Bagaimana mekanisme keluhan utama yang dialami pasien?

(bercak putih bersisik halus

disertai gatal di wajah, leher, dada, dan punggung yang semakin bertambah banyak sejak 2
bulan yang lalu)
Predileksi dan Etiologi
PV disebabkan oleh infeksi oportunistik dan patogenik dari Malassezia furfur yang terbagi
atas dua bentuk; oval-Pityrosporum ovale-, yang biasa terdapat di kulit kepala dan silinder-
Pityrosporum orbiculare-, yang biasa menyerang badan. Fungi ini membutuhkan tambahan
zat-zat lemak. Pertumbuhan fungi ini baik pada lingkungan dengan suhu 32-37C. Filamen
atau serabut-serabut jamur biasanya berinkubasi, tumbuh dan berkembang di stratum
corneum dan folikel rambut. Hal ini dikarenakan kebutuhan fungi tersebut akan lemak
dimana di tempat tersebut disuplai dengan FFA, sebum, trigliserida dan epidermis yang
terkeratinisasi
Mekanisme Hipopigmentasi:
lipoperoxidation process
Dicarboxylic acids yang dibentuk oleh enzymatic oxidation of fatty acids di
permukaan kulit yang berminyak menghambat pembentukan tyrosinase di
epidermal melanocytes hypomelanosis
Dicarboxylic acids efek sitotoksik merusak melanosit bertahap dan membuat
kerusakan degenerasi mitokondria butuh waktu lama hipomelanosis
Adanya squama halus yang terus menutupi mencegah repigmentasi. Setelah
melakukan treatment area tersebut masih tertutupi hipopigmentasi dalam beberapa
jangka waktu.
Mekanisme Hiperpigmentasi:
Terjadi penebalan dari lapisan keratin
Adanya infiltrate sel hasil inflamasi yang secara tidak langsung menstimulus
melanosis untuk memproduksi pigmen lebih banyak lagi dan memicu perubahan
ukuran melanosom (deposit melanosit di vesikel) dan perubahan distribusi melanin
Mekanisme Pruritus
Zat-zat kimia dan rangsangan fisik (mekanik) dapat memicu terjadi pruritus. Stimulasi
terhadap ujung saraf bebas yang terletak di dekat junction dermoepidermal bertanggung
jawab untuk sensasi ini. Sinaps terjadi di akar dorsal korda spinalis (substansia grisea),
bersinaps dengan neuron kedua yang menyeberang ke tengah, lalu menuju traktus
spinotalamikus kontralateral hingga berakhir di thalamus. Dari thalamus, terdapat neuron
ketiga yang meneruskan rangsang hingga ke pusat persepsi di korteks serebri.

Zat kimia dari Pityrosporum stimulasi ujung saraf bebas di junction dermoepidermal
masuk ke jalur asenden sinaps di akar dorsal korda spinalis bersinaps dengan neuron
ke dua traktus spinotalamikus kontralateral menuju Thalamus bersinaps dengan
neuron ketiga diteruskan ke pusat persepsi di kortes serebri, gyrus post sentralis.

Bagaimana progresivitas penyakit?
Kerusakan melanosit akibat produk asam dikarboksilat membutuhkan waktu dari beberapa
bulan hingga tahun. Selain itu squama yang terus menutupi kulit mencegah repigmentasi
kulit lebih cepat.
Penyakit ini tingkat kekambuhannya cukup sering dikarenakan etiologinya merupakan
flora normal kulit manusia.

Bagaiamana transmisi?
Sebagian besar kasus Pityriasis versicolor terjadi karena aktivasi Malassezia furfur pada
tubuh penderita sendiri (autothocus flora), walaupun dilaporkan pula adanya penularan dari
individu lain. Kondisi patogen terjadi bila terdapat perubahan keseimbangan hubungan antara
hospes dengan ragi sebagai flora normal kulit. Dalam kondisi tertentu Malassezia furfur akan
berkembang ke bentuk miselial, dan bersifat lebih patogenik. Keadaan yang mempengaruhi
keseimbangan antara hospes dengan ragi tersebut diduga adalah faktor lingkungan atau
faktor individual. Faktor lingkungan diantaranya adalah lingkungan mikro pada kulit,
misalnya kelembaban kulit. Sedangkan faktor individual antara lain adanya kecenderungan
genetik, atau adanya penyakit yang mendasari misalnya sindrom Cushing atau malnutrisi.
(Radiono, 2001)




Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal hasil pemeriksaan dermatologikus
Regio mandibularis dekstra
dan sinistra
scapula dekstra dan sinistra brakhialis dekstra dan
sinistra
Warna dan
bentuk
hipopigmentasi +
squama halus
patces coklat kehitaman,
squama halus puti
macula
hipopigmentasi
Ukuran milier macula multiple, simetris milie-lentikuler-
makula, multiple,
diskret, dan simetris
Interpretasi
Mekanisme




Mengapa bentuk lesi berbeda pada tiap region?

Patogenesis dan Patofisiologi
PV disebabkan oleh infeksi oportunistik dan patogenik dari Malassezia furfur yang terbagi
atas dua bentuk; oval-Pityrosporum ovale-, yang biasa terdapat di kulit kepala dan silinder-
Pityrosporum orbiculare-, yang biasa menyerang badan. Fungi ini membutuhkan tambahan
zat-zat lemak. Pertumbuhan fungi ini baik pada lingkungan dengan suhu 32-37C. Filamen
atau serabut-serabut jamur biasanya berinkubasi, tumbuh dan berkembang di stratum
corneum dan folikel rambut. Hal ini dikarenakan kebutuhan fungi tersebut akan lemak
dimana di tempat tersebut disuplai dengan FFA, sebum, trigliserida dan epidermis yang
terkeratinisasi
Pityriasis versicolor timbul bila Malassezia furfur berubah bentuk menjadi bentuk
miselia karena adanya faktor predisposisi, baik eksogen maupun endogen. Faktor eksogen
meliputi suhu, kelembaban udara dan keringat, (Budimulja, 2001). Hal ini merupakan
penyebab sehingga Pityriasis versicolor banyak di jumpai di daerah tropis dan pada musim
panas di daerah subtropis. Faktor eksogen lain adalah penutupan kulit oleh pakaian atau
kosmetik dimana akan mengakibatkan peningkatan konsentrasi CO2, mikroflora dan pH.
Faktor endogen meliputi malnutrisi, dermatitis seboroik, sindrom cushing, terapi
imunosupresan, hiperhidrosis, dan riwayat keluarga yang positif. Disamping itu bisa juga
karena Diabetes Melitus, pemakaian steroid jangka panjang, kehamilan, dan penyakit
penyakit berat lainnya yang dapat mempermudah timbulnya Pityriasis versicolor.
Fungi Malassezia furfur berupa miselia ini berdiam di dalam stratum corneum dan dekat
folikel rambut. Kelompok dari Pityrosporum ini memiliki beberapa produk yang
berhubungan dengan proses pembentukan lesi pada kulit. Seperti yang diketahui bahwa lesi
yang muncul dari PV ini adalah lesi makula hipopigmentasi dan hiperpigmentasi yang
disertai dengan squama halus dan pruritus.
Mekanisme Hipopigmentasi:
lipoperoxidation process
Dicarboxylic acids yang dibentuk oleh enzymatic oxidation of fatty acids di
permukaan kulit yang berminyak menghambat pembentukan tyrosinase di
epidermal melanocytes hypomelanosis
Dicarboxylic acids efek sitotoksik merusak melanosit bertahap dan membuat
kerusakan degenerasi mitokondria butuh waktu lama hipomelanosis
Adanya squama halus yang terus menutupi mencegah repigmentasi. Setelah
melakukan treatment area tersebut masih tertutupi hipopigmentasi dalam beberapa
jangka waktu.
Mekanisme Hiperpigmentasi:
Terjadi penebalan dari lapisan keratin
Adanya infiltrate sel hasil inflamasi yang secara tidak langsung menstimulus
melanosis untuk memproduksi pigmen lebih banyak lagi dan memicu perubahan
ukuran melanosom (deposit melanosit di vesikel) dan perubahan distribusi melanin
Mekanisme Pruritus
Zat-zat kimia dan rangsangan fisik (mekanik) dapat memicu terjadi pruritus. Stimulasi
terhadap ujung saraf bebas yang terletak di dekat junction dermoepidermal bertanggung
jawab untuk sensasi ini. Sinaps terjadi di akar dorsal korda spinalis (substansia grisea),
bersinaps dengan neuron kedua yang menyeberang ke tengah, lalu menuju traktus
spinotalamikus kontralateral hingga berakhir di thalamus. Dari thalamus, terdapat neuron
ketiga yang meneruskan rangsang hingga ke pusat persepsi di korteks serebri.

Zat kimia dari Pityrosporum stimulasi ujung saraf bebas di junction dermoepidermal
masuk ke jalur asenden sinaps di akar dorsal korda spinalis bersinaps dengan neuron
ke dua traktus spinotalamikus kontralateral menuju Thalamus bersinaps dengan
neuron ketiga diteruskan ke pusat persepsi di kortes serebri, gyrus post sentralis.

Manifestasi klinis
Kelainan kulit Pityriasis versicolor sangat superfisial dan ditemukan terutama di badan.
Kelainan ini terlihat sebagai bercak-bercak berwarna-warni, bentuk tidak teratur sampai
teratur, batas jelas sampai difus. Bercak-bercak tersebut berfluoresensi bila dilihat dengan
lampu Wood. Bentuk papulo-vesikular dapat terlihat walaupun jarang. Kelainan biasanya
asimtomatik sehingga adakalanya penderita tidak mengetahui bahwa ia berpenyakit tersebut.
Kadang-kadang penderita dapat merasakan gatal ringan, yang merupakan alasan berobat.
Pseudoakromia, akibat tidak terkena sinar matahari atau kemungkinan pengaruh toksis jamur
terhadap pembentukan pigmen, sering dikeluhkan penderita. (Budimulja, 2002). Penderita
pada umumnya hanya mengeluhkan adanya bercak/makula berwarna putih (hipopigmentasi)
atau kecoklatan(hiperpigmentasi) dengan rasa gatal ringan yang umumnya muncul saat
berkeringat.
Bentuk lesi tidak teratur dapat berbatas tegas atau difus. Sering didapatkan lesi bentuk
folikular atau lebih besar, atau bentuk numular yang meluas membentuk plakat. Kadang-
kadang dijumpai bentuk campuran, yaitu folikular dengan numular, folikular dengan plakat
ataupun folikular, atau numular dan plakat. Pada kulit yang terang, lesi berupa makula
cokelat muda dengan skuama halus di permukaan, terutama terdapat di badan dan lengan
atas. Kelainan ini biasanya bersifat asimtomatik, hanya berupa gangguan kosmetik. Pada
kulit gelap, penampakan yang khas berupa bercak-bercak hipopigmentasi. Hilangnya pigmen
diduga ada hubungannya dengan produksi asam azelaik oleh ragi, yang menghambat tironase
dan dengan demikian mengganggu produksi melanin. Inilah sebabnya mengapa lesi berwarna
cokelat pada kulit yang pucat tidak diketahui. Variasi warna yang tergantung pada warna
kulit aslinya merupakan sebab mengapa penyakit tersebut dinamakan Versicolor. (Graham-
Brown, 2005)

SKDI penyakit
4A
SKDI keterampilan klinis
4A :
o Inspeksi kulit
o Inspeksi membran mukosa
o Inspeksi daerah perianal
o Inspeksi kuku
o Inspeksi rambut dan scalp
o Palpasi kulit
o Deskripsi lesi kulit dengan perubahan primer dan sekunder misal ukuran,
distribusi, penyebaran, konfigurasi
o Pemeriksaan dermografisme
o Penyiapan dan penilaian sediaan KOH
o Penyiapan dan penilaian sediaan Methylen biru
o Penyiapan dan penilaian sediaan gram
o Pemeriksaan dengan sinar UVA (Lampu Wood)
o Pemilihan obat topikal
o Insisi dan drainase abses
o Eksisi tumor jinak kulit
o Ekstraksi komedo
o Perawatan luka
o Kompres
o Bebat kompresi pada vena varikosum
o Rozerplasty kuku
o Pencarian kontak (Case Finding)


























LI

Pityriasis versicolor
Definisi
Pityriasis versicolor adalah infeksi jamur superfisial pada kulit yang disebabkan oleh
Malassezia furfur atau Pityrosporum orbiculare dan ditandai dengan adanya makula di kulit,
skuama halus dan disertai rasa gatal. Infeksi ini bersifat menahun, ringan dan biasanya tanpa
peradangan. Pityriasis versicolor biasanya mengenai wajah, leher, badan, lengan atas, ketiak,
paha, dan lipatan
paha.
Penyakit ini terutama terdapat pada orang dewasa muda, dan disebabkan oleh ragi
Malassezia, yang merupakan komensal kulit normal pada folikel pilosebaseus. Ini merupakan
kelainan yang biasa didapatkan di daerah beriklim sedang, bahkan lebih sering lagi terdapat di
daerah beriklim tropis. Alasan mengapa multipikasi ragi tersebut sampai terjadi dan dapat
menimbulkan lesi kulit pada orang-orang tertentu belum diketahui. (Graham-Brown, 2005)
Etiologi
Penyebab penyakit ini adalah Malassezia furfur, yang dengan pemeriksaan morfologi dan
imunoflorensi indirek ternyata identik dengan Pityrosporum orbiculare. (Madani A, 2000).
Prevalensi Pityriasis versicolor lebih tinggi (50%) di daerah tropis yang bersuhu hangat dan
lembab. (Radiono, 2001)
Epidemiologi
Pityriasis versicolor adalah penyakit universal tapi lebih banyak dijumpai di daerah tropis karena
tingginya temperatur dan kelembaban. Menyerang hampir semua umur terutama remaja,
terbanyak pada usia 16-40 tahun. Tidak ada perbedaan antara pria dan wanita, walaupun di
Amerika Serikat dilaporkan bahwa penderita pada usia 20-30 tahun dengan perbandingan 1,09%
pria dan 0,6% wanita. Insiden yang akurat di Indonesia belum ada, namun diperkirakan 40-50%
dari populasi di negara tropis terkena penyakit ini, sedangkan di negara subtropics yaitu Eropa
tengah dan utara hanya 0,5-1% dari semua penyakit jamur. (Partogi, 2008)
Pityriasis versicolor dapat terjadi di seluruh dunia, tetapi penyakit ini lebih sering
menyerang daerah yang beriklim tropis dan sub tropis. Di Mexico 50% penduduknya menderita
penyakit ini. Penyakit ini dapat terjadi pada pria dan wanita, dimana pria lebih sering terserang
dibanding wanita dengan perbandingan 3 : 2.
Cara Penularan
Sebagian besar kasus Pityriasis versicolor terjadi karena aktivasi Malassezia furfur pada tubuh
penderita sendiri (autothocus flora), walaupun dilaporkan pula adanya penularan dari individu
lain. Kondisi patogen terjadi bila terdapat perubahan keseimbangan hubungan antara hospes
dengan ragi sebagai flora normal kulit. Dalam kondisi tertentu Malassezia furfur akan
berkembang ke bentuk miselial, dan bersifat lebih patogenik. Keadaan yang mempengaruhi
keseimbangan antara hospes dengan ragi tersebut diduga adalah faktor lingkungan atau faktor
individual. Faktor lingkungan diantaranya adalah lingkungan mikro pada kulit, misalnya
kelembaban kulit. Sedangkan faktor individual antara lain adanya kecenderungan genetik, atau
adanya penyakit yang mendasari misalnya sindrom Cushing atau malnutrisi. (Radiono, 2001)
Patogenesis
Pityriasis versicolor timbul bila Malassezia furfur berubah bentuk menjadi bentuk miselia
karena adanya faktor predisposisi, baik eksogen maupun endogen. (Partogi, 2008)
Faktor eksogen meliputi suhu, kelembaban udara dan keringat, (Budimulja, 2001). Hal ini
merupakan penyebab sehingga Pityriasis versicolor banyak di jumpai di daerah tropis dan
pada musim panas di daerah subtropis. Faktor eksogen lain adalah penutupan kulit oleh
pakaian atau kosmetik dimana akan mengakibatkan peningkatan konsentrasi CO2, mikroflora
dan pH. (Partogi, 2008)
Faktor endogen meliputi malnutrisi, dermatitis seboroik, sindrom cushing, terapi
imunosupresan, hiperhidrosis, dan riwayat keluarga yang positif. Disamping itu bisa juga
karena Diabetes Melitus, pemakaian steroid jangka panjang, kehamilan, dan penyakit
penyakit berat lainnya yang dapat mempermudah timbulnya Pityriasis versicolor.(Partogi,
2008)
Patogenesis dari makula hipopigmentasi oleh terhambatnya sinar matahari yang masuk ke
dalam lapisan kulit akan mengganggu proses pembentukan melanin, adanya toksin yang
langsung menghambat pembentukan melanin, dan adanya asam azeleat yang dihasilkan oleh
Pityrosporum dari asam lemak dalam serum yang merupakan inhibitor kompetitf dari tirosinase.
(Partogi, 2008)
Diagnosa Banding
Diagnosa banding Pityriasis versicolor adalah :
Dermatitis seboroik,
Sifilis stadium II,
Pityriasis rosea,
Psoriasis vulgaris
Vitiligo,
Morbus Hansen tipe Tuberkoloid,
Eritrasma,
Pityriasis Alba
Hipopigmentasi pascainflamasi. (Madani A, 2000).
Gambaran Klinis
Kelainan kulit Pityriasis versicolor sangat superfisial dan ditemukan terutama di badan. Kelainan
ini terlihat sebagai bercak-bercak berwarna-warni, bentuk tidak teratur sampai teratur, batas jelas
sampai difus. Bercak-bercak tersebut berfluoresensi bila dilihat dengan lampu Wood. Bentuk
papulo-vesikular dapat terlihat walaupun jarang. Kelainan biasanya asimtomatik sehingga
adakalanya penderita tidak mengetahui bahwa ia berpenyakit tersebut.
Kadang-kadang penderita dapat merasakan gatal ringan, yang merupakan alasan berobat.
Pseudoakromia, akibat tidak terkena sinar matahari atau kemungkinan pengaruh toksis jamur
terhadap pembentukan pigmen, sering dikeluhkan penderita. (Budimulja, 2002). Penderita pada
umumnya hanya mengeluhkan adanya bercak/makula berwarna putih (hipopigmentasi) atau
kecoklatan(hiperpigmentasi) dengan rasa gatal ringan yang umumnya muncul saat berkeringat.
Bentuk lesi tidak teratur dapat berbatas tegas atau difus. Sering didapatkan lesi bentuk
folikular atau lebih besar, atau bentuk numular yang meluas membentuk plakat. Kadang-kadang
dijumpai bentuk campuran, yaitu folikular dengan numular, folikular dengan plakat ataupun
folikular, atau numular dan plakat. Pada kulit yang terang, lesi berupa makula cokelat muda
dengan skuama halus di permukaan, terutama terdapat di badan dan lengan atas. Kelainan ini
biasanya bersifat asimtomatik, hanya berupa gangguan kosmetik. Pada kulit gelap, penampakan
yang khas berupa bercak-bercak hipopigmentasi. Hilangnya pigmen diduga ada hubungannya
dengan produksi asam azelaik oleh ragi, yang menghambat tironase dan dengan demikian
mengganggu produksi melanin. Inilah sebabnya mengapa lesi berwarna cokelat pada kulit yang
pucat tidak diketahui. Variasi warna yang tergantung pada warna kulit aslinya merupakan sebab
mengapa penyakit tersebut dinamakan Versicolor. (Graham-Brown, 2005)
Diagnosis
Selain mengenal kelainan-kelainan yang khas yang disebabkan oleh Malassezia fulfur diagnosa
Pityriasis versicolor harus dibantu dengan pemeriksaan-pemeriksaan sebagai berikut:
Pemeriksaan langsung dengan KOH 10%.
Pemeriksaan ini memperlihatkan kelompokan sel ragi bulat berdinding tebal
dengan miselium kasar, sering terputus-putus (pendek-pendek), yang akan lebih mudah
dilihat dengan penambahan zat warna tinta Parker blue-black atau biru laktafenol.
Gambaran ragi dan miselium tersebut sering dilukiskan sebagai meat ball and
spaghetti. (Radiono, 2001). Bahan-bahan kerokan kulit diambil dengan cara mengerok
bagian kulit yang mengalami lesi. Sebelumnya kulit dibersihkan dengan kapas alkohol
70%, lalu dikerok dengan skalpel steril dan jatuhannya ditampung dalam
lempenglempeng steril pula. Sebagian dari bahan tersebut diperiksa langsung dengan
KOH% yang diberi tinta Parker Biru Hitam, Dipanaskan sebentar, ditutup dengan gelas
penutup dan diperiksa di bawah mikroskop. Bila penyebabnya memang amur, maka
kelihatan garis yang memiliki indeks bias lain dari sekitarnya dan jarak - jarak tertentu
dipisahkan oleh sekat-sekat atau seperti butir-butir yang bersambung seperti kalung. Pada
Pityriasis versicolor hifa tampak pendekpendek, bercabang, terpotong-potong, lurus atau
bengkok dengan spora yang berkelompok. (Trelia, 2003)
Pemeriksaan dengan Sinar Wood
Pemeriksaan dengan Sinar Wood,dapat memberikan perubahan warna pada
seluruh daerah lesi sehingga batas lesi lebih mudah dilihat. Daerah yang terkena infeksi
akan memperlihatkan fluoresensi warna kuning keemasan sampa orange. (Trelia, 2003)
Pengobatan
Pengobatan Pityriasis versicolor dapat diterapi secara topikal maupun sistemik. Tingginya angka
kekambuhan merupakan masalah, dimana mencapai 60% pada tahun pertama dan 80% setelah
tahun kedua. Oleh sebab itu diperlukan terapi, profilaksis untuk mencegah rekurensi:
Pengobatan Topikal
Pengobatan harus dilakukan secara menyeluruh, tekun dan konsisten. Obat yang dapat
digunakan ialah :
a. Selenium sulfida 1,8% dalam bentuk shampoo 2-3 kali seminggu. Obat digosokkan
pada lesi dan didiamkan selama 15-30 menit sebelum mandi
b. Salisil spiritus 10%
c. Turunan azol, misalnya : mikozanol, klotrimazol, isokonazol dan ekonazol dalam
bentuk topical
d. Sulfur presipitatum dalam bedak kocok 4-20%
e. Larutan Natrium Tiosulfas 25%, dioleskan 2 kali sehari sehabis mandi selama 2
minggu. (Partogi, 2008)

Pengobatan Sistemik.
Pengobatan sistemik diberikan pada kasus Pityriasis versicolor yang luas atau jika
pemakaian obat topikal tidak berhasil. Obat yang dapat diberikan adalah :
a. Ketoconazole
Dosis: 200 mg per hari selama 10 hari
b. Fluconazole
Dosis: dosis tunggal 150-300 mg setiap minggu
c. Itraconazole
Dosis: 100 mg per hari selama 2 minggu. (Madani A, 2000)
Terapi hipopigmentasi (Leukoderma)
a. Liquor carbonas detergent 5%, salep pagi/malam
b. Krim kortikosteroid menengah pagi dan malam
c. Jemur di matahari }10 menit antara jam 10.00-15.00

Pityriasis versicolor cenderung untuk kambuh, sehingga pengobatan harus diulangi.
Daerah hipopigmentasi perlu Waktu yang lama untuk repigmentasi, dan kedaan yang
bertahan lama ini janganlah dianggap sebagai suatu kegagalan pengobatan. (Graham-
Brown, 2005)
Pencegahan
Untuk mencegah terjadinya Pityriasis versicolor dapat disarankan pemakaian 50%
propilen glikol dalam air untuk pencegahan kekambuhan. Pada daerah endemik dapat disarankan
pemakaian ketokonazol 200 mg/hari selama 3 bulan atau itrakonazol 200 mg sekali sebulan atau
pemakaian sampo selenium sulfid sekali seminggu. (Radiono, 2001)
Untuk mencegah timbulnya kekambuhan, perlu diberikan pengobatan pencegahan,
misalnya sekali dalam seminggu, sebulan dan seterusnya. Warna kulit akan pulih kembali bila
tidak terjadi reinfeksi. Pajanan terhadap sinar matahari dan kalau perlu obat fototoksik dapat
dipakai dengan hati-hati, misalnya oleum bergamot atau metoksalen untuk memulihkan warna
kulit tersebut.
Prognosis
Prognosisnya baik dalam hal kesembuhan (Radiono, 2001) bila pengobataan dilakukan
menyeluruh, tekun dan konsisten. Pengobatan harus diteruskan 2 minggu setelah fluoresensi
negatif dengan pemeriksaan lampu Wood dan sediaan langsung negatif. (Partogi, 2008)

REFERENSI

Gupta D, Thappa DM. The enigma of color in tinea versicolor. Pigment Int 2014;1:32-
5.http://www.pigmentinternational.com on Monday, September 08, 2014, IP: 120.161.1.250

Josenildo Rodrigues de Oliveira et al. An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 77(5):000-000, set./out.
2002.