38

BAB III
RESUME KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Pengkajian di lakukan pada tanggal 19 Agustus 2009 11.00 WIB di
ruang CEMPAKA u!a" sakit u!u! #ngaran.
1. Identitas klien
Klien $erinisial %n. A& usia 20 ta"un dengan jenis kela!in
pere!puan& $eraga!a Isla!& suku ja'a dan $er$angsa Ind(nesia&
pekerjaan se$agai se(rang kar)a'an dan $erala!at *s. Pur'arej(
ungaran& !asuk ru!a" sakit tanggal 18 Agustus 2009& %(!(r M
+1,,99 dengan diagn(sa !edis -edera kepala ringan. Adapun
penanggung ja'a$& na!a %). . u!ur +2 ta"un& pekerjaan i$u ru!a"
tangga& ala!at pur'(rej(& "u$ungan dengan klien se$agai i$u.
2. i'a)at kepera'atan
i'a)at pen)akit sekarang !eliputi kelu"an uta!a )aitu klen
!engatakan n)eri pada kepala $agian $a'a" se$ela" kiri. P . saat $angun
tidur. / . ke!eng0ke!eng. . $agian kepala )ang $a'a" se$ela" kiri. 1
skala n)eri , 2 n)eri ringan 3 . 4 . n)eri )ang dirasakan klien dengan ti$a0
ti$a. Alas an !asuk ru!a" sakit ketika klien $erjalan santai ti$a0ti$a
klien di ta$rak sepeda !(t(r dari ara" $elakang lalu klien jatu" dank lien
setela" itu tidak sadar lalu di $a'a ke pukes!as terdekat dari pukes!as
itu di sarankan untuk di$a'a ke 1#* ungaran dan setela" klien sadar
39
klien !erasakan pusing dank lien !engatakan juga tidak $isa tidur&
-e!as& tu$u" !erasa pegal.
i'a)at pen)akit )ang da"ulu& klien !engatakan $aru kali ini
klien dira'at di ru!a" sakit& dan klien !engatakan perna" !engala!i
sakit pilek& $atuk& dan di priksakan di puskes!as )ang terdekat.
i'a)at kese"atan keluarga& klien !engatakan tidak ada pen)akit
)ang diderita keluargan)a ke-uali pilek& dan $atuk. Klien !engatakan
tidak ada )ang !enderita pen)akit.
3. 5(kus Pengkajian
a. 4idur dan istira"at
Klien !engatakan kesulitan dala! "al tidur& tidak $isa tidur karena
pusing dan n)eri )ang di rasakan di $agian kepalan)a& klien
!engatakan kuang puas dala! tidurn)a& klien ta!pak lala" dan
!enguap& klien tidur !ala! "an)a sa!pai ,0+ ja! saja& dan tidur
siang "an)a 1 ja!.
$. Akti6itas dan lati"an
Klien !engatakan tidak $isa !elakukan akti6itas se"ari0"ari dan
pers(nal ")gine karan keadaan klien )ang le!a" dan jika klien
$erakti6itas n)eri akan $erta!$a"& dala! !elakukan akti6itas klien
di $antu (le" keluarga.
-. Ke$utu"an %utrisi
1e$elu! sakit . klien !engatakan !akan dala! se"ari 37 "a$is 1
p(rsi dengan k(p(sisi 2 nasi& lauk& sa)ur& dll 3.
1etela" sakit . klien !engatakan !akan dala! se"ari 27 "a$is 8 p(rsi
dank lien !engatakan na9su !akan !enurun kere !ual dan !unta"&
klien juga !engatakan !inu!n)a se"ari "a$is +0: gelas dengan jenis
!inu!an air puti".
,. Pe!eriksaan 9isik
,0
Keadaan u!u! klien le!a" dengan kesadaran -(!p(s !entis.
4anda0tanda 6ital "asiln)a 4* klien 110;<0 !!=g& nadi klien :0>;!nt&
su"u tu$u" klien 3:&+ C& dan 207;!nt.
Pada pe!eriksaan kepala di dapat data )aitu klien !erasa n)eri
kepala dengan skala , dari skala 2 1010 3 dan terdapat "e!at(! pada
kepala se$ela" kiri $agian $a'a"& ra!$ut "ita! $ersi"& $entuk si!etris.
Pada !ata $entuk si!etris& k(njungti6a ane!is& s-lera tidak ikterik
pengli"atan n(r!al; $aik& "idung tidak ada pe!$esaran p(lip& $entuk
si!etris& tidak ada pendara"an& tidak ada s-ret& pada !ulut dan
tengg(r(kan tidak ada st(!atitis& tidak ada kesulitan $er$i-ara dan
!enelan. #ntuk telinga si!etris& tidak !enggunakan alat $antu
pendengaran. Pada dada si!etris& tidak ada n)eri tekan& tidak ada
kelainan $entuk dada. Pada jantung inspeksi . i-tus k(rdis tak ta!pak&
palpasi . i-tus k(rdis tera$a di intra-usta ?& perkusi . terdengar suara
paka& auskultasi . suara na9as 6asikuler.
Paru0paru . inspeksi . pergerakan dada se'aktu $erna9as si!etris&
palpasi . te-til 9re!itus n(r!al antara sisi kanan dan kiri& perkusi .
terdengar suara pekak& auskultasi . suara na9as 6asikuler. A$d(!en .
inspeksi . tidak dite!ukan distensi& a$n(r!al& tidak ada pe!$esaran
"epar& auskultasi . paristaltik usus n(r!al& palpasi . tidak ada n)eri tekan&
perkusi . terdengar suara pakak. @enetalia . tidak ada gangguan.
Ekster!itas atas dan $a'a" . ekster!itas atas . terpasang in9use pada
tangan kanan& ekster!itas $a'a" . n(r!al tidak ada 9raktur.
+. Pe!eriksaan *iagn(stik
,1
=asil pe!eriksaan penunjang la$(rat(riu! pada tanggal 19
Augustus 2009 di dapat "asil WBC :&:>10
3
;#A& 2,&1010&93 =@B . 11&9
g;dl 212018& g;dl3& BC . +&01> 10
:
;#A 9 2,&10+&33 & =C4 . 33&0 B&PA4 .
2+3>10
3
;#A 21+0r$0,00r$3& PC4 . 0&230 B.
:. 4erapi
*iagn(sa !edis Klien adala" -idera kepala ringan& dengan terapi
in9us A 20 tp!& injeksi Pira-eta! 2>1 gr& asa! tranek 2>1& -iti-(lin
2>1& -e9(ta>i! 2>1 gr& anitidin 2>1 a!p.
B. Analisa Data
Pada "ari a$u 4anggal 19 Agustus 2009 di dapat data 9(-us klien.
*ata 1u$)ekti9 . klien !engatakan n)eri pada kepala di $agian $a'a" se$ela"
kiri. P . saat $angun tidur& / . ke!eng 0 ke!eng dan pusing& . di $agian
kepala $a'a" se$ela" kiri& 1 . skala n)eri , 2 n)eri ringan 3& 4 . n)erin)a
se-ara ti$a0ti$a. *ata C$)ekti9n)a adala" skala , pada 0010 dan terdapat
"e!at(! pada kepala $agian $a'a" se$ela" kiri. Pr($le! . n)eri kepala.
Eti(l(gi . peningkatan tekanan intra kranial.
Pada a$u 4anggal 19 Agustus di dapat data 9(kus klien. *ata
1u$)ekti9 . klien !engatakan tidak $isa tidur dan tidur !ala! "an)a ,0+ ja!
dan pada siang =ari tidur 1 ja!. *ata C$)ekti9 klien ta!pak lela" dan sering
!eguap. Pr($le! . gangguan istira"at. Eti(l(gi . peru$a"an lingkungan
Pada =ari a$u 4anggal 19 Agustus 2009 di dapat data 9(kus klien
dengan data 1u$)ekti9 . klien !engatakan tidak $isa $er akti6itas. *ata
C$)ekti9 . akti6itas se"ari0"ari di $antu (le" keluarga& klien ta!pak le!as.
Pr($le! . kurangn)a ke!a!puan akti6itas diri. Eti(l(gi . kele!a"an 9isik.
Pada =ari a$u 4anggal 19 Agustus 2009 di dapatkan data 9(kus
klien. *ata 1u$)ekti9 . klien !engatakan na9su !akan !enurun. *ata
,2
C$)ekti9 . klien !akan "a$is 8 p(rsi& klien !ual dan !unta"& klien ta!pak
le!a". Pr($le! . esik( tinggi nutrisi kurang dari ke$utu"an. Eti(l(gi .
pe!asukan )ang tidak adekuat.
C. Rencana Tindakan Keperaatan
1. %)eri kepala $er"u$ungan dengan peningkatan tekanan intra kranial.
Pada 4anggal 19 Agustus 2009 penulisan !e!$uat ren-ana
tindakan kepera'atan untuk diagn(sa perta!a )aitu n)eri kepala
$er"u$ungan dengan peningkatan tekanan intrakranial setela" di lakukan
tindakan kepera'atan sela!a 2 > 2, ja! n)eri terk(ntr(l ; $erkurang
dengan kriteria "asil . klien !engatakan n)eri suda" $erkurang& klien
suda" tidak $egitu kesakitan !ena"an n)eri& skala n)eri )ang skala ,
!enurun !enjadi 3 pada skala 0010. Inter6ensi )ang ditetapkan )aitu
!engkaji skala n)eri& !e!(nit(r 44?& ajarkan te"nik relaksasi untuk
!engurangi n)eri& atur p(sisi klien sen)a!an !ungkin& k(la$(rasi
dengan ti! !edis.
Pada "ari a$u 4anggal 19 Agustus 2009 pada diagn(sa perta!a
)aitu n)eri kepala $er"u$ungan dengan peningkatan intrakranial.
I!ple!entasi )ang dilakukan !engkaji intensitas skala n)eri dengan
resp(n su$)ekti9 . klien !engatakan kepalan)a pusing dan ke!eng0
ke!eng& resp(n C$)ekti9 klien ta!pak !eringis kesakitan 2skala ,3&
!e!(nit(r 44? . 1u$)ekti9 . klien !engatakan 4* $erapaD. esp(n
C$)ekti9n)a 4* .110;<0& nadi . :0>;!nt& . 20>!nt& su"u . 3:&+ C&.
Mengajarkan te"nik relaksasi untuk !engurangi rasa n)eri . resp(n
1u$)ekti9 klien !engatakan !au !en-($a. esp(n C$)ekti9 . klien
terli"at !enarik na9as panjang )ang tela" di ajarkan&. Mengatur p(sisi
,3
tidur klien sen)a!an !ungkin . esp(n klien 1u$)ekti9 klien
!engatakan le$i" enak. esp(n C$)ekti9 klien ta!pak senang. *an )ang
ke li!a k(la$(rasi dengan ti! !edis !e!$erikan injeksi pira-eta! 1
a!p +00 !g. esp(n 1u$)ekti9 klien !engatakan !au di injeksi. esp(n
C$)ekti9 klien k((perati9.
Pada =ari Ka!is 20 Agustus 2009& $erkaitan dengan diagn(sa
kepera'atan perta!a )aitu n)eri kepala $er"u$ungan peningkatan
tekanan intrakranial. I!ple!entasi )ang dilakukan 1,.10 WIB !engkaji
ulang skala n)eri& esp(n 1u$)ekti9 skala n)eri turun !enjadi 3. pada
pe!antaun tanda0tanda 6ital& dengan resp(n C$)ekti9 4* 130;80 !!=g&
% . 80>;!nt& 1 . 3: C& . 20>;!nt. Pada ja! 19.00 WIB !e!$erikan
injeksi I? -)ti-(lin 12+ !g dan -e9(ta>i! 1 gr resp(n 1u$)ekti9 klien
!engatakan sakit atau n)eri $erkurang& resp(n C$)ekti9 klien ta!pak
rileks.
*iagn(sa I pada "ari Ka!is 20 Agustus 2009 pada diagn(sa
kepera'atan n)eri kepala pada $agian $a'a" se$ela" kiri. E6aluasi .
klien !engatakan suda" $erkurang& skala n)eri 3 2 dari skala 0010 3&
!asala" teratasi se$agian& lanjutkan inter6ensi . kaji skala n)eri& !(nit(r
44?& ajarkan te"nik relaksasi& atur p(sisi klien sen)a!an !ungkin.
2. @angguan istira"at $er"u$ungan peru$a"an lingkungan
Pada 4anggal 19 Agustus 2009 penulis !e!$uat ren-ana tindakan
untuk diagn(sa )ang kedua )aitu gangguan istira"at dan tidur
$er"u$ungan dengan peru$a"an lingkungan dengan dengan tujuan
setela" dilakukan tindakan kepera'atan sela!a 2 > 2, ja! klien tidur
dengan n)a!an dengan kriteria "asil klien !engatakan suda" $isa tidur
,,
2<08 ja!3 dan lu!a)an n)en)ak 'alau terkadang $angun& klien ta!pak
tidak sering !enguap& klien !engatakan puas dengan tidurn)a tadi
!ala!& 'aja" klien ta!pak segar dan rileks.
Inter6ensi )ang akan dilakukan $atasi ju!la" pengunjung
keruangan klien& -iptakan lingkungan )ang n)a!an& !engajarkan te"nik
relaksasi pada 'aktu akan tidur& k(la$(rasi dengan ti! !edis&
Pada =ari a$u 19 Agustus 2009 pada diagn(sa kepera'atan
kedua )aitu gangguan istira"at dan tidur $er"u$ungan dengan peru$a"an
lingkungan. I!ple!entasi )ang dilakukan pada ja! 20.30 WIB
!en$atasi ju!la" pengunjung dengan esp(n 1u$)ekti9 klien
!engatakan tenang& dengan esp(n C$)ekti9 klien tidur dengan tenang.
Pada ja! 21.00 WIB !e!$erikan lingkungan )ang n)a!an $agi klin&
resp(n klien dengan data 1u$)ekti9 klien !engatakan n)a!an& dengan
data C$)ekti9n)a klien $er$aring di te!pat tidur dengan n)a!an. Pada
ja! 21.00 WIB !engajarkan relaksasi pada 'aktu tidur resp(n klien data
su$)ekti9 klien $ersedia & resp(n ($)ekti9n)a klien klien terli"at
!engatuk.
Pada "ari Ka!is 4anggal 20 Agustus 2009& pada diagn(sa
kepera'atan gangguan istira"at dan tidur $er"u$ungan dengan peru$a"an
lingkungan. E6aluasi . klien !engatakan $isa tidur sa!pai 2:0< ja!3&
klien tidak sering !enguap& !asala" teratasi se$agian& perta"ankan
inter6ensi.
3. Kurangn)a ke!a!puan !era'at diri $er"u$ungan dengan kele!a"an
9isik.
Pada 4anggal 19 Agustus 2009 penulis !e!$uat ren-ana tindakan
kepera'atan untuk diagnasa )ang ke tiga )aitu Kurangn)a ke!a!puan
,+
!era'at diri $er"u$ungan dengan kele!a"an 9isik. dengan tujuan setela"
dilakukan tindakan 2 > 2, ja! klien !a!pu !elakukan pera'atan diri
dengan kriteria "asil klien $isa !elakukan akti6itas pers(nal ")giene&
kuku rapi dan $ersi". Inter6ensi )ang dilakukan )aitu kaji ketidak
!a!puan klien& ajarkan klien untuk $erakti6itas sesuai ke!a!puan&
$antu klien dala! !elakukan pera'atan diri& li$atkan keluarga dala!
!elakukan !e!$antu akti6itas.
Pada =ari a$u 4anggal 19 Agustus 2009 pada diagnasa
kepera'atan ketiga )aitu Kurangn)a ke!a!puan !era'at diri
$er"u$ungan dengan kele!a"an 9isik. I!ple!entasi )ang dilakukan
!engkaji ketidak !a!puan klien dala! $erakti6itas. esp(n 1u$)ekti9.
klien !engatakan $elu! !a!pu !elakukan $erakti6itas sendiri. esp(n
C$)ekti9 . klien ta!pak le!a". Meli$atkan keluarga dala! !e!$antu
!elakukn akti6itas. esp(n 1u$)ekti9 . klien $ersedia. esp(n C$)ekti9
keluarga !e!$antu klien untuk $erakti6itas. Me!(nit(r keadaan u!u!
klien& resp(n 1u$)ekti9 . klien !engatakan pusingn)a $erkurang. esp(n
C$)ekti9n)a . klien ta!pak le!a".
*iagn(sa III pada "ari Ka!is 4anggal 20 Agustus 2009& pada
diagn(sa Kurangn)a ke!a!puan !era'at diri $er"u$ungan dengan
kele!a"an 9isik. E6aluasi klien !engatakan suda" $isa ke ka!ar !andi
sendiri na!un !inta $antuan keluarga& klien BAK ke ka!ar !andi dan
di $antu keluarga& !asala" teratasi se$agian& lanjutkan inter6ensi.
,. esik( %utrisi kurang dari ke$utu"an $er"u$ungan dengan pe!asukan
)ang tidak adekuat
,:
Pada 4anggal 19 Agustus 2009 penulis !e!$uat ren-ana tindakan
kepera'atan untuk diagn(sa )ang ke e!pat )aitu esik( %utrisi kurang
dari ke$utu"an $er"u$ungan dengan pe!asukan )ang tidak adekuat
dengan tujuan setela" dilakukan tindakan kepera'atan sela!a 2 > 2, ja!
di "arapkan klien akan terpenu"i ke$utu"an nutrisin)a& dengan kriteria
"asil . na9su !akan klien !eningkat& !akan "a$is E atau 1 p(rsi.
Inter6ensi )ang akan di lakuakan kaji pe!asukan nutrisi setiap "ari&
$erikan penjelasan tentang pentingn)a %utrisi& ti!$ang BB& sajikan
!akanan dala! keadaan "angat& $erikan p(rsi ke-il tapi sering&
k(la$(rasi dengan ti! @iFi.
Pada =ari a$u 4anggal 19 Agustus 2009 pada diagn(sa
kepera'atan ke e!pat )aitu esik( %utrisi kurang dari ke$utu"an
$er"u$ungan dengan pe!asukan )ang tidak adekuat. I!ple!entasi )ang
di lakukan )aitu kaji !asukan %utrisi setiap "ari. esp(n 1u$)ekti9 .
klien !engatakan !akan "a$is p(rsi 8 p(rsi. esp(n C$)ekti9 . klien
ta!pak le!a". Men)uapi klien. esp(n su$)ekti9 . klien !engatakan i$u
)ang !en)uapi. esp(n C$)ekti9 . klien !akan "a$is E p(rsi.
Men)ajikan !akanan dala! keadaan "angat. esp(n 1u$)ekti9 G klien
!agatakan )a D& resp(n ($)ekti9 . klien terli"at le!a" tapi !au !akan.
Me!$erikan p(rsi ke-il tapi sering. esp(n 1u$)ekti9. klien !engatakan
)a !as D& esp(n C$)ekti9 . setela" !akan klien !akan $ua".
*iagn(sa I? pada "ari Ka!is 4anggal 20 Agustus 2009 pada
diagn(sa esik( %utrisi kurang dari ke$utu"an $er"u$ungan dengan
pe!asukan )ang tidak adekuat. E6aluasi . klien !engatakan na9su
,<
!akann)a !ulai !eningkat& klien !akan "a$is 1 p(rsi& !asala" teratasi
se$agian& lanjutkan inter6ensi& kaji %utrisi setiap "ari& ti!$ang BB&
$erikan penjelasan tentang pentingn)a %utrisi $agi tu$u"& sajikan
!akanan dala! keadaan "angat& $erikan p(rsi ke-il tapi sering.