LAMPIRAN 1

FORMULIR PENGAJUAN CALON

PENERIMA PENGHARGAAN
PENGHARGAAN ADHIKARYA PANGAN
NUSANTARA UNTUK KATEGORI
PELOPOR KETAHANAN PANGAN

FORMULIR : PELOPOR

FORMULIR PENGAJUAN *
CALON PENERIMA PENGHARGAAN ADHIKARYA
PANGAN NUSANTARA TAHUN 2013
UNTUK KATEGORI PELOPOR KETAHANAN PANGAN
PROVINSI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama

: .................................................

2. Alamat lengkap

: .................................................
Telp...............

Dengan ini mengusulkan

1. Nama/Ketua Kelompok : ........................................
2. Prestasi di bidang ketahanan pangan :
a.

.................................

b.

.................................

c.

.................................

3. Alamat : ...................................................................
sebagai calon penerima penghargaan Adhikarya Pangan
Nusantara Tahun
2013 untuk kategori Pelopor
Ketahanan Pangan. Untuk bahan pertimbangan dalam
penilaian terlampir disampaikan profil calon penerima
penghargaan.
..........................2013
Mengetahui
Yang mengusulkan,
Kepala Badan/Dinas/Kantor/
Pejabat yang menangani
Ketahanan Pangan
(........................)

(........................)

Keterangan:
* Formulir dikirimkan kepada Kepala Badan Ketahanan
Pangan selaku Sekretaris Dewan Ketahanan Pangan,
Kementerian Pertanian Gedung E Lt. 4, Kantor Pusat
Kementerian Pertanian, Jl. Harsono RM No. 3 Ragunan,
Pasar Minggu, Jakarta Selatan paling lambat diterima
5 September 2013 (stempel pos).

Lampiran Surat Pengusulan

OUTLINE PROFIL
KATEGORI PELOPOR KETAHANAN PANGAN
PROFIL CALON PENERIMA
A. Nama

B. Pendidikan

C. Riwayat Keberhasilan

I.

II.

EFISIENSI
PENGGUNAAN
INPUT
DALAM
MENGHASILKAN OUTPUT (SUMBER DAYA ALAM,
MANUSIA,
FINANSIAL,
TEKNOLOGI,
SOSIAL
BUDAYA)
ORISINALITAS/KEASLIAN IDE ATAU PRAKARSA
A. Orisinalitas/keaslian ide baru
B. Kreativitas/daya cipta
yang baru/berbeda)

III.

(menghasilkan

sesuatu

TINGKAT KESULITAN/MASALAH/HAMBATAN YANG

DIHADAPI
A. Hambatan dalam penerimaan ide (sosial budaya)
B. Kesulitan dalam menerapkan ide (sumber daya
alam, manusia, finansial)

IV.
V.

DAYA JUANG/KEGIGIHAN DALAM MENGATASI

TINGKAT KESULITAN YANG DIHADAPI
DAMPAK POSITIF BAGI MASYARAKAT LUAS
A. Tingkat kemanfaatan bagi masyarakat
B. Cakupan masyarakat penerima manfaat

C. Inovasi
yang
diaplikasikan

dihasilkan

dapat

diterima/

D. Kontinuitas kegiatan
VI.

PRESTASI DAN PENGHARGAAN DI BIDANG

KETAHANAN PANGAN (fotocopy bukti terlampir)

VII.

DOKUMENTASI KEBERHASILAN KEGIATAN (dalam

bentuk foto dan CD).
............... 2013

Mengetahui,
Kepala Badan/Dinas/Kantor/
Pejabat yang menangani
Ketahanan Pangan

Yang mengusulkan,

(................................)

(............................)

Keterangan :
Outline merupakan panduan dalam menyusun Profil
Pengajuan ke Tingkat Nasional.
Usulan Profil Pengajuan disampaikan dalam bentuk
Narasi (kualitatif) dan Data Keberhasilan kegiatan
yang dilaksanakan (kuantitatif).

LAMPIRAN 2
FORMULIR PENGAJUAN CALON
PENERIMA PENGHARGAAN
PENGHARGAAN ADHIKARYA PANGAN
NUSANTARA UNTUK KATEGORI
PEMANGKU KETAHANAN PANGAN

FORMULIR : PEMANGKU

FORMULIR PENGAJUAN *
CALON PENERIMA PENGHARGAAN ADHIKARYA
PANGAN NUSANTARA TAHUN 2013
UNTUK KATEGORI PEMANGKU KETAHANAN PANGAN
PROVINSI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama

: .................................................

2. Alamat lengkap

: .............................................
Telp...............

Dengan ini mengusulkan

1. Nama

: ..................................................

2. Prestasi di bidang ketahanan pangan :

a.

.................................

b.

.................................

c.

.................................

3. Alamat : ................................................................
sebagai calon penerima penghargaan Adhikarya Pangan
Nusantara Tahun 2013 untuk kategori Pemangku
Ketahanan Pangan. Untuk bahan pertimbangan dalam
penilaian terlampir disampaikan profil calon penerima
penghargaan.
............. 2013
Mengetahui
Kepala Badan/Dinas/Kantor/
Pejabat yang menangani
Ketahanan Pangan

(................................)

Yang mengusulkan,

(..........................)

Keterangan:
*

Formulir dikirimkan kepada Kepala Badan Ketahanan

Pangan selaku Sekretaris Dewan Ketahanan Pangan,
Kementerian Pertanian Gedung E Lt. 4, Kantor Pusat
Kementerian Pertanian, Jl. Harsono RM No. 3 Ragunan,
Pasar Minggu, Jakarta Selatan paling lambat diterima
5 September 2013 (stempel pos).

Lampiran Surat Pengusulan

OUTLINE PROFIL
KATEGORI PEMANGKU KETAHANAN PANGAN

PROFIL CALON PENERIMA

A. Nama

B. Pendidikan

C. Riwayat Keberhasilan

I.

KETELADANAN / KETOKOHAN / KHARISMANYA

MAMPU MENGGERAKKAN/MEMOTIVASI
A. Komponen/lapisan/golongan
digerakkan

masyarakat

yang

B. Perubahan/kemajuan yang dihasilkan

II.

CAKUPAN
WILAYAH
DIPENGARUHI

YANG

MASYARAKATNYA

III.

PENGHARGAAN/PENGAKUAN DARI PEMERINTAH

DAN MASYARAKAT (FORMAL/INFORMAL)

IV.

DAYA JUANG (KEULETAN DAN KONSISTENSI)

UNTUK MENGGERAKKAN MASYARAKAT

V.
VI.

DAMPAK
BAGI
MASYARAKAT
MENINGKATKAN KESEJAHTERAAN

DALAM

PRESTASI DAN PENGHARGAAN DI BIDANG

KETAHANAN PANGAN (fotocopy bukti terlampir)

VII.

DOKUMENTASI KEBERHASILAN KEGIATAN (dalam

bentuk foto dan CD).
............. 2013

Mengetahui
Kepala Badan/Dinas/Kantor/
Pejabat yang menangani
Ketahanan Pangan

(........................)

Yang mengusulkan,

(........................)

Keterangan :
Outline merupakan panduan dalam menyusun Profil
pengajuan ke Tingkat Nasional.
Usulan Profil pengajuan disampaikan dalam bentuk
Narasi (kualitatif) dan Data Keberhasilan kegiatan
yang dilaksanakan (kuantitatif).

LAMPIRAN 3

FORMULIR PENGAJUAN CALON

PENERIMA PENGHARGAAN
PENGHARGAAN ADHIKARYA PANGAN
NUSANTARA UNTUK KATEGORI
PELAKU PEMBANGUNAN KETAHANAN
PANGAN

FORMULIR PELAKU

FORMULIR PENGAJUAN *
CALON PENERIMA PENGHARGAAN ADHIKARYA
PANGAN NUSANTARA TAHUN 2013 UNTUK KATEGORI
PELAKU PEMBANGUNAN KETAHANAN PANGAN
PROVINSI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
: ...................................................
2. Jabatan
: Kepala
Badan/Kantor/Dinas/
Pejabat
yang
menangani
ketahanan
pangan
provinsi
selaku
Sekretaris
Dewan
Ketahanan Pangan Provinsi
3. Alamat lengkap : ....................................................
Telp...............
dengan ini mengusulkan
1. Nama
:...........................................
2. Kelompok/Gabungan :...........................................
Kelompok
3. Jabatan
: .
sebagai calon penerima Adhikarya Pangan Nusantara
Tahun 2013 untuk kategori Pelaku Pembangunan
Ketahanan Pangan. Untuk bahan pertimbangan dalam
penilaian terlampir disampaikan profil calon penerima
penghargaan.
...........................2013
Yang mengusulkan

(........................)

Keterangan :
*

Formulir dikirimkan kepada Kepala Badan Ketahanan

Pangan selaku Sekretaris Dewan Ketahanan Pangan,
Kementerian Pertanian Gedung E Lt. 4, Kantor Pusat
Kementerian Pertanian, Jl. Harsono RM No. 3 Ragunan,
Pasar Minggu, Jakarta Selatan paling lambat diterima
5 September 2013 (stempel pos).

Lampiran Surat Pengusulan

OUTLINE PROFIL
KATEGORI PELAKU PEMBANGUNAN KETAHANAN
PANGAN
PROFIL CALON PENERIMA
A. Nama
Kelompok/Gabungan
Perusahaan

Kelompok/Lembaga/

B. Riwayat Pembentukan Organisasi (bukti pembentukan

terlampir)
C. Struktur Organisasi
D. Jumlah Anggota/Kelompok Binaan
E. Administrasi/Pembukuan Terkait dengan Dana yang
Diterima dari Pemerintah Maupun Sumber Lain (Bukti
terlampir)
I.

Kelompok/Gabungan kelompok yang Mengelola

Kegiatan Produksi Pangan (Tanaman Pangan,
Hortikultura, Perkebunan, Peternakan, Perikanan)
1. Aspek Teknis
a. Produktivitas/populasi
(kuantitas dan kualitas)

tahun

2010-2012

b. Pemupukan/pemberian pakan/obat-obatan dan

vitamin
c. Penerapan budidaya ramah lingkungan
d. Penggunaan benih/bibit
e. Penggunaan sarana-prasarana (pilih salah satu)

1) Tanaman Pangan/Hortikultura/Perkebunan
(sarana alsintan untuk pengolahan lahan,
panen, dan pasca panen)
2) Peternakan/perikanan (perbaikan kandang/
kolam, alat dan mesin, dan sebagainya)
f. Pengendalian
organisme
pengganggu
tumbuhan/penyakit (pilih salah satu)
1) Tanaman Pangan/Hortikultura/Perkebunan
2) Peternakan/Perikanan
2. Aspek Ekonomi
a. Penyusunan rencana usaha
b. Pengembangan
usaha
kelompok
(usaha
saprodi/budidaya/penangkar
benih/bibit/
pengolahan hasil, dsb)
c. Pemasaran/cara menjual/memasarkan hasil
d. Peningkatan nilai tambah (pilih salah satu):
1) Tanaman Pangan/Hortikultura/Perkebunan
2) Peternakan/Perikanan
3. Aspek Sosial
a. Dinamika kelompok
b. Koordinasi dalam kelompok
c. Kemitraan
dengan
BUMN/BUMD, swasta

perbankan,

4. Aspek Administrasi
a. AD/ART
b. Organisasi
c. Pembukuan kegiatan
d. Sekretariat
5. Dampak kegiatan kelompok
a. Cakupan dampak kegiatan

koperasi,

b. Dampak
terhadap
kemajuan
anggota/
masyarakat : (i) Peningkatan pendapatan; dan
(ii) Pengurangan tingkat kerawanan pangan
masyarakat;
6. Aspek Permodalan
a. Sumber dana
b. Pengelolaan dana/aset (pilih salah satu):
1) Pengelolaan dana bantuan
2) Pemanfaatan Aset bantuan
3) Dana dan Aset Bantuan
c. Akuntabilitas
7. Prestasi dan penghargaan di bidang ketahanan
pangan (fotocopy bukti terlampir)
8. Dokumentasi keberhasilan kegiatan (dalam bentuk
foto dan CD).
II. Kelompok/gabungan
masyarakat

kelompok

pemberdayaan

1. Aspek kegiatan
a. Kegiatan yang dilakukan dalam pengembangan
usaha produktif/kesehatan/gizi masyarakat
1) Program kerja
2) Pelaporan kegiatan/keuangan
3) Pemupukan
modal/dana
kelompok/
gabungan kelompok (pilih salah satu)
a) Mendukung
produktif

pengembangan

b) Mendukung
pengembangan
kesehatan/gizi masyarakat

usaha
kegiatan

b. Cakupan kegiatan
1) pengembangan
usaha/pengembangan
kesehatan/gizi masyarakat (pilih salah satu)

a) Kelompok/gabungan
kelompok
mengembangkan usaha produktif

yang

b) Kelompok/gabungan
kelompok
yang
mengembangkan
kesehatan/gizi
masyarakat (kesehatan ibu dan anak,
keluarga berencana, imunisasi, gizi,
pencegahan dan penanggulangan diare)
2) Pengembangan SDM melalui: penyuluhan/
pendampingan/pembinaan
3) Dampak kegiatan
a) Perkembangan
pendapatan/kesehatan/
gizi masyarakat (pilih salah satu):
Bidang
produktif

pengembangan

usaha

Bidang pengembangan kesehatan/gizi

masyarakat
b) Pengembangan
sasaran

partisipasi

anggota/

2. Aspek administrasi dan pengelolaan kelompok/

gabungan kelompok
a. Identitas kelompok/gabungan kelompok
1) Usia kelompok/gabungan kelompok pada
saat menerima bantuan (lampirkan SK)
2) Rencana kegiatan tertulis
3) Pembukuan: kegiatan, keuangan, notulen
rapat, buku tamu, daftar anggota, dll
b. Pengelolaan kelompok/gabungan kelompok
1) Rapat/pertemuan anggota
2) Memiliki AD/ART, dan/atau aturan, dan/
atau norma
3) Struktur organisasi

3. Aspek pemanfaatan dan perkembangan dana/aset

yang diterima
a. Sumber dana
b. Pemanfaatan
c. Perkembangan dana/aset (pilih salah satu):
1) Pengelolaan dana bantuan
2) Pemanfaatan aset bantuan
3) Dana dan aset bantuan
4. Aspek kemitraan (pilih salah satu)
a. Bidang pengembangaan usaha produktif
1) Jumlah kemitraan dengan: perbankan/
koperasi/BUMN/BUMD/swasta dan/ atau
kelompok lain
2) Lama bermitra
3) Bentuk kemitraan
b. Bidang
pengembangan
masyarakat

kesehatan/gizi

1) Bermitra dengan: Puskesmas/rumah sakit

setempat, dan/atau kecamatan, dan/atau
kabupaten/kota, dan/atau provinsi, dll
2) Lama bermitra
3) Kegiatan/pelayanan yang dilakukan dengan
mitra
5. Prestasi dan penghargaan di bidang ketahanan
pangan (fotocopy bukti terlampir)
6. Dokumentasi keberhasilan kegiatan (dalam bentuk
foto dan CD).

III. Kelompok/gabungan
kelompok
pengembangan
industri pangan olahan atau perakitan teknologi
pangan
1. Aspek teknis
a. Penggunaan bahan baku/alat (pilih salah satu)
1) Pengembangan industri pangan olahan
2) Perakitan teknologi pangan (ketersediaan
komponen alat yang digunakan)
b. Kontinuitas ketersediaan bahan baku (jumlah
dan waktu)
c. Proses pengolahan/perakitan
d. Hasil pengolahan/perakitan teknologi pangan
(pilih salah satu):
1) Pengembangan industri pangan olahan
(produk dikemas, berlabel dan berizin (IRT))
2) Hasil perakitan teknologi pangan
2. Aspek ekonomi
a. Pemasaran (pilih salah satu):
1) Pengembangan industri pangan olahan
2) Perakitan teknologi pangan
b. Peningkatan nilai tambah (pilih salah satu)
1) Pengembangan industri pangan olahan (daya
simpan, daya terima masyarakat, nilai gizi)
2) Perakitan teknologi pangan
3. Aspek sosial
a. Koordinasi dalam kelompok
b. Kemitraan
dengan
BUMN/BUMD, swasta

perbankan,

4. Aspek administrasi
a. Memiliki aturan dan/atau norma
b. Struktur organisasi

koperasi,

c. Kantor/kesekretariatan
d. Rencana usaha
5. Aspek Permodalan:
a. Sumber dana
b. Pengelolaan dana/aset (pilih salah satu)
1) Pengelolaan dana bantuan
2) Pemanfaatan aset bantuan
3) Dana dan aset bantuan
6. Prestasi dan penghargaan di bidang ketahanan
pangan (fotocopy bukti terlampir)
7. Dokumentasi keberhasilan kegiatan (dalam bentuk
foto dan CD).
.....................2013
Yang mengusulkan

(........................)
Keterangan :
Outline merupakan panduan dalam menyusun Profil
pengajuan ke Tingkat Nasional.
Usulan Profil pengajuan disampaikan dalam bentuk
Narasi (Kualitatif) Data Pelaksanaan program dan
kegiatan yang dilaksanakan (Kuantitatif)

LAMPIRAN 4
FORMULIR PENGAJUAN CALON
PENERIMA PENGHARGAAN
PENGHARGAAN ADHIKARYA PANGAN
NUSANTARA UNTUK KATEGORI
PELAYANAN KETAHANAN PANGAN

FORM : PELAYANAN

FORMULIR PENGAJUAN *
CALON PENERIMA PENGHARGAAN ADHIKARYA
PANGAN NUSANTARA TAHUN 2013 UNTUK KATEGORI
PELAYANAN KETAHANAN PANGAN
PROVINSI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
: ...............................................
2. Jabatan
: Kepala
Badan/Kantor/Dinas/
Pejabat
yang
menangani
ketahanan
pangan
provinsi
selaku
Sekretaris
Dewan
Ketahanan Pangan Provinsi
3. Alamat lengkap : ..............................................
Telp...............
dengan ini mengusulkan:
1. Nama
2. Jabatan

: ........................................
: .

sebagai calon penerima Adhikarya Pangan Nusantara

Tahun 2013 untuk kategori Pelayanan Ketahanan
Pangan. Untuk bahan pertimbangan dalam penilaian
terlampir
disampaikan
profil
calon
penerima
penghargaan.
.....................2013
Yang mengusulkan

(........................)

Keterangan :
*

Formulir dikirimkan kepada Kepala Badan Ketahanan

Pangan selaku Sekretaris Dewan Ketahanan Pangan,
Kementerian Pertanian Gedung E Lt. 4, Kantor Pusat
Kementerian Pertanian, Jl. Harsono RM No. 3 Ragunan,
Pasar Minggu, Jakarta Selatan paling lambat diterima
5 September 2013 (stempel pos).

Lampiran Surat Pengusulan

OUTLINE PROFIL PENGAJUAN

KATEGORI PELAYANAN KETAHANAN PANGAN
(PENYULUH/PENDAMPING/PENGAWAS/PENGENDALI
OPT/MEDIK VETERINER/PENYIDIK/PENELITI/dll)
PROFIL CALON PENERIMA
Nama/Ketua Kelompok : ..
Instansi/Kelompok

: ..

Pendidikan

: ..

Riwayat Jabatan

: ..

Riwayat Organisasi

: ..

I.

Petugas Penyuluh/Pendamping
1. Data diri
a. Pendidikan
b. Masa kerja
c. Pelatihan yang diikuti terkait tugas dalam 3
(tiga) tahun terakhir
2. Cakupan wilayah kerja
a. Wilayah kerja penyuluh/pendamping
b. Jarak tempuh tempat tinggal dengan wilayah
kerja
c. Jumlah kegiatan/usaha kelompok yang dibina
3. Keberhasilan dalam melaksanakan tugas (dalam
satu tahun terakhir)
a. Persiapan:
1) Penyusunan data potensi wilayah kerja

2) Keterlibatan
penyuluhan

dalam

penyusunan

program

3) Penyusunan rencana kerja

4) Bimbingan penyusunan rencana
kegiatan kelompok binaan

usaha/

b. Pelaksanaan penyuluhan/bimbingan
1) Media penyuluhan yang digunakan
2) Metode penyuluhan (kunjungan, demplot,
pelatihan, magang, widyawisata, widyakarya,
temu wicara, temu lapang, sekolah lapangan,
pameran)
3) Frekuensi kunjungan ke kelompok binaan
4) Jenis demplot yang dilakukan (demplot
teknologi budidaya, pembuatan pupuk,
pembibitan/pembenihan, dll)
5) Pelatihan/kursus
a) Frekuensi pelatihan kepada kelompok
b) Sasaran pelatihan
c) Jenis/materi pelatihan yang diberikan:
6) Fasilitasi pelaksanaan forum penyuluhan
(magang, widyawisata, widyakarya, pameran)
7) Pelaksanaan pertemuan (temu wicara, temu
lapang, temu karya, temu usaha/kegiatan,
temu tugas)
4. Dampak
terhadap
masyarakat

kelompok

binaan

dan

a. Cakupan dampak pembinaan/penyuluhan

b. Keberlanjutan kegiatan/usaha kelompok binaan
c. Fasilitasi kemitraan kelompok binaan
d. Prestasi kelompok binaan
e. Dampak terhadap kemajuan wilayah binaan: (i)
Peningkatan pendapatan; dan (ii) Pengurangan
kerawanan pangan

5. Dukungan pendanaan
6. Prestasi dan penghargaan di bidang ketahanan
pangan (fotocopy bukti terlampir)
7. Dokumentasi keberhasilan kegiatan (foto dan CD)
II. Petugas
Pengawas/Pengendali
Organisme
Pengganggu Tumbuhan/Medik Veteriner/Penyidik
1. Data diri
a. Pendidikan
b. Masa kerja sebagai
pengendali/penyidik

petugas

pengawas/

c. Pelatihan yang diikuti terkait tugas dalam 3

(tiga) tahun terakhir
d. Jarak tempat tinggal pengawas/pengendali/
penyidik dengan wilayah kerja
2. Persiapan
a. Melakukan pemetaan masalah/kasus
b. Menyusun rencana kerja/program
3. Pelaksanaan
a. Aktivitas pelayanan
b. Bimbingan
dan
pendampingan
pengendalian/pengawasan

dalam

c. Kunjungan ke sasaran
d. Sistem peringatan dini (early warning system)
e. Rekomendasi hasil pengamatan/pemeriksaan/
pengendalian
f. Memberikan pelayanan Informasi dalam bentuk
pedoman, media cetak, elektronik
g. Tindakan yang dilakukan (promotif, preventif,
kuratif, rehabilitatif)
h. Efektivitas pengendalian resiko
i. Pelaporan

4. Dampak pengawasan/pengendalian
a. Penyelesaian kasus/permasalahan
b. Dampak terhadap kemajuan wilayah kerja
terdiri dari tiga aspek: (i) Peningkatan
pendapatan
masyarakat,
(ii)
peningkatan
produktivitas dan mutu pangan, dan (iii)
Peningkatan keamanan pangan masyarakat
5. Dukungan Pendanaan
6. Prestasi dan penghargaan di bidang ketahanan
pangan (fotocopy bukti terlampir)
7. Dokumentasi keberhasilan kegiatan (foto dan CD)
III. Peneliti
1. Data diri
a. Pendidikan
b. Jabatan peneliti
c. Pendidikan/pelatihan fungsional di bidang
penelitian dan/atau pengembangan serta
memperoleh STTPP
2. Keberhasilan menjalankan tugas
a. Penerbitan karya tulis ilmiah
b. Penciptaan prototype, desain, pilot project, alat
dan produk
c. Penemuan teori dan konsep IPTEK
dimanfaatkan untuk ketahanan pangan

yang

d. Perolehan paten IPTEK

e. Diseminasi pemanfaatan ilmu pengetahuan dan
teknologi
f. Pembinaan
kader
peneliti
(membimbing/
konsultasi teknis, mengajar atau memimpin
kelompok penelitian)

g. Bimbingan/konsultasi ilmiah/teknis
peneliti yang lebih muda

kepada

3. Cakupan dampak Penelitian

4. Dukungan Pendanaan
5. Prestasi dan penghargaan di bidang ketahanan
pangan (fotocopy bukti terlampir)
6. Dokumentasi keberhasilan kegiatan (foto dan CD)
....................2013
Yang mengusulkan

(........................)
Keterangan :
-

Outline merupakan panduan dalam menyusun Profil

pengajuan ke Tingkat Nasional.

Usulan Profil pengajuan disampaikan dalam bentuk

Narasi (kualitatif), Data Pelaksanaan program dan
kegiatan yang dilaksanakan (kuantitatif)

LAMPIRAN 5
FORMULIR PENGAJUAN CALON
PENERIMA PENGHARGAAN
PENGHARGAAN ADHIKARYA PANGAN
NUSANTARA UNTUK KATEGORI
PEMBINA KETAHANAN PANGAN

FORMULIR : PEMBINA

FORMULIR PENGAJUAN *
CALON PENERIMA PENGHARGAAN ADHIKARYA
PANGAN NUSANTARA TAHUN 2013 UNTUK KATEGORI
PEMBINA KETAHANAN PANGAN
PROVINSI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
: .......................................................
2. Jabatan
: Kepala
Badan/Kantor/Dinas/Pejabat yang
menangani
fungsi
ketahanan
pangan provinsi selaku Sekretaris
Dewan Ketahanan Pangan Provinsi
3. Alamat lengkap: ................................................
Telp...............
Dengan ini mengusulkan
1. Nama
: ..............................................
2. Jabatan (Gubernur/Bupati/Walikota/Kepala Desa/
Lurah)
: ....
Sebagai calon penerima Adhikarya Pangan Nusantara
Tahun 2013 untuk kategori Pembina Ketahanan Pangan.
Sebagai bahan pertimbangan dalam penilaian terlampir
disampaikan profil calon penerima penghargaan.
....................2013
Yang mengusulkan

(........................)

Keterangan:
*

Formulir dikirimkan kepada Kepala Badan Ketahanan

Pangan selaku Sekretaris Dewan Ketahanan Pangan,
Kementerian Pertanian Gedung E Lt. 4, Kantor Pusat
Kementerian Pertanian, Jl. Harsono RM No. 3 Ragunan,
Pasar Minggu, Jakarta Selatan paling lambat diterima
5 September 2013 (stempel pos).

Lampiran Surat Pengusulan

OUTLINE PROFIL PENGAJUAN

KATEGORI PEMBINA KETAHANAN PANGAN
(GUBERNUR, BUPATI/WALIKOTA,
KEPALA DESA/LURAH)

PROFIL CALON PENERIMA

Nama

: .

Pendidikan

: .

Riwayat Jabatan

: .

Riwayat Organisasi

: .

I.

GUBERNUR DAN BUPATI WALIKOTA

1. Pembentukan
organisasi

kelembagaan

ketahanan

pangan/

a. Pembentukan kelembagaan provinsi

b. Dewan Ketahanan Pangan
2. Pembangunan Sistem Ketahanan Pangan
a. Situasi ketahanan pangan dan gizi selama
Tahun 2010-2012 (didukung dengan data dan
informasi)
1) Ketersediaan pangan (tanaman pangan,
hortikultura,
perkebunan,
peternakan,
perikanan, pangan lokal lainnya)
a) Produksi pangan (Tahun 2010-2012)

 Data luas tanam/populasi, produksi,

produktivitas
(tanaman
pangan,
hortikultura,
peternakan,
perkebunan, perikanan, dan pangan
lokal)
Persentase perkembangan produksi
pangan
(tanaman
pangan,
hortikultura,
peternakan,
perkebunan, perikanan, dan pangan
lokal)
b) Ketersediaan pangan berdasarkan Neraca
Bahan Makanan (NBM) selama Tahun
2010-2012
Energi dan Protein (ketersediaan
energi dan ketersediaan protein)
Perkembangan masing-masing selama
Tahun 2010-2012 (energi dan protein)
c) Kelembagaan
cadangan
pangan
pemerintah provinsi non Bulog (Tahun
2012)
2) Perkembangan harga komoditas
selama Tahun 2010-2012

pangan

a) Tersedianya data harga komoditas pangan

(gabah, beras, jagung, kedelai, daging
sapi, daging ayam, telur, minyak goreng,
gula pasir, cabe merah)
b) Fluktuasi harga pangan untuk masingmasing komoditas
3) Konsumsi pangan
a) Tersedianya data konsumsi pangan
(tingkat konsumsi energi, protein dan
skor PPH) selama Tahun 2010-2012
b) Tingkat konsumsi energi
c) Tingkat konsumsi protein

d) Skor PPH
4) Ketersediaan data keamanan pangan selama
Tahun 2010-2012
5) Kemiskinan
a) Tersedianya data
penduduk
selama Tahun 2010-2012

miskin

b) Persentase penduduk miskin

6) Status gizi penduduk
a) Tersedianya data status gizi penduduk
selama Tahun 2010-2012 (balita gizi
buruk, angka kematian bayi, angka
kematian ibu melahirkan)
b) Perkembangan jumlah balita gizi buruk
c) Perkembangan
kematian bayi

penurunan

angka

d) Perkembangan
penurunan
kematian ibu melahirkan

angka

7) Sarana dan prasarana (selama Tahun 2010 2012)

a) Tersedianya
data
pembangunan/r
ehabilitasi prasarana : irigasi teknis/non
teknis/jalan usahatani/ pasar/ cold
storage/RPH/RPA/TPI
b) Tersedianya data ketersediaan benih dan
bibit
(tanaman pangan, hortikultura,
perkebunan, peternakan, dan perikanan)
c) Tersedianya
data
penyaluran pupuk

perkembangan

d) Tersedianya data perkembangan realisasi

pemanfaatan KUR, KKPE
b. Pelaksanaan
Program
Pembangunan Ketahanan
Tahun 2010-2012:

dan
Kegiatan
Pangan selama

1) Pengembangan
komoditas
pangan
unggulan/prioritas
daerah
(dukungan
program untuk pengembangan produksi dan
produktivitas)
a) Pembangunan infrastruktur pertanian/
peternakan/perikanan/perkebunan
Program
pembangunan/rehabilitasi
prasarana
:
irigasi
teknis/non
teknis/jalan
usahatani/pasar/cold
storage/RPH/RPA/TPI
Sumber dana
b) Penyediaan/bantuan sarana produksi
Program
penyediaan
pertanian/
peternakan/perikanan/perkebunan
(benih/bibit,
alat
tangkap
ikan,
pupuk, pestisida, dll)
Sumber dana
c) Perluasan
lahan
pertanian/lahan
penggembalaan/Hijauan
Makanan
Ternak/perluasan
tambak/kolam/
keramba
Program
perluasan
lahan
pertanian/lahan
penggembalaan/
Hijauan Makanan Ternak/perluasan
tambak/kolam/keramba
Sumber dana
d) Pengendalian
OPT/pencegahan
dan
penanggulangan
penyakit
ternak/
pengawasan dan pengendalian
Program
pengendalian
OPT/
pencegahan
dan
penanggulangan
penyakit ternak/ pengawasan dan
pengendalian perikanan
Sumber dana

e) Penyediaan/bantuan
alat
mekanisasi
pertanian/peternakan/perikanan/
perkebunan
Program
penyediaan/bantuan
alsintan/peternakan/
perikanan/
perkebunan
Sumber dana
f) Dukungan
kegiatan
penyuluhan
pertanian/perkebunan/peternakan/
perikanan
Program
penyuluhan
pertanian/
perkebunan/peternakan/perikanan
Sumber dana
2) Penanganan kerawanan pangan
a) Sistem Kewaspadaan Pangan dan Gizi
(SKPG)
Tim Sistem Kewaspadaan Pangan dan
Gizi (SKPG)
Hasil rekomendasi tim SKPG
Sumber dana
b) Pemberian bantuan pangan
Program pemberian bantuan pangan
Sumber dana
c) Pengembangan
masyarakat
Program
pangan

cadangan

pangan

pengembangan

lumbung

Sumber dana
d) Optimalisasi
pekarangan

pemanfaatan

Program optimalisasi
lahan pekarangan
Sumber dana

lahan

pemanfaatan

e) Dukungan
kelompok

terhadap

usaha

produktif

Program mendukung usaha produktif

kelompok
(pertanian/perkebunan/
peternakan/perikanan)
Sumber dana
f) Pembangunan/rehabilitasi
tradisional

pasar

Program
pembangunan/rehabilitasi
pasar tradisional
Sumber dana
g) Pembangunan
transportasi

sarana

dan

prasarana

Program
pembangunan
sarana
(kendaraan/kapal
pengangkut
komoditas pangan) dan prasarana
transportasi
darat/laut/udara
(jalan/pelabuhan/ terminal/bandara,
dsb)
Sumber dana
3) Penanganan kemiskinan
a) Penyediaan
karya

lapangan

pekerjaan/padat

Program
penyediaan
pekerjaan/padat karya

lapangan

Sumber dana
b) Pemberian kemudahan untuk menarik
minat investor
Program
pemberian
kemudahan
untuk menarik minat investor
Sumber dana
c) Pemberian bantuan modal usaha

 Program pemberian bantuan modal

usaha
Sumber dana
d) Pemberian bantuan beasiswa bagi siswa
kurang mampu
Program pemberian bantuan beasiswa
bagi siswa kurang mampu
Sumber dana
e) Pemberian
jaminan
masyarakat miskin

kesehatan

Program
pemberian
jaminan
kesehatan masyarakat miskin
Sumber dana
f) Pengadaan pasar murah/subsidi pangan
Program
pengadaan
murah/subsidi pangan

pasar

Sumber dana
4) Perbaikan gizi dan kesehatan
a) Peningkatan
kesehatan

cakupan

pelayanan

Program peningkatan cakupan sarana

pelayanan
kesehatan
kepada
masyarakat (posyandu, puskesmas,
poskesdes)
Sumber dana
b) Intervensi gizi
Program Intervensi gizi (pemberian
makanan tambahan, suplementasi
obat program, fortifikasi)
terhadap
ibu hamil/bayi/balita/anak sekolah
Sumber dana

3. Prestasi dan penghargaan (fotocopy bukti terlampir)

a. Prestasi dan penghargaan di bidang pangan dan
gizi
b. Prestasi dan penghargaan Non-Pangan
4. Dokumentasi keberhasilan kegiatan (dalam bentuk
foto dan CD).
II. KEPALA DESA/LURAH
1. Kelembagaan pangan di desa/kelurahan (Kelompok
Lumbung
Pangan/Kelompok
Tani/Gapoktan/
Dasawisma/Koperasi Tani/Koperasi/Kelembagaan
Lainnya)
2. Pembangunan sistem ketahanan pangan
a. Penyediaan data dan informasi
pangan (selama Tahun 2010-2012)

ketahanan

1) Ketersediaan Pangan (pilih salah satu)

a) Desa : Data produksi komoditas pangan
unggulan Tahun 2010-2012
b) Kelurahan : Data ketersediaan pangan
c) Data cadangan/lumbung pangan Tahun
2010-2012
2) Data/Informasi
Penduduk
Rawan
Pangan/Status
Gizi
Balita/Kemiskinan
Tahun 2010-2012
a) Data
penduduk
kemiskinan

rawan

pangan/

b) Data Perkembangan status gizi balita

3) Data/Informasi
Prasarana
(jalan/jalan
usahatani/irigasi/alsintan/pasar)
4) Dukungan
permodalan
(UKM/Koperasi/
KUR/KKPE/kredit usaha bersama/dll)

b. Pelaksanaan
Program
Pembangunan Ketahanan
Tahun 2010-2012

dan
Kegiatan
Pangan selama

1) Ketersediaan/produksi Pangan
a) Upaya-upaya dalam penyediaan pangan
(pilih salah satu)
Desa : dalam peningkatan produksi
pangan
Kelurahan : dalam
penyediaan pangan

peningkatan

Sumber dana
b) Cadangan/lumbung pangan
Pengadaan
pangan

cadangan/lumbung

Sumber dana
2) Optimalisasi pemanfaatan lahan pekarangan
a) Program optimalisasi pemanfaatan lahan
pekarangan
b) Sumber dana
3) Penanganan Daerah Rawan Pangan/Miskin
a) Pemberian bantuan pangan
b) Penanganan rumah tangga dan keluarga
miskin
c) Dukungan
kelompok

terhadap

usaha

produktif

d) Pengadaan pasar murah

e) Sumber dana untuk kegiatan (a,b,c,d)
4) Perbaikan gizi dan peningkatan kesehatan
a) Peningkatan
pelayanan
(posyandu, poskesdes)
b) Penanganan Balita Gizi Buruk

kesehatan

c) Penyediaan Makanan Tambahan bagi

Balita, Anak Sekolah, Ibu Hamil dan Ibu
menyusui
d) Sumber dana untuk kegiatan
3. Prestasi dan penghargaan (fotocopy bukti terlampir)
c. Prestasi dan penghargaan di bidang pangan dan
gizi
d. Prestasi dan penghargaan Non-Pangan
4. Dokumentasi keberhasilan kegiatan (dalam bentuk
foto dan CD).

....................2013
Yang mengusulkan

(........................)
Keterangan :

Outline merupakan panduan dalam menyusun Profil

pengajuan ke Tingkat Nasional.

Usulan Profil pengajuan disampaikan dalam bentuk

Narasi (kualitatif), Data Pelaksanaan program dan
kegiatan yang dilaksanakan (kuantitatif)