CLINICAL PATHWAY No.

RM :
RSI PKU MUHAMMADIYAH KABUPATEN TEGAL Nama Pasien :
DIAGNOSA KERJA: DM tipe-II
HIPERGLIKEMI & HIPOGLIKEMI Umur/TTL :
Ruangan :
BB: TB Perkiraan lama rawat: 6 hari Aktual lama rawat:
Tanggal masuk: Jam masuk: Kelas: Seks: L/P Tanggal keluar Jam keluar

Aktifitas Pelayanan
Hari Perawatan Ke Keterangan
1 2 3 4 5 6
Diagnosa
Utama: DM tipe II
Penyerta:
Komplikasi:
Pemeriksaan Klinis Awal
Pemeriksaan Dokter IGD/Poli + - - - - - IGD/Poli Umum
Pemeriksaan Dokter Spesialis Penyakit
Dalam
+ - - - - - Poli Spesialis Penyakit
Dalam
Konsultasi + - - - - -
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium:
- Darah Rutin
- GDS
- GD puasa dan 2 J PP
- Urinalisis Rutin
- CCT Ukur
- HbA1C
- Profil Lipid
- BGA

- Elektrolit

+
+
-
+
+
+
+
+

+

-
+
+
-
-
-
-
+

+

-
+
-
-
-
-
-
+

+

-
+
-
-
-
-
-
+

+

-
+
-
-
-
-
-
+

+

-
+
-
-
-
-
-
+

+








Hiperglikemi (dugaan
KAD atau Honk)
Hiperglikemi (dugaan
KAD atau Honk)
Radiologi/Elektromedik
- EKG
- Foto Thorak
- Funduskopi

+
+
+

-
-
-


-
-
-


-
-
-


-
-
-


-
-
-




Hiperglikemi (dugaan
retinopati diabetika atau
katarak diabetika)
Tindakan
Pasang infuse/Dressing + - - + - -
Pengambilan sampel laboratorium + + + + + +
Pasan DC + - - - + - Hiperglikemi (dugaan
KAD atau Honk)
Program Sleeding scale insulin + + + + - - Hiperglikemi
(Tergantung GDS)
Terapi/Medikamentosa
Cairan Infus: Kristaloid
D 10 %
+
+
+
+
+
-
+
-
+
-
+
-
Hiperglikemi
Hipoglikemi
Injeksi:
- Ceftriaxone

- Ranitidin
- Ondansetron
- Ketorolac

- Insulin (Sliding Scale)


- D 40%

+

+
+
+

+



+


+

+
+
+

+



+

+

+
+
+

+



+

+

+
+
+

+



+

+

+
+
+

+



+

+

+
+
+

+



+

(dugaan infeksi
sekunder)
Tergantung keluhan
Tergantung keluhan
Tergantung keluhan
(ulkus DM, dsb)
Hiperglikemia
(kegawatan, komplikasi
berat, tidak repon
OHO)
Hipoglikemia
Oral:
- OHO


- Provelyn
- sukralfat

+


+
+

+


+
+

+


+
+

+


+
+

+


+
+

+


+
+

Hiperglikemia
(Bergantung jenis yang
masih responsive)
Jika terdapat neuropati
Tergantung keluhan
Obat Rawat Jalan/Pulang:
- OHO

+

+

+

+

+

+

Diet/Nutrisi
Makanan lunak (diet DM) + + + + + + Pria : 30kal/kgBB ideal
Wanita:25kal/kBBideal
Monitoring
Perawat + + + + + +
Dokter Bangsal + + + + + +
Dokter DPJP + + + + + +
Konsultasi Spesialis Saraf, Mata, Bedah Jika diperlukan
Mobilisasi
Tirah baring - - - - - -
Duduk ditempat tidur - - - - - -
Aktivitas harian mandiri + + + + + +
Fisioterapi - - - - - -
Outcome (hasil)
GDS . . . . .
KU dan Tanda Vital
Kardiovaskular
Defisit Neurologi
Fungsi Ginjal
Tanda Neuropati . . . . .
Mata (Visus, lensa mata dan retina) . . . . .
Keadaan Kaki (rabaan nadi kaki, kulit &
kuku)

Sekunder Infection
Edukasi/rencana pulang
Penjelasan diagnosis, rencana terapi,
rencana tindakan, tujuan, resiko, komplikasi
serta prognosis penyakit
+ - - - - -
Penjelasan mengenai perkembangan
penyakit berkaitan terapi dan tindakan yang
sudah dilakukan
- + + + + +
Surat pengantar control - - - - - +
Administratif
Administrasi Keuangan (Real Count) + + + + + +
Informed Consent + - - - - - Di TTD pasien,
keluarga, dokter


Nama Perawat


Diagnosis Akhir ICD 10 Jenis Tindakan ICD 9
Nama Dokter


Utama DM tipe II Visite/Konsul Anamnesis
Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik
Pengambilan sampel laboratorium
Pemasangan Infus/Dressing

Pelaksanaan Verivikasi


Penyerta
Komplikasi

TOTAL BIAYA Rp



Tegal, 2014

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab







Pelaksana Verivikasi