FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF OBSTETRI
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER

Nama

: Jessica Gabrielle Idnani

Tanda Tangan

NIM

: 112013049

Dr. Pembimbing

: dr. Setiawan Aslim SpOG

.......................

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. LWH

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat / Tgl Lahir : Bogor, 25 Agustus 1988

Suku Bangsa : Sunda

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Bidan

Pendidikan : D3

Alamat : Jln Pesantren RT 02/12

Nama Suami : Tn. EH

Pekerjaan

: karyawan

Alamat

: Jln Pesantren RT 02/12

Tanggal masuk RS : 30 Oktober 2013

Jam : 08.37

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 30 Oktober 2013

Jam : 17.00

Keluhan Utama

Pasien mengatakan keluarnya cairan berwarna hijau bercampur dengan darah dari jalan lahir
satu jam sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat Kehamilan Sekarang
Pasien mengeluh keluarnya cairan berwarna hijau bercampur darah dari jalan lahir sekitar
pukul 7 pagi hari itu, tidak terdapat lendir pada cairan yang keluar. Demam dan muntah
disangkal pasien. Pasien mengalami satu kali mules dan merasa perutnya kencang.
Kehamilan ini merupakan kehamilan pertama nya dan dikontrol secara teratur ke bidan
sebulan sekali sampai kehamilan bulan ke 8 lalu diperiksa 2 minggu sekali.Pasien
menyangkal mempunyai riwayat hipertensi, diabetes, jantung, asma, dan alergi makanan
ataupun obat.
Riwayat HPHT : 26 Januari 2013
Tanggal Partus: 30 Oktober 2013

Penyakit Dahulu
(-) Cacar

(-) Malaria

(-) Batu ginjal

(-) Cacar Air

(-) Disentri

(-) Burut (hernia)

(-) Difteri

(-) Hepatitis

(-) Batuk Rejan

(-) Tifus Abdominalis

(-) Wasir

(-) Campak

(-) Diabetes

(-) Sifilis

(-) Alergi

(-) Tonsilitis

(-) Gonore

(-) Tumor

(-) Hipertensi

(-) Penyakit Pembuluh

(-) Demam Rematik Akut

(-) Ulkus Ventrikuli

(-) Pendarahan Otak

(-) Penumonia

(-) Ulkus Duodeni

(-) Psikosis

(-) Gastritis

(-) Neurosis

(-) Tuberkulosis

(-) Batu Empedu

(-) Operasi

(-) Kecelakaan

Lain-lain

Riwayat Keluarga
Hubungan

Umur (Tahun)

Jenis Kelamin

Keadaan

Penyebab

Kesehatan

Meninggal
2

Kakek (Ayah)

Tidak diketahui

Laki laki

Meninggal

Usia tua

Kakek (Ibu)
Nenek (Ibu)

Tidak diketahui
Tidak diketahui

Laki-laki
Perempuan

Meninggal
Meninggal

Usia tua
Usia tua

Nenek (Ayah)
Ayah

Tidak diketahui
54 tahun

Perempuan
Laki laki

Meninggal
Sehat

Usia tua

Ibu

50 tahun

Perempuan

Sehat

Saudara

26 tahun

Laki-laki

Sehat

Adakah Kerabat yang Menderita :

Penyakit

Ya

Tidak

Alergi

Asma

Tuberkulosis

HIV

Hepatitis B

Hepatitis C

Hipertensi

Cacat bawaan

Hubungan

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul

( - ) Rambut

( - ) Keringat malam

( - ) Kuku

( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Sianosis

( + ) Lain-lain ( linea nigra)

Katamenia
(-) Leukore

(-) Perdarahan

(-) Lain-lain

Haid
HPHT : 26 Januari 2013

Jumlah dan lamanya : 3x ganti pembalut perhari, 5 hari

Haid teratur
Tidak nyeri
Menarche : 13 tahun
Taksiran partus : 03 November 2013
Kehamilan
Kehamilan pertama
Komplikasi kehamilan terdahulu : Tidak ada
Komplikasi kehamilan sekarang : Plasenta letak rendah
Abortus : tidak pernah

Pada umur kehamilan : Tidak ada

Dikuret/tidak: Tidak ada

Lain-lain: Tidak ada

Persalinan
Belum pernah melakukan persalinan sebelumnya.
Kontrasepsi
( - ) Pil KB

( - ) Suntikan

( - ) IUD

( - ) Lain-lain

( - ) Susuk KB

Saluran Kemih / Alat kelamin

( - ) Disuria

( - ) Kencing nanah

( - ) Stranguria

( - ) Kolik

( - ) Poliuria

( - ) Oliguria

( - ) Polakisuria

( - ) Anuria

( - ) Hematuria

( - ) Retensi urin

( - ) Kencing batu

( - ) Kencing menetes

( - ) Ngompol (tidak disadari)

Ekstremitas
( + ) Bengkak (di tungkai bawah)

( - ) Deformitas

( - ) Nyeri

( - ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg)

: 53 kg

Berat tertinggi (Kg)

: 73 kg

Berat badan sekarang (Kg)

: 73 kg

Tetap (-)

Turun (-)

Naik (x)

Pendidikan
( ) SD

( ) SLTP

( X ) SLTA

( ) Sekolah Kejuruan

(x) Akademi

( ) Universitas

( ) Kursus

( ) Tidak Sekolah

Kesulitan

A.

Keuangan

: Tidak ada

Pekerjaan

: Tidak ada

Keluarga

: Tidak ada

PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan umum
Tinggi badan

: 155 cm

Berat badan
Tekanan darah
Nadi
Suhu
Pernapasan
Keadaan gizi
Kesadaran
Sianosis
Edema umum
Habitus
Cara berjalan
Mobilisasi

: 73 kg
: 110/70 mmHg
: 84x/menit, reguler, teraba kuat
: 36o C
: 36x/menit,Abdominal thorakal, teratur
: cukup baik
: compos mentis
: tidak ada
: tidak ada
: picnikus
: normal
: aktif

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku
Alam perasaan
Proses pikir

: wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif
: biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah
: wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Kulit
Warna : sawo matang
Tidak ada jaringan parut
Pertumbuhan rambut : merata
Suhu raba : normotermi
Keringat : umum
Lapisan lemak : normal
Ada edema di tungkai

Tidak ada effloresensi

Tidak ada pigmentasi
Tidak ada pembuluh darah menonjol
Lembab
Turgor baik
Tidak ada ikterus

Kelenjar getah bening

(-) Submandibula
(-) Supraklavikula
(-) Lipat paha

Dada
Bentuk
Pembuluh darah
Buah dada

(-) Leher
(-) Ketiak

: normal
: tidak ada penonjolan
: simetris dan menonjol

Paru paru
Paru-paru (kiri-kanan, depan-belakang)
Depan
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

:
:
:
:
:
:
:

Belakang

Kiri:
Simetris dan dinamis
Simetris dan dinamis
Kanan: Simetris dan dinamis
Simetris dan dinamis
Kiri:
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
Kanan: Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
Kiri:
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
Kanan: Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
Suara nafas vesicular ,tidak ada wheezing , tidak ada ronkhi

Jantung
Inspeksi
Tidak terlihat pulsasi ictus cordis

Palpasi

Ictus cordis tidak teraba di sela iga V 1 jari medial linea midclavicula kiri,

Perkusi

Batas kanan

: sela iga V linea sternalis kanan.

6

Batas kiri
Batas atas

: sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri.

: sela iga II linea parasternal kiri.

Auskultasi

Katup mitral

: BJ I/II normal reguler, murmur (-), gallop (-).

Pulmonal

: BJ I/II normal reguler, murmur (-), gallop (-).

Aorta

: BJ I/II normal reguler, murmur (-), gallop (-).

Trikuspid

: BJ I/II normal reguler, murmur (-), gallop (-).

Perut
Inspeksi
Abdomen membuncit, terdapat strie gravidarum dan linea nigra
Palpasi
Tinggi fundus 2 jari dibawah xyphoideus, Letak anak membujur, kepala dibawah
Auskultasi
Denyut jantung anak 137x/menit ,Frekuensi normal dan teratur
Genitalia
Tidak ada kelainan
Colok vagina : Portio tebal,lunak, dan teraba membuka sebanyak 1cm, teraba kepala
di Hodge 1.
Inspekulo :
Cairan amnion (+)
fornix posterior
ada rembesan pasif
test lakmus (+)
Tungkai dan kaki
(-) luka
(-) varises
(+) edema
LABORATORIUM RUTIN
Tanggal 30 Oktober 2013 Jam 11.00
Hematologi
-

Hb : 12.2 mg/dl
7

Leukosit : 5.700/ l
Trombosit : 350.000 /l
Ht : 40,7%
Masa Perdarahan : 2 menit
Masa Pembekuan : 13 detik
Golongan darah : A (rhesus +)
Gula darah puasa : 121 mg/dl

Urin lengkap
-

Warna
Kejernihan
BJ
Ph
Protein
Glukosa
Urobilinogen
Bilirubin
Keton
Darah samar
Nitrit
Sedimen eritrosit
leukosit
epitel
kristal

: kuning
: ketuh
: 1,010
: 7,5
: (++)
: (-)
: 0,2
: (-)
: (-)
: (++)
: (-)
: >50
: 15-20
: (+)
: (-)

Laboratorium rutin tanggal 30 Oktober 2013 jam 23.00

Darah
-

Hb : 11,9g/dL
Trombosit : 309.000 /UI
Leukosit : 17.100/uL
Ht : 35,5%

Ringkasan (RESUME)
Pasien G1P0A0 datang dengan keluhan keluarnya cairan dari jalan lahir berwarna kehijauan
disertai darah tanda adanya lendir pada pagi hari satu jam sebelum masuk rumah sakit. Lalu
pasien merasakan mules dan perut terasa kencang satu kali. Pasien mengatakan bahwa
pasien rajin memeriksakan kehamilannya sebulan sekali selama 8 bulan dan 2 minggu
sekali untuk seterusnya, muntah dan demam disangkal pasien.

Pemeriksaan fisik
8

Status Generalis
Tinggi badan
Berat badan
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Frekuensi nadi
Frekuensi nafas
Suhu

:
:
:
:
:
:
:
:

155cm
73 kg
Baik
Compos Mentis
110/70mmHg
84x/menit
36x/menit,Abdominal thorakal, teratur
36 0C

Status Obstetriks
Inspeksi
Abdomen membuncit, Strie gravidarum, Linea Niagra
Palpasi
Tinggi fundus uteri 2 jari dibawah xyphoideus
Leopord I

: teraba lunak dan tidak melenting

Leopord II

: teraba bagian punggung kanan janin

Leopard III

: Teraba bulat , keras, melenting

Leopord IV

: Konvergen

Vaginal Toucher: 2cm, portio teraba tebal

HIS: 1 x 15 = 15 menit/kontraksi

Auskultasi

Detak Jantung Janin 137x/ menit

Pemeriksaan Penunjang :
Pada pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan
Hb : 12.2g/dL
Trombosit : 350.000 /UI
Leukosit : 8700/uL
Hematokrit : 40,7%
golongan darah pasien adalah A dengan rhesus positif.
9

DIAGNOSIS KERJA
G1P0A0, 40 minggu, anak tunggal, hidup, letak punggung kanan, in partu, dengan sectio
ceasar.
Dasar diagnosis : dilakukan sectio cesaria pada pasien tidak terdapat his pada pasien setelah
ketuban ecah dan sudah diinduksi. Dan ketuban pecah sebelum his terjadi.
DIAGNOSIS DIFERENSIAL DAN DASAR DIAGNOSIS DIFERENSIAL
1. Amnionitis
Dasar diagnosis yang mendukung : karena terdapat cairan yang keluar dari jalan lahir
Yang tidak mendukung : tidak disertai nyeri perut dan cairan yang keluar dari jalan lahir tidak
berbau sedangkan pada amnionitis cairan yang keliar berbau.
PEMERIKSAAN YANG DI ANJURKAN
Pemeriksaan laboratorium :
-

Urinalisis
Darah lengkap
Hemostasis.
Besi serum, DIBT, saturasi transferin, feritin serum
NER

RENCANA PENGELOLAAN
Medikamentosa
-

Infus RA, 18 tetes/menit

Dexametason per 8 jam
Seftriakson 2x1 gr

Non-medikamentosa
-

Observasi keadaan ibu selama hamil

Pemberian diet yang sesuai dengan kebutuhan ibu hamil.
Edukasi Pasien:
1. Menjelaskan keadaan janin
2. Menjelaskan tentang cara dan tindakan yang perlu dilakukan ibu ketika sudah mulai
partus.

PROGNOSIS

10

Ibu
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Janin
Dubia ad bonam

FOLLOW UP
Tanggal : 30 Oktober 2013 jam 14.00
S
Pasien mengeluh perut sangat mulas dan kencang, ada cairan hijau bercampur darah
keluar dari jalan lahir.
O Status Generalis
KU
: Baik
Kesedaran : Compos Mentis
TD
: 110/80 mmHg
Nadi :82x/menit
Suhu :360C
RR
: 20x/menit
Status Obstetriks
HIS : 2 x 10 menit= 20 detik
DJJ
: 137 x/menit
VT
: Portio masih tebal, lunak, pembukaan 1 cm, presentasi kepala di Hodge 1
A
Ibu
: G1 P0 A0 gravida 40 minggu, kala I fase laten
Janin : Tunggal, hidup intra uterine dan presentasi kepala.
P
Observasi HIS, DJJ , TTV, observasi tiap 4 jam.
IVFD RL 16 tetes/menit.
Dexametason per 8 jam
Seftriakson 2x1 gr
Tanggal 31 Oktober 2013 jam 08.00 post operasi SC
S
: Pasien merasa nyeri pada luka post operasi
O
TD
:
90/70 mmHg
Nadi :
84x/menit
Suhu :
36 0C
RR
:
22x/menit
Asi
:
+/+
Urin :
400 cc
A
: ibu : P1A0 post SC indikasi Ketuban Pecah Dini dan gagal induksi
Bayi : perempuan, berat badan 2500 gram, panjang badan 51 cm, APGAR skore 8/9,
tidak ada cacat, tidak ada kelainan kongenital, anus ( + ), caput ( + ).
11

: IVFR RL 16 tetes/menit

Tramadol 1 amp/24 jam

Ketorolax 1 amp/24 jam
Oxcitosin 1 amp/24 jam
Seftriakson 1 gr/8jam
Kalnex 500 gr/8 jam
Ranitidin 1 amp/12 jam

12