BAB III

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Data Umum
Nama klien : Tn. M
Tempat/tgl lahir : 28 januari 1968
Umur : 45 Tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Status perkawinan : kawin
Alamat : Mandiangin Bukittinggi
Pendidikan : S2
Pekerjaan : PNS
Lama bekerja : 20 Tahun
Agama : Islam
Suku bangsa : Minang
Tanggal masuk RS : 26 Oktober 2013
Tanggal pengkajian : 28 Oktober 2013
Sumber informasi : klien, keluarga klien dan status klien.

Keluarga terdekat yang dapat segera dihubungi :
Nama suami : Ny. E
Umur : 41 Tahun
Pekerjaan : PNS
Pendidikan : S2

2. Status kesehatan saat ini
Keluhan Utama / Riwayat penyakit sekarang
Perut sakit, nyeri ulu hati terasa perih dan panas, mual (+), muntah (+),
pusing, nyeri tekan pada abdomen, nyeri meningkat pada saat makan dan
ketika bergerak, skala nyeri 5.

Factor pencetus
Pola makan yang salah.
Lamanya keluhan, daerah keluhan, frekuensi keluhan:
Keluhan dirasakan lebih kurang 4 menit di daerah abdomen, keluhan
dirasakan lebih kurang 15 kali dalam satu hari.

Factor yang memperberat:
Klien mengatakan factor yang memperberat adalah ketika beraktifitas
ringan maupun berat.
Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya:
Selama dirumah keluarga atau klien tidak ada melakukan pengobatan
dirumah, klien langsung dibawa kerumah sakit.
Diagnosa medik :
Gastritis, tanggal 26 oktober 2013

3. Riwayat Penyakit Dahulu.
a. Penyakit yang pernah dialami.
Tn. M mengatakan sebelumnya sudah pernah dirawat di rumah sakit Dr.
Achmad Muchtar Bukittinggi pada tahun 1997 dengan penyakit gejala
typus dan pda tahun 2009, 2011, 2013 dengan penyakit yang sama
dengan sekarang yaitu gastritis. Klien tidak mempunyai penyakit
keturunan (DM, Hipertensi), maupun penyakit menular.
b. Riwayat alergi.
Klien mengatakan ada alergi terhadap makanan yaitu ikan laut.
c. Imunisasi.
Klien mengatakan tidak ingat apakah imunisasinya lengkap atau tidak.
d. Kebiasaan merokok/kopi/obat-obatan/alcohol.
Klien mengatakan tidak ada merokok dan minum alcohol, serta klien
tidak ada minum kopi.
e. Obat-obatan : ada
Nama obat : ranitidin
Cara mendapatkannya : dengan resep dokter.
f. Pola nutrisi
Berat badan/Tinggi badan : 57 kg/160 cm
Frekuensi makan.
Sebelum sakit : klien mengatakan makan 3X sehari dengan
komposisi nasi, lauk dan sayur. Makan selalu habis dalam porsi.
Klien mengatakan mempunyai pantangan terhadap makanan
yaitu ikan laut, klien minum 6-8 gelas air putih setiap hari.
Selama sakit : klien mengatakan makan 3X sehari dengan
makanan yang diberikan dirumah sakit, porsi makan tidak
dihabiskan karena klien mengatakan perutnya sakit ketika di isi
makanan. Klien minum air putih habis 5-6 gelas / hari.
Makanan ya g disukai : klien mengatakan makanan yng disukai
yaitu makan yang bersantan dan yang dibakar.
Makanan pantangan : klien mengatakan pantangan memakan
makanan ikan laut.
Nafsu makan : klien mengatakan selama sakit nafsu makan
kurang.
Alasannya : karena setiap klien makan maka perut klien sakit.
Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : klien mengatakan
penurunan berat badan 6 bulan terakhir yaitu 5 kg.

g. Pola eliminasi.
1) Buang air besar
Sebelum sakit : klien mengatakan BAB 1 X sehari pada waktu
pagi dengan konsistensi lembek, warna kuning, bau khas dan
tidak ada keluhan dalam BAB serta klien tidak ada penggunaan
pencahar.
Selama sakit : klien mengatakan BAB 1 X sehari pada waktu
pagi dengan konsistensi lembek, warna kuning, bau khas dan
tidak ada keluhan dalam BAB serta klien tidak ada penggunaan
pencahar.

2) Buang air kecil
Sebelum sakit : Klien BAK 2-6 X sehari dengan warna
kuning, bau khas, dan klien tidak ada kesulitan dalam BAK.
Selama sakit : klien mengatakan BAK dengan frekuensi 5-6 X
sehari warna kekuningan, bau khas dan tidak ada keluhan dalam
BAK.

h. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit : klien mengatakan tidur malam mulai pukul 22.00 dan
bangun pukul 05.00 WIB. Klien jarang tidur siang.
Selama sakit : klien mengatakan tidur malam mulai pukul
21.00, klien tidak ada mengalami gangguan selama tidur, klien
bangun pukul 06.00 WIB. Klien ada tidur siang.

i. Pola aktifitas dan latihan
a) Kegiatan dalam pekerjaan : klien sehari-hari bekerja sebagai
PNS yaitu sebagai kepala sekolah.
b) Olahraga : klien mengatakan ada olah raga satu kali dalam
seminggu yaitu lari pagi.
c) Kegiatan diwaktu luang : klien mengatakan kegiatan diwaktu
luang yaitu nonton TV dan berkumpul dengan keluarga.
d) Kesulitan/keluhan dalam hal :
Pergerakan tubuh : klien mengalami kesulitan dalam
pergerakan tubuh karena apabila bergerak perut klien
terasa sakit.
Mandi dan mengenakan pakaian : klien mengatakan
mandi dan mengenakan pakaian biasa mandiri.
Bersolek : klien mengatakan bias bersolek secara
mandiri.
Berhajat : klien mampu berhajat dengan mandiri.
Sesak nafas setelah mengadakan aktifitas : klien
mengatakan ada sesak setelah melakukan aktifitas karena
menahan sakit.
Mudah merasa kelelahan : klien mengatakan mudah
merasa lelah setelah aktifitas berat maupun ringan.

j. Pola bekerja :
a) Jenis pekerjaan : PNS
b) Lama bekerja : 20 Tahun
c) Jumlah jam kerja : 8 jam


4. Riwayat keluarga