NO.

RM
LEMBAR
TINDAKAN

Nama : ...........................................................

Alamat

Tgl.lahir: ..........................................................

......................................................

Umur : ...........................................................

.......................................
Jenis Kelamin : ...L.../...P.....

I. IDENTITAS
Operator

No. Mhs.

Pembimbing

Nomor model

Nama Pasien

Suku

Umur

Jenis Kelamin

Alamat

Telepon

Pekerjaan

Nama Ayah

Suku

Umur

Pekerjaan

Nama Ibu

Suku

Umur

Pekerjaan

Alamat Ortu

Telepon

II. WAKTU PERAWATAN

Pendaftaran

Pencetakan

Pemasangan alat

Pemasangan Retainer :

NO. RM
LEMBAR
TINDAKAN

Nama : ...........................................................

Alamat

Tgl.lahir: ..........................................................

......................................................

Umur : ...........................................................

.......................................
Jenis Kelamin : ...L.../...P.....

III. PEMERIKSAAN KLINIS

A. Tambahan Pemeriksaan Subjektif (Anamnesis)
Motivasi :
Keluhan utama :
Riwayat perjalanan penyakit (PI) :
Riwayat kesehatan umum (PMH) :
Riwayat kesehatan gigi (PDH) :
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan gigi-geligi :
Gigi Desidui :
Gigi bercampur :
Gigi Permanen :
Kebiasaan jelek yang berkaitan dengan keluhan pasien :
Kebiasaan

Durasi

Frekuensi

Intensitas

Ket

Riwayat keluarga yang berkaitan dengan keluhan pasien :

NO. RM
LEMBAR
TINDAKAN

Nama : ...........................................................

Alamat

Tgl.lahir: ..........................................................

......................................................

Umur : ...........................................................

.......................................
Jenis Kelamin : ...L.../...P.....

B. Pemeriksaan Objektif
1. Umum
Jasmani

Mental

Status Gizi

Indeks Masa Tubuh BB/(TB)2 =

Status Gizi

Kategori

2. Lokal
a. Ekstra oral
Kepala

: Lebar Kepala :

Panjang Kepala :

Indeks Kepala = (Lebar kepala/panjang kepala) x 100

=
Bentuk Kepala
Muka

Jarak Nasion-Gnation

Lebar Bizygomatic :
Indeks Muka = (Jarak N-Gn/Lebar bizygomatik) x 100
=
Bentuk Muka :

NO. RM
LEMBAR
TINDAKAN

Nama : ...........................................................

Alamat

Tgl.lahir: ..........................................................

......................................................

Umur : ...........................................................

.......................................
Jenis Kelamin : ...L.../...P.....

Posisi rahang terhadap bidang Orbital / garis Simon

Maksila :
Mandibula:
Sendi TMJ

Tonus otot mastikasi

Tonus otot bibir

Bibir posisi istirahat

Free way space

:
:

b. Intraoral
Higiene mulut : OHIS

Pola atrisi
Lingua

:
:

Palatum
Vertikal :

Lateral :
Gingiva
Mukosa
Frenulum
Frenulum Labii superior
Frenulum Labii inferior
Frenulum Lingualis
Tonsila

:
:
:
:
:
:
:

NO. RM
LEMBAR
TINDAKAN

Nama : ...........................................................

Alamat

Tgl.lahir: ..........................................................

......................................................

Umur : ...........................................................

.......................................
Jenis Kelamin : ...L.../...P.....

3. Analisis Foto Muka

Tampak depan

Tampak samping

Bentuk muka :
Profil muka :

4. Analisis Model Studi

Bentuk lengkung gigi
RA :
RB :
Malposisi gigi individual
Relasi gigi-geligi pada oklusi sentrik

Anterior

: Overjet :
Overbite :

mm
mm

NO. RM
LEMBAR
TINDAKAN

Nama : ...........................................................

Alamat

Tgl.lahir: ..........................................................

......................................................

Umur : ...........................................................

.......................................
Jenis Kelamin : ...L.../...P.....

Palatal bite

Deep bite

Edge to edge bite

Cross bite

Posterior
Cross bite

Open bite

Scissor bite

Cups to cups bite

Relasi Molar pertama kanan :

Relasi Molar pertama kiri

Relasi kaninus kanan

Relasi Kaninus kanan

Garis tengah rahang bawah terhadap rahang atas:

Lebar mesiodistal gigi-geligi (mm)

Rahang Atas
Gigi

Kanan

Kiri

Normal

Rahang Bawah
Ket.

Kanan

Kiri

Normal

Ket

1
2
3
4
5
6

Kesimpulan:

NO. RM
LEMBAR
TINDAKAN

Nama : ...........................................................

Alamat

Tgl.lahir: ..........................................................

......................................................

Umur : ...........................................................

.......................................
Jenis Kelamin : ...L.../...P.....

5. Skema gigi geligi dari oklusal

Maxilla

Mandibula

6. Perhitungan-perhitungan
Metode Moyers
Metode Nance
Metode Pont
Jumlah mesiodistal 21 12

mm

Jarak P1 P1 pengukuran

mm

Jarak P1 P1 perhitungan

: I x 100 =

mm

80
Diskrepansi
Normal

mm

Kontraksi

Jarak M1 M1 pengukuran

Jarak M1 M1 perhitungan

: I x 100 =

Distraksi

mm
mm

64
diskrepansi
Normal

mm

Kontraksi

Distraksi

Keterangan:
6

NO. RM

LEMBAR
TINDAKAN

Nama : ...........................................................

Alamat

Tgl.lahir: ..........................................................

......................................................

Umur : ...........................................................

.......................................
Jenis Kelamin : ...L.../...P.....

Metode Korkhaus
Tabel korkhaus

Jarak I-( P1-P1) pengukuran

mm

Diskrepansi

mm

Normal

mm

Retraksi

Protraksi

Keterangan:
Metode Howes
Jumlah lebar mesio distal M1-M1 :

mm

Jarak P1-P1 (tonjol)

mm

Indeks P : Jarak P1-P1 x 100 % =

md M1-M1
Lengkung gigi untuk menampung gigi-gigi:
Cukup

Kurang

Jarak inter fossa Canina

Lebih

: 42,8 mm

Indeks FC : Jarak FC x 100 % = 47 %

md M1- M1
Lengkung basal untuk menampung gigi-gigi:
Cukup

Kurang

Lebih

Inklinasi gigi-gigi regio posterior:

Normal
Divergen
Konvergen

Keterangan :

NO. RM

LEMBAR
TINDAKAN

Nama : ...........................................................

Alamat

Tgl.lahir: ..........................................................

......................................................

Umur : ...........................................................

.......................................
Jenis Kelamin : ...L.../...P.....

Analisis Thomson & Brodie :

Determinasi lengkung gigi

Hasil penapakan :

Keterangan:
Overjet awal

Retraksi RA

Retraksi RB

Overjet akhir

NO. RM

LEMBAR
TINDAKAN

Nama : ...........................................................

Alamat

Tgl.lahir: ..........................................................

......................................................

Umur : ...........................................................

.......................................
Jenis Kelamin : ...L.../...P.....

Rahang atas:
Panjang lengkung ideal
sisi kanan :

mm sisi kiri:

mm sisi kiri:

mm sisi kiri:

mm

mm

mm

mm

Diskrepansi
sisi kanan :

mm

mm

Jumlah lebar mesiodistal

sisi kanan :

mm

Rahang bawah:
Panjang lengkung ideal
sisi kanan :

mm sisi kiri:

mm

Jumlah lebar mesiodistal

: 86,6 mm

sisi kanan : 43,3 mm sisi kiri: 43,5 mm

Diskrepansi

: -6,5 mm

sisi kanan : -3,4 mm sisi kiri: -3,1 mm

IV. DIAGNOSIS SEMENTARA

Kasus maloklusi menyangkut masalah

Solusi masalah:

Rahang Atas :

Rahang Bawah :

NO. RM

LEMBAR
TINDAKAN

Nama : ...........................................................

Alamat

Tgl.lahir: ..........................................................

......................................................

Umur : ...........................................................

.......................................
Jenis Kelamin : ...L.../...P.....

V.

DIAGNOSIS FINAL

VI.

ANALISIS ETIOLOGI MALOKLUSI

VII.PROSEDUR PERAWATAN

10

NO. RM

LEMBAR
TINDAKAN

Nama : ...........................................................

Alamat

Tgl.lahir: ..........................................................

......................................................

Umur : ...........................................................

.......................................
Jenis Kelamin : ...L.../...P.....

VIII. GAMBAR/ DESAIN ALAT

11

NO. RM

LEMBAR
TINDAKAN

Nama : ...........................................................

Alamat

Tgl.lahir: ..........................................................

......................................................

Umur : ...........................................................

.......................................
Jenis Kelamin : ...L.../...P.....

PROGNOSIS
Prognosis

keterangan

Indikasi perawatan

Surakarta, ...................
Menyetujui Pembimbing:

Operator

12

13