Diagnosa : Cemas (1973, 1982, 1998)

Definisi :
Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan
keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan
peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan.
aktor yang berhubungan : terpapar racun! konflik yang tidak disadari tentang nilai"
nilai utama#tujuan hidup! berhubungan dengan keturunan#herediter! kebutuhan tidak
terpenuhi! transmisi iterpersonal! krisis situasional#maturasional! ancaman kematian!
ancaman terhadap konsep diri! stress! substans abuse! perubahan dalam: status
peran! status kesehatan! pola interaksi! fungsi peran! lingkungan! status ekonomi.
$atasan karaktersistik :
Perilaku
- Produktivitas berkurang
- Scanning dan ke%aspadaan
- &ontak mata yang buruk
- 'elisah
- Pandangan sekilas
- Pergerakan yang tidak berhubungan! (misal : berjalan dengan menyeret kaki!
pergelangan tangan#lengan
- (enunjukkan perhatian seharusnya dalam kejadian hidup
- )nsomnia
- *esah
+ffektive
- Penyesalan
- )rritable
- &esedihan yang mendalam
- &etakutan
- 'elisah! gugup
- (udah tersinggung
- *asa nyeri hebat dan menetap
- &etidakberdayaan meningkat
- (embingungkan
- &etidaktentuan
- Peningkatan ke%aspadaan
- okus pada diri
- Perasaan tidak adekuat
- &etakutan
- Distress
- &ekha%atiran! prihatin
- ,emas
isiologis :
- Suara gemetar
- 'emetar! tangan tremor
- 'oyah
- *espirasi meningkat (simpatis)
- &einginan kencing (parasimpatis)
- -adi meningkat (simpatis)
- Pupil dilatasi (simpatis)
- *eflek meningkat (simpatis)
- -yeri abdomen (parasimpatis)
- 'angguan tidur (parasimpatis)
- Perasaan geli pada ekstrimitas (parasimpatis)
- Peningkatan aktivitas kardiovaskuler (simpatis)
- $erkeringat banyak
- .ajah tegang
- +nore/ia (simpatis)
- 0antung berdetak kuat (simpatis)
- Diare (parasimpatis)
- &eragu"raguan dalam berkemih (parasimpatis)
- &elelahan (Simpatis)
- (ulut kering (simpatis)
- &elemahan (simpatis)
- Pulsasi menurun (paarasimpatis)
- .ajah kemerahan (simpatis)
- 1asokontriksi superficial (simpatis)
- 2%iching (simpatis)
- Penurunan tekanan darah (parasimpatis)
- (ual (parasimpatis)
- Sering kencing (parasimpatis)
- Pusing (parasimpatis)
- &esulitan bernafas (simpatis)
- (eningkatnya tekanan darah (simpatis)
-3, :
+n/iety ,ontrol
+ggression ,ontrol
,oping
)mpulse ,ontrol
&riteria 4asil :
&lien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
(engidentifikasi! mengungkapkan! dan menunjukkan teknik untuk
mengontrol cemas
1ital sign (2D! nadi! respirasi) dalam batas normal
Postur tubuh! ekspresi %ajah! bahasa tubuh! dan tingkat aktivitas
menunjukkan berkurangnya kecemasan.
(enunjukkan peningkatan konsenrtasi dan akurasi dalam berpikir
(enunjukkan peningkatan fokus eksternal
-), :
+n/iety *eduction
Diagnosa : Sindroma Defisit Perawatan Diri
(kurang pera%atan diri : mandi! berpakaian! makan! dan toileting)
Definisi :
'angguan kemampuan untuk melakukan +D5 pada diri
$atasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi! ketidakmampuan untuk
berpakaian! ketidakmampuan untuk makan! ketidakmampuan untuk toileting.
aktor yang berhubungan : kelemahan! kerusakan kognitif atau perceptual!
kerusakan neuromuskular# otot"otot saraf.
-3,
Self care : hygiene
Self care : +ctivity of Daily 5iving (+D5)
Self care : $athing! dressing! feeding! dan toileting.
&riteria hasil :
- 2ubuh tidak bau#kotor dan kulit terjaga
- 2ertarik untuk +D5 sesuai kemampuannya
- (enjelaskan dan menggunakan metode pera%atan diri secara aman dan dengan
kesulitan minimal
-),
Self care assistance : +D5 (+ctivity Daily 5iving)
Diagnosa : Kurang pengetauan (spesifi!)
Definisi :
2idak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik
$atasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah! ketidakakuratan
mengikuti instruksi! perilaku tidak sesuai.
aktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif! interpretasi terhadap informasi
yang salah! kurangnya keinginan untuk mencari informasi! tidak mengetahui sumber"
sumber informasi.
-3,
&no%ledge : disease process
&no%ledge : infection control
(6"7; tidak adanya keterbatasan! kecukupan substansi! pengembangan)
-),
2eaching : disease process
2eaching : individual
Diagnosa : "angguan persepsi sensori
(specify : visual! auditory! kinesthetic! gustatory! tactile! olfatory)
Definisi :
&ondisi dimana individu mengalami perubahan dalam jumlah atau pola dari stimuli
yang datang dikaitkan dengan penurunan! berlebihan! distorsi atau kerusakan respon
terhadap stimulasi
$atasan karakteristik : kurang konsentrasi! distorsi#pengurangan pendengaran!
perubahan respon terhadap stimulus! iritabilitas#peka! gelisah! resah! melaporkan
atau menunjukkan perubahan dalam sensori akut! disorientasi orang! tempat! dan
%aktu! perubahan kemampuan dalam mengatasi masalah! perubahan pola perilaku!
gangguan pola komunikasi! distorsi penglihatan.
aktor yang berhubungan : kerusakan transmisi! kerusakan transmisi dan atau
integrasi.
-3,
1isual
- $ody image
- ,ognitive orientation
- Sensory function
+uditory
- ,ognitive orientation
- ,ommunicative receptive ability
- Distorted thought control
&riteria hasil :
- (enunjukkan pemahaman verbal! tulis atau sinyal respon
- (enunjukkan pergerakan dan ekspresi %ajah yang rileks
- (enjelaskan rencana memodifikasi gaya hidup untuk mengakomodasi kerusakan
visual dan pendengaran
- $ebas dari bahaya fisik karena penurunan keseimbangan pendengaran!
penglihatan dan sensasi
- (emelihara kontak dengan sumber komunitas yang tepat
-),
,ommunication enhancement : speech deficit (utama)
+ctivity therapy
8nvironmental management
Diagnosa : #isi!o $nfe!si (198%)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen
aktor"faktor resiko :
- Prosedur )nfasif
- &etidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen
- 2rauma
- &erusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan
- *uptur membran amnion
- +gen farmasi (imunosupresan)
- (alnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
- )monusupresi
- &etidakadekuatan imum buatan
- 2idak adekuat pertahanan sekunder (penurunan 4b! 5eukopenia! penekanan
respon inflamasi)
- 2idak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh! trauma jaringan!
penurunan kerja silia! cairan tubuh statis! perubahan sekresi p4! perubahan
peristaltik)
- Penyakit kronik
-3, :
)mmune Status
&no%ledge : )nfection ,ontrol
*isk ,ontrol
&riteria 4asil :
&lien bebas dari tanda dan gejala infeksi
(enunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
0umlah sel darah putih dalam batas normal
(enunjukkan perilaku hidup sehat (menjaga kebersihan) seperti mencuci
tangan! pera%atan mulut! dan lain"lain.
-), :
)nfection ,ontrol (&ontrol )nfeksi)
)nfection Protection (Proteksi terhadap )nfeksi)
Diagnosa : Perfusi &aringan 'ida! (fe!tif ('ipe spesifi! : gin&a), ota!,
!ardiopu)moner, gastro intestina), perifer) (198*, 1998)
Definisi :
Penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan memberi makan jaringan pada
tingkat kapiler
$atasan karakteristik :
*enal
- Perubahan tekanan darah di luar batas parameter
- 4ematuria
- 3liguri#anuria
- 8levasi#penurunan $9-#rasio kreatinin
'astro )ntestinal
- Secara usus hipoaktif atau tidak ada
- -ausea
- Distensi abdomen
- -yeri abdomen atau tidak terasa lunak (tenderness)
Peripheral
- 8dema
- 2anda 4oman positif
- Perubahan karakteristik kulit (rambut! kuku! air#kelembaban)
- Denyut nadi lemah atau tidak ada
- Diskolorisasi kulit
- Perubahan suhu kulit
- Perubahan sensasi
- &ebiru"biruan
- Perubahan tekanan darah di ekstremitas
- $ruit
- 2erlambat sembuh
- Pulsasi arterial berkurang
- .arna kulit pucat pada elevasi! %arna tidak kembali pada penurunan kaki
,erebral
- +bnormalitas bicara
- &elemahan ekstremitas atau paralis
- Perubahan status mental
- Perubahan pada respon motorik
- Perubahan reaksi pupil
- &esulitan untuk menelan
- Perubahan kebiasaan
&ardiopulmonar
- Perubahan frekuensi respirasi di luar batas parameter
- Penggunaan otot pernafasan tambahan
- $alikkan kapiler : ; detik (,apillary refill)
- +bnormal gas darah arteri
- Perasaan <)mpending Doom< (2akdir terancam)
- $ronkospasme
- Dyspnea
- +ritmia
- 4idung kemerahan
- *etraksi dada
- -yeri dada
aktor"faktor yang berhubungan :
- 4ipovolemia
- 4ipervolemia
- +liran arteri terputus
- 8/change problems
- +liran vena terputus
- 4ipoventilasi
- *eduksi mekanik pada vena dan atau aliran darah arteri
- &erusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau membran kapiler
- 2idak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah
- &eracunan en=im
- Perubahan afinitas#ikatan 3
>
dengan 4b
- Penurunan konsentrasi 4b dalam darah
-3, :
,irculation Status
2issue Perfision : ,erebral
&riteria 4asil :
(endemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :
2ekanan darah sistole dan diastole dalam rentang yang diharapkan
2idak ada ortostatik hipotensi
2idak ada bruit pembuluh darah besar
2idak ada tanda"tanda P2)& (tidak lebih dari 67 mm4g)
(endemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan :
$erkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan
(enunjukkan perhatian! konsentrasi! dan orientasi
(emproses informasi
(embuat keputusan dengan benar
(enunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran
membaik! tidak ada gerakan"gerakan involunter.
-), :
)ntracranial Pressure (),P) (onitoring ((onitor 2ekanan )ntra &ranial)
Peripheral Sensation (anagement ((anajemen Sensasi Perifer)
Diagnosa : Kerusa!an Komuni!asi +er,a) (1983, 199%, 1998)
Definisi :
Penurunan! keterlambatan! atau ketidakmampuan untuk menerima! memproses!
transmisi! dan menggunakan sistem simbol"simbol.
$atasan &arakteristik :
- Dengan sengaja menolak untuk berbicara
- Disorientasi %aktu! tempat dan orang
- &etidakmampuan untuk berbicara dengan bahasa yang dominan
- 2idak melakukan atau tidak dapat bicara
- &esulitan berbicara atau mengutarakan
- 2idak tepat dalam mengungkapkan maksud
- &esulitan membentuk kata atau kalimat (contoh : aphonia! dysphasia!
apra/ia! dysle/ia)
- $icara gagap
- Slurring
- Dyspnea
- 2idak ada kontak mata atau kesulitan dalam mengikuti pilihan
- &esulitan dalam memahami dan menggali pola komunikasi yang biasanya
- Penurunan penglihatan sebagian atau total
- &etidakmampuan atau kesulitan dalam menggunakan ekspresi %ajah dan
tubuh
aktor"faktor yang berhubungan :
- Penurunan sirkulasi ke otak
- Perbedaan kebudayaan
- 4ambatan psikologi (contoh : psikosis! kurang stimulasi)
- 4ambatan fisik (contoh : tracheostomy! intubasi)
- &elainan anatomi (contoh : celah paltum! perubahan sistem syaraf
penglihatan! sistem pendengaran! phonatory apparatus)
- 2umor otak
- Perbedaan berhubungan dengan perkembangan umur
- 8fek samping obat
- &eterbatasan lingkungan
- &etidakhadiran orang terdekat
- Perubahan persepsi
- &urang informasi
-3, :
,ommunication +bility
,ommunication : 8/pressive +bility
,ommunication : *eceptive +bility
&riteria 4asil :
(ampu menerima dan menyampaikan pesan dengan metode alternatif tulisan!
isyarat
(endemonstrasikan peningkatan kemampuan untuk berkomunikasi secara
bertahap
(endemonstrasikan peningkatan kemampuan untuk memahami isi komunikasi
verbal dan non verbal
2idak terjadi frustasi yang berhubungan dengan kerusakan komunikasi
-), :
,ommunication 8nhancement: Speech deficit (Perbaikan &omunikasi : 'angguan
$erbicara)
Diagnosa : Kerusa!an $ntegritas Ku)it (197-, 1998)
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
$atasan karakteristik :
- 'angguan pada bagian tubuh
- &erusakan lapisa kulit (dermis)
- 'angguan permukaan kulit (epidermis)
aktor yang berhubungan :
8ksternal :
- 4ipertermia atau hipotermia
- Substansi kimia
- &elembaban udara
- aktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka! tekanan!
restraint)
- )mmobilitas fisik
- *adiasi
- 9sia yang ekstrim
- &elembaban kulit
- 3bat"obatan
)nternal :
- Perubahan status metabolik
- 2ulang menonjol
- Defisit imunologi
- aktor yang berhubungan dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas! kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)
-3, :
2issue )ntegrity : Skin and (ucous (embranes
&riteria 4asil :
)ntegritas kulit yang baik dapat dipertahankan
(elaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang
mengalami gangguan
(enunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya cedera berulang
(ampu untuk melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan
pera%atan kulit
-), :
Pressure (anagement ( (anajemen daerah penekanan)
Diagnosa : "angguan .ene)an (198%, 1998)
Definisi :
ungsi tubuh yang tidak normal dalam mekanisme menelan berkaitan dengan
gangguan fungsi dalam mulut! paryng! atau struktur esophagus.
$atasan karakteristik :
&erusakan pada tahap pharyng :
- Perubahan pada posisi kepala
- 2idak adekuatnya elevasi laryng
- (akan tidak masuk
- Demam yang tidak jelas
- &eterlambatan menelan
- &ambuhnya infeksi paru
- ,egukan
- *eflu/ ke hidung
- 2ercekik! batuk terus menerus atau tersumbat
- (ultiple s%allo%s
- &etidaknormalan pada tahap pharyngeal
&erusakan pada tahap esophageal :
- 4eart burn atau nyeri epigastrik
- -afas berbau asam
- &etidakstabilan sekitar %aktu makan yang tidak dapat dijelaskan
- (untah di bantal
- 2ersedak saat menelan
- (untahan isi lambung atau .82 $9*PS
- $ru/ism
- $atuk malam hari atau terbangun
- 3bservasi kesulitan menelan (misal : tertahannya makanan di rongga mulut!
batuk#tercekik)
- &epala hiperoklusi! menunduk selalu atau sesudah makan
- &etidaknormalan phase esophageal dalam proses menelan
- 3D?-3P4+')+
- (enolak makan#konsumsi sedikit
- (engeluh ketika menelan
- 4ematemesis
- (untah
&erusakan pada tahap oral :
- &urangnya#keterbatasan gerak lidah untuk membentuk bolus
- &elemahan dalam menghisap atau tidak efisien dalam proses menyusu
- $ibir menutup tidak sempurna
- (akanan terdorong keluar mulut
- Pembentukan bolus yang terlambat
- (akanan jatuh dari mulut
- $olus yang masuk sempurna
- &etidakmampuan membersihkan rongga mulut
- 5ama mengunyah dengan konsumsi sedikit
- *eflek hidung
- $atuk! tercekik! tersumbat sebelum menelan
- &etidaknormalan dalam fase oral
- P5+,8-8+5 D8'592)2)3-
- &urang pengunyahan
- (enumpuk dalam rongga mulut bagian samping
- Siallorhea atau ngiller
aktor yang berhubungan :
Defisit &ongenital :
- +nomali jalan nafas bagian atas
- &egagalan perkembangan atau Protein 8nergy (alnutrisi (P8()
- &ondisi dengan hypotoni (kekuatan tonus yang rendah) yang signifikan
- 'angguan respirasi
- *i%ayat -'2
- (asalah berhubungan dengan perilaku makan
- Perilaku merusak diri
- &elemahan neuromuskular (misal : Penurunan atau tidak adanya reflek
menelan! penurunan kekuatan atau kesalahan dalam mengunyah! kesalahan
perseptual! paralisis otot muka)
- 3bstruksi mekanis (misal : oedema! trachesotomi! tumor)
- Penyakit jantung ba%aan
- &elemahan syaraf kranial
(asalah neurologi :
- +nomali jalan nafas bagian atas
- &etidaknormalan laring
- +kalasia
-3, :
S%allo%ing Status
&riteria 4asil :
(enunjukkan kemampuan menelan dengan efektif tanpa tersedak atau batuk
Pasien terhindar dari aspirasi (misalnya paru"paru bersih! suhu dalam batas
normal)
-), :
+spiration Precaution
Diagnosa : Kerusa!an .o,i)itas /isi! (1973, 1998)
Definisi :
&eterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan fisik tertentu pada bagian tubuh
atau satu atau lebih ekstremitas
$atasan karakteristik :
- Postur tubuh yang tidak stabil selama melakukan kegiatan rutin harian
- &eterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik kasar
- &eterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik halus
- 2idak ada koordinasi atau pergerakan yang tersentak"sentak
- &eterbatasan *3(
- &esulitan berbalik (belok)
- Perubahan gaya berjalan ((isal : penurunan kecepatan berjalan! kesulitan
memulai jalan! langkah sempit! kaki diseret! goyangan yang berlebihan pada
posisi lateral)
- Penurunan %aktu reaksi
- $ergerak menyebabkan nafas menjadi pendek
- 9saha yang kuat untuk perubahan gerak (peningkatan perhatian untuk
aktivitas lain! mengontrol perilaku! fokus dalam anggapan ketidakmampuan
aktivitas)
- Pergerakan yang lambat
- $ergerak menyebabkan tremor
aktor yang berhubungan :
- Pengobatan
- 2erapi pembatasan gerak
- &urang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik
- )ndeks massa tubuh diatas @7 tahun percentil sesuai dengan usia
- &erusakan persepsi sensori
- 2idak nyaman! nyeri
- &erusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler
- )ntoleransi aktivitas#penurunan kekuatan dan stamina
- Depresi mood atau cemas
- &erusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot! kontrol dan atau masa
- &eengganan untuk memulai gerak
- 'aya hidup yang menetap! tidak digunakan! deconditioning
- (alnutrisi selektif atau umum
- &ehilangan integritas struktur tulang
-3, :
+mbulation : .alking
(obility 5evel
Self ,are : activities of Daily 5iving (+D5s)
&riteria 4asil :
Dapat mempertahankan dan meningkatkan kekuatan dan fungsi tubuh
Pasien menunjukkan perilaku yang memungkinkan melakukan aktivitas
-), :
8/ercise 2herapy : +mbulation (2erapi +ktivitas : +mbulasi)
Diagnosa : 01eri 2!ut (199%)
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara
aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan
(+sosiasi Studi -yeri )nternasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya
dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi
dan dengan durasi kurang dari A bulan.
$atasan karakteristik :
- 5aporan secara verbal atau non verbal
- akta dari observasi
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
- 'erakan melindungi
- 2ingkah laku berhati"hati
- (uka topeng
- 'angguan tidur (mata sayu! tampak capek! sulit atau gerakan kacau!
menyeringai)
- 2erfokus pada diri sendiri
- okus menyempit (penurunan persepsi %aktu! kerusakan proses berpikir!
penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
- 2ingkah laku distraksi! contoh : jalan"jalan! menemui orang lain dan#atau
aktivitas! aktivitas berulang"ulang)
- *espon autonom (seperti diaphoresis! perubahan tekanan darah! perubahan
nafas! nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah
ke kaku)
- 2ingkah laku ekspresif (contoh : gelisah! merintih! menangis! %aspada!
iritabel! nafas panjang#berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
aktor yang berhubungan :
- +gen injuri (biologi! kimia! fisik! psikologis)
-3, :
Pain 5evel! Pain ,ontrol! ,omfort 5evel
Pain : Disruptive 8ffects
&riteria 4asil :
(enggunakan skala nyeri untuk mengidentifikasi tingkat nyeri
(elaporkan bah%a nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri.
(elaporkan kebutuhan tidur dan istirahat tercukupi
(ampu menggunakan metode non farmakologi untuk mengurangi nyeri
-), :
Pain (anagement
+nalgesic +dministration
Diagnosa : 01eri Kronis (198%3199%)
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara
aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan
(+sosiasi Studi -yeri )nternasional) : serangan mendadak atau pelan intensitasnya
dari ringan sampai berat! konstan atau berulang tanpa akhir yang dapat
diantisipasi#diprediksi dan durasi %aktunya lebih dari A bulan.
$atasan karakteristik :
- Perubahan berat badan
- 5aporan secara verbal dan non verbal atau fakta dari observasi atas tingkah
laku melindungi! tingkah laku berjaga"jaga! uka topeng! irratibilitas! fokus
pada diri sendiri! gelisah! depresi.
- +tropi yang melibatkan beberapa otot
- Perubahan pola tidur
- &elelahan
- 2akut cedera kembali
- $erkurangnya interaksi dengan orang
- &etidakmampuan untuk melanjutkan aktivitas sebelumnya
- (emperantarai respon simpatik (contoh : temperatur! dingin! perubahan
posisi tubuh! hipersensitivitas)
- +noreksia
aktor yang berhubungan :
&etidakmampuan fisik kronis#psikososial
-3, :
Pain 5evel! Pain ,ontrol! ,omfort 5evel
Pain : Disruptive 8ffects
&riteria 4asil :
(enggunakan skala nyeri untuk mengidentifikasi tingkat nyeri
(elaporkan bah%a nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri.
(elaporkan kebutuhan tidur dan istirahat tercukupi
(ampu menggunakan metode non farmakologi untuk mengurangi nyeri
-), :
Pain (anagement
+nalgesic +dministration
Diagnosa : Kurang Pengetauan (Spesifi!) (198*)
Definisi : 2idak adanya atau kurangnya informasi kognitif tentang hal yang spesifik
(khusus)
$atasan karakteristik :
- (engungkapkan masalah
- 2idak tepat mengikuti perintah
- Penampilan tidak tepat selama mengikuti tes
- 2ingkah laku yang berlebihan (misalnya histeris! sikap bermusuhan! agitasi!
apatis)
aktor"faktor yang berhubungan :
- &urang paparan
- (udah lupa
- (isinterpretasi informasi
- &eterbatasan kognitif
- &urang interes dalam belajar
- 2idak mengenal (familiar) dengan sumber informasi
-3, :
&no%ledge : Desease Process
&no%l%dge : 4ealth $ehavior
&no%ledge : )nfection ,ontrol
&riteria 4asil :
Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit! kondisi!
prognosis! dan program pengobatan
Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan
dengan benar
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan
pera%at# tim kesehatan.
-), :
2eaching : Disease Process
2eaching : )ndividual
Diagnosa : #esi!o 2spirasi (1998)
Definisi : *esiko masuknya sekret sekret gastrointestinal ! oropharingeal! benda"
benda padat! atau cairan kedalam tracheobronkhial
aktor"faktor *esiko :
- peningkatan tekanan dalam lambung
- selang makanan
- situasi yang menghambat
- elevasi tubuh bagian atas
- penurunan tingkat kesadaran
- adanya tracheostomy atau selang endotracheal
- keperluan pengobatan
- adanya ka%at pada rahang
- peningkatan residu lambung
- menurunnya fungsi sfingter esofagus
- gangguan menelan
- -'2
- 3perasi#trauma %ajah! mulut! leher
- $atuk dan gag reflek
- Penurunan motilitas gastrointestinal
- 5ambatnya pengosongan lambung
-3, :
*espiratory Status : 1entilation
+spiration ,ontrol
S%allo%ing Status
&riteria 4asil :
Pasien mampu menelan tanpa terjadi aspirasi
0alan napas paten dan suara napas bersih
-), :
+spiration Precaution
Diagnosa : 4ersian &a)an nafas ta! efe!tif (198*, 199%, 1998)
Definisi : &etidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran
pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
$atasan &arakteristik :
- Dispneu! Penurunan suara nafas
- 3rthopneu
- ,yanosis
- &elainan suara nafas (rales! %hee=ing)
- &esulitan berbicara
- $atuk! tidak efekotif atau tidak ada
- (ata melebar
- Produksi sputum
- 'elisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
aktor"faktor yang berhubungan :
- 5ingkungan : merokok! menghirup asap rokok! perokok pasif"P3&! infeksi
- isiologis : disfungsi neuromuskular! hiperplasia dinding bronkus! alergi jalan
nafas! asma.
- 3bstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas! sekresi tertahan! banyaknya
mukus! adanya jalan nafas buatan! sekresi bronkus! adanya eksudat di
alveolus! adanya benda asing di jaln nafas.
-3, :
*espiratory Status : 1entilation
*espiratory Status : +ir%ay Patency
+spiration ,ontrol
&riteria 4asil :
(endemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih! tidak ada
sianosis dan dipsnea.
(enunjukkan jalan nafas yang paten
(ampu mengidentifikasi dan mencegah faktor yang dapat menghambat jalan
nafas
-), :
+ir%ay (anagement
+ir%ay Suction
,ough 8nhancement
Diagnosa : Ketida!seim,angan 0utrisi : Kurang dari !e,utuan tu,u (197-)
Definisi : )ntake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh
$atasan karakteristik :
- $erat badan >B C atau lebih di ba%ah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari *D+ (*ecomended
Daily +llo%ance)
- (embran mukosa dan konjungtiva pucat
- &elemahan otot yang digunakan untuk menelan#mengunyah
- 5uka! inflamasi pada rongga mulut
- (udah merasa kenyang! sesaat setelah mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
- (iskonsepsi
- &ehilangan $$ dengan makanan cukup
- &eengganan untuk makan
- &ram pada abdomen
- 2onus otot jelek
- -yeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- &urang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- &ehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- &urangnya informasi! misinformasi
aktor"faktor yang berhubungan :
&etidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi =at"=at
gi=i berhubungan dengan faktor biologis! psikologis atau ekonomi.
-3, :
-utritional Status
-utritional Status : ood and luid )ntake
-utritional Status : -utrient )ntake
.eight ,ontrol
&riteria 4asil :
+danya peningkatan berat badab sesuai dengan tujuan
$erat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
(ampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
2idak ada tanda"tanda malnutrisi
(enunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dan menelan
2idak terjadi penurunan berat badan yang berarti
-), :
-utrition (anagement
-utritional (onitoring
Diagnosa : Ketida!seim,angan 0utrisi : 5e,i dari Ke,utuan 'u,u (197-)
Definisi : )ntake nutrisi melebihi kebutuhan metabolik tubuh
$atasan karakteristik :
- 5ipatan kulit tricep : >7 mm untuk %anita dan : 67 mm untuk pria
- $$ >B C di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh ideal
- (akan dengan respon eksternal (misalnya : situasi sosial! sepanjang hari)
- Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan (misal :
memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain)
- 2ingkat aktivitas yang menetap
- &onsentrasi intake makanan pada menjelang malam
aktor yang berhubungan :
)ntake yang berlebihan dalam hubungannya terhadap kebutuhan metabolisme tubuh.
-3, :
-utritional Status
-utritional Status : ood and luid )ntake
-utritional Status : -utrient )ntake
.eight ,ontrol
&riteria 4asil :
(ampu mengidentifikasi perilaku pasien untuk kontrol diet
(ampu membuat pola makan yang teratur
(odifikasi diet untuk dapat mengontrol berat badan pasien! menggunakan
prinsip bervariasi dan keseimbangan.
+danya penurunan berat badan dalam jangka %aktu yang telah ditetapkan
(misalnya 6 sampai > pon dalm seminggu)
-), :
-utrition management
-utrition (onitoring