Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

RS Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta

Page 1
STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
No.Rekam Medik : XXXXXX
Ruang Perawatan : Cempaka
Nama Lengkap : Nn.A
Nama Panggilan : Nn.A
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/tanggal lahir : Jombang, 31 Maret 1992
Usia : 20 tahun
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : SMP
Status : Belum Menikah
Alamat : Kebon Jeruk, Jakarta Barat
Pekerjaan : Pernah bekerja
Dokter yang merawat : dr.Jonli Indra,Sp.KJ
Datang ke RS : 30 juli 2012

Riwayat Perawatan
Rawat Inap :
Pada tahun 2007 pasien dirawat inap di RS Jiwa Surabaya, diantar oleh
keluarganya karena gelisah, pasien sering terlihat bingung, dan suka keluyuran
tanpa pamit.
Pada tanggal 30 Juli 2012 sampai sekarang pasien dirawat lagi di RS Jiwa
Soeharto Heerdjan karena pasien dikirim oleh DINSO karena pasien terlihat
bingung, bicara kacau dan gelisah.

II. RIWAYAT PSIKIATRI
Auto Anamnesa :
09 Agustus 2012 ( pukul 10.00 WIB )
10 Agustus 2012 ( pukul 09.30 WIB )

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa
RS Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta
Page 2

Allo Anamnesa :
11 Agustus 2012 ( pukul 07.00 WIB ) via telepon

A. Keluhan Utama
Pasien sering bingung, bicara kacau dan keluar rumah tanpa pamit.

B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien dibawa ke RS Jiwa grogol oleh petugas dinas sosial pada tanggal 30
Juli 2012. Pasien mengaku bahwa dirinya adalah orang Jombang, Jawa Timur.
Pasien mengaku datang ke Jakarta dibawa oleh saudaranya karena akan
dipekerjakan di Rumah Anggota DPR yaitu Ruhut Sitompul. Menurut
pengakuannya, pasien akan bekerja sebagai sekretaris dan akan dijadikan istri
simpanan Ruhut Sitompul. Namun sesampainya pasien di Jakarta, pasien tidak
bertemu dengan Ruhut Sitompul itu karena menurutnya Ruhut sedang pergi ke
Medan. Karena tidak bertemu dengan Ruhut, pasien malahan di tangkap oleh
aparat keamanan setempat dan di bawa oleh dinso ke RS Jiwa Grogol.
Pasien juga mengatakan bahwa pasien tidak hanya ingin dijadikan istri Ruhut
Sitompul saja tetapi pasien juga menginginkan dijadikan istri simpanan untuk
semua anggota DPR agar pasien menjadi terkenal.
Menurut pasien, dirinya selalu dalam keadaan senang dan memiliki semangat
yang tinggi dalam menjalani kehidupan. Pasien tidak pernah merasa sedih. Pasien
juga menuturkan bahwa dirinya suka terhadap hal-hal yang berbau sex. Dan dia
pun mengakui bahwa dirinya sering melakukan hubungan sex dan bahkan ia
mengaku bahwa sex adalah hobinya. Pasien juga mengaku pernah melakukan
hubungan sexual dengan seorang dokter berinisial R saat pasien menjalani
perawatan di RS Jiwa Surabaya tahun 2007. Hal itu dilakukan sebanyak tiga kali
yang didasarkan atas suka sama suka. Menurutnya, dokter R sangat mencintai
dirinya dan selalu mengejar-ngejar pasien. Selain itu, pasien juga sering pergi ke
tempat hiburan malam bersama teman-temannya. Pasien menyangkal suka minum
alkohol dan menggunakan obat-obatan terlarang.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa
RS Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta
Page 3
Pasien tampak bersemangat, dan meluap-luap bila bercerita, pasien terkesan
mengalihkan topik pertanyaan wawancara. Pasien merasa bahwa banyak sekali
laki-laki yang suka padanya. Pasien juga mengaku pernah mendengar suara-suara
namun tidak jelas suara apa dan pasien tidak bisa menjelaskannya. Untuk sekarang
pasien sudah tidak merasa dirinya sakit atau memiliki gangguan.
Pasie juga pernah mengaku bahwa dirinya pernah mencoba bunuh diri di
sebuah gedung tinggi, dan pasien juga mengaku sering mendengar suara-suara
yang menyuruh pasien untuk mati serta suara yang mengatakan bahwa pasien
adalah tuhan, tetapi pasien tidak merasa bahwa dirinya adalah tuhan.
Menurut keluarga, pasien sering tampak seperti orang yang kebingungan dan
sering keluar dari rumah tanpa pamit. Keluarga juga membetulkan bahwa pasien
memang sering keluar malam namun mereka tidak tahu pergi kemana karena
pasien tidak pernah izin sebelumya pada keluarga terutama kakaknya.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Gangguan Psikiatri
Tahun 2007 pasien tinggal bersama kedua orang tuanya dan kakaknya di
Jombang. Sehari-hari pasien bekerja membantu ibunya membersihkan rumah
setiap hari dan membantu membersihkan mushola.
Pasien masuk pertama kali ke RS jiwa Surabaya pada tahun 2007 karena
pada saat itu menurut pasien dia telah di perkosa oleh orang yang tidak dikenal
saat akan pergi ke Bali.
Setelah diperkosa pasien menjadi terlihat sering bingung, bicaranya kacau
dan sering pergi keluar rumah tanpa izin orang tua ataupun kakaknya sehingga
keluarga pasien merasa cemas akan keadaan pasien, sehingga pasien diantar
oleh keluarganya ke RS Jiwa Surabaya.
Tahun 2012 pasien terlihat bingung di jalanan, bicaranya kacau sehingga
pasien dibawa oleh Dinso ke IGD RS Jiwa Soeharto Heerdjan.

2. Gangguan Medis
Pasien tidak mempunyai kelainan bawaan, tidak pernah menderita sakit
yang serius saat kecil. Pasien tidak pernah dirawat di Rumah Sakit dan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa
RS Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta
Page 4
dioperasi sebelumnya. Tidak ada riwayat trauma kepala. Pasien juga tidak
pernah mengalami panas tinggi dan kejang.

3. Gangguan Zat Psikoaktif
Pasien tidak pernah mengkonsumsi rokok, alkohol ataupun obat-obatan
terlarang. Pasien mengaku tidak pernah mengalami ketergantungan obat
ataupun over dosis.

Riwayat Gangguan Sebelumnya








2007 2012











Erotomania (+)
Halusinasi auditorik (+)
Erotomania (+)
Halusinasi auditorik (+)
2007
Pasien sering terlihat bingung
Pasing sering keluar rumah tanpa izin
keluarganya.
Pasien sering bicara kacau
Pasien sering mendengar suara-suara
atau bisikan di telinganya yang tidak
jelas asal dari suara tersebut.
Pasien pernah mencoba bunuh diri
Keluarga pasien membawa pasien ke
RSJ Surabaya, dirawat kemudian
menunjukkan perbaikan
Setelah perawatan pasien jarang
kontrol.
2012
Pasien terlihat bingung saat
berjalan di jalanan
Pasien pergi ke Jakarta tanpa
izin keluarganya.
Pasien sering bicara kacau
Pasien sering mendengar
suara-suara atau bisikan di
telinganya yang tidak jelas
asal dari suara tersebut.
Pasien dibawa ke IGD RSJ
Soeharto Heerdjan oleh
Dinso kemudian dirawat


Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa
RS Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta
Page 5
D. Riwayat Pribadi Sebelum Sakit
1. Masa Prenatal dan Perinatal
Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehatan.
Pasien dilahirkan cukup bulan dengan persalinan spontan dan ditolong oleh
bidan, pasien merupakan anak yang dikehendaki oleh ke dua orang tuanya.
Tidak ada komplikasi persalinan, trauma lahir dan cacat bawaan.

2. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Masa Kanak-kanak Dini ( 0-3 tahun )
Pasien sejak kecil diasuh oleh orang tuanya dan mendapatkan ASI. Pasien
tergolong anak yang sehat, dengan proses tumbuh kembang dan tingkah laku
normal sesuai anak seusianya. Pasien tidak pernah mengalami kejang ataupun
trauma pada kepala.

b. Masa Kanak-kanak Pertengahan ( 4-11 tahun )
Perkembangan fisik dan pertumbuhan pasien sesuai dengan usianya.
Tidak terdapat gangguan pola tidur pada pasien. Pasien dikenal sebagai anak
yang dapat bergaul dan suka bermain dengan teman sebayanya. Pada periode
ini pasien dimasukkan sekolah pada usia 7 tahun dan tidak tampak ketakutan
saat berada disekolah. Saat di bangku sekolah dasar, prestasi sekolah biasa-
biasa saja. Pasien duduk di bangku sekolah dasar selama 6 tahun. Tidak ada
keterlambatan perkembangan dalam hal menulis maupun membaca.

c. Masa Pubertas
Hubungan Sosial
Hubungan pasien dengan orang tua dan saudara-saudaranya baik. Masa
pubertas dan dewasa pasien cukup baik dalam bersosialisasi, saat sekolah
menengah utama.

Riwayat Pendidikan
SD dan SMP



Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa
RS Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta
Page 6
Perkembangan Motorik dan Kognitif
Dalam perkembangan fisik, pasien terlihat sesuai dengan usianya dan
dalam perkembangan kognitifnya tidak terlihat ada gangguan (masih
dalam batas normal), pasien tidak mengalami kesulitan dalam belajar saat
SD, SMP

Gangguan Emosi dan Fisik
Pasien tidak pernah terlibat dalam masalah kenakalan remaja.

Riwayat Hukum
Pasien tidak pernah melakukan tindakan yang bertentangan dengan
hukum.

Riwayat Agama/Religi
Pasien mengikuti agama yang dianut oleh orang tua pasien. Pasien
merupakan seorang muslim. Sebelum sakit jiwa, pasien jarang shalat dan
membaca Alquran. Selama sakit, pasien masih jarang sholat dan membaca
Alquran.

Riwayat Psikoseksual
Pasien pernah mengalami pelecehan seksual dan pasien tidak mempunyai
riwayat gangguan psikoseksual

d. Masa Dewasa
Hubungan Sosial
Hubungan sosial pasien dengan lingkungan rumah terjalin dengan baik.
Pasien merupakan orang yang mudah bergaul, sering berbincang-bincang
dengan tetangga.

Gangguan Emosi dan Fisik
Pasien tampak bersemangat, selalu ingin mengajak ngobrol. Tidak terlihat
raut muka sedih.


Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa
RS Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta
Page 7
Riwayat Pekerjaan
Pasien mengatakan pernah bekerja sebagai pembersih mushola

Riwayat Aktivitas Sosial
Hubungan dengan tetangga dan lingkungan sekitar baik.

Riwayat Psikoseksual
Pasien mengatakan tertarik pada laki-laki. Sering melakukan seks dengan
orang lain salah satunya dengan dokter yang ada di RS jiwa Surabaya.

E. Riwayat Keluarga









Keterangan :
= Laki-Laki

= Perempuan

= Pasien

Pasien adalah anak kedua dari dua bersaudara yang kehadirannya diharapkan.
Pasien tinggal bersama kakaknya . Rumah tersebut adalah rumah milik keluarga
pasien sendiri. Hubungan pasien dengan kakaknya baik. Di dalam keluarga pasien
tidak ada anggota keluarga lainnya yang memiliki sakit seperti pasien.



Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa
RS Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta
Page 8
F. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang
Pasien tinggal di rumah orang tuanya yang dihuni oleh 4 orang termasuk
dirinya, ayah pasien, ibu pasien dan juga kakak pasien. Interaksi pasien
dengan orang serumah cukup akrab. Biaya untuk kebutuhan sehari-hari pasien
berasal dari orang tuanya dan kakaknya yang sudah bekerja. Kesan kondisi
keluarga adalah keluarga kurang mampu.

G. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN KEHIDUPANNYA
Pasien menyangkal bahwa dirinya sakit.

III. STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
Kesadaran Neurologis : Compos Mentis
Kesadaran Psikiatri : Tidak tampak terganggu ( perilaku, sikap dan gerak
gerik tenang, tidak gelisah).

Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,5
o
C
Pernafasan : 20 x/menit
1. Penampilan
Pasien seorang perempuan berumur 20 tahun, tinggi badan 155 cm, berat
badan 60 kg, berpenampilan tidak rapih dan tidak serasi, menggunakan
celana bahan pendek berwarna merah muda dan baju kaos berwarna abu,
tidak menggunakan alas kaki, berpostur tegak dengan gemuk, warna kulit
sawo matang, rambut hitam sedikit tidak tertata dengan menggunakan kuncir
pada kedua sisi. Pasien duduk dan kadang-kadang berdiri di hadapan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa
RS Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta
Page 9
pewawancara dengan kontak mata dan konsentrasi cukup serta sedikit agresif
dengan pewawancara laki-laki.

2. Perilaku dan Aktivitas Motorik
Sebelum wawancara : pasien terlihat duduk di kursi panjang di
bangsal sedang mengobrol dengan pasien lain.
Selama wawancara : perilaku pasien saat diwawancarai kooperatif,
duduk dengan tenang, tidak menunjukkan
kegelisahan, tampak gembira, pasien lebih
banyak berbicara dan mendominasi wawancara
Setelah wawancara : pasien berdiri dan joget-joget memperagakan
apabila pasien sedang di tempat hiburan malam
sambil bernyanyi lagu Agnes Monica.

3. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien cukup kooperatif untuk menjawab pertanyaan yang diajukan ketika
wawancara, menjawab sebagian besar pertanyaan. Kontak mata baik,
mendominasi pembicaraan seolah-olah sedang mengajari dan memberi info
kepada pemeriksa. Pasien menunjukkan rasa senang pada saat diajak
berbicara dan sedikit agresif.

4. Pembicaraan
Pasien berbicara spontan, banyak berbicara, respon normal, menjawab
pertanyaan pewawancara tetapi terkadang pasien berbicara diluar
pembicaraan dengan pewawancara. Volume pembicaraan keras , irama
teratur, artikulasi jelas, intonasi jelas, kecepatan sedang, tidak ada gangguan
bicara seperti afasia, disatria ataupun ekolalia.


B. AFEK DAN EKSPRESI AFEKTIF
1. Suasana Perasaan (mood) : hipertim
2. Ekspresi Afektif
Arus : luas

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa
RS Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta
Page 10
Keserasian : Serasi
Stabilitas : Stabil

C. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi
a. Auditorik : ada
b. Visual : tidak ada
c. Olfaktorius : tidak ada
d. Gustatorik : tidak ada
e. Taktil : tidak ada
2. Ilusi : tidak ada
3. Depersonalisasi : tidak ada
4. Derealisasi : tidak ada

D. Fungsi Intelektual
- Taraf pendidikan : Sesuai dengan tingkat pendidikan SMP
- Pengetahuan Umum : Baik (mengetahui nama presiden Indonesia
saat ini)
- Kecerdasan : Rata-rata
- Konsentrasi dan perhatian : Baik
- Orientasi
o Waktu : Baik (Pasien dapat menyebutkan hari, tanggal,
bulan dan tahun saat itu dengan benar)
o Tempat : Baik (Pasien dapat menyebutkan tempat
sekarang dimana ia berada dan dirawat)
o Orang : Baik ( pasien mengenali benar temannya
dengan benar dan mengetahui sedang
diwawancarai oleh dokter muda)
o Situasi : Baik (Pasien mengetahui situasi sekitar, saat
wawancara berlangsung)
- Daya ingat
o Jangka Panjang : Baik ( pasien dapat menyebutkan dimana ia
bersekolah SD ).

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa
RS Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta
Page 11
o Jangka Pendek : Baik ( pasien mengingat menu sarapan pagi
hari ini ).
o Segera : Baik (pasien mampu mengingat 3 nama benda
yang baru saja disebutkan pemeriksa).
- Pikiran abstrak : Kurang
- Visuospasial : Baik (pasien dapat menggambarkan jam yang
menunjukkan pukul 03.00 WIB).
- Bakat dan kreativitas : Baik ( pasien bisa bernyanyi)
- Kemampuan menolong diri : Baik

E. PROSES PIKIR
1. Produktivitas : kaya ide
2. Kontinuitas
Blocking : tidak ada
Asosiasi longgar : tidak ada
Koheren : ada
Inkoherensi : tidak ada
Word salad : tidak ada
Neologisme : tidak ada
Flight of idea : ada
Sirkumstansial : tidak ada
Tangensial : tidak ada
3. Hendaya Bahasa : tidak ada

F. ISI PIKIRAN
1. Preokupasi : ada ( ingin menjadi sekretaris)
2. Gangguan Isi Pikiran
- Waham : waham erotomania (merasa bahwa banyak
yang suka pada dirinya)
- Ideas of Reference : tidak ada
- Thought echo : tidak ada
- Thought broadcasting : tidak ada

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa
RS Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta
Page 12
- Thought withdrawal : tidak ada
- Thought insertion : tidak ada
- Obsesi : tidak ada
- Fobia : tidak ada

G. Pengendalian Impuls : Baik (saat pemeriksaan)

H. Daya Nilai
1. Penilaian Sosial : Cukup baik (selama dirawat, pasien mudah
bersosialisasi dengan beberapa pasien yang lain ).
2. Uji Daya Nilai : Baik (Pasien mengetahui kalau mencuri itu perbuatan
yang tidak baik ).

I. Reality Test Ability ( RTA ) : terganggu ( waham erotomania karena merasa
banyak yang suka pada dirinya ).

J. TILIKAN
Derajat I ( pasien menyangkal dirinya sakit )

K. TARAF DAPAT DIPERCAYA : dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK
A. Status Internus
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : compos mentis
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : afebris
Kepala : normocephal
Mata : t.a.k
Mulut dan gigi : t.a.k.
Leher : t.a.k

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa
RS Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta
Page 13
Thoraks
Cor : S1-S2 reg, M(-) G (-)
Pulmo : Vesikuler kanan = kiri, Rh -/- wh -/-
Abdomen : datar , timpani nyeri tekan (-)
Ekstremitas : hangat, tidak edema ataupun sianosis .

B. Status Neurologis
Tanda Rangsang Meningeal : tidak ada
Motorik :
Tonus : baik
Turgor : baik
Kekuatan : baik
Koordinasi : baik

Refleks Fisiologis : normal
Refleks Patologis : tidak ada

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan.

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien seorang wanita, berusia 20 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya, pstur
tubuh tegap dan sedikit gemuk, berkulit sawo matang, berambut hitam pendek, ikal,
pada saat wawancara pasien menggunakan kaos berwana pink dengan celana pendek
berwarna pink dengan sandal hitam tidak bermerek. Setiap kali wawancara pasien
mengenakan pakaian yang berbeda dan cukup rapih. Pasien duduk tenang di hadapan
pewawancara dengan kontak mata dan konsentrasi yang cukup. Jawaban pasien
konsisten tiap wawancara.
Pasien datang ke RSJSH pertama kalinya, dibawa oleh Dinso karena pasien terlihat
bingung saat berjalan di jalanan serta bicaranya kacau dan gelisah. Pasien mengatakan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa
RS Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta
Page 14
bahwa dirinya ingin bertemu dengan anggota DPR yaitu Ruhut Sitompul dan ingin
menjadi sekretaris sekaligus istri simpanannya. Tidak hanya itu pasien juga
mengatakan bahwa ia ingin dijadikan sebagai istri simpanan seluruh anggota DPR
agar pasien menjadi terkenal dan pasien merasa bahwa semua laki-laki akan
menyukai dirinya.
Keluarga pasien mengatakan bahwa mereka tidak tahu bahwa pasien pergi ke
Jakarta, karena pasien tidak pamit terlebih dahulu. Keluarga pasien juga mengatakan
pasien pernah diperkosa oleh seseorang yang tidak dikenal, setelah kejadian itu sikap
pasien menjadi berubah. Pasien menjadi sering bingung, bicaranya kacau, sering
keluar rumah tanpa pamit, pasien juga mengaku sering mendengar bisikan-bisikan yg
tidak jelas dan tidak tahu siapa yang membisikkan. Pasien juga pernah mengaku
mencoba bunuh diri. Oleh karena itu pada tahun 2007 keluarga pasien membawa
pasien ke RSJ Surabaya. Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol, dan NAPZA.
Dari pemeriksaan didapatkan :
Kesadaran compos mentis, halusinasi auditorik, didapatkan erotomania diaman
pasien merasa banyak yang suka pada dirinya, pasien juga mengalami gangguan
proses piker berupa flight of ideas, dan mempunyai pikiran yang berulang ingin
menjadi seorang sekretaris. Dan juga pasien menyangkal bahwa dirinya sakit.

VII. FORMULASI MULTIAKSIAL
Pada pasien ini termasuk gangguan jiwa karena terdapat distress dan disfungsi, tetapi
tidak termasuk gangguan mental organic karena tidak terdapat defisit neurologis.

Aksis I : Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian
Khusus

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan ke
dalam :
1. Gangguan Psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang dibuktikan
dengan adanya :
- Mood : Hipertim

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa
RS Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta
Page 15
- Afek : Luas
- Keserasian : Serasi
- Gangguan isi pikir : Preokupasi, Waham Erotomania
- Gangguan persepesi : Halusinasi Auditorik
- Gangguan proses pikir : flight of ideas

Dari adanya gejala-gejala tersebut, merupakan tanda-tanda Reality Testing Ability
(RTA) terganggu sesuai dengan gejala psikosis. Menurut DSM IV termasuk
kedalam diagnosis Skizofrenia.

2. Gangguan jiwa ini termasuk Gangguan Mental Non Organik (GMNO), karena:
o Tidak ada gangguan jiwa yang disebabkan oleh penyakit organic
o Tidak ada gangguan kesadaran neurologic
Berdasarkan DSM-IV kasus ini digolongkan ke dalam :
1. Dikategorikan Skizoafektif tipe manik, karena :
Terdapat gejala skizofrenia dan gejala gangguan afektif berupa :
Keyakinan palsu bahwa pasien akan dijadikan sekretaris dan
istri simpanan anggota DPR
Halusinasi auditorik , berupa suara-suara yang tidak diketahui
darimana asalnya
Terdapat erotomania, dimana pasien merasa dirinya akan selalu
disukai
Terdapat mood yang meningkat dan meluap-luap yang secara
abnormal dan pasien lebih banyak berbicara.
Terdapat flight of ideas
Keterlibatan berlebihan pada aktivitas menyenangkan yang
kemungkinan besar mempunyai akibat yang menyakitkan
(berhubungan seksual yang tidak bijaksana)
Distraktibilitas ( yaitu, perhatian sangata mudah dialihkan pada
stimulus yang tidak penting atau tidak relevan )

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa
RS Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta
Page 16
Gangguan bukan karena efek fisiologis langsung dari zat (
misalnya, penyalahgunaan zat, pengobatan) atau suatu kondisi
medis.

Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
tidak ada diagnosis

Aksis III : Kondisi Medis Umum
Tidak ditemukan adanya gangguan organobiologi dan kelainan medik umum.

Aksis IV : Problem Psikososial dan Lingkungan
masalah berkaitan dengan pekerjaan

Aksis V : Penilaian Fungsi secara Global
GAF 70-61 ( beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam
fungsi, secara umum masih baik ).
- Fungsi merawat diri : pasien mampu mengurus dirinya dan berpenampilan
cukup rapi.
- Fungsi pekerjaan : pasien saat ini tidak bekerja .
- Fungsi sosial : pasien mampu bersosialisasi dengan lingkungannya.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Skizoafektif tipe manik
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ditemukan
Aksis IV : Masalah berkaitan dengan pekerjaan
Aksis V : GAF 70 ( beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik ).

IX. DIAGNOSIS KERJA
Skizoafektif tipe manik
X. DIAGNOSIS BANDING
Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa
RS Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta
Page 17

XI. DAFTAR MASALAH
1. Problem organobiologik : tidak ada
2. Problem psikologis dan perilaku : waham erotomania
3. Problem keluarga : tidak ada

XII. RENCANA TERAPI
1. Farmakoterapi
Antipsikotik ( tipikal ) : Klorpromazin 100 mg ( 3x1 peroral )
Antikolinergik : Triheksipenidil 2mg ( 2x2 peroral jika timbul gejala
EPS )
Mood Stabilizer : Asam Valproat 250 mg ( 2x1 peroral )

2. Psikoterapi
Rencana psikoterapi ini dilakukan apabila pasien telah dapat diajak bekerja sama.
Psikoterapi suportif
Memberikan dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi
masalah serta memberikan dorongan agar pasien lebih terbuka terhadap orang
lain akan masalah yang dihadapinya sehingga tidak membebani pikirannya
sendiri, serta menanggapi masalah terlalu serius sehingga membuatnya tidak
dapat atau mengalami kesulitan dalam menjalani hidup.

Psikoterapi kognitif
Menerangkan kepada pasien tentang gejala gangguan kejiwaan yang
dialaminya selama ini akibat caranya berpikir yang salah, mengatasi perasaan
dan sikapnya terhadap masalah yang sedang dihadapi.

Psikoterapi religi
Memberikan bimbingan ibadah keagamaan untuk menambah keimanannya
kepada Allah SWT. Pasien dicoba untuk diarahkan menjalankan ibadah sesuai
dengan ajaran agama islam seperti menjalankan kewajiban sholat lima waktu,
beruasa, membaca Al-Quran, berdzikir, dan selalu berdoa.


Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa
RS Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta
Page 18
Psikoterapi keluarga
Memberikan konseling kepada pihak keluarga agar melibatkan diri dalam
pemulihan dengan selalu mendukung dan membantu segala upaya yang sedang
diupayakan untuk kesembuhan pasien, membantu pasien dalam merawat dirinya
sendir, serta menjadi pengawas pasien dalam minum obat dan kontrol agar tidak
terjadi kekambuhan dan pasien dapat terkontrol.

XIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanactinam : dubia ad malam

Faktor yang memperingan :
Riwayat sosial, seksual, dan pekerjaan pramorbid yang baik
Adanya gejala gangguan mood
Sistem pendukung yang baik

Faktor yang memperberat :
Gangguan telah berlangsung lama
Pasien tidak mengetahui dirinya sakit