DAFTAR CHEK LIST

BERKAS PERSYARATAN IJIN BELAJAR

N A M A : SLAMET, S.Sos
N I P : 19640828 198607 1 002
PANGKAT GOL/RUANG : Penata Tk. I / III d
JABATAN : Kasi Ekonomi Pembangunan Kelurahan Kepil
Kecamatan Kepil Kabupaten Wonosobo
SATUAN ORGANISASI : Kecamatan Kepil

1. PENGANTAR DARI DINAS/INSTANSI

2. PERMOHONAN IJIN BELAJAR DARI YANG BERSANGKUTAN

3. REKOMENDASI DARI ATASAN

4. FOTOCOPY IJAZAH DAN TRANSKRIP TERAKHIR

5. FOTOCOPY SK PANGKAT JABATAN TERAKHIR

6. DAFTAR RIWAYAT HIDUP

7. SURAT KETERANGAN SEHAT DARI DOKTER PEMERINTAH

8. DP3 TERAKHIR

9. SURAT TIDAK SEDANG DIJATUHI HD DARI ATASAN

10. SURAT URAIAN TUGAS YBS

11. SURAT KETERANGAN DITERIMA SEBAGAI MAHASISWA

12. JADWAL PEMBELAJARAN


13.
SURAT KETERANGAN BUKAN KELAS JAUH, JARAK JAUH DAN
KELAS SABTU MINGGU DARI LEMBAGA PENDIDIKAN

14. SURAT KETERANGAN AKREDITASI


15.
SURAT KETERANGAN TIDAK MENUNTUT PENYESUAIAN IJAZAH,
PENGGUNAAN KP DAN JABATAN (BERMATERAI)

16. SURAT JAWABAN REKOMENDASI BKD








PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEPIL
Alamat : Jl. Purworejo No. 396 Telp. 08122992350 Kepil

Wonosobo, 07 April 2013

Kepada Yth.
Bp. BUPATI WONOSOBO
Up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kab. Wonosobo
Di
WONOSOBO



SURAT PENGANTAR
No. 524/127/2013

No Uraian Banyaknya Keterangan

1

Permohonan Ijin Belajar An.
Slamet, S.Sos

1 (satu) bendel

Disampaikan untuk
menjadikan periksa dan atas
perkenannya kami ucapkan
terima kasih





CAMAT KEPIL


SINGGIH KUNCORO, S.E., M.M
NIP. 19650519 198607 1 001








PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEPIL
Alamat : Jl. Purworejo No. 396 Telp. 08122992350 Kepil

SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
NOMOR : 863/127/2013


Yang bertanda tangan di bawah ini:
N a m a : SINGGIH KUNCORO, S.E., M.M
N I P : 19650519 198607 1 001
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina / IV a
Jabatan : Camat Kepil

Menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :
N a m a : SLAMET, S.Sos
N I P : 19640828 198607 1 002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Kasi Ekonomi Pembangunan Kelurahan Kepil

Selama menjadi Pegawai Negeri Sipil tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat
sedang/berat.
Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan ini tidak benar
yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Dibuat di : Wonosobo
Pada tanggal : 17 Pebruari 2013
Camat Kepil


SINGGIH KUNCORO, S.E., M.M
NIP. 19650519 198607 1 001







PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEPIL
Alamat : Jl. Purworejo No. 396 Telp. 08122992350 Kepil

SURAT KETERANGAN (REKOMENDASI)
NOMOR : 821.5/128/2013

Memperhatikan:
1. Surat Menteri Dalam Negeri RI tanggal 9 Januari 1990 Nomor: 892/303/SJ perihal
Petunjuk Pemberian Ijin Belajar Pegawai Negeri Sipil;
2. Peraturan Bupati Nomor 25 Tahun 2009 tanggal 23 Nopember 2009 tentang pedoman
Pemberian Ijin Belajar, Tugas Belajar, Ujian Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijazah dan
Penggunaan Gelar Akademik bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Wonosobo;
3. Surat Sdr. SLAMET, S.Sos tanggal 17 Februari 2013 Perihal Permohonan Ijin Belajar.


Dengan ini kami:
N a m a : SINGGIH KUNCORO, S.E., M.M
N I P : 19650519 198607 1 001
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina / IV a
Jabatan : Camat Kepil

Menyatakan bahwa pada prinsipnya tidak keberatan dan menyetujui permohonan belajar yang
diajukan oleh:
N a m a : SLAMET, S.Sos
N I P : 19640828 198607 1 002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Kasi Ekonomi Pembangunan Kelurahan Kepil

Untuk menempuh pendidikan pada program Magister Managemen STIE Widya Wiwaha
Yogyakarta, dengan pertimbangan dan ketentuan hal-hal sebagai berikut:
1. Pendidikan dilaksanakan di luar jam kerja dan tidak mengganggu kelancaran tugas
kedinasan;
2. Adanya keterkaitan dan kebutuhan pendidikan yang ditempuh dengan tugas pokok
instansi;
3. Biaya pendidikan ditanggung sepenuhnya oleh yang bersangkutan;
4. Proses pendidikan dilaksanakan dengan cara dan prosedur yang sesuai dengan program
perundangan yang berlaku.

Demikian untuk menjadikan maklum dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepil, 25 Maret 2013
Camat Kepil


SINGGIH KUNCORO, S.E., M.M
NIP. 19650519 198607 1 001



Wonosobo, 17 Februari 2013

Perihal : Permohonan Ijin Belajar Kepada :
An. SLAMET, S.Sos. Yth. Bapak Bupati Wonosobo
Up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Wonosobo
Di
WONOSOBO
Lewat Yth:
CAMAT KEPIL
Kabupaten Wonosobo
Di
KEPIL




Memperhatikan Peraturan Bupati Nomor 25 Tahun 2009 tanggal 23 Nopember 2009
tentang Pedoman Pemberian Ijin Belajar, Tugas Belajar, Ujian Kenaikan Pangkat Penyesuaian
Ijazah dan Penggunaan Gelar Akademik bagi Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Wonosobo, bersama ini saya :

N a m a : SLAMET, S.Sos
N I P : 19640828 198607 1 002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Kasi Ekonomi Pembangunan Kelurahan Kepil
Kecamatan Kepil

Mengajukan permohonan ijin belajar untuk menempuh pendidikan pada Program
Magister Managemen STIE Widya Wiwaha Yogyakarta. Sebagai bahan pertimbangan, bersama
ini kami lampirkan berkas persyaratan Ijin Belajar sebagaimana terlampir.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini kami
sampaikan terima kasih.


Hormat saya,


SLAMET, S.Sos.





SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENUNTUT PENYESUAIAN
IJAZAH, KENAIKAN PANGKAT SERTA JABATAN


Yang bertanda tangan di bawah ini:
N a m a : SLAMET, S.Sos
N I P : 19640828 198607 1 002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Kasi Ekonomi Pembangunan Kelurahan Kepil
Kecamatan Kepil
Instansi : Kelurahan Kepil

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak akan menuntut penyesuaian ijazah,
kenaikan pangkat serta jabatan setelah lulus pendidikan yang berkaitan pemberian ijin belajar
pada:
Program : MAGISTER MANAGEMEN
Perguruan Tinggi : STIE WIDYA WIWAHA YOGYAKARTA

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar.


Wonosobo, 17 Februari 2013

Mengetahui
CAMAT KEPIL




SINGGIH KUNCORO, S.E., M.M
Pembina
NIP. 19650519 198607 1 001
Membuat Pernyataan





SLAMET, S.Sos.
NIP. 19640828 198607 1 002








Wonosobo, 17 Februari 2013

Perihal : Permohonan Konsultasi Ijin Belajar Kepada :
An. SLAMET, S.Sos. Yth. Kepala Badan Kepegawaian
Daerah Kabupaten Wonosobo
Di
WONOSOBO


Memperhatikan Peraturan Bupati Wonosobo Nomor: 25 Tahun 2009 tentang Ijin Belajar
dst, maka perkenankan kami :
N a m a : SLAMET, S.Sos
N I P : 19640828 198607 1 002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I / III d
Unit Kerja : Kelurahan Kepil Kecamatan Kepil
Pendidikan Terakhir : S1 STPMD APMD Yogyakarta

Mengajukan diri untuk konsultasi melanjutkan Ijin Belajar ke jenjang pendidikan yang
kami tempuh pada:
Nama Perguruan Tinggi : STIE WIDYA WIWAHA YOGYAKARTA
Strata : S2
Jurusan : Magister Managemen
Akreditasi Jurusan : C. SK No. 004/BAN-PT/AK-III/S2/VI/2010
Ijin Operasional : SK. No. 2785/D/T/K-V/2009
(Lembaga Pendidikan Negeri)
Lokasi Perguruan Tinggi : Lowano Sorosutan UH VI/20 Yogyakarta
Telp. (0274) 414710, Fax. (0274) 414710

Demikian permohonan konsultasi ijin belajar kami sampaikan untuk menjadikan
periksa dan atas jawaban yang diberikan, kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui
CAMAT KEPIL




SINGGIH KUNCORO, S.E., M.M
Pembina
NIP. 19650519 198607 1 001
Membuat Pernyataan





SLAMET, S.Sos.
NIP. 19640828 198607 1 002