Lampiran 1

KOP PERUSAHAAN
Nomor :
Lamp. : 1 (satu) berkas
H a l : Penawaran Hara
!an ter"ormat #
Panitia Pengadaan Sewa Jaringan/Leased Line
Pusat Informasi Keagamaan dan Kehumasan Gedung Departemen
Agama Lt. IV Kmr. B.!" J#. Lapangan Banteng Barat $o. %& Ja'arta.
!an bertan$a tanan $% bawa" %n%&
'%rektur P(.)*+. ,,,,,,, berke$u$ukan $% ,,,,..
ber$asarkan Akte Notar%s No. ,. (anal ,,,,.. maka ber$asarkan
Surat Un$anan $an 'okumen Pena$aan Sewa -ar%nan)Lease$ L%ne
Pusat .n/ormas% Keaamaan $an Ke"umasan $an 0er%ta A1ara Pen2elasan
Lelan (Aanw%32%n) tanal : ,,,,. nomor : ,,.,. & maka
$enan %n% kam% mena2ukan penawaran "ara Pena$aan Sewa
-ar%nan)Lease$ L%ne& $enan "ara boronan seluru"n4a sebesar Rp.
,,,,,, ( $enan "uru/ )& $enan r%n1%an sepert% terlamp%r.
Hara penawaran %n% berlaku men%kat selama 56 ( empat pulu" l%ma )
"ar% kalen$er ter"%tun se2ak tanal surat penawaran& $an kam% sanup
melaksanakan peker2aan Pena$aan Sewa -ar%nan)Lease$ L%ne tersebut
untuk 2anka waktu 4an tela" $%tentukan& ber$asarkan 'okumen
Pena$aan serta tetap berpe$oman pa$a ketentuan $an peraturan
perun$anan un$anan 4an berlaku.
Hara penawaran 4an kam% a2ukan su$a" termasuk 2asa perusa"aan $an
pa2ak7pa2ak sesua% $enan perun$an7un$anan 4an berlaku.
0ersama %n% pula kam% sampa%kan berkas lamp%ran surat penawaran 4an
$%maksu$ $alam 'okumen Pena$aan.
'em%k%an& atas per"at%ann4a kam% u1apkan ter%ma kas%".

-akarta& ,,,..
8etere% Rp.9:::.7

( Nama -elas )
-abatan
Lampiran (
SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
.
Jabatan :
.
Bertindak untuk : PT/CV.

dan atas nama

Alamat :
.
Telepn/!a" :
.
#mail :
.
$en%atakan dengan sebenarn%a bahwa setelah mengetahui
pengadaan %ang akan dilaksanakan leh pr%ek/unit ker&a
.tahun anggaran ' maka dengan ini
sa%a men%atakan berminat untuk mengikuti prses pengadaan paket
peker&aan/kegiatan :.(nama
peker&aan/kegiatan) sampai selesai.
*emikian pern%ataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan
rasa tanggung &awab
.. ' .. +,,-
PT/CV
(Nama Jelas)
Jabatan
Lampiran %
PAKTA INTEGRITAS
.a%a %ang bertanda tangan di bawah ini' dalam rangka
pengadaan (nama peker&aan/kegiatan) pada
pr%ek/satuan ker&a dengan ini
men%atakan bahwa sa%a :
/. Tidak akan melakukan praktek 00N1
+. Akan melaprkan kepada pihak %ang berwa&ib/berwenang
apabila mengetahui ada indikasi 00N di dalam prses
pengadaan ini1
2. *alam prses pengadaan ini' ber&an&i akan melaksanakan tugas
se3ara bersih' transparan' dan pr4esinal dalam arti akan
mengerahkan segala kemampuan dan sumber da%a se3ara
ptimal untuk memberikan hasil ker&a terbaik mulai dari
pen%iapan penawaran' pelaksanaan' dan pen%elesaian
peker&aan/kegiatan ini1
5. Apabila sa%a melanggar hal6hal %ang telah sa%a n%atakan
dalam PA0TA 7NT#897TA. ini' bersedia dikenakan sanksi mral'
sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang6undangan %ang
berlaku.
'.
+,,-
/. Pengguna Barang/Jasa :.....' *rs. :. $as%huri A$' $.Pd
+. Panitia/Pe&abat Pengadaan :a......' 9i;al 9ihan' $A
b......' :. Ahmad 8u4rn' ..0m'
$$
3......' Amin 9.. Budiantn' .T
d.....' Ahmad hari%ant' ..Ag
e......' .utini' ..Ag
2. Pen%edia Barang/&asa : ..(tanda tangan)'..(nama
&elas)
Lampiran
Formulir Isian Penilaian Kualifikasi
Pengadaan.
Proyek/Unit kerja,..
Dearte!en/"e!#aga/Pe!da.
Ta$%n Anggaran.
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
.
Jabatan :
.
Bertindak untuk : PT/CV.

*an atas nama

Alamat :
.
Telepn/!a":
.
#mail :
.
$en%atakan dengan sesungguhn%a bahwa :
.a%a se3ara hukum mempun%ai kapasitas menandatangani
kntrak berdasarkan .urat (sesuai akte
pendirian/perubahann%a/surat kuasa' disebutkan se3ara &elas n
akta pendirian/perubahan/surat kuasa dan tanggaln%a)1
.a%a/Perusahaan sa%a tidak sedang din%atakan pailit atau
kegiatan usahan%a tidak sedang dihentikan atau tidak sedang
men&alani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan
pengadilan1
.a%a tidak pernah dihukum berdasarkan putusan
pengadilan atas tindakan %ang berkaitan dengan kndite
pr4essinal sa%a1
*ata6data sa%a/perusahaan sa%a adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi

&. U!%!
/. Nama (PT/CV) :
+. .tatus (PT/CV) :
Pusat Cabang
2. Alamat (PT/CV :
N. Telp. :
N. !a" :
#6mail :
<. Alamat 0antr Pusat : (diisi' dalam hal %ang menawar
3abang
perusahaan/bukan perusahaan
pusatn%a
N. Telepn :
N. 4a" :
B. Ijin usaha
N. 7=J0/.7=P/.7=7/T*P > :
.Tanggal
$asa berlaku i&in usaha :

7nstansi pemberi i&in usaha :

> Pilih %ang sesuai
C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan


D. Pengurus
/. Ko!i'ari' (%nt%k PT)
N. Nama N. 0TP
Jabatan dalam
Perusahaan
). Direk'i/Penangg%ng *a+a#/Peng%r%' Per%'a$aan
N. Nama N. 0TP
Jabatan dalam
Perusahaan
/. Akta Pendirian PT/CV :
a. Nama Akta :
b. Tanggal :
3. Nama Ntaris :
+. Akta perubahan Terakhir :
a. Nama Akta :
b. Tanggal :
3. Nama Ntaris :
E. Data Keuangan
&. S%'%nan Kee!i,ikan Sa$a! (%nt%k PT-/S%'%nan
Per'ero(%nt%k ./-
N. Nama N. 0TP Alamat
Jabatan dalam
Perusahaan
). Pajak
/. Nmr Pkk ?a&ib Pa&ak :
;. 0ukt% Pelunasan Pa2ak (a"un :
terakhir Nmr/Tanggal
2. @apran bulanan PP:/PPN tiga :
bulan terakhir Nmr/Tanggal :
0. Nera1a er%'a$aan Terak$ir Per Tangga, 0& De'e!#er
)223

(dalam ribuan
rupiah)
A0T7VA
PA.7VA
7.
77.
AktiAa @an3ar
:9p
0as
:9p..
Bank :
9p
Piutang >) :
9p
Persediaan Barang
:9p
Peker&aan dalam Prses
:9p
Jumlah (a)
9p

9p..
7V
V
=tang &angka pendek
=tang dagang
:9p
=tang Pa&ak
:9p
Utan La%nn4a
:Rp,,,..
Jumlah (d)
9p
9p
777 AktiAa tetap
:9p..
Peralatan dan mesin
:9p..
7nAentaris
:9p..
8edung6gedung
:9p..
Jumlah (b)
AktiAa @ainn%a (3)
9p..
V7
=tang Jangka Pan&ang (e)
0eka%aan Bersih
(ABbB3)6(dBe)
9p
Jumlah 9p

Jumlah 9p
>) Piutang Jangka pendek (sampai dengan enam bulan) :
9p
Piutang &angka pan&ang (lebih dari enam bulan) :
9p
Jumlah : 9p.
'tanggal..+,,-

PT.CV
*irektur =tama/Penanggung
Jawab
Perusahaan

$aterai 9p C.,,,'6
Nama &elas
F. Data personalia
/. Tenaga a$,i/tekni' yang dier,%kan
N
.
N a m
a
(l)bln)t"n
@ahir
Pendidik
an
Jabatan
dalam
Pr%ek
Pengalam
an 0er&a
(tahun)
Pr4esi/0eahli
an
.ertiDkat/7&a;
ah
/ + 2 5 < C E F
*irektur =tama/Penanggung &awab
Perusahaan
Nama Jelas
G. Data Pengalaman Perusahaan (n%la% < paket tert%n% $% b%$an)subb%$an
4an sesua%
N
Nama
Paket
Peker&aa
n
Bidang/.ub
Bidang
Peker&aan
@kasi
Pemberi Tugas/
Penggunaan Jasa
0ntrak >) Tanggal .elesai
$enurut
Nama Alamat
/
Telep
n
N/
Tanggal
Nilai 0ntra
k
BA.
.era
h
Terim
a
/ + 2 5 < C E F - /,
H. Moal Ker!a
.urat dukungan keuangan dari Bank :
Nmr :
Tanggal :
Nama Bank :
Nilai :
*emkian pern%ataan ini kami buat dengan sebenarn%a dan penuh
rasa tanggung &awab. Apabila dikemudian hari' ditemui bahwa
data/dkumen %ang kami sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan' maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi %aitu
dimasukkan dalam da4tar hitam perusahaan dalam &angka waktu
selama +(dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai
ketentuan peraturan perundang6undangan %ang berlaku.
.'
..+,,-
PT/CV

(Nama Jelas)
Jabatan
4or!%,ir I'ian Peni,aian K%a,i5ka'i
Pengadaan Se+a *aringan/"ea'ed
"ine
ada
8atera%
Ro. 9.:::&7
(anal
$an 1ap
Perusa"aan
P%'at In6or!a'i Keaga!aan dan
Ke$%!a'an
Dearte!en Aga!a