5

LAPORAN PENDAHULUAN CKS (cidera kepala sedang)

A. Konsep dasar penyaki
!. Pengerian
Trauma atau cedera kepala juga dikenal sebagai cedera otak
adalah gangguan fungsi normal otak karena trauma baik trauma tumpul
atau trauma tajam ( Batticaca, F. B., 2008 .
!edera kepala adalah suatu ganggaunan traumatik dari fungsi
otak "ang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstitial dalam
substansi otak tanpa diikuti terputusn"a kontinuitas (Tar#oto $
%artonah, 200&.
!edera kepala merupakan proses dimana terjadi trauma langsung
atau deselerasi terhadap kepala "ang men"ebabkan kerusakan tengkorak
dan otak ('race $ Borle", 200(.
)enurut Tar#oto $ %artonah (200& beratn"a cedera kepala saat
ini di definisikan oleh the traumatik coma data bank, berdasarkan *kore
*cala !oma 'lasco# ( '!* . +engunaan istilah cedera kepala ringan,
sedang, berat berhubungan dengan pengkajian parameter dalam
menentukan terapi pera#atan, adapun klasifikasin"a adalah,
a. !edera -epala .ingan ( kelompok resiko rendah
/ *kor skala koma 'losgo# antara /50/1 ( sadar penuh, atentif
dan orientatif
(
2 2apat terjadi kehilangan kesadaran kurang dari 10 menit, tidak
terdapat fraktur tenggkorak, kontosio atau hematoma kulit
kepala.
1 +asien dapat mengeluh n"eri kepala dan pusing.
b. !edera -epala *edang ( kelompok resiko sedang
/ *kor skala koma 'lasgo# antara 30/2 ( konfusi, letargi, atau
stupor
2 4ilang kesadaran antara 10 menit sampai dengan 25 jam,
1 dapat di sertai fraktur tengkorak, disorientasi ringan.
5 6mnesia pasca trauma.
5 )untah dan kejang.
c. !edera -epala Berat
/ *kor skala koma 'lasgo# antara 108 ( koma
2 4ilang kesadaran lebih dari 25 jam, biasan"a disertai kontosio,
laserasi atau adan"a hematom, edema serebral.
1 +enurunan derajat kesadaran secara progesif.
5 Tanda neurologis fokal.
2ari beberapa pengertian diatas dapat penulis simpulkan bah#a
cidera kepala ringan adalah gangguan fungsi normal otak karena trauma
baik trauma tumpul atau trauma tajam "ang ditandai n"eri kepala, nilai
'!* /50/1, dapat terjadi kehilangan kesadaran kurang dari 10 menit,
tidak terdapat fraktur tenggkorak, kontosio atau hematoma kulit kepala.
&
". Eiologi
)enurut 'insberg, 7 (200( +en"ebab cedara kepala sebagai berikut,
/. !idera lalu lintas
2. 8atuh
1. Trauma benda tumpul
5. -ecelakaan kerja kecelakaan rumah tangga
5. -ecelakaan olah raga
(. Trauma tembak dan pecahan bom
#. Pao$isiologi
)enurut Tar#oto $ %artonah (200& adan"a cidera kepala
dapat mengakibatkan gangguan atau kerusakan struktur misaln"a pada
parenkim otak, kerusakan pembuluh darah, perdarahan, edema dan
gangguan biokimia otak seprti penurunan adenosine tripospat dalam
mitokondria, permeabilitas 9askuler. !idera kepala dapat digolangkan
manjadi 2 proses "aitu cidera kepala otak primer dan cidera kepela
sekunder. !idera kepala primer merupakan suatu proses biomekanik "ang
dapat terjadi secara langsung saat kepala terbentur dan memberikan
dampak cidera jaringan otak. +ada cidera kepala sekunder terjadi akibat
cidera primer misaln"a ada hipoksia, iskemia, perdarahan.
+erdarahan serebral menimbulkan hematom, misaln"a pada
epidural hematom "aitu berkumpuln"a darah antara lapisan pariosteum
tengkorak dengan dura meter, subdural hematom di akibatkan
kumpuln"a darah pada ruang dura meter, subdural hematom diakibatkan
8
berkumpuln"a darah pada ruang antara dura meter dengan subarahnoid
dan intracerebral hematom adalah kumpulan darah pada jaringan
serebral.
-ematian pada cidera kepala ban"ak disebabkan karena
hipotensi dan gangguan pada outoregulasi. -etika terjadi gangguan
outoregulasi akan menimbulkan hipoperfusi jeringan serebral dan berakir
pada iskemia jaringan otak, kerena otak sangat sensiti9a terhadap
oksigen dan glukosa.
%. &a'(aran klinis
!edera kepala dapat digolongkan menjadi dua proses "aitu
cedera otak primer dan sekunder. !edera otak primer merupakan suatu
proses biomekanik "ang dapat terjadi secara langsung saat kepala
terbentur dan memberi dampak cedaera jaringan otak. *ehingga
men"ebabkan kelainan patologi otak "ang timbul segera akibat langsung
dari trauma pada cidera primer dapat terjadi memar otak dan laserasi.
!edera :tak *ekunder terjadi akibat cedara primer sehingga terjadi
kelainan patologi otak "ang disebabkan kelainan biokimia, metabolisme,
hipoksia, iskemia, dan perdarahan. Fisiologi "ang timbul setelah trauma.
( 4artanto, ;.2., 2003
*etelah cedera kepala ringan, akan terjadi kehilangan fungsi
neurologis sementara dan tanpa kerusakan struktur. -omosio ( commotio
umumn"a meliputi suatu periode tidak sadar "ang berakhir selama
beberapa detik sampai beberapa menit. -eadaan komosio ditunjukan
3
dengan gejala pusing atau berkunang0kunang dan terjadi kehilangan
kesadaran penuh sesaat. 8ika jaringan otak di lobus frontal terkena, klien
akan berperilaku sedikit aneh, sementara jika lobus temporal "ang
terkena maka akan menimbulkan amnesia atau disorientasi. ( Batticaca,
F. B., 2008
/0
). Pe'eriksaan Diagnosik
)enurut )utta<in, 6 (2008 +emeriksaan diagnostik "ang
dilakuakn pada klien dengan cidera kepela meliputi,
a. !T scan ( dengan atau tanpa kontras
)engidentifikasi luasn"a lesi, perdarahan, determinan, 9entrikuler,
dan perubahan jaringan otak.
b. ).=
2igunakan sama dengan !T scan dengan>kontras radioaktif.
c. !erebral Angiography
)enunjukan anomali sirkulasi serebral seperti perubahan jaringan
otak sekunder menjadi edama, perdarahan, dan trauma.
d. *erial ??'
2apat melihat perkembangan gelombang patologis.
e. *inar @
)endeteksi perubaha struktur tulang (fraktur, perubahan struktur
garis (perdarahan>edema, fragmen tulang.
f. B6?.
)engoreksi batas fungsi korteks dan otak kecil.
g. +?T
)endeteksi perubahan akti9itas mobilitas otak.
h. 7!*
//
7umbal pungsi dapat dilakukan jika diduga terjadi pendarahan
subarakhoid.
i. -adar elektrolit
Antuk mengoreksi keseimbangan elektrolit sebagai peningkatan
intracranial.
j. *creen ToBikolog"
untuk mendeteksi pengaruh obat "ang dapat men"ebabkan
penurunan kesadaran.
k. .ontgen thoraks 2 arah ( +6>6+ dan leteral
.ontgen thoraks men"atakan akumulasi udara>cairan pada area
pleural.
l. Thoraksentasis men"atakan darah>cairan.
m. 6nalisa gas darah ( 6'2>6strup
6nalisa gas darah (6'2>6strup adalah salah satu tas diagnostik
untuk menetukan respirasi. *tatus respirasi "ang dapat di gambarkan
melalui pemeriksaan 6'2 ini adalah status oksigenasi dan status
asam basa.
*. Ko'plikasi Cedera Kepala
a. -ejang pasca trauma.
)erupakan salah satu komplikasi serius. =nsidensin"a /0 C, terjadi
di a#al cedera 5025C (dalam & hari cedera, terjadi terlambat 3052C
(setelah & hari trauma. Faktor risikon"a adalah trauma penetrasi,
hematom (subdural, epidural, parenkim, fraktur depresi kranium,
kontusio serebri, '!* D/0.
b. 2emam dan menggigil
/2
2emam dan mengigil akan meningkatkan kebutuhan metabolism dan
memperburuk EoutcomeF. *ering terjadi akibat kekurangan cairan,
infeksi, efek sentral. +enatalaksanaan dengan asetaminofen, neuro
muscular paralisis. +enanganan lain dengan cairan hipertonik, koma
barbiturat, asetaGolamid.
c. 4idrosefalus ( )enemukan cairan pada kepala
Berdasar lokasi pen"ebab obstruksi dibagi menjadi komunikan dan
non komunikan. 4idrosefalus komunikan lebih sering terjadi pada
cedera kepala dengan obstruksi, 4idrosefalus non komunikan terjadi
sekunder akibat pen"umbatan di sistem 9entrikel. 'ejala klinis
hidrosefalus ditandai dengan muntah, n"eri kepala, papil udema,
dimensia, ataksia, gangguan miksi.
d. *pastisitas ,
*pastisitas adalah fungsi tonus "ang meningkat tergantung pada
kecepatan gerakan. )erupakan gambaran lesi pada A)H.
)embentuk ekstrimitas pada posisi ekstensi. Beberapa penanganan
ditujukan pada , +embatasan fungsi gerak, H"eri, +encegahan
kontraktur, Bantuan dalam posisioning.Terapi primer dengan koreksi
posisi dan latihan .:), terapi sekunder dengan splinting, casting,
farmakologi, dantrolen, baklofen, tiGanidin, botulinum,
benGodiasepin.
e. 6gitasi
/1
6gitasi pasca cedera kepala terjadi I />1 pasien pada stadium a#al
dalam bentuk delirium, agresi, akatisia, disinhibisi, dan emosi labil.
6gitasi juga sering terjadi akibat n"eri dan penggunaan obat0obat
"ang berpotensi sentral. +enanganan farmakologi antara lain dengan
menggunakan antikon9ulsan, antihipertensi, antipsikotik, buspiron,
stimulant, benGodisepin dan terapi modifikasi lingkungan.
f. )ood, tingkah laku dan kognitif
'angguan kognitif dan tingkah laku lebih menonjol dibanding
gangguan fisik setelah cedera kepala dalam jangka lama. +enelitian
+ons Ford,menunjukkan 2 tahun setelah cedera kepala masih
terdapat gangguan kognitif, tingkah laku atau emosi termasuk
problem da"a ingat pada &5 C, gangguan mudah lelah (fatigue
&2C, gangguan kecepatan berpikir (&C. *ensitif dan =ritabel (5C,
gangguan konsentrasi (2C. !icerone (2002 meneliti rehabilitasi
kognitif berperan penting untuk perbaikan gangguan kognitif.
)eth"l phenidate sering digunakan pada pasien dengan problem
gangguan perhatian, inisiasi dan hipoarousal (%h"te. 2opamine,
amantadinae dilaporkan dapat memperbaiki fungsi perhatian dan
fungsi luhur. 2onepeGil dapat memperbaiki da"a ingat dan tingkah
laku dalam /2 minggu. 2epresi ma"or dan minor ditemukan 500
50C. Faktor resiko depresi pasca cedera kepala adalah #anita,
beratn"a cedera kepala, pre morbid dan gangguan tingkah laku dapat
membaik dengan antidepresan.
/5
g. *indroma post kontusio
)erupakan komplek gejala "ang berhubungan dengan cedera kepala
80C pada / bulan pertama, 10C pada 1 bulan pertama dan /5C pada
tahun pertama,
*omatik , n"eri kepala, gangguan tidur, 9ertigo>diGGines, mual,
mudah lelah, sensitif terhadap suara dan caha"a, kognitif, perhatian,
konsentrasi, memori, afektif, iritabel, cemas, depresi, emosi labil.
(http,>>###.kabarindonesia.com>berita.phpJ
pilK20$dnK2008052&215/03hari selasa tanggal 20>05>20/0 jam
//.10 %=B
+. Penaalaksanaan
+enatalaksanaan meliputi kegiatan mengobser9asi klien terhadap
adan"a sakit kepala, pusing, peningkatan kepekaan terhadap rangsangan,
dan cemas. )emberikan informasi, penjelasan, dan dukungan terhadap
klien tentang dampak pasca komosio. )elakukan pera#atan 25 jam
sebelum klien di pulangkan, memberitahukan klien > keluarga untuk
segera memba#a klien kembali ke rumah sakit apabila di temukan tanda0
tanda sukar bangun, sukar bicara, kon9usi ( kejang , sakit kepala berat,
muntah, dan kelemahan pada salah satu sisi tubuh. )enganjurkan klien
untuk melakukan kegiatan normal secara perlahan dan bertahap.
( Batticaca. F. B., 2008
+enatalaksanaan cidera kepala menurut 'insberg, 7. (200(
antara lain ,
/5
/. +enatalaksanaan umum
+asien dengan cidera kepala harusn"a dengan mudah di ra#at
dirumah sakit untuk obser9asi. +asien harus dira#at jika terdapat ,
a. +enurunan tingkat kesadaran
b. Fraktur kranium
c. Tanda neorologi fokal
!idera kepala ringan dapat di tangani han"a dengan
obser9asi neorologis, dan membersikan atau menjahit luka > laserasi
kulit kepala.
2. +engobatan
a. Bolus manitol (20C, /00 ml intra9ena jika terjadi peningkatan
intrakranial. 4ai ini di butuhkan pada tindakan darurat sebelum
e9akuasi hematon intrakranial pada pasien dengan penurunan
kesadaran. 8ika terjadi penbengkakan otak tanpa hematom "ang
jelas, maka mungkin membutuhkan lobus berulang monitol dan
hiper9entilasi buatan elektif dengan memantau tekanan intrakranial
secara kontinu.
b. 6ntibiotik profilaksis untuk fraktur basis kranii
c. 6ntikon9ulsan untuk kejang.
d. *edatif dan obat0obat narkotik dikontraidikasikan, karena dapat
memperburuk penurunan kesadaran.
)enurut 'race $ Borle" (200( +enatalaksanaan cedera kepala
ringan , +asien sadar, mungkin memiliki ri#a"at periode kehilangan
/(
kesadaran. 6mnesia retrograd terhadap peristi#a sebelum kecelakaan
cukup signifikan.
/. =ndikasi untuk rontgen tengkorak.
a. 4ilangn"a kesadaran atau amnesia.
b. Tanda0tanda neurologis.
c. -ebocoran 7!*.
d. !uriga trauma tembus.
e. =ntoksikasi alkohol.
f. *ulit menilai pasien.
2. =ndikasi ra#at.
a. -ebingungan atau '!* menurun.
b. Frakur tengkorak.
c. Tanda0 tanda neurologis atau sakit kepala atau muntah.
d. Terdapat masalah medis "ang men"ertai.
e. -ondisi sosial "ang tidak adekuat atau tidak ada orang de#asa
"ang dapat )enga#asi pasien.
1. =ndikasi untuk merujuk ke bagian bedah saraf.
a. Fraktur tengkorak L bingung atau penurunan '!*.
(. Tanda M tanda neurologis fokal atau kejang.
c. )enetapn"a tanda0tanda neurologis > kebingungan I /2 jam.
d. -oma setelah resusitasi.
e. !uriga cedera terbuaka pada tenggkorak.
/&
$. Fraktur tekanan pada tengkorak.
g. Terdapat perburukan.
,. Konsep Dasar Kepera-aan
!. .ok/s Pengka0ian.
a. 6namnesa
+engumpulan data klien subjektif maupun ob"ektif pada
gangguan sisitem persarafan sehubungan dengan cedera kepala
bergantung pada bentuk, lokasi, jenis cedera, dan adan"a komplikasi
pada organ 9ital lainn"a. 6namnesis pada cedera kepala meliputi
keluhan utama, ri#a"at pen"akit sekarang, ri#a"at pen"akit dahulu,
dan pengkajian psikososial.
b. -eluhan utama
*ering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan
kesehatan tergantung seberapa jauh dampak dari trauma kepala di
sertai penurunan tingkat kesadaran.
c. .i#a"at pen"akit sekarang
6dann"a ri#a"at trauma "ang mengenai kepala akibat
kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian, trauma langsung ke
kepala. +engkajian "ang di dapat, meliputi tingkat kesadaran
menurun ( '!* D /5 , kon9ulsi, muntah, takipnea, sakit kepala,
#ajah simetris atau tidak, lemah, luka di kepala, paralise, akumulasi
sekret pada saluran pernafasan, serta kejang. 6dan"a penurunan atau
/8
perubahan pada tingkat kesadaran dihubungkan dengan perubahan di
dalam intrakranial. -eluhan perubahan perilaku juga umum terjadi.
*esuai perkembangan pen"akit, tidak responsif, dan koma.
+erlu ditan"akan pada klien atau keluarga"ang mengatar
klien ( bila klien tidak sadar tentang pengguanaan obat0obatan
adiktif dan penggunaan alkohol "ang sering terjadi pada beberapa
klien "ang suka ngebut0ngebutan.
d. .i#a"at pen"akit dahulu
+engkajian "ang perlu ditan"akan meliputi adan"a ri#a"at
hipertensi, ri#a"at cedera kepala sebelumn"a, diabetes meletus,
pen"akit jantung, anemia, penggunaan antikoagulan, aspirin,
9asidilator, obat0obatan adiktif, dan konsumsi alkohol berlebihan.
e. .i#a"at pen"akit keluarga
)engkaji adan"a anggota generasi terdahulu "ang
menderita hipertensi dan diabetes melitus.
f. +engkajian psikososiospiritual
+engkajian mekanisme koping "ang di gunakan klien untuk
menilai respon emosi klien terhadap pen"akit "ang di deritan"a dan
perubahan peran klien dalam keluarga dan mas"arakat serta respons
atau pengaruhn"a dalam kehidupan sehari0harin"a, baik dalam
keluarga ataupun dalam mas"arakat. 6pakah ada dampak "ang
timbul pada klien "aitu timbul seperti ketakutan akan kecacatan, rasa
/3
cemas, ketidakmampuan untuk melakukan akti9itas secara optimal,
dan pandangan terhadap dirin"a "ang salah ( gangguan body image.
6dan"a perubahan hubungan dan peran karena klien
mengalami kesulita berkomunikasi akibat gangguan bicara. +ola
persepsi dan kosep diri di dapatkan klien merasa tidak berbaha"a,
tidak ada harapan, mudah marah, dan tidak kooperatif.
:leh karena klien harus menjalani ra#at inap, keadaan ini
mungkin memberi dampak pada status ekonomi klien, akibat bia"a
kepera#atan dan pengobatan memerlukan dana "ang tidak sedikit.
!idera kepala memerlukan bia"a untuk pemeriksaan, pengobatan
dan pera#atan dapat mengacaukan keuangan keluargasehingga
faktor bia"a ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan fikiran
klien dan keluarga. +era#at juga memasukan pengkajian terhadap
fungsi neurologi dan dampak gangguan neurologi dengan dampak
gangguan neurologi "ang akan terjadi pada ga"a hidup indi9id.
+erspektif kepera#atan dalam mengkaji terdiri atas dua masalah ,
keterbatasan "ang diakibatkan oleh defisit neurologi dalam
hubungan dengan peran sosial klien dan rencana pela"anan "ang
akan mendukung adaptasi pada gangguan neurologis di dalam sistim
dukungan indi9idu.
g. +emeriksaan fisik
*etelah melakuakan anamnesis "ang mengarah pada
keluhan0keluhan klien, pemeriksaan fisik sangat berguna untuk
20
mendukung data dari pengkajian anamnesis. +emeriksaan fisik
seharusn"a di lakukan secara per sistem ( B/0B( dan fokus
pemeriksaan fisik "ang terarah dan di hubungkan dengan keluhan0
keluhan dari klien.
a. -eadaan umum
+ada keadaan cedera kepala umumn"a mengalami penurunan
kesadaran ( cedera kepala ringan, '!* , /10/5 klien dapat
mengalami n"eri kepala, pusing, mual muntah, kejang, dan
penurunan tanda0tanda 9ital meliputi T2, H, *, .. .
B= ( brething
+erubahan pada sistem pernafasan bergantung pada gradasi dari
perubahan jaringan serebral akibat tauma kepala. +ada beberapa
keadaan hasil dari pemeriksaan fisik sistem ini akan di dapatkan
hasil seperti di ba#ah ini.
a =nspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi
sputum, sesak nafas, penggunaan otot bantu nafas, dan
peningkatan frek#ensi pernafasan. ?kspensi dada , dinilai
penuh>tidak penih kesimetrisann"a.pada obser9asi ekspensi
dada juga perlu dinilai , retraksi dari otot M otot interkostal,
substrenal, pernafasan abdomen, dan respirasi paradoks
(retraksi abdomen saat inspirasi. +ola nafas paradoksal
dapat terjadi jika otot0otot interkosal tidak mampu
menggerakkan dinding dada.
2/
b +ada palpasi, fremitus menurun di bandingkan dengan sisi
"ang lain akan di dapatkan jika dilibatkan trauma pada
rongga torak.
c +ada perkusi, adan"a suara redup sampai peka pada
keadaan melibatkan trauma pada torak>hematoraks.
d +ada auskultasi, bun"i nafas tambahan seperti nafas
berbun"i, stridor, ronchi pada klien dengan peningkatan
produsi sekret, dan kemampuan batuk dan menurun "ang
sering di dapatkan pada klien cedera kepala dengan
penurunantingkat kesadaran koma.
b. B2 ( blood
+engkajian pada sistem kardio9askuler didapatkan renjatan
( s"ok hipo9olemik "ang sering terjadi pada klien cedera
kepala sedang dan berat.hasil pemeriksaan kardio9askuler klien
cedera kepala pada beberapa keadaan dapat di temukan tekanan
darah normal atau berubah, nadi bradikardi, takikardi, dan
aritmia. Frekuensi nadi cepat dan lemah berhubungan dengan
homeostasis tubuh dalam upa"a men"eimbangkan kebutuhan
oksegen perifer. Hadi bradikardi merupakan tanda dari
perubahan perfusi jaringan otak. -ulit kelihatan pucat
menunjukkan adann"a oenurunan kadar hemoglobin dalam
darah. 4ipotensi merindahkan adan"a perubahan perfusi
jaringan dan tanda0tand dari s"ok. +ada beberapa keadaanlain
22
akibat dari trauma kepala akan rangsangan pelepasan
antidiuretik hormon "ang berdampak pada kompensasi tubuh
untuk melakukan retensi atau pengeluaran garam dan air oleh
tubulus. )ekanisme resiko terjadin"a gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit pada sistem kardio9askuler.
c. B1 ( Brain
!edera kepala men"ebabkan berbagai defisit neurologi terutama
akibat pengaruh peningkatan tekanan intrakranial "ang di
sebabkan adan"a berdarahan baik bersifat hematom
intraserbral, subdural, dan epidural. +engkajian B1 ( Brain
merupakan pemeriksaan fokus dan lebih lengkap di bandingkan
pengkajian pada sistem lainn"a.
a +engkajian tingkat kesadaran. Tingkat keterjagaan klien dan
respon terhadap lingkungan adalah indikator paling sensitif
untuk disfungsi sistem persarafan.beberapa sistem
digunakan untuk membuat peningkatan perubahan dalam
ke#aspadaan dan keterjagaan.
+ada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien cidera kepala
biasan"a berkisar pada tingkat letergi, stupor, semikomatosa
sampai koma.
b +engkajian fungsi serebral. +engkajian ini meliputi status
mental, fungsi intelektual, lobus frontal, dan hemisfer.
21
(/ *tatus mental. :bser9asi penampilan, tingkah laku
klien, nilai ga"a bicara, ekspresi #ajah, dan akti9itas
motorik klien. +ada klien cedera kepala tahap lanjut
biasan"a status mental klien mengalami perubahan.
(2 Fungsi iintelektual. +ada beberapa keadaan klien
cedera kepala di dapatkan penurunan dalam memori,
baik jangka pendek maupun jangka panjang.
(1 Lobus frontal. -erusakan fungsi kognitif dan efek
psikologis di dapatkan jika trauma kepala
mengakibatkan adan"a kerusakan pada lobus frontal
kapasitas, memori, atau kerusakan fungsi intelektual
kortikal "ang lebih tinggi. 2isfungsi ini dapat di
tunjukan dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan
dalam pemahaman, lupa, dan kurang moti9asi, "ang
me"ebabkan klien ini menghadapi masalah frustasi
dalam progam rehabilitasi mereka. )asalah psikologis
lain juga umum terjadi dan dimanifestasikan oleh emosi
"ang labil, bermusuhan, frustasi, dendam, dan kurang
kerja sama.
(5 Hemisfer. !idera kepala hemisfer kanan di dapat
hemiparese sebelah kiri tubuh, penilaian buruk, dan
mempun"ai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga
kemungkinan terjatuh ke sisi "ang berla#anan tersebut.
25
!edera kepala "ang hemisfer kiri, mengalami
hemiparese kanan, perilaku lambat dan sangat hati0hati,
kelainan bidang padang sebelah kanan,disfagia global,
afasia, dan mudah frustasi.
c +engkajian saraf kranial. +engkajian ini meliputi pengkajian
s"araf kranial = M @==.
(/ *"araf =. +ada beberapa keadaan cedera kepala dierah
"ang merusak anatomis dan fifiologis s"araf ini klien
akan mengalami pada fungsi penciuman>
anosmiaunireteral atau bilateral atau bilateral.
(2 *"araf ==. 4ematom palpebra pada klien cedera kepala
akan menurunkan lapang pandang dan menggunakan
fungsi s"araf optikus. +redarahan di intrakranial,
terutama hemoragia subaraknoidal, dapat di sertai
dengan perdarahan di retina. 6nomali pembulu darah di
dalam otak dapat bermanisfestasi juga di fundus. 6kan
tetapi dari segala macam kelainan di dalam intrakranial,
tekanan interkranial dapat di cerminkan dalam fundus.
(1 *"araf ===, =N, N=. 'angguan mengankat kelopak mata
terutama pada klien dengan trauma "ang merusak
rongga orbita. +ada kasus0kasus trauma kepala dapat di
jumpai anisokoria. 'ejala ini harus di anggap sebagai
tanda serius jika medriasis "ang tidak bereaksi pada
25
pen"inaran. Tanda ini herniasi tentorium adalah
medriasis"ang tidak bereaksi pada pen"inaran. +aralisis
otot okular akan men"usul pada tahap berikutn"a. 8ika
pada trauma kepala terdapat anisokoria, bukan
medriasis, melainkan miosis "ang bergandengan
dengan pupil "ang normal pada sisi "ang lain, maka
pupil miotik adalah abnormal. )iosis ini di sebabkan
oleh lesi di lobus frontal ipsilateral "ang mengelola
pusat siliospinal. 4ilangn"a fungi itu berarti pusat
siliospinal menjadi tidak aktif, sehingga pupil tidak
berdilatasi melainkanberkontriksi.
(5 *"araf N. +ada beberapa keadaan cedera kepala
men"ebabkan paralisis s"araf trigenimus, di dapatkan
penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengu"ah.
(5 *"araf N==. +ersesi pengecapan mengalami perubahan
(( *"araf N===. +erubahan fungsi pendengaran pada klien
cedera kepala ringan biasan"a tidak di dapatkan apabila
trauma tidak melihatkan s"araf 9estibulokoklearis.
(& *"araf =@ dan @ kemampuan menelan dan kesulitan
membuka mulut.
(8 *"araf @=. Bila tidak melihatkan pada leher, mobilitas
klien cukup baik serta tidak ada atrofi otot sterno
kleidomastoideus dan trapeGius.
2(
(3 *"araf @==. =ndra pengecapan mengalami perubahan.
d +engkajian *istem )otorik
(/ =npeksi umum, di dapatkan hemiplegia ( paralisis pada
salah satu sisi karena lesi pada sisi otak "ang
berla#anan. 4emiparesis atau kelemahan salah satu sisi
tubuh, adalah tanda "ang lain.
(2 Tonus :tot. 2idapatkan menurun sampai hilang.
(1 -ekuatan :tot. +ada penilaian dengan menggunakan
tingkat kekuatan atot didapatkan tingkat 0.
(5 -eseimbangan dan -oordinasi. 2idapatkan mengalami
gangguan karena himiparese dan hemiplegia.
e +engkajian .efleks
+emeriksaan refleksprofunda, pengetukan pada tendon,
ligamentum atau periosteum derajat refleks pada respons
normal. +emeriksaan refleks patologis, pada fase akut
refleks fisiologis "ang lumpuh akan menghilang. *etelah
beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali
didahului dengan refleks patologis.
f +engkajian *istem *ensorik
(/ 2apat terjadi hemihipestesi, pada persepsi terjadi
ketidakmampuan untuk menginterpretasikan sensasi.
2isfungsi persepsi 9isual karena gangguan jaras sensori
primer di antara mata dan korteks 9isual. 'anguan
2&
hubungan 9isual0spasial ( mendapatkan hubungan dua
atau lebih objek dalam area spasial sering terlihat pada
klien dengan hemiplegia kiri.
(2 -ehilangan sensorik karena cedera kepala dapat berupa
kerusakan sentuhan ringan atau mungkin lebih berat,
dengan kehilangan propriosepsi ( kemampuan untuk
merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh serta
kesulitan dalam menginterpretasikan stimulasi 9isual,
taktil, dan auditorius.
d. B5 ( Bladder
-aji keadaan urine meliputi #arna, jumlah, dan karakteristik
urine, termasuk berat jenis urine. +enurunan jumlah urine dana<
peningkatan retensi cairan dapat terjadi akibat menurunn"a
perfusi pada ginjal. *etelah cedera kepala,, klien mungkin
mengalami inkontinensia urine karena konfusi, ketidakmampuan
mengkomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk
menggunakan sistem perkemihan karena kerusakan kontrol
motorik dan postural. -adang0kadang kontrol sfingter urinarius
ekternal hilang atau berkurang. *elama periode ini, dilakukan
kateterisasi intermiten dengan teknik sterill. =nkontinensia urine
"ang berlanjut menunjukan kerusakan neurologis luas.
e. B5 ( Bo#el
28
2idapatkan adan"a keluhan kesulitan menelan, nafsu makan
menuruun, mual, dan muntah pada fase akut. )ual sampai
muntah dihubungkan dengan peningkatan produksi asam
lambung sehingga menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi.
+ola defekasi biasan"a terjadi konstipasi akibat penurunan
peristaltik usus. 6dan"a inkontinensia al9i "ang berlanjut
menunjukkan kerusakan neurologis luas.
+emeriksaan rongga mulut dengan melakukan penilaian ada
tidak n"a lesi pada mulut atau perubahan pada lidah dapat
menunjukan adan"a dehidrasi. +emeriksaan bising usus ntuk
menilai ada atau tidakn" dan kualitas bising usus harus dikaji
sebelum melakukan palpasi abdomen. Bising usus menurun atau
hilang dapat terjadi pada paralitik ileus dan peritonitis.7akukan
obser9asi bising usus selama O 2 menit. +enurunan motilitas
usus dapat terjadi akibat tertelann"a udara "ang berasal dari
sekitar slang endotrakeal dan nasotrakeal.
f. B( ( Bone
2isfungsi motorik paling umum adalah kelemahan pada seluruh
ekstermitas. -aji #arna kulit, suhu, kelembapan, dan turgor
kulit. 6dan"a perubahan #arna kulit, #rna kebiruan
menunjukan adan"a sianosis ( ujung kuku, ekstermitas, telinga,
hidung, bibir, dan membran mukosa . +ucat pada #ajah dan
membran mukosa dapat berhubungan dengan rendahn"a kadar
23
hemoglobin atau s"ok. +ucat dan sianosis pada klien "ang
menggunakan 9entilator dapat terjadi akibat adan"a hipoksemia.
%arna kemerahan pada kulit dapat menunjukan adan"a demam,
dan infeksi. =ntegritas kulit untuk menilai adan"a lesi dan
dekubitus. 6dan"a kulit untuk berakti9itas karena kelemahan,
kehilangan sensori > paralise> hemiplige, mudah lelah
men"ebabkan masalah pada pola akti9itas dan istirahat.
()utta<im, 6. ( 2008
ii. .ok/s 1ner2ensi
a. 'angguan atau kerusakan pertukaran gas "ang berhubungan dengan
ketidakseimbangan perfusi 9entilasi dan perubahan membran
al9eolar -apiler. ( Batticaca. Franciska B. 2008
Tujuan , *etelah di lakukan inter9ensi selama / B 25 jam,
gangguan +ertukaran gas teratasi.
-riteria hasil ,
/ )erasa n"aman.
2 *esak napas berkurang.
1 Tekanan darah dalam batas normal dan nadi dalam batas
normal.
5 6'2 dalam batas normal.
=nter9ensi ,
/ =stirahatkan klien dalam posisi semifo#ler.
.asional , posisikan semifo#ler membantu dalam ekspansi otot0
otot +ernapasan dengan pengaruh gra9itasi.
10
2 +ertahankan oksigen H.) 80/0 => menit.
.asional , :ksigen sangat penting untuk reaksi "ang
memelihara suplai 6T+. -ekurangan oksigen pada jaringan
akan men"ebabkan 7intasan metabolisme "ang normal dengan
akibat terbentukn"a asam laktat ( asidosis metabolik ini akan
bersama 2engan asidosis respiratorik akan menghentikan
metabolisme. .egenerasi 6T+ akan berhenti sehingga tidak ada
lagi sumber energi "ang terisi dan terjadi kematian.
1 :bser9asi tanda 9ital tiap jam atau #aktu sesuai respons klien.
.asional , Hormaln"a T2 akan sama pada berbagai posisi. Hadi
menandakan tekanan dinding arteri. Hadi "ang I 50 B> menit
menunjukan penurunan elastisitas 6rteri, "ang akan
menurunkan aliran darah arteri. 2an kekurangan transpor
oksigen. Tekanan nadi D 10 B> menit. )enandakan insufientasi
sirkulasi 9olume darah, "ang mengakibatkan nadi dalam batas
normal, suhu aksilla normaln"a 1(,& P!. *uhu tubuh abnormal
disebabkan oleh mekanisme pertahanan tubuh "ang menandakan
tubuh kehilangan da"a tahan atau mekanisme pengaturan suhu
tubuh "ang buruk. *esak napas merupakan suatu bukti bah#a
tubuh memiliki mekanisme kompensasi sedang bekerja guna
mencoba memba#a oksigen lebih ban"ak ke jaringan. *esak
napas pada pen"akit paru dan jantung mengkha#atirkan karena
dapat timbul hipoksia.
b. -ekurangan 9olume cairan "ang berhubungan dengan penurunan
kesdaran 2an disfungsi hormonal.
1/
Tujuan , *etelah dilakukuan inter9ensi kepera#atan seelama 1B
25 jam, kebutuhan hidrasi terpenuhi.
-riteria hasil ,
/ Turgor kulit baik.
2 Tanda 9ital dalam batas normal.
1 Hilai elektrolit serum dalam batas normal.
5 Berat badan dalam batas normal, tidak terjadi peningkatan Berat
badan "ang abnormal.
=nter9ensi ,
a. +antau keseimbangan cairan.
.asional , -erusakan otak dapat menghasilkan disfungsi
hormanal dan metobolik. +antau tanda0 tanda 9ital.
b. +emeriksaan serial eletrolit darah atau urine dan osmolalitas.
.asional , 4al ini dapat dihubungkan denggan gangguan
regulasi natrium. .etensi natrium dapat terjadi beberapa hari,
diikuti dengan diuresis natrium. +eningkatan letargi, konfusi,
dan kejang akibat ketidakseimbangan elktrolit.
c. ?9aluasi elktrolit.
.asiaonal , Fungsi elektrolit die9aluasi dangan memantau
elektrotit,glukosa serum,serta inteke dan output.
d. 7akukan uji urine.
.asional , Arine diuji scara teratur untuk mengetahui kandungan
aseton.
12
e. +antau berat badan setiap hari
.asional , 2ilakuakan terutama jika mengenai hipotalamus klien
dan resiko terhadap terjadin"a diabetes impisidus. ( *meltGer.
*.!$Bare Brenda.'., 2002
c. 'angguan atau kerusakan mobilitas fisik "ang berhubungan dengan
gangguan neuro9askuler.
Tujuan , *etelah dilakukan inter9ensi kepera#atan, klien akan
memiliki mobilitas Fisik maksimal.
-riteria hasil ,
/ Tidak ada kontraktur otot.
2 Tidak ada ankilosis pada sendi.
1 Tidak terjadi pen"usutan otot.
=nter9ensi ,
/ -aji fungsi motorik dan sensorik dengan mengobser9asi setiap
ekstermitas secara terpisah terhadap kekuatan dan gerakan
normal, respond terhadap rangsang.
.asional , 7obus rontal dan pariental berisi saraf Msaraf "ang
mengatur fungsi motorik dan sensorik dan dapat dipengaruhi
oleh iskemia atau peningkatan tekanan.
2 Abah posisi klien setiap 2 jam.
.asional , )encegah terjadin"a luka tekan akibat tidur terlalu
lama pada satu sisi, sehingga jaringan "ang tertekan akan
kekurangan nutrisi "ang diba#a darah melalui oksigen. 8angan
11
gunakan bantal di ba#ah lutut saat klien dalam posisi terlentang
karena resiko terjadin"a hiperektensi pada lutut. Tetapi letakan
gulungan handuk dalam jangka #aktu singkat.
1 7akukan latihan secara teratur dan letakkan telapak kaki klien di
lantai saat duduk di kursi atau papan pen"angga saat tidur di
tempat tidur.
.asional , )encegah demormitas dan komplikasi seperti
footdrop.
5 Topang kaki saat mengubah posisi dengan bantal di satu sisi saat
membalik klien.
.asional , 2apat terjadi dislokasi panggul jika meletakkan kaki
terkulai dan jatuh inginaserta mencegah fleksi.
5 7akukan latihan berpindah ( .:) 5B sehari setelah 25 jam
serangan stroke jika sudah tidak mendapat terapi.
.asional , 7engan dapat men"ebabkan n"eri dan keterbatasan
pergerakan berhubungan dengan fibrosis sendi atau sublukasi.
d. 'angguan nutrisi , kurang dari kebutuhan tubuh dan berhubungan
dengan perubahan kemampuan rencana makan, peningkatan
kebutuhan metabilisme.
Tujuan , dalam #aktu 1B25 jam kebutuhan nutrisi klien terpenuhi.
-riteria hasil ,
)engerti tentang pentingn"a nutrisi bagi tubuh, memperlihatkan
kenaikan berat badan sesuai dengan hasil pemeriksaan laboratorium.
15
=nter9ensi ,
/ ?9aluasi kemampuan makan klien.
.asional , klien dengan tracheostomy tube mungkin sulit untuk
makan, tetapi klien dengan endotracheal tube dapat
menggunakan mag slang atau memberi makan parentral.
2 :bser9asi>timbang berat badan jika memungkinkan.
.asional , Tanda kehilangan berat badan ( &0/0 C dan
kekurangan intake nitrisi menunjang terjadin"a masalah
katabolisme, kandunganglikogen dalam otot, dan kepekaan
terhadap pamasanagan 9entilator.
1 )onitor keadan otot "ang menurun dan kehilangan lemak
subkutan.
.asional , )enunjukan indikasi kekurangan energi otot dan
mengurangi fungsi otot0otot pernafasan.
5 !atatan pemasukan per oral jika diindikasikan. 6jarkan klien
untuk makan.
.asional , Hafsu makn biasan"a berkurang dab nutrisi "ang
masuk pun berkurang. )enganjurkan klien untuk memilih
makanan "ang di senangin dapat di makan ( bila sesuai anjuran.
5 Berikan makan kecil dan lunak.
.asional , )encegah terjadin"a kelelahan, memudahkan
masukn"a makanan, dan mencegah gangguan pada lambung.
( -aji fungsi sistem gastrointestinal "ang meliputi suara bising
usus, catat terjadin"a perubahan di dalam lambung seperti mual,
15
muntah. :bser9asi perubahan pergerakan usus misaln"a diare,
konstipasi.
.asional , Fungsi sistem gastrointestinal sangat penting untuk
memasukan makanan. Nentilator dapat men"ebabkan kembung
pada lambung dan pendarahan lambung.
& 6njurkan pemberian cairan 2500 cc>hari selama tidak terjadi
gangguan jantung.
.asional , )encegah terjadin"a dihidrasi akibat penggunaan
9entilator selama tidak sadar dan mencegah terjadin"a
konstipasi.
8 -olaborasi. 6turlah diet "ang di berikan sesuai keadaan klien.
.asional , 2iet tinggi kalori, protein, karbohidrat sangat di
perlukan sama pasangan 9entilator untuk mempertahankan
fungsi otot0otot respirasi. -arbohidrat dapat berkurang dan
pengguanaan lemak meningkat untuk mencegah terjadin"a
produksi !:2 dan pengaturan sisa respirasi.
3 7akukan pemeriksaan laboratorium "ang diindikasikan seperti
serum, transferin, BA) > creatine dan glukosa.
.asional , )emberikan informasi "ang tepat tentang keadaan
nutrisi "ang di butuhkan. ( )utta<in, 6., 200(
e. H"eri akut "ang berhubungan denga trauma jaringan dan reflek
spasme otot sekunder
Tujuan , 2alam #aktu 1B25 jam n"eri berkurang > hilang.
-riteria hasil ,
1(
*ecara sub"ektif melaporkan n"eri berkurang atau dapat diadaptasi,
dan nengidentifikasi atau menurunkan n"eri, klien tidak gelisah.
=nter9ensi ,
/ 8elaskan dan bantu klien dengan tindakan pereda n"eri
nonfarmakologi dan non in9asif.
.asional , +endekatan denga mengguanakan dengan relaksasi
dan nonfarmakologi lainn"a telah menunjukan keefektifan
dalam mengurangi n"eri.
2 6jarkan relaksasi ,
Tehnik0tehnik untuk menurunkan ketegangan otot rangka, "ang
dapat menurunkan intensitas n"eri dan juga tingkatkan relaksasi
masase.
.asional , 6kan melancarkan peredaran darah sehingga
kebutuhan :2 oleh jaringan akan terpenuhi dan akan
mengurangi n"erin"a.
1 6jarkan metode distraksi selama n"eri akut.
.asional , )engalihkan perhatian n"erin"a ke hal0hal "ang
men"enangkan.
5 Berikan kesempatan #aktu istirahat bila terasa n"eri dan berikan
posisi "ang n"aman misaln"a ketika tidur, belakangn"a di
pasang bantal kecil.
.asional , =stirahat akan merelaksasi semuan"a jaringan
sehingga akan meningkatkan ken"amanan
1&
5 Tingkatkan pengetehuan tentang pen"ebab n"eri dan
menghubungkan berapa lama n"eri akan berlansung.
.asional , pengetahuan "angakan di rasakan membantu
mengurangi n"erin"a. 2an dapat membantu mengembangkan
kepatuhan klie terhadap rencana terapeutik.
( :bser9asi tingkat n"eri dan respon motorik klien, 10 menit
setelah memberikan obat analgesik untuk mengkaji
efektifitasn"a serta setiap /02 setelah tindakan kepera#atan
selama /02 hari.
.asional , pengkajian "ang optimal akan memberikan pera#at
data "ang ob"ektif untuk mencegah kemungkinan komplikasi
dan melakukan inter9ensi "ang tepat.
& -olaborasi dengan dokter, pemberian analgesik.
.asional , 6nalgesik memblok lintasan n"eri, sehingga n"eri
akan berkurang. ( )utta<im, 6. 200(
18
Pa3-ays
!idera kepala
!idera jaringan otak
.usakn"a jaringan
kulit kepala
=skemia jaringan otak
-ecelakaan lalu lintas, terjatuh, pukulan, kejatuhan benda berat
)enurunn"a aliran
darah ke otak
:edema
4ematoma
Tauma akibat
deselarasi>ekselarasi
+erubahan perfusi
jaringan
'angguan persepsi
*ensori penglihatan
+erubahan pada cairan
ekstra dan intra sel
+eningkatan
Tekanan intrakranial
'angguan
kesadaran
4ipotalamus terfiksasi
-erusakan
hesmifer kiri
+apil
oedema
H"eri
)erangsang pengaturan
hipotalamus
+enekanan
jaringan sekitar
2epresi batang otak
)edulla
oblongata
terganggu
.etensi Ha dan 42:
dalam tubulus ginjal
+enurunan
kekuatan dan
ketahanan otot
'angguan
keseimbangan cairan
dan elektrolit
+elepasan 624
dan 6ldosteron
+ola nafas
tidak efektif
'angguan
pernafasan
'angguan
mobilitas fisik
)ual, muntah
)eningkatkan
sekresi 4!7 di
gaster
+engeluaran
steroidadrenal
)erangsang
6nterior
hipofisis
+erubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
.esiko terjadi infeksi