : Rh -/-, Wh +/+


Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Pekak
batas atas jantung : ICS II sinistra
batas kanan jantung : ICS III-IV linea parasternalis
dextra
batas kiri jantung : ICS V linea midclavicularis
sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni
regular, bunyi tambahan (-)

Abdomen
Inspeksi : datar, ikut gerak nafas
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
Palpasi : MT (-) NT (-), hepar / limpa tidak
teraba
Ginjal : tidak teraba
Perkusi : Timpani (+)

Alat Kelamin
Tidak dilakukan pemeriksaan

Anus dan Rektum
Tidak dilakukan pemeriksaan

Punggung

Palpasi : NT (-), MT (-)
Nyeri ketok : (-)
Auskultasi : BP : Vesikuler
Bunyi tambahan : Rh -/- Wh +/+
Gerakan : dalam batas normal
Lain lain : (-)

Ekstremitas
Edema -/-
Diagnosis sementara
Asma Bronkhial Eksaserbasi Akut


PENATALAKSANAAN AWAL

O
2
3-4 liter/menit
IVFD RL 28 tetes/menit
Inj methylprednisolon 125 mg/12 jam/
intravenous
Combivent nebulizer/8 jam


RENCANA PEMERIKSAAN
Foto thorax
Follow up
Tanggal Perjalanan penyakit Instruksi dokter
5/3/2014

T: 110/70
N: 88
P: 26
S: 36,8
o
C

S : Sesak napas (+)Demam (-) batuk
(+) lendir (+) warna putih, darah (-)
Nyeri dada (+)
BAB : biasa
BAK : kesan lancar, warna kuning
O : SS/GC/CM
Kepala:
Anemis (-), Ikterus (-), sianosis ()
Leher: DVS R-2 cmH2O
Thorax: BP : Vesikuler
BT :Rh -/-, Wh +/+
Jantung: BJ I/II regular, bising(-)
Abdomen
Datar, ikut gerak napas
Peristaltik (+) kesan normal
Hepar & lien tidak teraba
Ext: Edema -/-
A : Asma Bronkhial Eksaserbasi Akut
R/
O
2
3-4 liter/menit
IVFD RL 28 tetes/menit
Inj methylprednisolon 125
mg/12 jam/ intravenous
Combivent nebulizer/8 jam
Tanggal Perjalanan penyakit Instruksi dokter
6/3/2014

T : 110/70
N : 92
P : 24
S : 36,7
o
C
S : Sesak napas (+) sudah berkurang.
Demam (-) batuk (+) lendir (+) warna
putih, darah (-)
Nyeri dada (+)
BAB : biasa
BAK : kesan lancar, warna kuning
O : SS/GC/CM
Kepala:
Anemis (-), Ikterus (-), sianosis ()
Leher: DVS R-2 cmH2O
Thorax: BP : Vesikuler
BT :Rh -/-, Wh +/+
Jantung: BJ I/II regular, bising(-)
Abdomen
Datar, ikut gerak napas
Peristaltik (+) kesan normal
Hepar & lien tidak teraba
Ext: Edema -/-
A : Asma Bronkhial Eksaserbasi Akut
R/
O
2
3-4 liter/menit
IVFD RL 28 tetes/menit
Inj methylprednisolon 125
mg/12 jam/ intravenous
Combivent nebulizer/8 jam
Tanggal Perjalanan penyakit Instruksi dokter
7/3/2014

T : 120/70
N : 88
P : 24
S : 36,0
o
C

Sesak napas (+) sudah berkurang.
Demam (-) batuk (+) lendir (+)
warna putih, darah (-)
BAB : biasa
BAK : kesan lancar, warna
O : SS/GK/CM
Kepala:
nemis (-), Ikterus (-), sianosis ()
Leher: DVS R-2 cmH2O
Thorax: BP : Vesikuler
BT :Rh -/-, Wh +/+
Jantung: BJ I/II regular, bising(-)
Abdomen
Datar, ikut gerak napas
Peristaltik (+) kesan normal
Hepar /Lien tidak teraba
Ext: Edema -/-
A : Asma Bronkhial Eksaserbasi Akut
R/
O
2
3-4 liter/menit
IVFD RL 28 tetes/menit
Inj methylprednisolon 125
mg/12 jam/ intravenous
Combivent nebulizer /8
jam
Tanggal Perjalanan penyakit Instruksi dokter
8/3/2014

T : 120/80
N : 96
P : 24
S : 36,3
o
C

Sesak napas (-) Demam (-) batuk
(-) lendir (-) warna putih, darah
(-)
BAB : biasa
BAK : kesan lancar, warna
kuning
O : SS/GC/CM
Kepala: Anemis (-), Ikterus (-),
sianosis ()
Leher: DVS R-2 cmH2O
Thorax: BP : Vesikuler
BT :Rh -/-, Wh -/-
Jantung: BJ I/II regular, bising(-)
Abdomen
Datar, ikut gerak napas
Peristaltik (+) kesan normal
Hepar & lien tidak teraba
Ext: Edema -/-
A :Asma Bronkhial Eksaserbasi
Akut
R/
Aff infus
Methylprednisolone 4 mg
2x1

Pemeriksaan laboratorium
Darah rutin (28/2/2014)
Hemoglobin : 13,9 g/dl
Leukosit : 11,8 x 10
3
/ mm
3

Eritrosit : 4,88 x 10
6
/ mm
3

Trombosit : 240x 10
3
/ mm
3

HCT : 40,9 %
MCV : 83,8 fL
MCH : 28,5 pg
MCHC : 34,0 g/dL
NEUT : 79,6 %
LYMPH : 12,9%
GDS : 91 mg%

Prognosis
Ad Functionam : Bonam
Ad Sanationam : Bonam
Ad Vitam : Bonam

Resume

Seorang wanita 24 tahun masuk dengan keluhan sesak napas yang
dialami sekitar 2 hari SMRS disertai bunyi mengi. Terutama pada saat
dingin dan terkena debu. Sesak tidak berkurang dengan perubahan
posisi. Pasien biasa memakai inhaler untuk mengurangi sesaknya.
Namun sesaknya muncul kembali jika dingin. Pasien juga batuk saat
serangan sesak,dengan lendir berwarna putih. Leher terasa sangat
gatal pada saat akan mengeluarkan lendir. Pasien masih dapat tidur
dengan satu bantal. Nyeri dada (+) jika batuk.Tidak ada keluhan
demam, tidak ada riwayat demam sebelumnya, dan tidak ada riwayat
keringat malam.Tidak ada keluhan mual,tidak ada keluhan muntah,dan
tidak ada keluhan nyeri ulu hati. Nafsu makan baik dan tidak ada
penurunan berat badan.
Riwayat asma (+) sejak 10 tahun yang lalu dengan pengobatan
salbutamol 2 mg 3x1+ inhaler jika sedang sesak.
BAB : biasa/lancar, warna cokelat, BAK : biasa/lancar,
warna kuning
Tidak ada riwayat hipertensi, penyakit jantung, dan
diabetes mellitus. Tidak ada riwayat batuk lama
Riwayat di rawat di rumah sakit sebelumnya (+) dengan
diagnosis asma
Riwayat Asma dalam keluarga(+) Ibu
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum
pasien dalam sakit sedang, kesadaran kompos mentis,
berat badan 48 kg, tekanan darah 110/70 mmHg
Nadi 92 x/menit (regular, kuat angkat), Pernapasan
36x/menit, Suhu 36,8 C. Tidak Tampak konjunctiva
ikterus, dan anemis pada pemeriksaan mata,
pemeriksaan thoraks didapatkan auskultasi terdengar
bunyi wheezing di kedua lapangan paru. Dari
pemeriksaan abdomen, pada inspeksi tampak
abdomen datar dan mengikuti gerak napas, perkusi
didapatkan bunyi timpani dan pada auskultasi bunyi
peristaltic dengan kesan normal.
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik yang didapatkan
di atas maka pasien didiagnosis asma bronkhial
eksaserbasi akut.


TERIMA KASIH