BAB I

STATUS PASIEN
1.1. Identitas
Nama : Tn. MS
Umur : 68 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Sidomulyo, Sragen Wetan, Sragen
Tanggal masuk : 15 September 2014
No. CM : 204697
1.2. Anamnesis
Keluhan Utama : Gatal seluruh tubuh
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan gatal diseluruh tubuh sejak 1 bulan yang lalu. Keluham
memberat 3 hari smrs. Gatal diawali dengan bintik kemerahan yang kemudian menjadi
bengkak, melepuh diseluruh tubuh dan terasa panas. Lepuhan di kaki dan tangan sudah
mulai mengering. Sebelumnya pasien minum obat oral dari operasi hernianya obatnya
berupa cefadroxil dan asam mefenamat. Pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati, mual,
muntah, sariawan. BAB (+) normal, BAK (+) kurang lancar. Saat operasi hernia pasien
mondok selama 6 hari dan diberi antibiotik ceftriaxon tetapi tidak timbul keluhan ini.
Anamnesis sistem :
Cerebrospinal : Pusing (-), demam (-)
Respirasi : Batuk (-), pilek(-), sesak(-)
Kardoavaskular : Berdebar(-), nyeri dada(-)
Gastrointestinal : Mual (+), muntah (+), nyeri ulu hati (+), BAB (+)
Urogenital : Bengkak, kemerahan pada daerah genital (+), BAK (+) kurang lancar
Muskuloskeletal : Nyeri (-)
Integumentum : Ditemukan lesi eritema, vesikel, bula, krusta di seluruh rubuh.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit serupa sebelumnya (-)
Riwayat sakit hipertensi (-)
Riwayat sakit diabetes mellitus (-)
Riwayat sakit ginjal (-)
Riwayat sakit hati (-)
Riwayat operasi hernia 1 bulan yang lalu
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal

1.3. Status Generalisata
A. Pemeriksaan Vital Sign
Tekanan Darah : 110/60 mmHg
Suhu Aksila : 36,4
0
C
Frekuensi Nadi : 84 x/ menit
Respirasi : 22 x/ menit
B. Pemeriksaan Fisik Diagnostik
1) Keadaan Umum
Keadaan Umum : Pasien tampak gelisah
Kesadaran : Compos Mentis
Tinggi Badan : - cm
Berat Badan : - kg
Status Gizi (IMT) : Normal
2) Pemeriksaan Kepala
Kepala
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), hiperemis (+/+, ), eritema (+/+),
bengkak (+/+), Sklera Ikterik (-/-),
Hidung : Nafas cuping hidung (-), eritema (+), krusta (+/+)
Telinga : eritema (+/+)
Mulut : Sianosis (-), sariawan (+), lesi berupa eritema, bula , krusta
(+)
3) Pemeriksaan Leher
Inspeksi : Pembesaran kelenjar thyroid (-), Pembesaran limfonodi (-)
eritema (+), krusta(+)
Palpasi : Limfonodi teraba (-), Nyeri tekan (-)
Pemeriksaan Tekanan Vena Sentral: tidak dilakukan


4) Pemeriksaan Thoraks
Inspeksi : Simetris, tidak ada ketinggalan gerak, ictus cordis terlihat.
Retraksi dinding dada (+), eritema(+), krusta (+)
Palpasi : Simetris, tidak ada ketinggalan gerak, Ictus Cordis teraba
Perkusi :
Jantung :Kanan atas: SIC II Linea Para Sternalis Dextra
Kanan bawah: SIC IV Linea Para Sternalis Dextra
Kiri atas: SIC II Linea Para Sternalis Sinistra
Kiri bawah: SIC IV Linea Medio Clavicularis Sinistra

Paru : Sonor (+)
Auskultasi :
Jantung : S1 S2 reguler, Bising (-), dbn.
Paru : Vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-).
5) Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Supel (+), spider nervi (-), massa (-), buls (+) eritema(+),
krusta(+)
Palpasi : Hepar dan Lien tidak teraba, Nyeri Tekan Lepas (-), Nyeri
tekan
- - -
- - -
Perkusi : Timpani (+), asites (-).
Auskultasi : Peristaltik (+), Bising aorta (-).
6) Pemeriksaan Ekstremitas
Lengan : pitting edema (-/-), teraba hangat (-/-), nyeri tekan (-/-),
eritema (+), krusta (+)
Tangan : pitting edema (-/-), teraba hangat (-/-), nyeri tekan(-/-)
eritema (+), krusta (+).
Tungkai : pitting edema (-/-), teraba hangat (-/-), nyeri tekan (-/-)
eritema (+), krusta (+)
Kaki : pitting edema (-/-), teraba hangat (-/-), nyeri tekan (-/-)
eritema (+), krusta (+)


Resume Pemeriksaan Fisik :
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak gelisah,
kesadaran compos mentis. Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan hasil tekanan darah
diatas batas normal, respirasi normal, frekuensi nadi dalam batas normal dan suhu aksila
normal. Pada pemeriksaan kepala tidak didapatkan tanda-tanda anemia. Pada
pemeriksaan leher tidak didapatkan kelainan. Pada pemeriksaan thoraks tidak didapatkan
kelainan baik pada paru maupun jantung. Pemeriksaan abdomen didapatkan tidak
terdapat hepatomegali maupun splenomegali. Pada pemeriksaan ekstremitas tidak
didapatkan edema, ekstremitas dingin. Pada pemeriksaan kulit didapatkan eritema,
vesikel, bula dan krusta

1.4. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan tanggal 15 September 2014 :
Hb : 12,4 12,2-18,1 g/dl
AE : 4,41 4,04-6,13 Jt/l
HMT : 38,3 37,7-53,7 %
AL : 18,60 4,6-10,2 ribu/l
AT : 338 150-450 ribu/l
MCV : 86,9 80-97 fL
MCH : 28,2 27-31,2 pg
MCHC : 32,4 31,8-35,4 g/dL
MPV : 6,66 fl
DIFFERENTIAL
NEU : 33,5 37-80 %N
LYM : 21 10-50 %L
MONO : 7,2 0-12 %M
EOS : 37,5 0-7 %E
BASO : 0,9 0-2,5 %B
KIMIA KLINIK
GDS : 125 mg/dl 75-200
SGOT : 14 U/l 0-31
SGPT : 11 U/l 0-32
Ureum : 50,2 mg/dl 10-50
Creatinin : 2,51 mg/dl 0,5-0,9
1.5. Daftar Masalah Pasien
A. Masalah Aktif
Steven Johnson Syndrome
B. Masalah Pasif
-
1.6. Diagnosis
Steven Johnson Syndrome
1.7. Rencana Penatalaksanaan
A. Tindakan Diagnostik/Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan Darah Rutin
2) Pemeriksaan Fungsi Hepar (SGOT, SGPT)
3) Pemeriksaan Fungsi Ginjal (Ureum, Kreatinin)
4) Elektrokardiografi
5) Histopatologi
B. Tindakan Terapi
1. Terapi cairan dengan RL 20tpm
2. Injeksi dexametason /8jam
3. Per oral : CTM 2x1 hari, Interhistin 2x1 hari
1.8 Prognosis
Dubia et Bonam

1.9. Perjalanan Penyakit
Tanggal Perjalanan Penyakit Diagnosis Pengobatan
16/9/2014

Darah
rutin
Gatal(+),mual(+),
muntah(+), nyeri ulu hati
(+), BAB (+), BAK (+)
kurang lancar
Ks: Compos Mentis
TV: N: 84x/menit
R : 22x/menit
S: 36,4
O
C
TD: 110/60mmHg
SJS Terapi cairan
dengan RL 20tpm
Inj. dexametason
/8jam
Per oral : CTM
2x1 hari,
Interhistin 2x1 hari

Integumentum : bula,
krusta


17/9/2014 Gatal(+),mual(+),
muntah(-), nyeri ulu hati
(+), BAB (+), BAK (+)
kurang lancar
Ks: Compos Mentis
TV: N: 80x/menit
R : 20x/menit
S: 36,7
O
C
TD: 120/70mmHg
Integumentum : bula,
krusta
SJS Terapi cairan
dengan RL 20tpm
Inj. dexametason
/8jam
Per oral : CTM
2x1 hari,
Interhistin 2x1 hari

18/9/2014 Gatal(+),mual(+),
muntah(-), nyeri ulu hati
(+), BAB (+), BAK (+)
kurang lancar
Ks: Compos Mentis
TV: N: 80x/menit
R : 20x/menit
S: 36,7
O
C
TD: 120/70mmHg
Integumentum : krusta
SJS Terapi cairan
dengan RL 20tpm
Inj. dexametason
/8jam
Per oral : CTM
2x1 hari,
Interhistin 2x1 hari

19/9/2014 Gatal(+),mual(-),
muntah(-), nyeri ulu hati
(-), BAB (+), BAK (+)
Ks: Compos Mentis
TV: N: 84x/menit
R : 20x/menit
S: 36,9
O
C
TD: 130/80mmHg
SJS Terapi cairan
dengan RL 20tpm
Inj. dexametason
/8jam
Per oral : CTM
2x1 hari,
Interhistin 2x1 hari

Integumentum : krusta
20/9/2014 Gatal(-),mual(-),
muntah(-), nyeri ulu hati
(-), BAB (+), BAK (+)
Ks: Compos Mentis
TV: N: 80x/menit
R : 20x/menit
S: 36,7
O
C
TD: 120/80mmHg
Integumentum : krusta
SJS Terapi cairan
dengan RL 20tpm
Inj. dexametason
/8jam
Per oral : CTM
2x1 hari,
Interhistin 2x1 hari