IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. PA
Umur : 73tahun
Jenis kelamin : Lelaki
Agama : islam
Alamat : probolinggo
Pekerjaan : wiraswasta
Status pernikahan : menikah
Tgl masuk RS : 30-12-2013

ANAMNESIS
Keluhan utama : sesak

Riwayat penyakit sekarang :
Sesak sejak 1 bulan yang lalu, kemarin siang sesak
dengan nyeri dada, timbul saat melakukan aktivitas
ringan (jalan di halaman rumah/mandi). saat istirahat
tetap sesak. Malam hari sesak, tidur harus
menggunakan bantal yang tinggi. Pasien mengeluh
nyeri dada, menjalar punggung, dan lengan kiri. nyeri
seperti tertekan. Mual (-), Muntah (-), palpitasi (-)



Riwayat Penyakit Dahulu
Dulu tidak pernah sakit seperti ini
HT (-) DM (-)

Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga tidak ada yang menderita sakit jantung

Riwayat Kebiasaan
Sebelumnya pasien merokok, berhenti 2 tahun yang lalu

Riwayat Pengobatan :
1 bulan yg lalu kontrol ke dokter, minum obat 3 biji 1x1.
PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS GENERALIS
1. Keadaan umum : tampak lemah.
2. Kesadaran : CM
3. Tanda-tanda vital :
Tekanan Darah = 110/80 mmHg
Nadi = 120 x/menit
Suhu = 36,5 C
RR = 36x/menit
a/i/c/d : -/-/-/-
4. Kepala - Leher
JVP DBN
5. Thorax : terdapat murmur
6. Abdomen : ascites (-)
7. Ekstremitas : oedem (-)

B. STATUS LOKALIS
Regio Thorax
Inspeksi : bentuk simetris, Retraksi (+)
Palpasi : teraba pulsasi di ictus cordis
Perkusi : batas jantung melebar
Auskultasi :
- bising Sistolik
- Lokasi : Ics 5, midclavicular sinistra
- Intensitas IV/VI
- Nada : tinggi
- Lama : holosistolik
- Intensitas : menaik (cresscendo)
- Rhonchi (+), Wheezing (-)


PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Laboratorium
Tgl 2/9/2013
Hb = 11 g/dl
Lekosit = 10330
hematokrit = 31%
Trombosit= 183.000 /cmm
Kalsium 1,1 mm
Clorida 101 mm
Kalium 4,1 mmol
Natrium 138,8 mmol
GDS = 78 mg/Dl
BUN = 41,1 mg/dl
Kreatinin 2,5g/dl
UA 10,8
Alkali phospatase 107
Bil. Direct 0,17
Bil. Total o,43
SGOT 93
SGPT 36
Troponin : (-)
Foto thorax : Oedem pulmo
+ cardiomegali

30-12-2013

Tgl 31-12-13
01-01-2014
DIAGNOSA
ALO + cardiomyopati + MR
PENATALAKSANAAN
Hari 1 ICCU (30-12-2013)
1. Infus RL 7tpm
2. Lasix 5mg/jam
3. ISDN 0,5g/jam/p
4. Spironolacton 2,5g 1-0-0
5. acetosal 1x1
6. Vivace 2,5 -0-0
7. Ranitidin 2x1
8. Foto thorax
9. Troponin
10. DL



- UP : 1000, 1500, 350
Hari 2 ICCU (31-12-2013)
TD: 105/77, N: 100, RR: 28
Tx:
1. O2 nasal 4lt/mnt
2. Infus RL
3. Furosemid pump 2,5g
4. ISDN pump 0,5g stop
5. Spironolacton 2,5g 1-0-0
6. Aspilet 1x1
7. Vivace 2,5 1x1
8. Ranitidin 2x1
9. Digoxin 1x1
10. Captopril 3x6,25



- UP (DC): 2090cc

Hari 3 ICCU (01-12-2013)
TD: 85/55, N: 95, RR: 29
Tx:
1. O2 nasal 4lt/mnt
2. Infus RL
3. Inj. Lasix 3x1
4. Furosemid pump 2,5g
5. ISDN pump 0,5g stop
6. Spironolacton 2,5g 1-0-0
7. Aspilet 1x1
8. Vivace 2,5 1x1
9. Ranitidin 2x1
10. Digoxin 1x1



11. Captopril 3x6,25


Acc pindah ke ruangan
Flamboyan 02-01-2013
S: pasien tidak mengeluh sesak, nyeri dada (-), mual (-),
muntah (-)
O : TD 120/70, N :80x/mnt/ RR :24x/mnt, S: 36,5C
Thorax : Murmur sistolik, rhonchi (-), wheezing (-)
A : ALO + cardiomyopati + MR
P : digoxin 1x1
captopril 3x6,25
Furosemid : 2,5g
Spironolakton 2,5g
ISDN 2x5g
acetosal 1x100g

TERIMA KASIH