Jaminan Kesehatan Nasional &

Peran BPJS Kesehatan

Andayani Budi Lestari, SE, MM, AAK
Kepala PT Askes (Persero) Divisi Regional VI
Disampaikan pada :
.
Jogyakarta, 6 November 2013
Dilemma Indonesia
Pertumbuhan ekonomi berdampak besar pada kehidupan masyarakat.
Urbanisasi : Penumpukan penduduk dikota-kota besar,
kemacetan, polusi udara dan suara, penumpukan sampah dan limbah,
kesenjangan ekonomi dan status sosial, tergesa-gesa
Perubahan Gaya Hidup : Kurang gerak, gemar
makanan cepat saji, stress meningkat, hubungan sosial merenggang
individualis
Gangguan Kondisi Kesehatan:
Peningkatan tekanan darah, peningkatan gula darah, peningkatan kadar
lemak gerak, peningkatan berat badan
So what next..
-
100,000
200,000
300,000
400,000
500,000
600,000
700,000
800,000
900,000
-
10,000,000,000
20,000,000,000
30,000,000,000
40,000,000,000
50,000,000,000
60,000,000,000
70,000,000,000
80,000,000,000
2008 2009 2010
-
100,000
200,000
300,000
400,000
500,000
600,000
700,000
800,000
900,000
1,000,000
-
10,000,000,000
20,000,000,000
30,000,000,000
40,000,000,000
50,000,000,000
60,000,000,000
70,000,000,000
80,000,000,000
2008 2009 2010
-
50,000
100,000
150,000
200,000
250,000
300,000
350,000
-
5,000,000,000
10,000,000,000
15,000,000,000
20,000,000,000
25,000,000,000
30,000,000,000
35,000,000,000
2008 2009 2010
-
50,000
100,000
150,000
200,000
250,000
-
10,000,000,000
20,000,000,000
30,000,000,000
40,000,000,000
50,000,000,000
60,000,000,000
70,000,000,000
80,000,000,000
90,000,000,000
2008 2009 2010
Diabetes Mellitus
Primary Hypertension
Hypertensive Heart Diseases Stroke Non Haemorrage
Insiden penyakit Katastrofik (berbiaya mahal) mulai meningkat !
Data PT.Askes 2010
Dalam Negeri Internasional
Himmelstein et al. (2009)
62,1% dari semua
kebangkrutan pada
penelitian disebabkan oleh
penyakit yang diderita

Semua pasien yang
berutang berasal dari
kelompok kelas
menengah dan
berpendidikan baik,
-nya memiliki asuransi
kesehatan

Terjadi kenaikan
kasus
kebangkrutan
akibat penyakit
yang diderita
sebesar 50 % dari
2001 dan 2007
Kita Perlu Asuransi Kesehatan !
Yang mampu memberikan jaminan pelayanan kesehatan seumur hidup
Yang mampu memberikan ketenangan bagi semua
Yang mampu menghindarkan kita dari kebangkrutan
Salah satu program dari Sistem Jaminan Sosial Nasional
Dimulai Per 1 Januari 2014
UU no 40/2004 & UU no 24/21011
Jaminan Kesehatan Nasional
Sistem Jaminan Sosial Nasional
1 Januari 2014 PT. Askes (Persero) berubah menjadi BPJS Kesehatan
1 Januari 2014
Badan Hukum Persero
Koordinasi dibawah Kementerian BUMN
Hanya untuk Jaminan Kesehatan PNS, Pensiunan
TNI/Polri, Perintis Kemerdekaan dan Veteran
Badan Hukum Publik
Koordinasi langsung dibawah Presiden
Mengelola Jaminan Kesehatan untuk seluruh masyarakat Indonesia
Kepesertaan JKN
Sesuai Perpres Jaminan Kesehatan no 12/2013
1.PBI Jaminan Kesehatan
Fakir Miskin
Masyarakat tidak mampu
2. Bukan PBI Jaminan Kesehatan
Pekerja Penerima Upah dan Anggota Keluarganya
Pekerja Bukan Penerima Upah dan Anggota Keluarganya
Bukan Pekerja dan Anggota Keluarganya
*PBI: Penerima Bantuan Iuran
Kelompok Peserta JKN
Ketentuan Kepesertaan JKN
Jumlah peserta dan anggota keluarga yang ditanggung oleh
Jaminan Kesehatan paling banyak 5 orang (Keluarga Inti)
Peserta yang memiliki jumlah keluarga lebih dari 5 orang
termasuk peserta, dapat mengikutsertakan anggota keluarga
lain dengan membayar iuran tambahan
Sesuai Perpres Jaminan Kesehatan no 12/2013
1
2
Ketentuan Kepesertaan JKN (2)
Anggota keluarga sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 ayat (1)
huruf a meliputi:
Istri atau suami yang sah dari peserta
Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari
peserta, dengan kriteria:
1. Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai
penghasilan sendiri
2. Belum berusia 21 (Dua puluh satu) tahun atau belum
berusia 25 (Dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan
pendidikan formal
Sesuai Perpres Jaminan Kesehatan no 12/2013
Tempat Pendaftaran Peserta
1
Melalui Kantor BPJS Kesehatan
Alamat kantor ada di www.ptaskes.com
Pilih menu info peserta
2
Pendaftaran melalui web
WWW.bpjs-kesehatan.go.id *
3
Melalui Mobile Customer Service *
BPJS Corner di instansi terpilih
Proses pendaftaran sudah online dengan DUKCAPIL
* Sedang dalam proses dan direncanakan mulai berjalan 1 Januari 2014
Pendaftaran Peserta
1
Pendaftaran secara berkelompok/ Kolektif
Mengisi Formulir daftar isian peserta
Melampirkan foto peserta dan anggota keluarga 1lembar
ukuran 3x4 cm
Surat pengantar dari unit kerja
2
Pendaftaran perorangan/Datang langsung ke kantor BPJS
Kesehatan
Mengisi Formulir daftar isian peserta
Melampirkan foto peserta dan anggota keluarga 1 lembar
ukuran 3x4 cm
Menunjukkan persyaratan
Formulir Daftar Isian Peserta
Formulir 1 : PPU dan Pensiunan PNS, Veteran dan PK

Formulir 2 : PBPU dan Bukan pekerja

Formulir 3 : Tambahan anggota keluarga

Formulir 4 : Perubahan data

Contoh DIP Formulir 1
PPU dan Penerima Pensiunan, PK dan Veteran (Iuran persentasi)
Contoh DIP Formulir 2
PBPU dan Bukan Pekerja Iuran (Iuran nominal)
Contoh DIP Formulir 3
Tambahan anggota keluarga
Contoh DIP Formulir 4
Perubahan data
Pendaftaran Anggota Keluarga Lainnya
Tambahan anggota keluarga dari Pekerja Penerima Upah (PPU)
Keluarga tambahan dari PPU terdiri dari:
Anak ke 4 dan seterusnya
Orang tua kandung (Ayah dan/atau Ibu)
Mertua
Keluarga tambahan dari PPU terdiri dari keponakan, kerabat
lain, asisten rumah tangga dan lainnya, ditetapkan sesuai
manfaat yang dipilih:
1
Besaran iuran sebesar 1% dari gaji atau upah orang/bulan
2
Kelas III : Rp. 25.500,- orang/bulan
Kelas II : Rp. 42.500,- orang/bulan
Kelas I : Rp. 59.500,- orang/bulan
Hak dan Kewajiban Peserta
BPJS Kesehatan
Hak Peserta
Mendapatkan kartu peserta sebagai bukti sah untuk
memperoleh pelayanan kesehatan

Memperoleh manfaat dan informasi tentang hak dan
kewajiban sesuai prosedur pelayanan kesehatan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku

Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas
kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan

Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan
saran secara lisan atau tertulis ke kantor BPJS Kesehatan
Hak dan Kewajiban Peserta
BPJS Kesehatan
Kewajiban Peserta
Mendaftarkan dirinya sebagai peserta serta membayar
iuran yang besarannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku

Melaporkan perubahan data peserta, baik karena
pernikahan, perceraian, kematian, kelahiran, pindah alamat atau
pindah fasilitas kesehatan tingkat I

Menjaga Kartu Peserta agar tidak rusak, hilang, atau
dimanfaatkan oleh orang yang tidak berhak

Mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan
kesehatan
Struktur Data Peserta
1. Nama
2. NRP/NIP
3. Matra
4. NI
5. Pangkat
6. Jabatan
7. Tempat Lahir
8. Tanggal Lahir
9. Jenis Kelamin
10. Agama
11. TMT Pengangkatan
Awal

12. Gaji Pokok
13. Satuan Kerja
14. Alamat Rumah
15. Kelurahan
16. Kecamatan
17. Kabupaten/Kota
18. Propinsi
19. Nomor Telepon Seluler
20. Alamat Email
21. Faskes Primer



Struktur Data Anggota Keluarga
1. Nama
2. NRP/NIP
3. Nama Anggota Keluarga
4. Status Hubungan Keluarga
(Istri/Suami/Anak)
5. NIK
6. Tempat Lahir
7. Tanggal Lahir
8. Jenis Kelamin
9. Agama
12. Alamat Rumah
13. Kelurahan
14. Kecamatan
15. Kabupaten/Kota
16. Propinsi
17. Nomor Telepon Seluler
18. Alamat Email
19. Faskes Primer


Kode Referensi Satker
Serta tabel pendukung lainnya yang diperlukan
1
Kode Satker/Satminkal
2
3
4
Nama Satker/Satminkal
Alamat Satker/Satminkal
Nomor Telepon
Tindak Lanjut Pengalihan Data Peserta
Pengalihan data Kemhan dan TNI sudah diterima namun
masih harus ditindaklanjuti di daerah:
1. Penambahan Anggota keluarga
2. Penambahan NIK
3. Penambahan Faskes Tingkat I
Pendaftaran Peserta di Faskes Primer
Peserta Saat Ini Triwulan IV 2013
1. Askes Sosial Sudah terdaftar lanjut
2. Jamsostek Sudah terdaftar lanjut
3. TNI Belum terdaftar Didaftar di Faskes Primer TNI
4. Polri Belum terdaftar Didaftar di faskes primer
POLRI
5. Jamkesmas Belum terdaftar Didaftar sesuai wilayah kerja
Puskesmas
6. Peserta Baru Belum terdaftar Didatar di Faskes Primer
terdekat
27
PT. Askes (Persero)
Iuran
Besaran Iuran
Iuran Jaminan Kesehatan bagi peserta PPU yang terdiri dari PNS, anggota TNI-
Polri, Pejabat Negara, dan Pegawai Pemerintah non Pegawai Negeri sebesar 5
% (Lima persen) dari Gaji atau Upah perbulan dengan ketentuan
sebagai berikut:
3%
Dibayar oleh Pemberi Kerja/Pemerintah
2%
Dibayar oleh Peserta
Gaji atau Upah perbulan : Gaji Pokok + Tunjangan Tetap
X Jenderal Polisi Jenderal Laksamana Marsekal
X Komisaris Jenderal Polisi Letnan Jenderal Laksamana Madya Marsekal Madya
e Pembina Utama Inspektur Jenderal Polisi Mayor Jenderal Laksamana Muda Marsekal Muda
d Pembina Utama Madya Brigadir Jenderal Polisi Brigadir Jenderal Laksamana Pertama Marsekal Pertama
c Pembina Utama Muda Komisaris Besar Polisi Kolonel Kolonel Kolonel
b Pembina Tkt I Ajun Komisaris Besar Polisi Letnan Kolonel Letnan Kolonel Letnan Kolonel
a Pembina Komisaris Polisi Mayor Mayor Mayor
d Penata Tingkat I
c Penata Ajun Komisaris Polisi Kapten Kapten Kapten
b Penata Muda Tingkat I Inspektur Polisi satu Letnan Satu Letnan Satu Letnan Satu
a Penata Muda Inspektur Polisi Dua Letnan Dua Letnan Dua Letnan Dua
IV
III
Perwira Tinggi
Perwira Menengah
Perwira Pertama
Gol Ruang PNS Polri TNI AD TNI AL TNI AU
Penyetaraan Golongan
f X Ajun Inspektur Polisi Satu Pembantu Letnan Satu Pembantu Letnan Satu Pembantu Letnan Satu
e X Ajun Inspektur Polisi Dua Pembantu Letnan Dua Pembantu Letnan Dua Pembantu Letnan Dua
d Pengatur Tkt I Brigadir Polisi Kepala Sersan Mayor Sersan Mayor Sersan Mayor
c Pengatur Brigadir Polisi Sersan Kepala Sersan Kepala Sersan Kepala
b Pengatur Muda Tkt I Brigadir Polisi Satu Sersan Satu Sersan Satu Sersan Satu
a Pengatur Muda Brigadir Polisi Dua Sersan Dua Sersan Dua Sersan Dua
f X Ajun Brigadir Polisi Kopral Kepala Kopral Kepala Kopral Kepala
e X Ajun Brigadir Polisi Satu Kopral Satu Kopral Satu Kopral Satu
d Juru Tkt I Ajun Brigadir Polisi Dua Kopral Dua Kopral Dua Kopral Dua
c Juru Bhayangkara Kepala Prajurit Kepala Kelasi Kepala Prajurit Kepala
b Juru Muda Tkt I Bhayangkara Satu Prajurit Satu Kelasi Satu Prajurit Satu
a Juru Muda Bhayangkara Dua Prajurit Dua Kelasi Dua Prajurit Dua
I Tamtama Kepala
Tamtama
II
TNI AD TNI AL TNI AU
Bintara
Gol Ruang PNS Polri
Penyetaraan Golongan
Hak Kelas Perawatan
Ruang Perawatan kelas III bagi:
Peserta PBI JK

Peserta PBPU dan peserta BP yang membayar iuran untuk manfaat
pelayanan di ruang perawatan kelas III

PNS dan PP PNS gol I dan gol II beserta anggota keluarganya

Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara
PNS gol I dan gol II beserta anggota keluarganya

Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara
PNS gol I dan gol II beserta anggota keluarganya

Ruang Perawatan kelas II bagi:
Hak Kelas Perawatan
Ruang Perawatan kelas I bagi:
Pejabat Negara dan anggota keluarganya

PNS dan PP PNS gol III dan gol IV beserta anggota keluarganya

Anggota TNI dan Penerima Pensiun Anggota TNI yang setara PNS
Gol III dan Gol IV beserta anggota keluarganya

Anggota TNI dan Penerima Pensiun Anggota Polri yang setara
PNS Gol III dan Gol IV beserta anggota keluarganya

Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya

Janda, Duda, atau Anak yatim piatu dari Veteran atau Perintis
Kemerdekaan

Identitas Peserta Jaminan Kesehatan
UU No 24/2011 Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Pasal 13
Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam pasal 10, BPJS
berkewajiban untuk :
a. Memberikan nomor identitas tunggal kepada kepada peserta
Peraturan Presiden No 12/2013 Tentang Jaminan Kesehatan
Pasal 12
a. Setiap peserta yang telah terdaftar pada BPJS Kesehatan berhak
mendapatkan identitas peserta
b. Identitas peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling sedikit
memuat nama, dan nomr identitas peserta
Identitas Peserta Jaminan Kesehatan
UU No 24/2011 Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Pasal 13
Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam pasal 10, BPJS
berkewajiban untuk :
a. Memberikan nomor identitas tunggal kepada kepada peserta
Peraturan Presiden No 12/2013 Tentang Jaminan Kesehatan
Pasal 12
a. Setiap peserta yang telah terdaftar pada BPJS Kesehatan berhak
mendapatkan identitas peserta
b. Identitas peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling sedikit
memuat nama, dan nomr identitas peserta
Desain Kartu Peserta
Informasi yang terdapat di kartu peserta:
1. Logo BPJS Kesehatan kiri atas dan bendera merah putih di
pojok kanan
2. Nomor Peserta BPJS Kesehatan
3. Nama
4. Tanggal Lahir
5. NIK
6. Faskes Tkt I
7. Barcode : Nomor Register
8. Tgl cetak kartu
Warna dominan kartu : Silver
Desain/latar belakang : Kepulauan Indonesia
Contoh Desain Kartu Peserta
MANFAAT JKN
* RJTP, RITP, RJTL dan RITL serta pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan Menteri
Pasal 22 ayat 1 dan 2 UU Nomor 40 Tahun 2004
PT. Askes (Persero)
PELAYANAN PROMOTIF DAN PREVENTIF





















MANFAAT KESEHATAN - PROMPREV
PERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 21
PENYULUHAN KESEHATAN PERORANGAN
penyuluhan mengenai pengelolaan faktor risiko penyakit dan perilaku
hidup bersih dan sehat.
IMUNISASI DASAR
Baccile Calmett Guerin (BCG), Difteri Pertusis Tetanus dan Hepatitis-B
(DPT-HB), Polio, dan Campak.
KELUARGA BERENCANA
meliputi konseling, kontrasepsi dasar, vasektomi dan tubektomi bekerja
sama dengan lembaga yang membidangi keluarga berencana.
SKRINING KESEHATAN
diberikan secara selektif yang ditujukan untuk mendeteksi risiko penyakit
dan mencegah dampak lanjutan dari risiko penyakit tertentu.
Ketentuan mengenai tata cara pemberian pelayanan skrining kesehatan
jenis penyakit, dan waktu pelayanan skrining kesehatan diatur dengan
Peraturan Menteri
Vaksin untuk imunisasi dasar dan alat kontrasepsi dasar disediakan oleh Pemerintah dan/atau
Pemerintah Daerah
39
PELAYANAN KESEHATAN
TK PERTAMA
PELAYANAN KESEHATAN
TK LANJUTAN










































MANFAAT KESEHATAN-KURATIF & REHABILITATIF
PERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 22
Pelayanan kesehatan Non Spesialistik:

Administrasi pelayanan
Pelayanan promotif dan preventif.
Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis
Tindakan medis non spesialistik, baik operatif
maupun non operatif
Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai
Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan
medis.
Pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium tingkat pertama.
Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan
indikasi
RAWAT JALAN
Administrasi pelayanan
Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi
spesialistik oleh dokter spesialis dan
subspesialis;
Tindakan medis spesialistik sesuai dengan
indikasi medis
Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
Pelayanan alat kesehatan implant
Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan
sesuai dengan indikasi medis
Rehabilitasi medis
Pelayanan darah
Pelayanan kedokteran forensik
Pelayanan jenazah di fasilitas kesehatan

RAWAT INAP
Perawatan Inap non Intensif
Perawatan Inap di Ruang Intensif
40
PELAYANAN KATASTROPIK
seluruh biaya pelayanan yang timbul akibat penyakit Katastropik


JENIS PENYAKIT MANFAAT
Penyakit Gagal Ginjal
Pelayanan Akomodasi, Diagnostik,
Laboratorium maupun Tindakan
yang dibutuhkan baik untuk
penanganan penyakit katastrofik
sebagai penyakit utama maupun
kondisi penyulit yang menyertai
Penyakit Jantung (Tindakan
invasive / non invasive)
Kanker
Penyakit Kelainan Darah
(Thalasemia, Hemofilia)
Penggunaan Alat Kesehatan
Canggih
MRI
MS CT
Radioisotop
Radioterapi
41
PT. Askes (Persero)
PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN
Pelayanan kesehatan yang dilakukan
tanpa melalui prosedur sebagaimana
diatur dalam peraturan yang berlaku;
Pelayanan kesehatan yang dilakukan di
fasilitas kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan,
kecuali untuk kasus gawat darurat;
Pelayanan kesehatan yang telah dijamin
oleh program jaminan kecelakaan kerja
terhadap penyakit atau cedera akibat
kecelakaan kerja atau hubungan kerja;
Pelayanan kesehatan yang dilakukan di
luar negeri;
Pelayanan kesehatan untuk tujuan
estetik;
Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
Gangguan kesehatan/penyakit akibat
ketergantungan obat dan/atau alkohol;
Gangguan kesehatan akibat sengaja
menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri
sendiri;
Pengobatan komplementer, alternatif dan
tradisional, termasuk akupuntur, shin she,
chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan
(health technology assessment);
Pengobatan dan tindakan medis yang
dikategorikan sebagai percobaan
(eksperimen);
Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi,
dan susu;
Perbekalan kesehatan rumah tangga;
Pelayanan kesehatan akibat bencana pada
masa tanggap darurat, kejadian luar
biasa/wabah; dan
Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada
hubungan dengan manfaat Jaminan
Kesehatan yang diberikan.
PERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 25
42
ALUR PELAYANAN KESEHATAN
Pasien
Puskesmas/
Dokkel

RS
Pasien
pulang
Perlu pemeriksaan/
tindakan spesialis
Rujukan
Gawat Darurat
Pelayanan
0bat

Perlu
rawat Inap

RITL
RJTL
Pasien
pulang
ya
tidak
tidak
ya
Pasien
Pasien
Rujuk Balik
Sistem Rujukan merupakan kunci
sistem pelayanan bermutu, efektif dan
efisien !
Masa Transisi

1. Pemanfaatan pelayanan menggunakan Kartu
Identitas yang ada (Kartu Peserta Askes Sosial,
Jamkesmas, Kartu Anggota TNI, POLRI, Kartu
JPK Jamsostek)
2. Pencetakan kartu akan dilaksanakan oleh
Kantor Cabang, Askes Kab/Kota

Hal 112 Formulir 1
FORMULIR DAFTAR ISIAN PESERTA
-
BPJS Kesehatan
PEKERJA PENERIMA UPAH, PENERIMA PENSIUN PNS I PEJABAT NEGARA I TNI I POLRI, VETERAN

DAN PERINTIS KEMERDEKAAN

Bad an Penyelenggara Jaminan Sosial
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
Nomor Register Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan
I I I I I I I I I I I I I I (diisi oleh petugas BP JS-Kesehatan)
Petugas Verifikasi : I Tanggal Verifikiasi : I Petugas Entry :
DIISI OLEH CALON PESERTA
Pekerja Penerima Upah Bukan Pekerja Pembayaran luran Jaminan Kesehatan
UPegawai Negeri Sipil (PNS) Pusat U Penerima Pensiun PNS Melalui Rekening
UPNS Pusat diperbantukan BUMN/BUMD dan Badan Lainnya UPenerima Pensiun TNI 0Mandiri
UPegawai Negeri Sipil Daerah UPenerima Pensiun Polri 0BNI
U PNS Daerah diperbantukan pad a BUMD a tau Bad an lainnya UPenerima Pensiun Pejabat Negara 0BRI
UTNI Angkatan Darat U Peri ntis Kemerdekaan 0Lainnya ...... ..
UTNI Angkatan Laut Uveteran
UrN I Angkatan Udara
u
0
UKepolisian Republik Indonesia
UPejabat Negara
UPeg. Pemerintah Non PNS
LJPegawai Badan Usaha Milik Negara
UPegawai Badan Usaha Milik Daerah
UPegawai Swasta
1 IOENTITAS PESERTA
Verifikasi
1 Nomor Kartu Keluarga
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I c::::::::J
2 NIK I KIT AS I KITAP
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I c::::::::J
3 Nama Lengkap
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I c::::::::J
4 Tempat dan Tanggal Lahir
I I I I I I I I I I I I I I I UU-UU-1 I I I I c::::::::J
5 Jenis Kelamin
u
1 =Laki-laki; 2=Perempuan
NPWP:
I I I I I I I I I I I I I I I c::::::::J
6 Status Pernikahan
u
1 =Kawin 2=Belum Kawin; 3=Janda; 4=Duda
c::::::::J
7 Ala mat tempat tinggal
I I I I I I I
IRT I
I
RWI
I
DesaiKelurahan
I I I I I I I I I I I I
Kecamatan
I ' I I I I I I I I I I I
KabupateniKota
I I I I I I I
Kode Posl
I I
8 Nom or T elpon
I I I I
No.HPI
I I I I I I c::::::::J
9 Ala mat Email
I I I I I I I I I I I I c::::::::J
10 Nama lnstansiiBadaniPerusahaan
I I I I I I I I I I I I c::::::::J
a: PNS, Pejabat Negara, Penerima Pensiun PNS, Penerima Pensiun PeJabat Negara
-
NIP I No. Pensiun
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I c::::::::J
Golongan U1. Goll = 1; Galli = 2; Gollll = 3; GoiiV = 4 Ruang Gaji Ul =A; 2 = B; 3 = C; 4 = D; 5= E
c::::::::J
TMT Kerja
UU-UU -1 I I I I c::::::::J
Masa Kerja Golongan
UU-UU-1 I I I I
Gaji Pokok/Pensiun Pokok : IRp.
I c::::::::J
b." Anggota TN II Polri dan Penerima Pensiun TNIIPolri
NRP I No. Pensiun
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I CJ
Pangkat
I I c::::::::J
TMT Kerja I Pensiun
UU-UU-1 I I I I
Gaji Pokok/Pensiun Pokok :
IRp.
I Pilih c::::::::J
c." Pegawai Pemerintah Non PNS
sesuai
dengan
Nomor Pegawai
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I ,- status
B
TMT Kerja
UU-UU-1 I I I I
Gaji IRp.
1

wa1an
d Pegawai BUMNIBUMD, Pegawai Swasta Badan Usaha Lainnya
saat ini
Nomor Pegawai
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
B
Jabatan
I I
Status Pegawai
u
1 = Tetap: 2 = Kontrak; 3 = Paruh Waktu
c::::::::J
TMT Kerja
UU-UU-1 I I I I
Gaji: lRp.
I c::::::::J
e." Veteran Rl
SKEP Gelhorvet No.
I I I I I I I I I I I I I I I I I
j
I I I I I I I I I c::::::::J
f." Perintis Kemerdekaan
SKEP No.
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I c::::::::J
11 Satuan Kerja Pembayar Gaji
I I I I I I I I I I I
I
I I I I I I I I I I I I I I c::::::::J
12 Kewarganegaraan U1=WNI ; 2=WNA Kebangsaan I
I I I I I I I I I I I I c::::::::J
13 Nomor Passport
I I I I I I I I I I I I I I I
I I
I I I I I I I I I c::::::::J
14 No. Polis Asuransi Kesehatan ')
I I I I I I I I I I I I I I I
l (isiji ka memi liki polis asuransi kesehatanlainnya)
c::::::::J
15 Nama Perusahaan Asuransi
I I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I c::::::::J
r
PETUNJUK PENGISIAN DAN VERIFIKASI
DAFTAR ISIAN REGISTRASI PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH, PENERIMA PENSIUN PNS/PEJABAT NEGARA/TNI/POLRI,
VETERAN DAN PERINTIS KEMERDEKAAN
BADAN PENYELENGGARA JAM I NAN SOSIAL KESEHATAN
Pengisian Daftar !sian Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan ini cukup 1 (satu) lembar untuk 1 (satu) keluarga dan agar
ditulis dengan jelas, apabila memungkinkan diketik denganlditulis dengan tinta hitam dan huruf balokserta beri tanda (v) pada
kotak pilihan
Nomor Register Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan
Petugas Verifikasi : Nama petugas yang melakukan verifikasi
Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan
Tanggal Verifikasi : Tanggal Pelaksanaan verifikasi dilaksanakan
Petugas Entry : Nama petugas yang melakukan entry data
JENIS PESERTA BPJS Kesehatan Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai dengan jenis kepesertaan.
Pembayaran iuran jaminan kesehatan Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai dengan tempat pembayaran iuran
I. IDENTITAS PESERTA
1. NOMOR KARTU KELUARGA lsi nomor kartu keluarga yang tertera pada kartu keluarga
2. NIK I KIT AS I KITAP lsi Nomor ldentitas yang tertera pada KTPIKartu Keluarga, dan bagi Warga
Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu ljin Tinggal
Sementara I Kartu ljin Tetap
3. NAMA LENGKAP Nama sesuai dengan nama yang tercantum dalam SK Pengangkatan I SK
Pensiun I Kartu Tanda Penduduk elektronik
4. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR Wilayah KabiKota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran
5. JENIS KELAMIN lsi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin
6. STATUS PERNIKAHAN lsi dengan angka sesuai dengan status pernikahan
7. ALAMAT TEMPAT TINGGAL lsi sesuai dengan alamat tempat tinggal saat ini atau tempat tinggal yang
tercatat pada KTP
8. NOMOR TELPON I NO. HP lsi sesuai dengan nomor kontak yang mudah dihubungi
9. ALAMAT EMAIL lsi alamat surat elektronik yang dimiliki
10. NAMA INSTANSIIBADANIPERUSAHAAN Nama lnstansi/BadaniPerusahaan tempat bekerja
a. PNS, Pejabat Negara dan Pensiunan
-
NIP I NOMOR PENSIUN lsi dengan NIP sesuai SK Terakhir bagi PNS aktif atau Nomor Pensiun bagi
Pensiunan PNS, dan apabila Suami lsteri sebagai PNS dan atau Penerima
Pensiun mencantumkan NIP sebagai PNSIPensiunan
- Golongan lsi dengan pilihan angka sesuai dengan golongan terakhir
- Ruang lsi dengan pili han angka sesuai dengan golongan ruang terakhir
- TMT Kerja I Pensiun lsi sesuai der.gan Tanggal penetapan awal sebagai PNS a tau tanggal
penetapan awal sebagai penerima pensiun
- Masa Kerja Golongan lsi masa kerja golongan sesuai dengan SK Terakhir
- Gaji Pokok IPokok Pensiun lsi Penerimaan gajilpokok pensiun terbaru
b. Anggota TNIIPOLRI & Pensiunan
- NRP I NOMOR PENSIUN lsi dengan NRP sesuai SK Terakhir bagi TNIIPolri atau Nomor Pensiun bagi
Pensiunan TNIIPOLRI, dan apabila Suami lsteri sebagai TNIIPOLRII PNS dan
atau Penerima Pensiun mencantumkan NIPINRP.
- Pangkat lsi dengan kepangkatan terakhir
- TMT KerjaiPensiun lsi sesuai dengan Tanggal penetapan awal sebagai TNIIPOLRI atau tanggal
penetapan awal sebagai penerima pensiun TNIIPOLRI
- Gaji Pokok IPokok Pensiun lsi Penerimaan gajilpokok pensiun terbaru
c. PEGAWAI PEMERINTAH NON PNS
- NIP I SK Pengangkatan lsi dengan NIP atau No SK Pengangkatan
- TMT Kerja lsi tanggal pada Surat Keputusan penetapan sebagai pegawai
- Gaji Pokok lsi Penerimaan gajilpokok pensiun terbaru
d. PEGAWAI BUMNIBUMD,SWASTA
- NPP lsi sesuai dengan Nomor Pokok Pegawai
- Jabatan lsi sesuai dengan gradeljabatan terakhir
- Status Pegawai lsi dengan angka sesuai dengan status kepegawaian
- TMT Kerja lsi tanggal pada Surat Keputusan penetapan sebagai pegawai
- Gaji Pokok IPokok Pensiun lsi dengan angka sesuai dengan hak normatif yang diterima
e. VETERAN
- SKEP Gelar Kehormatan lsi No. SKEP Gelar kehormatan Veteran dari Kementerian Pertahanan dan Tgl SKEP
f. PERINTIS KEMERDEKAAN
- SKEP Perintis Kemerdekaan lsi No.SKEP Peri ntis Kemerdekaan dari Kementerian Sosial dan Tgl SKEP
11. Satuan Kerja Pembayar Gaji lsi dengan satuan kerja yang membayar gaji pegawai
12. KEWARGANEGARAAN lsi dengan pilihan angka sesuai dengan status kewarganegaraan dan isi
dengan kebangsaan bagi warga Negara asing
13. NOMOR PASSPORT lsi dengan nomor passport yang dimiliki
14. NOMOR POLIS ASURANSI KESEHATAN lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain yang dimiliki
15. NAMA PERUSAHAAN S U ~ N S I lsi dengan nama perusahaan penanggung resiko
Hal212 Formulir 1
-
-
16 NPWP
I I I I I I I I I I I I I I I I I c::::::::J
17 Nama F askes Tingkat Pertama
I I I I I I I I I I I I I I I
Kode Faskes
I I I I I I I I I c::::::::J
18 Nama Faskes Dokter Gigi
I I I I I I I I I I I I I I I
Kode Faskes
I I I I I I I I I c::::::::J
2 IDENTITAS SUAMI-ISTERI
a. NIK I KIT AS I KITAP
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I c::::::::J
b. NIP I NRP I NPP
I I I I I I I I I I I I I I
I I
I I I I I I I I c::::::::J
c. Nama
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I c::::::::J
d. Tempat dan Tanggal Lahir
I I I I I I I I I I I I I LLJ LLJI I I I c::::::::J
e. Jenis Kelamin
u
1 = Laki-Laki ; 2 Perempuan NPWP :
I I I I I I I I I I I I c::::::::J
f. Nomor Passport
I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I
I I I c::::::::J
g. No.Polis Asuransi Kesehatan ')
I I I I I I I I I I I I I I
I (isi jika memiliki polis asuranst kesehatan lainnya
c::::::::J
I I
h. Nama Perusahaan Asuransi
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
B
i. Nama Faskes Tingkat Pertama
I I I I I I I I I I I I I I I
Kode Faskes
I I I I I I I I I
j. Nama Faskes Dokter G1g1
I I I I I I I I I I I I I I I
Kode Faskes
I I I I I I I I I c::::::::J
3 IDENTITAS ANAK
Anak Pertama
a. NIK I KIT AS I KITAP
I I I I I I I I I I I
I
I I c::::::::J
b. Nama Anak Pertama
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I c::::::::J
c. T em pat dan T anggal Lahir
I I I I I I I I I I I LLJLLJI I I I I c::::::::J
d. Jenis Kelamin
u
1 = Laki-Laki; 2 Perempuan NPWP
I I I I I I I I I I I I c::::::::J
e. Nomor Passport
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I c::::::::J
f. No.Polis Asuransi Kesehatan ' )
I I I I I I I I I I I I
l(isijika memiliki polis asuransi kesehatan lainnya)
c::::::::J
g. Nama Perusahaan Asuransi
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I c::::::::J
h. Nama Faskes Tingkat Pertama
I I I I I I I I I I I
Kode Faskes
I I I I I I I I I c::::::::J
i. Nama F askes Dokter Gigi
I I I I I I I I I I I I
Kode Faskes
I I I I I I I I I c::::::::J
Anak Kedua
a. NIKIKITASIKITAP
I I I I I I I I I I I I
I
I I c::::::::J
b. Nama Anak Kedua
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I c::::::::J
c. T em pat dan T anggal Lahir
I I I I I I I I I I I LLJ -LLJ -1 I I I I c::::::::J
d. Jeni s Kelamin
u
1 = Laki-Laki; 2 Perempuan NPWP
I I I I I I I I I I I I c::::::::J
e. Nomor Passport
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I c::::::::J
f. No. Poli s Asuransi Kesehatan ' )
I I I I I I I I I I I I
I (isi jika memiliki polis asuransi kesehatan lainnya)
c::::::::J
g. Nama Perusahaan Asuransi
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I c::::::::J
h. Nama F askes Tingkat Pertama
I I I I I I I I I I I
Kode Faskes
I I I I I I I I I c::::::::J
i. Nama Faskes Dokter Gigi
I I I I I I I I I I I
Kode Faskes
I I I I I I I I I c::::::::J
Anak Ketiga
a. NIK I KIT AS I KITAP
I I I I I I I I I I I I I c::::::::J
b. Nama Anak Ketiga
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I c::::::::J
c. T em pat dan T anggal Lahir
I I I I I I I I I I I LLJ-LLJ -1 I I I I c::::::::J
d. Jenis Kelamin
u
1 = Laki -Laki ; 2 Perempuan NPWP
I I I I I I I I I I I I c::::::::J
e. Nomor Passport
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I c::::::::J
f. No. Polis Asuransi Kesehatan ')
I I I I I I I I I I I I
I (isi jika memiliki polis asurans1 kesehatan lainnya)
c::::::::J
g. Nama Perusahaan Asuransi
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I c::::::::J
h. Nama Faskes Tingkat Pertama
I I I I I I I I I I I I
Kode Faskes
I I I I I I I I I c::::::::J
i. Nama F askes Dokter Gigi
I I I I I I I I I I I I I
Kode Faskes
I I I I I I I I I c::::::::J
lsilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggungjawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
.. ........... , .......................... 201..
Tanda Tangan Peserta
Foto Foto Foto Foto Foto
Peserta lsteri/Suami Anakke 1 Anak ke 2 Anak ke 3
Ukuran 3 x 4 em Ukuran 3 x 4 em Ukuran 3 x 4 em Ukuran 3 x 4 em Ukuran 3 x 4 em
( ............. ... ......... .......... ...... ...... )
I
16. NPWP lsi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki
17. NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA lsi dengan Nama Puskesmas I Dokter keluarga yang menjadi pilihan
18. NAMA FASKES DOKTER GIGI : lsi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pilihan
-
II. IDENTITAS SUAMI-ISTERI
a. NIK I KIT AS I KITAP lsi Nomor ldentitas yang tertera pada KTPIKartu Keluarga, dan bagi Warga
Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu ljin Tinggal
Sementara I Kartu ljin Tetap
b. NIP I NRP I NPP lsi dengan NRP sesuai SK Terakhir bagi TNIIPolri atau Nomor Pensiun bagi
Pensiunan TNI/POLRI.
c. NAMA Nama sesuai dengan nama yang tercantum dalam SK Pengangkatan I SK
Pensiun I Kartu Tanda Penduduk elektronik
d. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR Wilayah Kab I Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta
e. JENIS KELAMIN lsi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin
N PWP : lsi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki
f. NOMOR PASSPORT : lsi dengan nomor passport yang dimiliki
g.
NOMOR POLIS ASURANSI : lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain yang dimiliki (jika mengikuti program
asuransi kesehatan lain)
h. NAMA PERUSAHAAN ASURANSI : lsi dengan nama perusahaan penanggung resiko (jika mengikuti program
asuransi kesehatan lain)
i. NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA lsi dengan Nama Puskesmas I Dokter keluarga yang menjadi pili han
j.
NAMA FASKES DOKTER GIGI lsi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pili han
Ill. IDENTITAS ANAK
1. ANAK PERTAMA
a. NIK I KIT AS I KITAP lsi Nomor ldentitas yang tertera pada KTPIKartu Keluarga, dan bagi Warga
Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu ljin Tinggal
Sementara I Kartu ljin Tetap
b. NAMA ANAK PERTAMA Nama anak pertama yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatat
pada Kartu Keluarga
c. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR Wilayah Kab I Kota tempat serta tanggal , bulan dan tahun kelahiran peserta
d. JENIS KELAMIN lsi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin
N PWP : lsi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki
e. NOMOR PASSPORT lsi dengan nomor passport yang dimiliki
f. NOMOR POLIS ASURANSI lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain yang dimiliki
g. NAMA PERUSAHAAN ASURANSI lsi dengan nama perusahaan penanggung
h. NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA lsi dengan Nama Puskesmas I Dokter keluarga yang menjadi pilihan
i. NAMA FASKES DOKTER GIG I lsi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pili han
2. ANAK KEDUA
a. NIK I KIT AS I KITAP lsi Nomor ldentitas yang tertera pada KTPIKartu Keluarga, dan bagi Warga
Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu ljin Tinggal
Sementara I Kartu ljin Tetap
b. NAMA ANAK KEDUA Nama anak kedua yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatat
pada Kartu Keluarga
c. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR Wilayah Kab I Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta
d. JENIS KELAMIN lsi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin
N PWP : lsi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki
e. NOMOR PASSPORT lsi dengan nomor passport yang dimi liki
f. NOMOR POLIS ASURANSI : lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain yang dimiliki
g. NAMA PERUSAHAAN ASURANSI : lsi dengan nama perusahaan penanggung
h. NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA : lsi dengan Nama Puskesmas I Dokter keluarga yang menjadi pili han
i. NAMA FASKES DOKTER GIG I lsi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pili han
3. ANAK KETIGA
a. NIK I KIT AS I KITAP lsi Nomor ldentitas yang tertera pada KTPIKartu Keluarga, dan bagi Warga
Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu ljin Tinggal
Sementara I Kartu ljin Tetap
b. NAMA ANAK KETIGA : Nama anak ketiga yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatat
pada Kartu Keluarga
c. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Wilayah Kab I Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta
d. JENIS KELAMIN : lsi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin
N PWP : lsi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki
e. NOMOR PASSPORT lsi dengan nomor passport yang dimiliki
f. NOMOR POLIS ASURANSI : lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain yang dimiliki
g. NAMA PERUSAHAAN ASURANSI : lsi dengan nama perusahaan penanggung resiko
h. NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA lsi dengan Nama Puskesmas I Dokter keluarga yang menjadi pilihan
i. NAMA FASKES DOKTER GIGI lsi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pilihan
PERSHMTAiI PEMBT'ATA
1. Mengisi Fonnulir, lGlau Masih Aktif diLegalisir Kantor
2. Foto Copy KfP yang
masih berlaku
3. Foto Copy SK Terakhir / SK Pensiun I SK Janda / Duda
4, Foto Copy Surat Nikaf/ Cerai / MenirygafKP4
5. Foto Copy Akte Kelahiran Anak / KK
6. Foto Copy Daftar GajiJmasih aktrf) / Struk Gaji Pensiun bagi
Pensiunan / K A R I P (Taspen
/ Asabri)
7 . Surat Keterangan Kuliah bagi anak diatas
>
2l Tahun
8. PasFotoukuran3X4
@
l Lembar
9. Membawa kartu Askes fama yang Asli semua
l0.Surat hilang PolisilSurat Keterangan Bermaterai Rp6000
a. Pembuatan Kartu Askes = 112.31415.61718
Penggantian Kartu PHB/Askes = 1.2.3.6,8,9
Tambah lsteri/Suami/anak = 1.2.4.5,6,E.9
b.
c.
d.
e.
f,
MutasiNaik Golongan
Penggantian kartu hilang
= 112,3.6,819
= t,2,3.8, l0
Jl. A.Yili Ruko Beftasi Mas bkCn Teh.884707l.
Jf. lGmakmuar Raya No.38 Tdp n0ilfi
Rubah dari Aktif Ke Pensiun - |
,2,3.6,8,9
g. Pindah PPK
:
l
r2.Er9
h. Pcrpanjangan Anak
>
2l Thn = |,2.6.7.8,9
i. Mutasi dari Daeral/ Domisili = 1,2,8.9
j.
Mutasi Janda / Duda = 1,2,3,6,8,9
Ahmrt Krntor Askcs Jebotrbck :
t. Askes Jakda Prcat Jl.Proklarnai N0.94 A Telp. 3912586
2. Askes Jd6ta Sdatan Jl. Raya Pasar Mnggu No.17 Telp. 7%3239110
3. Askes Jakarta Tlmur Jl.Bdd Ptstaka Tlnur N0.39 Telp. 47W14?2
4. Askes Jaknta Baral Jl. Pdrnerah Barat Bfk B No.4 TeF. 5322630
5. Askc J*wld Uhra Jl. Erygano N0.94 C Tefp. 1nU57
6. Askes Bogor JL. Afmad Yani No.62E Telp.(0251)356538/39
7. Aske TarBerap Jl.Perinb Kernedekaan nm Teh. 5527163
8. Asks Bdtci
9. Askes Depot
lO.Askcs Cibi Jl.Rava Jkt-Boeor Km 47 Te1o.87903288
Terima Kasih