Form DKR_Tmy A/13.22.

06

FORMULIR CALON DEWAN KERJA RANTING TEMAYANG

MASA BHAKTI TAHUN 2014 - 2017
Kwartir Cabang
Nama Lengkap
Tempat Lahir
Agama
Alamat Rumah

BOJONEGORO

Kwartir Ranting
Tgl, Bln, Tahun
Gol.Darah:

TEMAYANG
Jenis Kelamin

NTA:
Rt:

Desa:
Kota/Kab:
Telp.Rumah
Nama Orang Tua
Pekerjaan
Alamat Rumah

L / P *)

Rw:

Kec:

Pas Photo
Pramuka 3x4

Kode Pos:
Handphone.

Rt:
Desa:
Kota/Kab:

Rw:

Kec:
Kode Pos:
Handphone.

Telp.Rumah

Sekolah

Nama Sekolah

PENDIDIKAN FORMAL
Kota

Tahun Lulus

Keterangan

SD
SMP
SMA
PERGURUAN TINGGI

Bantara
Laksana
Pandega

Tahun:
Tahun:
Tahun:

KEPRAMUKAAN
Jumlah Poin SKU:
Jumlah Poin SKU:
Jumlah Poin SKU:

TKK:
TKK:
TKK:

RIWAYAT KESEHATAN
1. Asma
2. Epillepsi
3. Jantung
4. Paru - paru
5. Alergi
6. Lain - lain

Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Orang Tua / Wali

...............................................
Catatan: ~ Pengisian data menggunakan huruf BALOK
~ No. HP wajib di isi

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Keterangan:
Keterangan:
Keterangan:
Keterangan:
Keterangan:
Keterangan:
Peserta

.................................................
*) Coret yang tidak perlu

Form DKR_Tmy A/13.22.06

SURAT IJIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: ........................................................................................................................................

Alamat

: ...........................................................................................................................................
...............................................................................................................................

Pekerjaan

: ............................................................................................................................................

No. HP *)

: ...

Merupakan orang tua / wali dari :

Nama

: ............................................................................................................................................

Alamat

: ............................................................................................................................................
.............................................................................................................................

Pendidikan : ............................................................................................................................................
No. HP *)

: ...

Dengan ini menyatakan memberikan ijin kepada anak saya untuk menjadi anggota Dewan Kerja Ranting
Temayang Masa Bhakti 2014-2017, dalam pendaftaran anggota baru yang dilaksanakan, dan akan
memberikan ijin untuk mengikuti kegiatan yang dilaksanakan oleh Dewan Kerja.

Demikian surat ini kami buat, semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

............................................, ............................... 2014

Orang tua/wali

..............................................

*) Harus di isi