PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I

OBSTETRI & GINEKOLOGI FAKULTAS

KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG


Ny. R/ C 472370

Nama : Ny. R
Umur : 35 tahun
Alamat : bondo, bondo, Bangsri, Jepara
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pembiayaan : Umum
CM : C 472370

Identitas

Kel. utama :
Kontrol kehamilan
RPS:
Pasien hamil anak 1,kontrol kehamilan di Poli klinik 104, Saat ini
kenceng kenceng (-), keluar lendir darah dari jalan lahir (-), keluar air dari
jalan lahir (-), gerak anak (+) masih dirasakan.
1 tahun yang lalu pasien periksa ke RSUD Jepara karena belum hamil
selama 6 tahun menikah, dengan hubungan teratur, oleh dr.Sp.OG
dikatakan menderita mioma dan disarankan periksa ke semarang.
Kemudian pasien kontrol di RSUD kota Semarang disarankan untuk
operasi dan kemungkinan sampai rahim diangkat, pasien saat itu
menolak operasi karena akan berunding dengan keluarga.
Saat 8 bulan yang lalu pasien hamil dan sudah kontrol 2 kali di RSDK.
Riwayat menstruasi sebelum hamil teratur lamanya 5 hari.
Anamnesis (6/5/2014)


R. Haid : HPHT : lupa
R. Kawin : 1x selama 7 tahun
R. Obstetri : G1P0A0
1. Hami l i ni
R. KB : ( - )
R. ANC : RSDK 1x, RSUD semar ang
1x, bi dan > 4 x
RPD : DM ( - ) , HT ( - ) , Asma( - ) , Ri w.
Oper asi ( - ) , penyaki t j ant ung ( - )



KU : Baik
Kesadaran : Kompos mentis
TV : T = 120/80 mmHg RR = 20 x/mnt
N = 88 x/mnt T = 37
o
C
Mata : Konjungtiva palpebra anemis -/-
Thorak : Cor & Pulmo : dbn
Abomen : Membuncit
Ekstremitas : Oedem -/-
-/-
(6-5-2014)

TFU : 30 cm -----TBJ: 2790 gr
Leopod I - IV : Janin I intrauterin
letak sungsang
HIS : (-)
DJJ : 12-12-13



Status Obstetrikus (tgl 6/5/2014)

USG (06/05/2014)


Tampak janin tunggal intrauterin, letak bokong, punggung kiri,
FM(+), FHM(+), FHR: 141 X/mnt
Biometri Janin :
BPD : 8,06 cm AVG : 32w3d
AC : 28,46 cm EFW : 1996 gr
FL : 6,26 cm
Plasenta implantasi di fundus meluas ke corpus poterior sampai
SBR menutupi OUI gr II, kalsifikasi (-), tak menembus miometrium
Liquor amnii jernih , ICA :3,58 cm (SDP)
Tak tampak kelainan kongenital mayor
Tampak sarang mioma pada segmen bawah rahim uk: 13,23 cm x
11,68 cm x 13,58 cm tak terjangkau transduser

LABORATORIUM (8-5-2014)
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Hemoglobin 10,6 gr% 13-16
Hematokrit 30.9 % 40-54
Eritrosit 3.8 jt/mmk 4,5-6,5
MCH 27.9 Pg 27-32
MCV 81,3 fL 76-96
MCHC 34,3 g/dL 29-36
Leukosit 6,6 ribu / mmk 4-11
Trombosit 213 ribu / mmk 150-400
RDW 16.7 % 11,6-14,8
MPV 9,1 fL 4-11

Diagnosis
G1P0A0 39 th hamil 32 minggu 3 hari (USG)
Janin I Hidup Intrauterin
Letak sungsang W puki
Placenta previa totalis
Mioma uteri
Riwayat infertilitas primer 7 tahun
Usia tua


Konservatif
Rencana akhiri kehamilan dengan SC elektif usia
kehamilan 38 minggu
Vit Bc/C/SF 2x1 tab p.o
Diet biasa
Pengawasan KU, VS, PPV, His, DJJ, tanda partus
prematurus
Informed consent rencana persalinan beserta resiko
dan komplikasinya


Sikap

Tegakkan diagnosis dari topografi USG (letak &jenis
jelas)
Pematangan paru di petugas kesehatan terdekat
Hasil Audit Fetomaternal


Tampak janin tunggal hidup intrauterin letak
dorsosuperior dengan kepala di kiri, gerakan aktif,air
ketuban cukup posisi plasenta inplantasi di fundus
belakang. Ri = 0,47 (kesan normal), biometri janin uk 37-
38 mg (sesuai uk.cerebellum) dengan TBJ: 2348 gr. Pada
SBR meluas hingga di bawah bladder menutupi OUI-
corpus belakang terisi oleh massa mioma uteri permagna,
uk 24x19 cm. daerah lokal SBR sampai 2 jari dibawah
pusat berbatasan langsung dengan mioma(tidak
dimungkinkan incisi pfanensteil).
Lokasi bebas pada ada pada posisi antara proc.xipoideus
dinding depan uterus s.d setinggi umbilikus.
Usg 14/5/2014

Saat probe masuk vagina berakir pada ostium
uteritanpa adanya canalis cervikalisdan langsung
berujung pada sebuah miomacervikalis kecil
diameter 2,41 cm
Kesan USG : sesuai umur kehamilan 37 minggu
dengan massa mioma permagna di SBR
Usg transvagina
14/5/2014






Informed consent
Rencana terminasi 1 minggu ke depan
Persiapan darah sebelum operasi
Perhatikan letak insisi uterus
Rencana caesarian histerektomi dengan informed
consent ke pasien masih meninggalkan mioma.
Advice dr.Hartono Hadisaputro,Sp.OG (K)
14/5/2014

Diagnosis
G1P0A0 39 th hamil 35 minggu
Janin I Hidup Intrauterin
Letak sungsang W puki
Placenta previa totalis
Mioma uteri
Riwayat infertilitas primer 7 tahun
Usia tua


Pro akhiri kehamilan dengan SC elektif 26/5/2014
Vit Bc/C/SF 2x1 tab p.o
Diet biasa
Pengawasan KU, VS, PPV, His, DJJ, tanda partus
prematurus
Informed consent rencana persalinan beserta resiko
dan komplikasinya


Sikap

Pasca SC
Lahir bayi laki-laki
BB : 2800 gr
AS: 9-10-10

Hasil 26/5/2014
jam 08.15

LITERATUR

LITERATUR
Terima kasih