DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA RUMAH TANGGA

Nama : ........................................... Kode Rmh Tgg :

Alamat : ...........................................
Nama Pencatat : ...........................................
Desa/Kelurahan : ..
Kecamatan : ..

Nama
Anggota
Rumah
Tangga
Hubungan
dengan KK
Umur
(th/bl)
Jenis
Kelamin
Pendidikan
Pekerjaan
Utama
Keterangan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
























































KONSUMSI PANGAN RUMAH TANGGA

Hari ke : Kode Rmh Tgg :
Tanggal pencatatan :
Pencatat :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :

Waktu
makan
Nama makanan
Bahan
Jml yg
makan
Rata-
rata/orang
(gram)
Jenis
Banyaknya
Asal*
URT gram
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)









































*) beli,diberi, dari hasil pekarangan, dsb
Lampiran 3. Daftar Frekwensi Konsumsi Pangan Rumah Tangga






FREKWENSI KONSUMSI PANGAN RUMAH TANGGA
Tanggal pencatatan : Kode Rmh Tgg :
Periode Konsumsi : ..... s.d
Pencatat :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :

No Pertanyaan Jawaban
1. Berapa kali sayur dan olahannya dikonsumsi oleh
keluarga dalam 5 hari?
1) < 3 kali 2) 3 - 5 kali 3) 6 10 kali 4) > 10 kali
2. Sebutkan jenis bahan pangan kelompok sayuran
yang dikonsumsi oleh keluarga:
(contoh : bayam, kangkung, daun singkong,
kecambah, dll)



3. Berapa kali buah dan olahannya dikonsumsi oleh
keluarga dalam 5 hari?
1) < 3 kali 2) 3 - 5 kali 3) 6 10 kali 4) > 10 kali
4. Sebutkan jenis bahan pangan kelompok buah
yang dikonsumsi oleh keluarga :
(contoh : mangga, pepaya, jeruk, pisang, dll)



5. Berapa kali umbi-umbian dan olahannya
dikonsumsi oleh keluarga dalam 5 hari baik
sebagai makanan pokok atau selingan?
1) < 3 kali 2) 3 - 5 kali 3) 6 10 kali 4) > 10 kali
6. Sebutkan jenis bahan pangan kelompok umbi-
umbian yang dikonsumsi oleh keluarga :
(contoh : ubi kayu, ubi jalar, sagu, dll).


7. Berapa kali pangan hewani dan olahannya
dikonsumsi oleh keluarga dalam 5 hari?
1) < 3 kali 2) 3 - 5 kali 3) 6 10 kali 4) > 10 kali
8. Sebutkan jenis bahan pangan kelompok pangan
hewani yang dikonsumsi oleh keluarga :
(contoh : daging sapi, daging ayam, ikan lele,
telur, susu, dll).


9. Berapa kali kacang-kacangan dan olahannya
dikonsumsi oleh keluarga dalam 5 hari?
1) < 3 kali 2) 3 - 5 kali 3) 6 10 kali 4) > 10 kali
10. Sebutkan jenis bahan pangan kelompok kacang-
kacangan yang dikonsumsi oleh keluarga :
(contoh : kacang tanah, kedelai, tempe, tahu, dll).

















Rekap Konsumsi Pangan Rumah Tangga Selama 5 Hari

Periode Konsumsi : s.d Kode Rmh Tgg :
Pencatat :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :

Jenis Bhn
Pangan
Konsumsi Rumah Tangga (gram) Total (gram)
Hr 1 Hr 2 Hr 3 Hr 4 Hr 5
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)=Kol (2) s.d (6)




















REKAP DATA ASAL BAHAN PANGAN
Periode Konsumsi : s.d Kode Rmh Tgg :
Pencatat :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :

Asal dibeli Asal diberi Asal pekarangan
Bahan Pangan Jumlah
(gram)
Bahan Pangan Jumlah
(gram)
Bahan Pangan Jumlah
(gram)