Pemohonan Anda Telah Di terima

No. Rujukan Anda: E1097032

Permohonan Kemasukan Ke Kolej Vokasional
dan Sekolah Menengah Teknik Tahun 2014

A. BUTIRAN PERIBADI

NAMA PENUH : LUQMAN HAQEEM BIN SHAMSUDIN

NO. MyKAD : 981104045029

ANGKA GILIRAN : MB102K058

JANTINA : LELAKI KEWARGANEGARAAN :WARGANEGARA

PENYAKIT/ALAHAN/KECACATAN : TIADA

RABUN WARNA : TIDAK

ALAMAT KEDIAMAN/SURAT MENYURAT : KM 3011, JALAN SRI KENANGA 1,, TAMAN SRI KELEMAK,

POSKOD : 78000 BANDAR :ALOR GAJAH

NEGERI : MELAKA

ALAMAT EMEL : azraien@yahoo.com

KEPERLUAN ASRAMA : TIDAK

B. GRED PERCUBAAN PENILAIAN MENENGAH RENDAH (PMR)

MATA PELAJARAN GRED

BAHASA MELAYU D
BAHASA INGGERIS E
MATEMATIK E
SAINS D
SEJARAH D
GEOGRAFI E
KEMAHIRAN HIDUP B
PENDIDIKAN ISLAM ATAU MORAL C
C. BUTIRAN PROGRAM

KOLEJ VOKASIONAL / SMT : KOLEJ VOKASIONAL DATUK SERI MOHD ZIN

KURSUS PILIHAN PERTAMA : TEKNOLOGI ELEKTRIK

KURSUS PILIHAN KEDUA : PEMESINAN INDUSTRI

JARAK (dari rumah ke KV / SMT yang

dipohon)
: 3 KM HINGGA 20 KM
D. BUTIR-BUTIR LATAR BELAKANG IBU/BAPA/PENJAGA

NAMA BAPA/PENJAGA : SHAMSUDIN BIN SALIM NAMA IBU :ZASHILA BINTI AZIZ

NO. KAD PENGENALAN BAPA : 730808055595 NO. KAD PENGENALAN IBU :710328015262

PEKERJAAN BAPA/PENJAGA : BEKERJA SENDIRI PEKERJAAN IBU :GURU

PENDAPATAN SEBULAN BAPA/PENJAGA : RM 2000 PENDAPATAN SEBULAN IBU:RM 4915

BIL. TANGGUNGAN : 7 ORANG

NO TELEFON 1 : 0129768228 NO.TELEFON 2 :0126145765

E. BUTIR-BUTIR PENGLIBATAN DALAM BIDANG KOKURIKULUM

PERSATUAN / KELAB : AHLI BIASA

PASUKAN PAKAIAN SERAGAM : AHLI BIASA

SUKAN/PERMAINAN : AHLI BIASA

TUGAS-TUGAS KHAS : AHLI BIASA

F. BUTIR-BUTIR PENCAPAIAN DALAM BIDANG KOKURIKULUM
G. PENGAKUAN PEMOHON

Saya mengaku semua maklumat yang diberikan adalah benar. Saya faham sekiranya ada maklumat yang tidak benar, pihak
Kementerian Pendidikan Malaysia berhak menolak permohonan ini atau menarik balik tawaran yang diberikan.
BIDANG PERINGKAT
KADET TENTERA SEKOLAH
MERENTAS DESA SEKOLAH
BOLA SEPAK SEKOLAH