PENDAHULUAN

Pertumbuhkembangan merupakan hal yang sangat penting di berbagai disiplin ilmu dan
spesialisasi. Morfogenesis (asal muasal dan perkembangan karakteristik morfologi) merupakan
proses biologis yang memiliki system kendali pada tingkat sel dan jaringan. Contohnya adalah,
pada saat otot mengalami perkembangan fungsi dan massa, maka otot tersebut akan melebihi
ukuran dan kapasitas mekanis dari tulang yang melekat dengan otot tersebut. Ketika hal ini
terjadi, maka ketidakseimbangan tersebut memberikan sinyal kepada jaringan osteogenic,
chondrogenic, neurogenic dan fibrogenic untuk secepatnya memberikan respon dan melakukan
remodeling untuk menjaga homeostasis.
Homeostasis adalah proses dan mekanisme otomatis yang dilakukan makhluk hidup
untuk mempertahankan kondisi konstan agar tubuh dapat berfungsi dengan normal. Dengan
memahami hal ini, orthodontist dapat memanfaatkan hal tersebut untuk melakukan
penambahan sinyal untuk mengaktivasi proses remodeling. Contohnya pada perawatan RPE
(Rapid Palatal Expansion), perawatan tersebut memberikan rangsangan pada bagian sutura
midpalatal untuk melakukan remodeling sembari terjadi displacement setengah rahang kanan
dan kiri menjauhi midline. Pertumbuhan ini bukan diprogram oleh tulang atau membran lainnya,
tetapi adanya blueprint atau semacam sketsa yang memberikan desain, konstruksi dan
pertumbuhan tulang yang mana akhirnya memberikan sinyal untuk mempercepat jaringan
histogenik dalam menghasilkan perkembangan tulang
 URUTAN PERTUMBUHKEMBANGAN

Proses pertumbuhkembangan itu terjadi secara bersamaan dan juga berurutan. Proses
pertumbuhan pada wajah dan kranial akan dijelaskan secara terpisah (per tahapan). Pada
proses pertumbuhan kraniofasial regional, terdapat prinsip pendamping/pasangan. Contohnya
seperti, rahang atas berdampingan dengan rahang bawah, fossa cranial anterior dengan
palatum, palatum dengan basis apikal maksila, dan lain-lain. Jika terdapat bagian regional
beserta pendampingnya membesar dengan tingkat pembesaran yang sama, maka itu disebut
pertumbuhan yang seimbang.
Bentuk geometris seluruh tahap pertama dan terakhir sama, hanya ukuran keseluruhan
yang berubah. Setiap wilayah berurutan menggabungkan semua perubahan yang
mendahuluinya. Perlu diingat bahwa, tidak ada model pertumbuhan yang sempurna, tetapi
ketidakseimbangan yang biasa terjadi, masih dalam taraf normal. Pada pertumbuhan regional,
terdapat 2 proses perubahan yang terjadi:
1. Perubahan karena deposisi dan resorpsi (remodeling)
2. Perubahan karena displacement (keduanya terjadi bersamaan, tetapi dijelaskan
secara terpisah krna efeknya cukup berbeda).

Perubahan Regional Tahap 1

Merupakan tahap remodeling (deposisi-resorpsi). Garis referensi yang digunakan ada
dua, yakni garis horizontal dan vertikal. Tulang rahang atas memanjang secara horizontal ke
posterior yang dapat terlihat ketika Pterygomaxillary fissure (PTM) ikut bergerak ke posterior.
PTM di rontgen ditapak untuk identifikasi tuberositas maksila, dan bentuknya seperti inverted
teardrop yang didapatkan krna adanya gap antara plat pterygoid dengan maksila. Ketika
maksila memanjang, PTM semakin ke posterior. Tulang pada bagian posterior (yang
menghadap permukaan kortikal tuberositas maksila) mengalami deposit. Resorpsi terjadi pada
bagian yang berlawanan pada plat kortikal yang sama, yang berada didalam permukaan
maksila didalam sinus maksilaris. Pada tahao ini, hubungan molar klas I.

Perubahan Regional Tahap 2

Merupakan tahap displacement. Disaat tuberositas maksila tumbuh memanjang ke
posterior, keseluruhan maksila secara simultan bergerak ke anterior, banyaknya displacement
sama dengan banyaknya jumlah pemanjangan ke posterior. Perlu dicatat bahwa, PTM kembali
ke garis referensi vertikal. Saat tulang tergeser, ia mengalami pertumbuhan remodeling yang
sejalan dengan jumlah perpindahan tersebut. Sumber yang membentuk tekanan biomekanikal
pada pergerakan maksila adalah jaringan lunak yang melekat pada maksila (serat Sharpey)
membawa maksila ke anterior, sehingga pada tahap ini, posisi molar menjadi klas II.

Perubahan Regional Tahap 3

Pendamping maksila ada banyak, contohnya seperti bagian atas kompleks nasomaksila,
anterior fossa kranial, palatum dan corpus mandibula. Sedangkan corpus (body) dengan ramus
memiliki pasangan yang berbeda. Tulang mandibula berhubungan secara spesifik dengan
tulang maksila, corpus mandibula akan memanjang untuk mencocokkan perpanjangan maksila
dan ramus mengalami remodeling. Hubungan molar klas II pada tahap ini masih terjadi
Perubahan Regional Tahap 4
Kedua proses pertumbuhan terjadi di saat yang bersamaan, sehingga ketika mandibula
dan maksila bergeser bergeser ke anterior, mandibula dan maksila bergerak ke posterior juga.
Condilus dan ramus bagian posterior mengalami remodeling kearah posterior. Banyaknya
resorpsi anterior ramus sama dengan banyaknya penambahan di bagian posterior.

Perubahan Regional Tahap 5

Korpus mandibula memanjang ke posterior seperti maksila, yang mana ramus
mandibula mengarah ke posterior. Namun, perpanjangan kearah posterior dari maksila dengan
mandibula berbeda, karena tuberositas maksila merupakan permukaan bebas sedangkan
mandibula tidak, sehingga hanya seluruh bagian ramus berpindah ke posterior. Perubahan
yang nyata dari sisi dimensi horizontal adalah corpus yang memanjang tetapi dimensi horizontal
ramus konstan (pelebaran ramus masuk ke tahap lainnya). Displacement keseluruhan
mandibula sama besarnya dengan displacement di maksila. Pada tahap ini panjang dan posisi
maksila dan mandibula dalam keadaan seimbang, sehingga posisi Klas I terjadi kembali.
Remodeling ramus ke superoanterior dan inferoanterior juga mempengaruhi panjang
dimensi vertikal. Sehingga memisahkan oklusi (kontak gigi atas dan bawah) karena rahang atas
berpindah ke inferoanterior. Tipe displacement maksila dan mandibula merupakan hal yang
utama. Secara garis besar, pertumbuhan kebawah tuberositas maksila (tahap 1), besar
displacement ke depan pada keseluruhan maksila (tahap 2), tingkat remodeling anterior ramus
dan besaran panjang korpus (tahap 3), pertumbuhan kebawah oleh posterior ramus (tahap 4),
besar displacement ke depan pada seluruh bagian mandibula (tahap 5), seluruhnya persis
sama dalam urutan pertumbuhan yang "seimbang".

Perubahan Regional Tahap 6

Lobus temporal otak dan fossa tengah kranial membesar pada waktu yang bersamaan
dengan resorpsi pada sisi endocranial dan deposisi pada bagian ectocranial dari kranial.
Spheno-occipital Synchondrosis (SOS) menyediakan pertumbuhan tulang endochondral di
bagian tengah kranial. Ekspansi pertumbuhan total pada fossa bagian tengah terproyeksikan
kearah anterior melewati garis referensi vertikal.

Perubahan Regional Tahap 7

Seluruh bagian kranial dan wajah yang berada di tengah hingga anterior fossa kranial
mengalami displacement kedepan (hubungan molar kembali ke klas II). Garis referensi vertikal
berpindah ke anterior yang sama jauhnya dengan ekspansi fossa tengah kranial yang
mengalami displacement kedepan. Hal ini karena garis tersebut mempresentasikan batas
anterior fossa tengah kranial yang memanjang dan seluruh bagian kranial dan wajah didepan.
Tuberositas maksila tetap berada pada posisinya yakni pada garis referensi vertikal saat garis
referensi vertikal tersebut bergerak maju ke depan. Dahi, fossa kranial anterior, tulang pipi,
palatum dan rahang atas, semuanya mengalami protusif displacement mengarah ke anterior.
Hal ini merupakan tipe kedua dari displacement karena pelebaran ini variasi dan tidak secara
langsung terlibat.
 Dinding fossa tidak mendorong fossa kranial anterior dan kompleks nasomaksilaris
kedepan, namun sebaliknya, fossa kranial anterior dan kompleks nasomaksilaris dibawa
kedepan ketika lobus frontalis dan lobus temporalis otak melebar. Kompleks nasomaksilaris
bergantung pada sutura dari fossa kranial anterior dan lobus frontalis, dengan demikian dibawa
ke anterior ketika lobus frontalis dan temporalis mengalami ekspansi progresif.

Perubahan Regional Tahap 8

Ekspansi fossa kranial tengah juga memberikan efek displacement pada mandibula, ini
juga merupakan secondary displacement. Besar efek displacement ini lebih rendah
dibandingkan maksila. Ini penting karena bagian terbesar pertumbuhan fossa kranial tengah
terjadi di depan kondilus dan diantara kondilus dengan tuberositas maksila. Spheno-occipital
synchondrosis juga terletak diantara kondilus dan batas anterior dari fossa kranial tengah.
Dengan demikian, besarnya displacement protrusif maksila jauh melebihi besarnya
displacement protrusif rahang bawah yang disebabkan oleh pembesaran fossa tengah. Garis
SN sebaiknya tidak digunakan sebagai representasi “wajah bagian atas” atau “basis anterior
kranial”. Pembagian wajah tersebut tidak tepat karena perbedaan pasangan dan karena sella-
nasion itu sendiri tidak mewakili dimensi yang bermakna secara anatomis, baik untuk dasar
tengkorak atau untuk wajah bagian atas.

Perubahan Regional Tahap 9

Ramus merupakan struktur pasangan spesifik dari fossa kranial tengah. Ramus dan
fossa kranial tengah juga menjadi pasangan dari pharyngeal space. Fungsi tulang ramus
adalah untuk menjembatani pharyngeal space dan fossa kranial anterior yang bertujuan untuk
memosisikan mandibula di posisi anatomis yang sesuai dengan maksila. Luas anteroposterior
ramus sangat penting. Jika terlalu pendek atau terlalu lebar, ramus memosisikan mandibula
terlalu retrusif atau terlalu protusif. Dimensi horizontal ramus sekarang sama dengan besar
dimensi fossa kranial tengah. Pada tahap 4, ramus mengalami remodeling dengan elongasi
corpus, namun luas ramus tidak meningkat pada tahap tersebut. Sedangkan pada tahap ini,
luas ramus meningkat dan menjadi pertimbangan terpisah.

Perubahan Regional Tahap 10

Seluruh mandibula telah mengalami displacement ke anterior dengan waktu yang
bersamaan terjadi remodeling kearah posterior. Besar anterior displacement sama dengan:
- Besar pertumbuhan posterior ramus dan condilus (tahap 9)
- Jumlah pelebaran fossa kranial tengah di anterior kondilus mandibula (tahap 6)
- Besar perpindahan garis referensi vertikal ke anterior
- Besar yang dihasilkan dari displacement maksila ke anterior
Pertumbuhan miring dari kondilus menghasilkan proyeksi kearah bawah dan kedepan.
Ramus memanjang secara vertikal dan horizontal. Hal ini menyebabkan mandibula menurun
dan memisahkan oklusi (yang mana sebelumnya telah menurun di tahap 5 dan 8).
Keseimbangan tercapai jika Keseluruhan pertumbuhan vertikal sesuai dengan keseluruhan
panjang vertikal kompleks nasomaksilaris dan erupsi keatas dari dentoalveolar mandibula.
Perlu diingat bahwa protusi maksila di tahap 7 sekarang telah sesuai dikarenakan terjadi
besaran protusi mandibula. Molar sekali lagi kembali ke posisi klas I dan insisivus atas tidak
memiliki overjet. Batas anterior ramus berada di depan garis referensi vertikal. Batas
sesungguhnya antara ramus dengan corpus adalah tuberositas lingual yang berada pada molar
terakhir, bukan batas anterior ramus. Tuberositas lingual (dapat terlihat di mandibula kering)
berada pada garis referensi vertikal di belakang batas anterior ramus.

Perubahan Regional Tahap 11

Dinding fossa cranial anterior dan dahi tumbuh dengan terjadinya deposisi bagian
ectocranial dengan resorpso dari bagian endocranial. Tulang hidung displacement ke anterior.
Panjang posterior-anterior dari fossa cranial anterior sekarang seimbang dengan panjang
horizontal yang terjadi karena maksila. (sebenarnya terdapat perbedaan di usia, jenis kelamin
dan bentuk dahi, tetapi yang dijelaskan disini adalah menjelaskan pertumbuhan yang seimbang
sempurna). Perpanjangan otak memindahkan tulang calvaria keluar. Tiap tulang membesar
sesuai pertumbuhan sutura. Sutura merespon deposisi tulang baru di titik kontak frontal,
parietal, occipital dan temporal. Bagian atas wajah, yang mana regio ethmomaxillary (nasal),
juga mengalami peningkatan pertumbuhan yang setara. Proses pertumbuhan melibatkan
deposisi tulang pada permukaan kortikal ethmoid, prosesus frontal maksila, dan tulang nasal.
Hampir seluruh permukaan tulang internal dari ruang nasal mengalami resorpsi

Perubahan Regional Tahap 12

Kombinasi resorpsi dari sisi superior palatum (nasal) dan deposisi dari sisi inferior
palatum (oral) menghasilkan pergerakan remodeling kebawah pada keseluruhan palatum.
Tingkat ekspansi hidung cukup besar selama masa kanak-kanak untuk mengimbangi
pembesaran seluruh tubuh dan paru-paru. Bagian anterior dari maksila memiliki permukaan
periosteal yang resorptif, sehingga area ini tumbuh lurus kebawah (hanya manusia yang seperti
ini). Pada spesies lain termasuk primata, region premaksilaris remodeling kedepan dan
kebawah untuk menghasilkan moncong yang jauh lebih memanjang dan menonjol Pola
pertumbuhan juga menyediakan remodeling tulang alveolar karena menyesuaikan dengan
berbagai posisi gigi seri.

Perubahan Regional Tahap 13

Tulang bertambah pada sutura-sutura tersebut dengan jumlah yang sama dengan
seluruh displacement maksila ke inferior. Penambahan tulang di sutura tidak mendorong
maksila kebawah seperti yang diasumsikan dahulu, namun maksila dibawa ke inferior oleh
kekuatan pertumbuhan fisik yang menyelubungi jaringan lunak. Pada gambar 3-17, garis 1 ke 2
mengalami remodeling, garis 2 ke 3 mengalami displacement ke bawah membawa seluruh gigi-
geligi. Selain erupsi, terjadi pula penyimpangan vertikal terjadi (pergerakan pertumbuhan
terpisah). Proses penyimpangan vertikal penting bagi dokter karena memberikan pergerakan
pertumbuhan yang dapat “bekerja” selama perawatan.
Jaman dahulu, Penyimpangan vertikal disebut dengan “erupsi” yang mana sebenarnya
tidak sama dan sama sekali tidak tepat. Pergerakan dari 2 ke 3 dapat dipengaruhi secara klinis,
dengan melibatkan penggunaan peranti khusus yang dumaksudkan untuk menambah atau
memperlambat gerakan perpindahan dari kompleks nasomaksilar atau mengubah arahnya.
Pada pergerakan displacement, dapat terjadi rotasi clockwise atau counterclockwise pada
seluruh palatum dan rahang. Sehubungan dengan ini, pergerakan remodeling (dari 1 ke 2)
dapat di kompensasi dengan menghasilkan rotasi berlawanan arah

Perubahan Regional Tahap 14

Pada tahap ini, gigi mandibula dan tulang alveolar naik keatas untuk mencapai oklusi.

Perubahan Regional Tahap 15

Pada tahap ini, remodeling juga terjadi di area alveolar insisivus, dagu dan corpus
mandibular. Incisivus bawah mengalami lingual tipping/retroklinasi, sehingga gigi atas overlap
dengan gigi bawah dan membentuk overbite yang tepat. Pergerakan gigi diikuti pula dengan
resorpsi di permukaan labial alveolar tepat diatas dahi dan deposisi di sisi lingual. Tulang
alveolar bergerak ke belakang. Tulang bertambah secara progresif di bagian luar dagu, serta di
sepanjang sisi bawah dan permukaan luar corpus.
Pada masa kanak-kanak, pertambahan tulang di dagu lambat, banyak orang tua yag
cemas karena penampilan dagu anaknya yang belum menonjol. Namun pada kondisi normal
memang waktu pertumbuhan mandibula cenderung tertinggal dan akan menyusul pertumbuhan
di maksila. hal ini terjadi karena perbedaan waktu ekspansi pertumbuhan antara lobus frontal
serebral dan fosa kranial anterior dibandingkan lobus temporal dan fossa kranial tengah (tahap
10 dan 11). Dagu akan semakin terlihat dari tahun ke tahun, dan keseluruhan bagian mandibula
mengalami displacement ke anterior

Perubahan Regional Tahap 16

Bagian zygoma dan regio malar dari maksila mengalami remodeling ke posterior hasil
lanjutan dari deposisi tulang baru di sisi posterior dan resorpsi dari sisi anterior. Besar deposisi
di sisi posterior lebih besar daripada besar resorpsi permukaan anterior, sehingga tonjolan
malar semakin melebar.

Perubahan Regional Tahap 17

Area malar berpindah ke anterior dan inferior. Tulang pipi secara proporsional sesuai
dengan rahang atas dalam:
- Arah dan besar remodeling vertikal dan horizontal
- Arah dan besar displacement utamanya
Hal ini melengkapi keselurugan tahap pertumbuhan regional yang berada pada
basiscranium dan wajah. Pada gambar 2-24, tahap awal dan tahap akhir di superimposed
dengan sella sebagai titik registrasinya.

Referensi:
Enlow, D.H. and Hans, M.G. 1996. Essentials of Facial Growth. W.B. Saunders Company.