PENGISIAN REKAM MEDIS

IDENTITAS PASIEN
ANAMNESA
ISI IDENTITAS PASIEN
NO. REKAM MEDIS
TANGGAL
1. NAMA PASIEN
Nama lengkap dengan identitas (Tn, Ny, Sdr,
Sdri, An)
2. JENIS KELAMIN
3. UMUR
- Px Anak Menentukan dosis obat
- Memperkirakan penyakit (ciri khusus)


4. ALAMAT LENGKAP
5. PEKERJAAN
- Hubungan penyakit pasien dengan pekerjaan
- Komunikasi dengan pasien
6. PERKAWINAN
7. AGAMA
8. SUKU BANGSA

ANAMNESA
SISTEMATIKA ANAMNESA :
1. DATA UMUM PASIEN
2. KELUHAN UTAMA
3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
6. RIWAYAT KEBIASAAN/ SOSIAL
7. ANAMNESIS SISTEM

CARA MELAKUKAN ANAMNESA:
Menggunkan bahasa pasien
KETERANGAN:
1. DATA UMUM PASIEN
2. KELUHAN UTAMA
- Keluhan yang paling dirasakan atau yang
paling berat
- CONTOH : Pasien datang ke RSGM IIK
Bhakti Wiyata dengan keluhan
3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Terdiri dari:
a. Kronologis atau perjalanan penyakit
b. Gambaran atau deskripsi keluhan utama
c. Keluhan atau gejala penyerta
d. Usaha berobat
4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Seringkali keluhan atau penyakit yang sedang
diderita pasien saat ini merupakan kelanjutan
atau akibat dari penyakit sebelumnya.

5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat penyakit orang tua, kakek-nenek, dll
potensi untuk menderita penyakit yang
sama


6. RIWAYAT KEBIASAAN/ SOSIAL
Kebiasaan merokok atau minum alkohol,
riwayat penggunaan obat-obatan

7. ANAMNESIS SISTEM
Review dimana seorang dokter secara singkat
dan sistematis menanyakan keluhan lain yang
mungkin ada dan belum disebutkan oleh
pasien
ANAMNESA
( Beberapa Pertanyaan ke Pasien)
1. ONSET
Sejak kapan sakit atau keluhan tersebut
dirasakan.
2. LOKASI
Dimana rasa sakit atau keluhan tersebut
dirasakan (dibagian tubuh yang mana).

3. KRONOLOGIS
Bagaimana cerita tentang sakit atau keluhan
tersebut sehingga bisa sampai seperti ini.
4. KUALITAS
Rasa sakit dari keluhan pasien seperti apa
(sakit sekali, sakit bila disentuh, dll).
5. KUANTITAS
Apakah penyakitnya sering kambuh.
6. GEJALA PENYERTA atau KELUHAN
PENYERTA
7. FAKTOR MODIFIKASI