Excimer Laser Photorefractive Keratectomy pada

Hipermetropia

Pendahuluan
Ada beberapa teknik pembedahan untuk mengkoreksi hipermetrop. Hal ini
termasuk holmium laser thermo-keratoplasty, automated lamellar keratoplasty
(ALK), LASIK, ekstrasi lensa jernih, dan implantasi lensa pada ruang posterior.
Koreksi laser pada hipermetrop memerlukan perubahan kurvatura kornea anterior
dengan meninggikan zona optik sentral. Hal ini didapatkan dengan cara meratakan
kornea perifer melalui ablasi laser.
Koreksi bedah untuk hipermetrop, masih merupakan suatu tantangan.
Bagaimanapun, kebanyakan literatur yang telah diperkenalkan menunjukkan
bahwa hyperopic photorefraction keratectomy (H-PRK) relatif aman dan
merupakan pengobatan efektif untuk mengkoreksi hipermetrop derajat rendah,
sampai dengan 4 dioptri. Jurnal ini melaporkan hasil retrospektif dari 98 mata
yang dilakukan H-PRK.

Pasien dan Mode Terapi
Seleksi pasien
Studi ini membandingkan 98 mata dari 52 pasien yang dilakukan PRK. 50,9%
pasien adalah pria, 49,1% pasien adalah wanita, dan usia rata-rata sekitar 48,6
8,5 tahun. Pasien dengan keratitis herpes, patologi kornea superfisial, perubahan
media refraksi yang signifikan, keratokonus atau penyakit kolagen tidak termasuk
dalam studi ini.
Resiko dan keuntungan PRK dan terapi alternatif telah dijelaskan kepada pasien
sebelum mereka mendapatkan terapi. Untuk pasien pada grup D, kemungkinan
tidak dapat dikoreksi telah dijelaskan dan telah mengerti bahwa ablasi yang lebih
dalam dapat membawa efek samping yang tidak dapat diprediksi dan koreksi
penuh tidak dapat dihasilkan pada pasien ini.

Refraksi Pre-operatif dan Tujuan Koreksi
Pasien dibagi dalam 4 grup sesuai dengan nilai sferis hipermetrop sebelum
operasi:
- Grup A 1,00 D 2,75 D (rata-rata 2,00 D; 35 mata [35,7%])
- Grup B 3,00 D 4,75 D (rata-rata 3,70 D; 35 mata [35,7%])
- GrupC 5,00 D 5,75 D (rata-rata 5,47 D; 15 mata [15,3%])
- Grup D 6,00 D (rata-rata 6,88 D; 13 mata [13.3%])
Ablasi dilakukan sesuai refraksi sikloplegik, bahkan perbedaan antara refraksi
sikloplegik dan refraksi manifest melebihi 1,00 D. Biasanya ablasi tidakdilakukan
pada pasien dengan hipermetrop derajat tinggi, yaitu melebihi 6,00 D. Setiap
pasien diminta mengevaluasi kepuasan terapi pada dirinya dengan skala 1 sampai
5, selama 12 bulan setelah dilakukan PRK.

Prosedur dan Manajemen Post-operatif
PRK dilakukan dengan Sistem Excimer Laser Korneal NIDEK EC 5000 (Nidek
Technologies Inc, Tokyo, Jepang). Sesudah pengambilan epitel diameter 9mm
dengan spatula, ablasi dilakukan pada pola pengulangan frekuensi 34 Hz, energi
180 mJ/cm2, kedalaman ablasi 0,6 mm/denyut nadi di zona optik, dan 0,4
mm/denyut nadi di zona transisi. Tobramisin topikal 0,3%, naklof 0,1% dan gel
mata solcoseril diresepkan 4 kali sehari untuk periode epitelisasi. Dexamethasone
topikal 0,1% diberikan 3 sampai 4 kali sehari selama 3 sampai 6 bulan dengan
penurunan dosis, sesuai derajat hipermetrop. Rata-rata periode pemeriksaan
keseharian adalah selama 8,9 bulan (berkisar 2 sampai 14 bulan). Penilaian post-
operatif pertama kali dilakukan setelah 4 hari, dan setelah itu dilanjutkan penilaian
bulanan selama 6 sampai 12 bulan.

Ketajaman Pengelihatan dan Refraksi
Ketajaman pengelihatan yang tak terkoreksi (Un-Corrected Visual Acuity/UCVA)
dan ketajaman pengelihatan dengan koreksi terbaik (Best Corrected Visual
Acuity/BCVA) dan refraksi yang tampak diukur setelah 3 minggu dan bulan
setelah itu.

Kabut Subepitel
Pembentukan kabut subepitel telah dipelajari dengan slit lamp dan derajatnya
adalah sebagai berikut :
- 0 kornea jernih
- 1 sedikit kabut
- 2 kabut agak tebal namun tidak mempengaruhi refraksi
- 3 kabut tebal dan mempengaruhi refraksi
- 4 bilik mata depan dengan mudah dilihat, kekeruhan mengalangi
refraksi
- 5 kekeruhan total, bilik mata depan sudah tak tampak

Tekanan Intra Okular
Tekanan intra okular diukur sebelum dan sesudah operasi dengan tonometer non
kontak NT-1000 (Nidek Technologies Inc, Tokyo, Jepang).

Hasil
Ketajaman Pengelihatan
Pada pasien grup A,UCVA 20/40 didapat pada 33 dari 35 mata (94,3%) dalam 3
bulan, 21 dari 22 mata (95,5%) dari 7-9 bulan, dan 19 dari 19 mata (100%) pada 1
tahun. Pada pasien grup B, UCVA yang sama pada 28 dari 35 mata (80%), di grup
C 13 dari 15 mata(86,7%), dan di grup D 8 dari 13 mata (61,5%). BCVA
dipertahankan 1 tahun pada semua grup A kecuali 1 mata yang kehilangan 1 baris.
Pada 12 bulan, tidak ada pasien di grup A yang kehilangan lebih dari 1 baris
BCVA. Bagaimanapun, 8 pasien (22,9%) di grup B; 7 pasien (53,8%) di grup C;
dan 6 pasien (40%) di grup D kehilangan 2 atau lebih baris BCVA. Kehilangan
yang paling signifikan dari BCVA adalah 4 baris pada 3 mata, 2 digrup C dan 1 di
grup D.

Prediktabilitas
Rata-rata refraksi miopi pada semua grup terungkap 1 bulan setelah operasi, dan
ada kecenderungan terhadap overcorrection. Pada 3 bulan, undercorrection
terungkap pada semua grup, kecuali grup A. 12 bulan setelah PRK, 100% pasien
grup A, 63,6% pasien grup B, 41,7% pasien grup C, dan 40% pasien grup D telah
menjadi emetrop 1 Dioptri.

Stabilitas
Pada nilai rata-rata, sebuah overcorrection derajat rendah pada grup A dan sebuah
undercorrection pada grup B, C, dan D terungkap 3 bulan setelah operasi.
Refraksi manifest dan refraksi sikloplegik stabil 4 bulan setelah operasi untuk
grup A, dan 7- 8 bulan untuk grup B. Pada grup C dan D, tidak ada hasil yang
stabil, dan kemunduran juga dapat terjadi.

Komplikasi
Desentrasi
Peta topografi tangensial digunakan setelah excimer laser PRK untuk evaluasi
kesalahan dan perubahan terapi. Desentrasi (area sentral dari peniggian lebih dari
1,00 mm terhadap sumbu optik) terjadi pada 4 mata (4,1%). 3 dari grup D dan 1
dari grup C dan semua itu dengan komplikasi kabut subepitel berbentuk cincin.
Kemunduran terapi umumnya menjadi penyebab kehilangan baris dari BCVA. 3
mata kehilangan 3 baris dan 1 mata kehilangan 4 baris. Oleh karena itu, peta
topografi menunjukkan pola lubang kunci.

Astigmatis iregular
Astigmatis iregular disebabkan desentrasi dari terapi. Bagaimanapun kedua mata
pada 1 pasien grup D mengalami astigmatis iregular yang disebabkan oleh bekas
luka kornea subepitel nodul apical, yang berkembang selama 1 bulan setelah H-
PRK. Pasien ini keilangan 3 dan 4 baris BCVA pada mata kiri dan kanan.

Kabut Subepitel
Umumnya, kabut subepitel berbentuk cincin mempunyai diameter 5,5 mm sampai
6,0 mm. Pembentukan kabut subepitel ditemukan pada 20 dari 55 mata (36,3%)
yang diamati selama 12 bulan setelah operasi dan berkurang pada semua +2D
kecuali pada 4 mata. 2 mata dari grup C dan 2 mata dari grup D dengan +3D. 1
mata dari grup C dengan +2D.

Re-Epitelisasi
Re-repitelisasi sempurna dalam 4 hari setelah operasi pada 83 mata (84,7%) 31
mata (88,6%) pada grup A, 29 mata (82,9%) pada grup B, 14 mata (93,3%) pada
grup C, dan 9 mata (69,2%) pada grup D. Pada 83 mata ini, erosi post-operatif
tidak ditemukan setelah 1 minggu.

Tekanan Intra Okular
Tekanan intra okular meningkat pada 24 mata dari 16 pasien (24,5%). Setelah
pemberian steroid topikal dihentikan, tekanan intra okular kembali normal. Pada
beberapa pasien dengan hipermetrop derajat tinggi, -blocker diberikan ketika
steroid tidak dapat dihentikan.

Kepuasan Pasien
Secara keseluruhan, 96,7% pasien puas dengan hasil operasi yang mereka
lakukan. Mayoritas (76,7%) sangat puas dan memberi nilai 5 dari 5 (rating).
Hanya ada 1 pasien dengan hipermetrop derajat tinggi yang merasa tidak puas
dengan hasil final prosedur dan memberi nilai 3 dari 5 (rating). Pasien ini
memiliki bekas luka kornea subepitel nodul apical. Setelah PRK, ia memiliki
visus tanpa bantuan 0,3 dan kehilangan 3 baris BCVA pada kedua mata. Oleh
karena itu nilai rata-rata nya adalah 4,8.

Diskusi
Hipermetrop adalah kelainan refraksi yang paling sering. Bagaimanapun, pasien
hipermetrop jarang meminta bantuan kepada pusat refraksi. Alasan utamanya
adalah pasien dengan hipermetrop derajat sedang hingga tinggi
mempertimbangkan bahwa ketidak mampuan melihat jarak dekat ini disebabkan
karena proses usia yang semakin lanjut. Alasan lain yaitu mereka tidak
mengetahui cara memprediksi dan mengkoreksi hipermetrop. Beberapa metode
telah digunakan untuk mengkoreksi hipermetrop, namun hasilnya bervariasi dan
tidak selalu memuaskan.
Thermokeratoplasty adalah prosedur dengan derajat penurunan yang tinggi dan
koreksi yang didapat relatif ringan. Metode lain seperti ekstraksi lensa dengan
implantasi lensa intra okular dan ALK memiliki banyak komplikasi.
Pada penelitian ini, 53 pasien diamati selama 6 bulan setelah PRk, 83,7%
memiliki refraksi 1,00 D dan 68,4% memiliki refraksi 0,5 D. Selama 2-4 bulan
pertama setelah operasi, ada sedikit overcorrection, meskipun ada juga refraksi
emetrop dan undercorrection. Kisaran refraksi post-operatif yang paling signifikan
adalah pada grup C dan D, dimana refraksi masih tidak stabil sampai 1 tahun
setelah operasi. Sangat menarik bahwa ada perubahan refraksi yang terjadi setelah
penambahan steroid.

Kesimpulan
PRK adalah metode yang dapat diprediksi dan cukup aman untuk hipermetrop
dibawah 4,00 D. Grup C dan D memiliki angka tertinggi penurunan BCVA.
Alasan utama yaitu terjadinya astigmatis iregular yang disebabkan desentrasi
terapi dan perbedaan susunan subepitelial.
Penelitian ini menunjukkan tingkat kepuasan yang sangat tinggi dari pasien yang
mendapatkan terapi PRK. Sebagian besar pasien puas dengan prosedur ini
(96,7%), hanya 1 dari 9 pasien (15%) dengan penurunan BCVA yang kurang
puas.

DAFTAR PUSTAKA
Dausch D, Smecka Z, Klein R, et al. Excimer Laser Photorefractive Keratectomy
for Hyperopia. J Cataract Refract Surg 1997; 23:169-176.
Dierick HG, Van Mellaert Cem Missotten L. Histology of Rabbit Corneas after 10
Diopters Photorefractive Keratectomy for hyperopia. J Refract Surg
1999;15:459-468.
Jackson WB, Casson E, Hodge WG, et al. Laser Vision Correction for Low
Hyperopia. An 18-month Assessment of Safety and Efficacy.
Ophthalmology 1998;105:1727-1738.
Jackson WB, Mintsioulis G, Agapitos PJ, Casson EJ. Excimer Laser
Photorefractive Keratectomy for Low Hyperopia. J Cataract Refract Surg
1997;23:480-487.
Nagy ZZ, Krueger RR, Suveges I Central bump-like opacity as a complication of
high hyperopic photorefractiove keratectomy. Am J Ophthalmol 1999;
128(5): 636-638
Pietila J, Makinen P, Pajari S, Uusitalo H. Excimer Laser Photorefractive
Keratectomy for Hyperopia. J Refract Surg 1997;13:504-510.
Vinciguerra P, Epstein D, Azzolini M, et al. Algorithm to correct hyperopic
astigmatism with the Nidek EC-5000 excimer laser. J Refract Surg
1999;15(Suppl):186-187.
Vinciguerra P, Epstein D, Radice P, Azzolini M. Long-term results of
photorefractive keratectomy for hyperopia and hyperopic astigmatism. J
Refract Surg 1998;14(Suppl.):183-185.
HALAMAN PENGESAHAN


Nama : Fransiscus Januar Widjaja
NIM : 406102033
Fakultas : Kedokteran
Universitas : Universitas Tarumanagara
Bagian : Ilmu Penyakit Mata
Judul Journal Reading : Excimer Laser Photorefractive Keratectomy pada
Hyperopia
Pembimbing : Dr. Djoko Heru Santosa, Sp.M.
Dr. Rosalia Septiana W, Sp.M.








Pembimbing Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Penyakit Mata RSUD Kudus




(Dr. Djoko Heru Santosa, Sp.M.)




Journal Reading

Excimer Laser Photorefractive Keratectomy
in Hyperopia

Diajukan sebagai salah satu persyaratan dalam menempuh
Program Pendidikan Profesi Dokter (PPPD)
Bagian Ilmu Penyakit MATA Rumah Sakit Umum Daerah Kudus



Oleh:
Fransiscus Januar Widjaja
406102033

Pembimbing :
Dr. Djoko Heru Santosa, Sp. M.

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TARUMANAGARA
2012