BERKAS PASIEN

A. Identitas Pasien
Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Anak ke :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Agama :
Alamat :
No. CM :
Tanggal Berobat :
B. Anamnesa
1. Keluhan Utama :
. Keluhan Tambahan :
!. "i#a$at Pen$akit %ekarang:
&. "i#a$at Pen$akit 'ahulu:
(. "i#a$at Pen$akit Keluarga:
). "i#a$at %osial *konomi:
+. "i#a$at Kebiasaan:
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum :
. ,ital sign :
&
Kesadaran :
Tek. 'arah :
-rek. Nadi :
-rek Perna.asan :
%uhu :
!. %tatus /i0i
BB :
TB :
BB 1deal :
1MT : BB2kg3 .
TB

2m3
Kesan :
&. %tatus /eneralis
a. Ke.ala
Bentuk :
"ambut :
Mata :
Telinga:
4idung :
Tenggorokan :
Mulut :
b. 5eher :
6. Thorak
1ns.eksi :
Pal.asi :
Perkusi :
Auskultasi :
Abdomen
1ns.eksi :
Auskultasi :
Pal.asi :
Perkusi :
*kstremitas :
Kulit :
(. %tatus lokalis : 7
(
D. Usulan Pemeriksaan Penunjang
BERKAS KELUARGA
A. Pr!il Keluarga
". Karakteristik Keluarga Pasien
a. 1dentitas Ke.ala Keluarga :
Nama :
Usia :
b. 1dentitas Pasangan:
Nama :
Usia :
6. %truktur Kom.osisi Keluarga:
Bentuk keluarga
#a$el ". Anggta keluarga Pasien
N Nama
Kedudukan dalam
Keluarga %enis
Kel
Umur Pendi&
dikan
Pekerjaan
Keterangan
#am$a'an
1.
.
!.
(. Penilaian Status Ssial dan Keseja'teraan )idu*
a. 5ingkungan tem.at tinggal
#a$el +. Lingkungan tem*at tinggal
Status ke*emilikan ruma',
Daera' *eruma'an,
)
Karakteristik Ruma' dan Lingkungan Kesim*ulan
Luas ruma':
)alaman ruma' ,
%umla' *eng'uni dalam satu ruma':
#ingkat ruma' :
Lantai ruma':
Dinding ruma':
%am$an keluarga:
#em*at $ermain:
Penerangan listrik:
Ketersediaan air $ersi':
#em*at *em$uangan sam*a' :
b. Ke.emilikan barang7barang berharga: 2Kendaraan8elektronik .eralatan "T3
6. 'enah rumah
+. Penilaian Perilaku Kese'atan Keluarga,
a. Tem.at berobat :
b. Asuransi9Jaminan kesehatan:
-. Sarana Pela.anan Kese'atan /Puskesmas0
#a$el -. Pela.anan Kese'atan
Faktr Keterangan Kesim*ulan
Cara men6a.ai .usat .ela$anan
kesehatan
Tari: .ela$anan kesehatan
Kualitas .ela$anan kesehatan
1. Pla Knsumsi 2akanan Keluarga
a. Kebiasaan makan:
b. Menera.kan .ola gi0i seimbang:
Pola makan .asien tiga hari terakhir ialah :
- Tanggal
Pagi :
%iang :
+
Malam :
- Tanggal
Pagi :
%iang :
Malam :
- Tanggal
Pagi :
%iang :
Malam :
1nter.retasi terhada. food recall .asien:
3. Pla Dukungan Keluarga
a. -aktor .endukung terselesaikann$a masalah dalam keluarga:
b. -aktor .enghambat terselesaikann$a masalah dalam keluarga:
B. Gengram
1. Bentuk keluarga
. Taha.an siklus keluarga:
!. -amil$ ma. 2gambar3
C. Identi!ikasi *ermasala'an .ang dida*at dalam keluarga
1. Masalah dalam organisasi keluarga :
. Masalah dalam :ungsi biologis :
!. Masalah dalam :ungsi .sikologis:
&. Masalah dalam :ungsi ekonomi dan .emenuhan kebutuhan:
(. Masalah lingkungan :
;
). Masalah .erilaku kesehatan :
D. Diagnsis )listik /2ultiaksial0
1. As.ek .ersonal: 2alasan kedatangan8 hara.an8 kekha#atiran3
. As.ek klinik: 2diagnosis kerja dan diagnosis banding3
!. As.ek risiko internal: 2:aktor7:aktor internal $ang mem.engaruhi masalah kesehatan
.asien3
&. As.ek .sikososial keluarga: 2:aktor7:aktor eksternal $ang mem.engaruhi masalah
kesehatan .asien3
(. As.ek :ungsional: 2tingkat kesulitan dalam melakukan akti<itas sehari7hari baik
didalam mau.un di luar rumah8 :isik mau.un mental3
E. Ren4ana Pelaksanaan
#a$el 1. Ren4ana Penatalaksanaan
As*ek Kegiatan Sasaran 5aktu )asil di'ara*kan
As.ek
.ersonal
As.ek
klinik
As.ek
.sikososial
=
keluarga
As.ek
:ungsional
F. Analisa Kasus
". As*ek Persnal
(. As*ek Klinik
"en6ana .enatalaksanaann$a adalah
4asil $ang dihara.kan adalah
+. As*ek Internal
"en6ana .enatalaksanaann$a adalah
Ga.a 'idu* ,
Pla makan ,
Eknmi ,
'ihara.kan kelak selanjutn$a .asien
-. As*ek Psikssial Keluarga
1. As*ek !ungsinal
G. Prgnsis
1. Ad <itam:
. Ad sanationam:
!. Ad :ungsionam:
1>