Mapping limfatik intra-abdomen untuk limfadenektomi pelvis dan paraaorta

selektif langsung pada wanita dengan kanker endometrium risiko tinggi:

Hasil studi percontohan
Tujuan: Untuk menentukan kelayakan mapping limfatik intraperitoneal dari fundus uteri sebagai
cara untuk mengidentifikasi lokasi target untuk biopsi kelenjar getah bening selama laparotomi
staging dan untuk mengembangkan pengalaman awal dengan teknik ini. Metode: Lima belas
wanita dengan tumor endometrium risiko tinggi dimasukkan ke dalam studi percontohan yang
disetujui Institutional Review Board ini. Pada laparotomi, pewarna isosulfan blue (1, ml!
disuntikkan ke dalam miometrium subserosa di tiga tempat: titik tengah superior dari fundus, "
cm inferior dari dinding anterior, dan " cm inferior dari dinding posterior. #erapan pewarna ke
saluran limfatik diamati selama 1 menit. $uang retroperitoneal dibuka. saluran limfatik dan
kelenjar getah bening yang berwarna biru dalam daerah pel%is dan paraaorta diidentifikasi.
&elenjar getah bening yang menunjukkan serapan pewarna dibiopsi sebagai spesimen terpisah:
lokasi kelenjar getah bening ini secara cermat direkam. 'isterektomi dan limfadenektomi selektif
kemudian dilakukan seperti biasa. Hasil: #aluran limfatik yang mengalir ke broad ligament dan
di sepanjang pembuluh darah o%arium diidentifikasi dari semua uteri yang diinjeksi. (eposisi
pewarna ke dalam kelenjar getah bening yang diidentifikasi secara kasar terlihat pada 1 dari 1)
kasus (*+,!. #ebanyak -1 kelenjar getah bening menunjukkan serapan pewarna. Lokasi kelenjar
getah bening ini mencakup lokasi paraaorta pada 1", common iliac pada *, dan pel%is pada 1-
kasus. .idak ada kelenjar getah bening paraaorta yang mengandung pewarna yang terlihat di
bawah asal dari arteri mesenterika inferior. #aluran limfatik yang mengalir di atas pembuluh
darah ginjal terlihat secara rutin. /etastasis kelenjar getah bening mikroskopis pada kelenjar
getah bening sentinel diidentifikasi pada " dari 0 wanita dengan penyebaran limfatik yang
terbukti. Kesimpulan: Mapping limfatik dari fundus uteri layak dan dapat mengidentifikasi
target untuk biopsi kelenjar getah bening selektif pada beberapa wanita. 1bser%asi awal
mengkonfirmasi bahwa jaringan limfatik yang mendrainase uterus adalah kompleks dan
melibatkan kelenjar getah bening pel%is dan paraaorta. #aluran limfatik yang paralel dengan
pembuluh darah o%arium tidak diamati memasuki kelenjar getah bening sampai mencapai tingkat
mid2abdomen. Pengalaman lebih lanjut dan perbaikan teknik dapat menghasilkan perkembangan
dari limfadenektomi selektif yang didasarkan pada %isualisasi langsung dari drainase limfatik
uterus daripada sampling acak saat ini.
3danya metastasis kelenjar getah bening memiliki dampak besar pada prognosis wanita dengan
kanker endometrium. #tudi otopsi 'enriksen mengidentifikasi metastasis kelenjar getah bening
pada kelenjar getah bening pel%is atau paraaorta pada lebih dari *, kasus 415. (alam studi
bedah staging Gynecologic Oncology Group, kelangsungan hidup bebas kekambuhan secara
signifikan lebih rendah dalam kasus2kasus dengan penyebaran kelenjar getah bening pel%is atau
paraaorta 4"5. 6dentifikasi metastasis kelenjar getah bening merupakan bagian integral dari bedah
staging pada pasien dengan kanker endometrium. 7amun, teknik yang paling tepat dan dapat
diandalkan untuk menilai kelenjar getah bening pel%is dan paraaorta masih belum jelas. &arena
setidaknya satu2setengah dari metastasis kelenjar getah bening tidak teraba, penggunaan palpasi
untuk mendeteksi kelenjar getah bening yang abnormal untuk biopsi adalah tidak memadai 4-5.
3kibatnya, sebagian besar ahli bedah menggunakan baik limfadenektomi pel%is dan paraaorta
lengkap ataupun selektif sebagai prosedur staging mereka 4"205. 3pakah limfadenektomi lengkap
memberikan informasi yang lebih akurat daripada prosedur selektif tidak diketahui. 7amun
demikian, kemampuan untuk mengidentifikasi kelenjar getah bening khusus yang mendrainase
fundus uteri di antara ) 2 * dalam ruang retroperitoneal akan memiliki potensi untuk
meningkatkan reliabilitas limfadenektomi staging dan mungkin menawarkan potensi untuk
mengurangi jumlah diseksi yang diperlukan.
Mapping limfatik intraoperatif dirintis dan dipopulerkan oleh /orton dan rekannya sebagai
teknik untuk menge%aluasi pasien dengan melanoma kulit stadium awal terhadap potensi
metastasis ke kelenjar getah bening regional 4)5. Le%enback dkk. mengadaptasi teknik ini
sebagai metode untuk menyelidiki limfatik inguinal pada wanita dengan kanker %ul%a 4*,+5.
Mapping limfatik saat ini sedang diteliti dalam beberapa keganasan kulit yang memiliki rute
drainase limfatik yang telah ditentukan dengan baik ke basin kelenjar getah bening regional yang
diidentifikasi. 3plikasi yang melibatkan organ dalam rongga abdomen, yang memiliki pola
drainase limfatik yang lebih kompleks, belum dilaporkan. &arena minat kami dalam
menyempurnakan konsep bedah staging pada wanita dengan kanker endometrium dan
pengalaman awal kami dengan mapping intraoperatif di lokasi lain, kami memulai studi
percontohan ini untuk menyelidiki drainase limfatik fundus uteri secara in %i%o.
METOE
Pasien dengan kanker endometrium yang secara klinis terbatas pada uterus dan yang dinilai
beresiko untuk metastasis kelenjar getah bening berdasarkan pada derajat yang tinggi (" atau -!
atau %arian histologi (serosa papiler atau clear cell! ditawarkan untuk memasuki studi
percontohan yang disetujui Institutional Review Board ini. #emua pasien adalah calon yang
dapat diterima untuk histerektomi dan bedah staging yang diperluas dan diminta untuk
menandatangani informed consent.
Pada saat laparotomi eksplorasi dan setelah pembilasan pel%is untuk analisis sitologi, uterus
diekspos dan tuba fallopi dioklusi dengan hemoclips. 8olume 1 mililiter dari pewarna isosulfan
blue (Lympha9urin! (1,! diinjeksi ke dalam miometrium subserosa di tiga lokasi midline dengan
menggunakan jarum suntik tuberkulin. Lokasi injeksi yaitu bagian yang paling superior dari
fundus, garis tengah anterior " cm di bawah lokasi injeksi superior, dan garis tengah posterior "
cm di bawah lokasi injeksi superior. Lokasi injeksi ini dipilih untuk meniru lokasi tumor
endometrium infiltratif dalam yang timbul di bagian manapun dari fundus. 6njeksi midline
digunakan untuk memaksimalkan kemungkinan mengamati drainase limfatik bilateral.
#erapan pewarna dipantau secara transperitoneal selama 1 menit setelah injeksi. Lokasi dan rute
dari saluran limfatik yang terlihat dicatat dan ditandai pada diagram anatomi. $uang
retroperitoneal kemudian dibuka untuk mengekspos aorta, %ena ca%a, dan pembuluh dara pel%is.
#aluran limfatik yang berwarna biru didiseksi dalam upaya untuk mengidentifikasi kelenjar
getah bening yang mengandung pewarna di daerah pel%is dan paraaorta. &etika diidentifikasi,
kelenjar getah bening ini diangkat sebagai biopsi dan diteruskan ke patologi sebagai spesimen
indi%idual. Lokasi dari semua kelenjar getah bening yang mengandung pewarna dicatat pada
diagram anatomi. #emua ruang limfatik pel%is diperiksa. (iseksi aorta di sepanjang aorta di atas
le%el arteri renalis tidak dilakukan.
#etelah menyelesaikan biopsi kelenjar getah bening biru yang diidentifikasi, histerektomi ekstra
fasia sederhana dan salpingoooferektomi bilateral dilakukan. :iopsi staging operatif standar
kami terdiri dari omentektomi parsial dan limfadenektomi pel%is dan paraaorta selektif dengan
biopsi bilateral dari -20 lokasi pel%is dan 12" lokasi aorta. #pesimen ini diteruskan untuk
pemeriksaan histologi.
#tudi kecil ini menggunakan injeksi pewarna untuk secara intraoperatif mem%isualisasikan
struktur anatomi limfatik. 'asil yang diperoleh sepenuhnya bersifat deskriptif dan disajikan
melalui teks dan diagram.
H!"#$
Lima belas wanita setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. .ujuh pasien memiliki
adenokarsinoma endometrium derajat ", empat memiliki adenokarsinoma derajat -, tiga
memiliki karsinoma serosa papiler, dan satu memiliki tumor /ullerian campuran ganas.
#erapan difus dari pewarna ke dalam jaringan limfatik serosa terlihat pada semua uterus yang
diinjeksi. ;aringan superfisial dari pembuluh darah kecil biasanya dapat diidentifikasi dengan
warna biru terang selama injeksi. #aluran2saluran yang lebih kecil ini bersatu untuk membentuk
pembuluh limfatik yang diidentifikasi secara %isual pada kornu uteri dan berdekatan dengan
segmen bawah uteri (<ambar 1!. #ebuah jaringan limfatik uteri dengan drainase bilateral ke
kornu dan broad ligament terlihat pada semua kasus dalam waktu " 2 - menit setelah injeksi.
#aluran limfatik yang lebih besar dapat diidentifikasi di sepanjang pembuluh darah o%arium dan
dalam broad ligament dalam )21 menit pasca injeksi.
Pewarna dalam saluran limfatik mudah dilihat setelah round ligament terbagi dan insisi
parakolika lateralis dilakukan untuk membuka ruang retroperitoneal dan mengekspos pembuluh
darah utama (<ambar "!. (alam beberapa kasus, diseksi di sepanjang saluran yang ter%isualisasi
mengarahkan pada kelenjar getah bening berwarna biru yang jelas (<ambar -!. (alam kasus
lain, pewarna dalam saluran limfatik tidak bisa langsung ditelusuri ke kelenjar getah bening yang
diidentifikasi. (eposisi pewarna ke setidaknya satu kelenjar getah bening diamati pada 1 dari
1) kasus (*+,!. #erapan pewarna tersebut ditunjukkan dalam total -1 kelenjar getah bening.
Lokasi dari kelenjar getah bening ini termasuk lokasi paraaorta pada 1", common iliac pada *,
dan pel%is pada 1- kasus (<ambar 0!. .idak ada kelenjar getah bening paraaorta yang
mengandung pewarna yang terlihat di bawah asal arteri mesenterika inferior. #aluran limfatik
berkaliber besar yang mengalir di atas batas diseksi secara rutin diamati.
=mpat wanita ("+,! ditemukan memiliki tumor dalam kelenjar getah bening yang direseksi.
(alam dua kasus, metastasis kelenjar getah bening terlihat pada kelenjar getah bening yang
ditandai dengan pewarna biru. Pasien ketiga memiliki kelenjar getah bening paraaorta yang
mengandung pewarna yang secara patologis negatif, tetapi fokus karsinoma serosa papiler
ditemukan dalam kelenjar getah bening obturator yang tidak mengandung pewarna. Pasien
keempat memiliki beberapa metastasis kelenjar pel%is besar tetapi tidak ada penyerapan 9at
warna dalam setiap kelenjar getah bening.
.eknik injeksi menambahkan sekitar - menit pada waktu bedah bila dibandingkan dengan
waktu yang biasa untuk limfadenektomi selektif. >aktu tambahan ini dibagi rata antara
mengamati dan merekam lokasi serapan pewarna dan mendiseksi saluran limfatik yang
diidentifikasi. .idak ada reaksi yang merugikan atau cedera yang disebabkan oleh injeksi
pewarna.
#"K%"#
Sampling kelenjar getah bening untuk mendeteksi keberadaan metastasis sebagai bagian dari
e%aluasi staging adalah prosedur yang tidak pasti. Potensi kesalahan sampling terkait dengan
jumlah dan lokasi limfatik yang dibiopsi, jumlah kelenjar getah bening yang diperiksa, dan
jumlah potongan histologi yang diambil dari setiap kelenjar getah bening. /eskipun
limfadenektomi pel%is dan paraaorta lengkap menyediakan sampel limfatik yang paling luas,
luasnya diseksi ini meningkatkan potensi cedera bedah pada struktur yang berdekatan dan dapat
meningkatkan risiko komplikasi radiasi pasca bedah 4?, @5. 3kibatnya, limfadenektomi selektif
telah banyak digunakan untuk e%aluasi staging karena lebih sederhana dan tampaknya
memberikan data yang dapat diandalkan mengenai kejadian yang sebenarnya dari metastasis
kelenjar getah bening 4"5. Pendekatan limfadenektomi selektif kami yaitu dengan membagi
daerah limfatik pel%is dan paraaorta menjadi lima 9ona berdasarkan hubungan anatomi mereka
dengan suplai darah arteri: paraaorta, iliaka, iliaka eksterna, hipogastrika, dan obturator 4-5.
Sampling bilateral dari setidaknya satu kelenjar getah bening dari masing2masing 9ona ini
menyediakan minimum sampel sebesar 1 kelenjar getah bening. Pemilihan kelenjar getah
bening mana yang dibiopsi di setiap 9ona adalah bebas. #ebuah teknik yang mampu
memperbaiki pendekatan ini dengan menargetkan kelenjar getah bening khusus untuk biopsi
akan memiliki potensi untuk meningkatkan akurasi dan reliabilitas limfadenektomi staging
sambil membatasi diseksi yang diperlukan.
&ami menggunakan studi percontohan ini untuk mengeksplorasi kemungkinan penggunaan
mapping intraoperatif sebagai metode untuk mem%isualisasikan drainase limfatik uterus. &ami
sangat tertarik dalam menentukan apakah kelenjar getah bening tertentu dapat ditargetkan karena
mereka cenderung mendrainase cairan limfatik dari fundus uteri. #ementara pengamatan kami
masih awal, ini akan terlihat memungkinkan dengan jumlah kasus yang lebih besar. ;las bahwa
pola drainase limfatik uterus jauh lebih kompleks daripada yang diamati dalam studi mapping
keganasan kulit. Pengalaman kami dalam tumor %ul%a menunjukkan bahwa drainase limfatik
dari lesi .1 ke ." yang diberikan hanya menghasilkan satu atau dua kelenjar getah bening
sentinel. (alam kasus uterus kami, saluran limfatik bilateral dalam ligamentum
infundibulopel%ik dan broad ligament terlihat pada setiap pasien. #ebagai akibatnya, beberapa
kelenjar getah bening di lokasi anatomi yang terpisah luas diidentifikasi.
:eberapa pengamatan yang menarik dihasilkan. Pertama, tidak ada kelenjar getah bening
paraaorta biru yang diidentifikasi di bawah le%el asal arteri mesenterika inferior. :ahkan, semua
kelenjar getah bening paraaorta yang mengandung pewarna berkerumun tepat di bawah le%el
pembuluh darah ginjal. 'al ini akan menunjukkan bahwa saluran limfatik paraaorta dari uterus
paralel dengan pembuluh darah o%arium dan bahwa biopsi kelenjar getah bening aorta bagian
bawah tidak mencerminkan drainase dari uteri. &edua, saluran limfatik berkaliber besar sering
terlihat melintasi area pel%is dan paraaorta tanpa mengarah ke identifikasi kelenjar getah bening.
#eringkali saluran ini bisa dilacak jauh di atas le%el bagain atas diseksi. &ami menganggap
bahwa beberapa dari saluran ini langsung mengosongkan diri ke chyli cisterna, duktus
thoracicus, dan kemudian sirkulasi sistemik. 'al ini akan memberikan sebuah rute anatomi untuk
penyebaran jauh melangkahi kelenjar getah bening retroperitoneal. &etiga, ada %ariasi yang luas
dalam lokasi kelenjar getah bening pel%is dengan penyerapan pewarna yang mencoba untuk
membatasi tingkat sampling kelenjar getah bening ke daerah anatomi yang kecil dan terdefinisi
dengan baik tidak mungkin layak. &eempat, pasien dengan limfadenopati luas tidak
menunjukkan penyerapan 9at warna ke dalam kelenjar getah bening. #ekali metastasis kelenjar
getah bening ditegakkan, kelenjar getah bening yang terlibat tidak lagi mungkin menyaring
limfe, sehingga mengubah rute drainase limfatik yang biasa. Mapping limfatik mungkin tidak
dapat diaplikasikan dalam situasi tersebut.
Pengalaman awal dengan mapping intraoperatif dalam rongga abdomen ini telah mengangkat
sejumlah pertanyaan teknis. 3pakah lokasi injeksi yang dipilih mencerminkan drainase limfatik
tumor dengan benarA :erapakah %olume pewarna yang optimal untuk injeksiA :erapa lamakah
waktu transit biasa dari injeksi ke deposisi dalam kelenjar getah bening sentinelA :erapa lama
pewarna tetap di kelenjar getah bening sentinel sebelum mengalir ke lokasi sekunderA 3pakah
biopsi beberapa kelenjar getah bening yang mengandung pewarna dapat memprediksi status
kelenjar getah bening dengan benarA Penelitian ini tidak dirancang untuk memberikan penilaian
terhadap reliabilitas biopsi kelenjar getah bening yang ditargetkan. =%aluasi tersebut akan
membutuhkan pengalaman yang jauh lebih banyak dengan teknik ini dan jumlah yang besar dari
pasien. &ami berencana untuk melanjutkan ke studi lebih lanjut pada model binatang untuk
memperbaiki pendekatan bedah dan untuk menyelesaikan beberapa masalah teknis yang
disebutkan.