Anda di halaman 1dari 6

1

I. RIWAYAT PSKIATRI
1.1. Data Identifikasi
Nama : Ny. H
Umur : 69 Tahun
Pangkat : -
Jabatan : -
Kesatuan : -
Alamat : Perumnas Antang No.47
1.2. Keluhan Utama
Lemas
1.3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang bersama anak perempuannya dengan keluhan lemas.
Lemas dialami baru beberapa minggu ini, sehingga pasien mulai tidak
berpuasa. Pasien juga merasakan nafsu makannya menurun disertai pusing
dan sakit kepala. Meneurut keluarganya, pasien takut makan karena takut
guladarah nya dan kolesterolnya naik. Pasien juga sering mengalami
kekakuan pada rahangnya, sehingga tidak bisa membuka mulutnya.
Keadaan seperti ini sudah sering dialaminya dan pasien juga sudah
beberapa kali berobat dengan keluhan yang sama. Pasien awalnya berobat
di Poli interna karena merasa sering pusing dan sakit kepala, tapi tidak ada
perubahan kemudian di rujuk ke poli saraf namun, masih tidak ada
perubahan. Dan akhirnya di konsul ke poli jiwa barulah pasien merasakan
ada perubahan. Pasien sudah menjadi pasien tetap di Poli Jiwa.
Pasien pada awal berobat sering melihat dan memimpikan orang yang
mempunyai niat buruk kepadanya yaitu orang yang pernah menyukainya,
dan mantan pacar suaminya. Pasien juga biasa mendengar suara bisikan
yang membangunkannya dari mimpi buruk. Namun, semenjak berobat di
Poli Jiwa pasien tidak lagi sering bermimpi buruk, dan mendengar suara
yang sering membangunkannya dari mimpi.
1.4. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien sudah pernah berobat sebelumnya pada tahun 1985. Pasien
juga mempunyai riwayat hipertensi, peningkatan Gula darah, dan
kolesterol. Pasien juga pernah jatuh saat hamil anak ke-4 dan mengalami
luka di bagian kepala.
2

1.5. Riwayat Pribadi
a. Riwayat Prenatal dan perinatal
Pasien lahir dan besar di Makassar, lahir dengan normal cukup
bulan.
b. Masa Kanak Awal (s/d usia 3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan sama dengan anak sebayanya.
c. Masa Kanak Pertengahan ( 3-11 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan sama dengan anak sebayanya, dan
mulai masuk Sekolah Dasar.
d. Masa Kanak Akhir (Pubertas s/d remaja)
Tamat SD pasien melanjutkan ke SMP, pasien mulai membatasi diri
untuk bergaul dengan lawan jenis, sehingga tidak mempunyai banyak
teman laki-laki.
e. Masa Dewasa
Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak bekerja, hanya sebagai Ibu Rumah Tangga.
Riwayat Perkawinan
Pasien menikah, dan kemudian pada tahun 2000-an suami
pasien wafat dan meninggalkan 10 orang anak dan 18 cucu.
Riwayat Militer
Tidak Ada
Riwayat Pendidikan
SMP
Riwayat Keagamaan
Pasien beragam Islam dan merupakan orang yang taat,
sehingga saat sakit masih tetap sholat.
Riwayat Aktivitas sosial
Pasien merupakan orang yang ramah, namun tidak terlalu
mempunyai banyak teman laki-laki, karena sikapnya yang tertutup
terhadap laki-laki.
Situasi Hidup Sekarang
Pasien tinggal di rumahnya di Perumnas Antang bersama
anak dan cucunya. Pasien sangat menyayangi keluarganya, terbukti
3

ketika cucunya masih duduk di bangku SD, pasien selalu ikut
mengantarnya dan menjemputnya. Bahkan, sampai sekarang pasien
selalu mengontrol cucunya untuk tidak terlambat pulang ke Rumah.
Riwayat Hukum
Tidak Ada
Riwayat Psikoseksual
Pasien adalah orang yang tertutup dengan laki-laki, sehingga
suaminya sekarang pun dikenalnya saat datang melamar.
Riwayat Keluarga
Pasien anak ke pertama dari 6 bersaudara (,,,, ,).
Tinggal dan dibesarkan di Makassar ( jl. Gunung Bawakaraeng)
Mimpi, khayalan dan nilai hidup
Pasien pada awal berobat sering mengalami mimpi buruk,
dimana pasien melihat orang yang ingin membunuhnya. Pasien
juga kurang mampu membedakan fantasi dan kenyataan.
II. PEMERIKSAAN PSKIATRIK
2.1. Gambaran Umum
Pasien perempuan berumur 69 tahun, wajah sesuai umur. Memakai
baju gamis berwarna abu-abu dan leging hitam. Nampak bekas luka di
dahi saat jatuh, perawatan cukup baik.
2.2. Mood dan Afek
Mood : Baik / Eutimik
Afek : Approprite
Keserasian : Serasi
2.3. Bicara
Gaya bicara spontan, intonasi biasa, dan berespon normal terhadap
pemeriksa.
2.4. Gangguan Persepsi
Halusinasi : Tidak ada
Ilusi : Tidak ada
2.5. Pikiran
a. Bentuk Pikir : Realistik
b. Arus Pikir
4

Produktivitas : Cukup
Kontinuitas : Koheren
Hendaya berbahasa : Tidak ada
c. Isi Pikir
Preokupasi : Tidak ada
Gangguan isi pikiran : Tidak ada
2.6. Sensorium dan Kognitif
a. Kesiagaan dan tingkat kesadaran : Berubah
b. Orientasi
Tempat : Baik
Waktu : Baik
Orang : Baik
Situasional : Baik
c. Daya Ingat
Daya Ingat Segera : Cukup Baik
Daya Ingat baru lalu : Cukup Baik
Daya Ingat Jangka Pendek : Cukup Baik
Daya Ingat jangka Panjang : Cukup Baik
d. Konsentrasi dan Perhatian
Baik
e. Kapasitas untuk membaca dan menulis
Kurang Baik
f. Kemampuan visiospasial
Kurang Baik
g. Pikiran Abstrak
Baik
h. Sumber Informasi dan Kecerdasan
Kurang
2.7. Pengendalian Impuls
Terganggu
2.8. Daya Nilai dan Tilikan
Grade 4 (Menyadari dirinya sakit dan butuh terapi tapi tidak
memahami penyakitnya).

5

2.9. Reabilitas
Dapat dipercaya
III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN
Status Internus : TD (120/90) Nadi (60x/m) suhu (36,6
0
C)
Status Neurologis : GCS E
4
M
6
V
5
(Compos mentis)
IV. FORMULASI DIAGNOSTIK
Diagnosis Pasien ini ditegakkan berdasarkan autoanamnesis didapatkan adanya
gejala klinis yang bermakna berupa lemas, pusing, dan susah tidur malam hari.
Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress) pada pasien namun tidak ada
hendaya dalam pekerjaan, hendaya sosial, maupun penggunaan waktu waktu
senggang. Sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami Gangguan Jiwa.
Pada pasien ini tidak didapatkan adanya hendaya dalam menilai realita,
sehingga pasien masuk dalam kriteria gangguan jiwa non psikotik Pada
pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan kelainan yang
mengindikasikan gangguan medis umum yang menimbulkan gangguan otak,
sehingga penyebab organik dapat disingkirkan. Sehingga pasien ini di diagnosis
sebagai gangguan jiwa psikotik non-organik.
Pasien juga kadang mengalami gangguan nafsu makan serta ketegangan
motorik kadang (mudah menjadi lelah), overaktivitas otonomik (kadang sesak,
berdebar-debar dan pusing) serta keluhan-keluhan somatik yang berulang.
Sehingga pasien di diagnosis sebagai Gangguan Cemas. Berdasarkan PPDGJ III
sudah memenuhi kriteria Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1)
V. DIAGNOSTIK
Aksis I : Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1)
Aksis II : Gangguan Kepribadian tidak khas
Aksis III : Penyakit endokrin metabolik
Aksis IV : Tidak ada diagnosa
Aksis V : GAF Scale 50-41 (Gejala berat disabilitas berat).
VI. PROGNOSIS
Dubia et Bonam
Faktor pendukung :
Keluarga mendukung kesembuhan pasien (ada dukungan dari keluarga)
Tidak ada riwayat anggota keluarga dengan keluhan yang sama.
6

VII. PSIKODINAMIKA
Pada pasien ini terjadinya konflik yang tidak disadari antara ego dan
impuls-impuls id. Dimana impuls id berusaha mengekspresikan diri tapi ego
tidak mengizinkan. Pertahanan dari ego inilah yang kemudian menimbulkan
gejala kecemasan. Sumber kecemasan ini tidak terbatas pada dorongan biologis
saja, tapi juga dapat berasal dari lingkungan sosial dan hubungan interpersonal.
VIII. TERAPI
Psikofarmakologi : Alprazolam 0,5 mg 3x1
Psikoterapi
a. Terapi Perilaku-kognitif : Teknik utama yang digunakan pada pendekatan
perilaku adalah relaksasi dan biofeedback.
b. Terapi suportif : Terapi suportif menwarkan pasien keamanan dan
kenyamanan, walaupun efektifitas jangka panjangnya diragukan.
IX. SARAN
Memantau Keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya dan
efektifitas terapi dan efek samping dari obat yang diberikan.