A. Konsep dasar penyaki !. Pengerian Trauma atau cedera kepala juga dikenal sebagai cedera otak adalah gangguan fungsi normal otak karena trauma baik trauma tumpul atau trauma tajam ( Batticaca, F. B., 2008 . !edera kepala adalah suatu ganggaunan traumatik dari fungsi otak "ang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusn"a kontinuitas (Tar#oto $ %artonah, 200&. !edera kepala merupakan proses dimana terjadi trauma langsung atau deselerasi terhadap kepala "ang men"ebabkan kerusakan tengkorak dan otak ('race $ Borle", 200(. )enurut Tar#oto $ %artonah (200& beratn"a cedera kepala saat ini di definisikan oleh the traumatik coma data bank, berdasarkan *kore *cala !oma 'lasco# ( '!* . +engunaan istilah cedera kepala ringan, sedang, berat berhubungan dengan pengkajian parameter dalam menentukan terapi pera#atan, adapun klasifikasin"a adalah, a. !edera -epala .ingan ( kelompok resiko rendah / *kor skala koma 'losgo# antara /50/1 ( sadar penuh, atentif dan orientatif ( 2 2apat terjadi kehilangan kesadaran kurang dari 10 menit, tidak terdapat fraktur tenggkorak, kontosio atau hematoma kulit kepala. 1 +asien dapat mengeluh n"eri kepala dan pusing. b. !edera -epala *edang ( kelompok resiko sedang / *kor skala koma 'lasgo# antara 30/2 ( konfusi, letargi, atau stupor 2 4ilang kesadaran antara 10 menit sampai dengan 25 jam, 1 dapat di sertai fraktur tengkorak, disorientasi ringan. 5 6mnesia pasca trauma. 5 )untah dan kejang. c. !edera -epala Berat / *kor skala koma 'lasgo# antara 108 ( koma 2 4ilang kesadaran lebih dari 25 jam, biasan"a disertai kontosio, laserasi atau adan"a hematom, edema serebral. 1 +enurunan derajat kesadaran secara progesif. 5 Tanda neurologis fokal. 2ari beberapa pengertian diatas dapat penulis simpulkan bah#a cidera kepala ringan adalah gangguan fungsi normal otak karena trauma baik trauma tumpul atau trauma tajam "ang ditandai n"eri kepala, nilai '!* /50/1, dapat terjadi kehilangan kesadaran kurang dari 10 menit, tidak terdapat fraktur tenggkorak, kontosio atau hematoma kulit kepala. & ". Eiologi )enurut 'insberg, 7 (200( +en"ebab cedara kepala sebagai berikut, /. !idera lalu lintas 2. 8atuh 1. Trauma benda tumpul 5. -ecelakaan kerja kecelakaan rumah tangga 5. -ecelakaan olah raga (. Trauma tembak dan pecahan bom #. Pao$isiologi )enurut Tar#oto $ %artonah (200& adan"a cidera kepala dapat mengakibatkan gangguan atau kerusakan struktur misaln"a pada parenkim otak, kerusakan pembuluh darah, perdarahan, edema dan gangguan biokimia otak seprti penurunan adenosine tripospat dalam mitokondria, permeabilitas 9askuler. !idera kepala dapat digolangkan manjadi 2 proses "aitu cidera kepala otak primer dan cidera kepela sekunder. !idera kepala primer merupakan suatu proses biomekanik "ang dapat terjadi secara langsung saat kepala terbentur dan memberikan dampak cidera jaringan otak. +ada cidera kepala sekunder terjadi akibat cidera primer misaln"a ada hipoksia, iskemia, perdarahan. +erdarahan serebral menimbulkan hematom, misaln"a pada epidural hematom "aitu berkumpuln"a darah antara lapisan pariosteum tengkorak dengan dura meter, subdural hematom di akibatkan kumpuln"a darah pada ruang dura meter, subdural hematom diakibatkan 8 berkumpuln"a darah pada ruang antara dura meter dengan subarahnoid dan intracerebral hematom adalah kumpulan darah pada jaringan serebral. -ematian pada cidera kepala ban"ak disebabkan karena hipotensi dan gangguan pada outoregulasi. -etika terjadi gangguan outoregulasi akan menimbulkan hipoperfusi jeringan serebral dan berakir pada iskemia jaringan otak, kerena otak sangat sensiti9a terhadap oksigen dan glukosa. %. &a'(aran klinis !edera kepala dapat digolongkan menjadi dua proses "aitu cedera otak primer dan sekunder. !edera otak primer merupakan suatu proses biomekanik "ang dapat terjadi secara langsung saat kepala terbentur dan memberi dampak cedaera jaringan otak. *ehingga men"ebabkan kelainan patologi otak "ang timbul segera akibat langsung dari trauma pada cidera primer dapat terjadi memar otak dan laserasi. !edera :tak *ekunder terjadi akibat cedara primer sehingga terjadi kelainan patologi otak "ang disebabkan kelainan biokimia, metabolisme, hipoksia, iskemia, dan perdarahan. Fisiologi "ang timbul setelah trauma. ( 4artanto, ;.2., 2003 *etelah cedera kepala ringan, akan terjadi kehilangan fungsi neurologis sementara dan tanpa kerusakan struktur. -omosio ( commotio umumn"a meliputi suatu periode tidak sadar "ang berakhir selama beberapa detik sampai beberapa menit. -eadaan komosio ditunjukan 3 dengan gejala pusing atau berkunang0kunang dan terjadi kehilangan kesadaran penuh sesaat. 8ika jaringan otak di lobus frontal terkena, klien akan berperilaku sedikit aneh, sementara jika lobus temporal "ang terkena maka akan menimbulkan amnesia atau disorientasi. ( Batticaca, F. B., 2008 /0 ). Pe'eriksaan Diagnosik )enurut )utta<in, 6 (2008 +emeriksaan diagnostik "ang dilakuakn pada klien dengan cidera kepela meliputi, a. !T scan ( dengan atau tanpa kontras )engidentifikasi luasn"a lesi, perdarahan, determinan, 9entrikuler, dan perubahan jaringan otak. b. ).= 2igunakan sama dengan !T scan dengan>kontras radioaktif. c. !erebral Angiography )enunjukan anomali sirkulasi serebral seperti perubahan jaringan otak sekunder menjadi edama, perdarahan, dan trauma. d. *erial ??' 2apat melihat perkembangan gelombang patologis. e. *inar @ )endeteksi perubaha struktur tulang (fraktur, perubahan struktur garis (perdarahan>edema, fragmen tulang. f. B6?. )engoreksi batas fungsi korteks dan otak kecil. g. +?T )endeteksi perubahan akti9itas mobilitas otak. h. 7!* // 7umbal pungsi dapat dilakukan jika diduga terjadi pendarahan subarakhoid. i. -adar elektrolit Antuk mengoreksi keseimbangan elektrolit sebagai peningkatan intracranial. j. *creen ToBikolog" untuk mendeteksi pengaruh obat "ang dapat men"ebabkan penurunan kesadaran. k. .ontgen thoraks 2 arah ( +6>6+ dan leteral .ontgen thoraks men"atakan akumulasi udara>cairan pada area pleural. l. Thoraksentasis men"atakan darah>cairan. m. 6nalisa gas darah ( 6'2>6strup 6nalisa gas darah (6'2>6strup adalah salah satu tas diagnostik untuk menetukan respirasi. *tatus respirasi "ang dapat di gambarkan melalui pemeriksaan 6'2 ini adalah status oksigenasi dan status asam basa. *. Ko'plikasi Cedera Kepala a. -ejang pasca trauma. )erupakan salah satu komplikasi serius. =nsidensin"a /0 C, terjadi di a#al cedera 5025C (dalam & hari cedera, terjadi terlambat 3052C (setelah & hari trauma. Faktor risikon"a adalah trauma penetrasi, hematom (subdural, epidural, parenkim, fraktur depresi kranium, kontusio serebri, '!* D/0. b. 2emam dan menggigil /2 2emam dan mengigil akan meningkatkan kebutuhan metabolism dan memperburuk EoutcomeF. *ering terjadi akibat kekurangan cairan, infeksi, efek sentral. +enatalaksanaan dengan asetaminofen, neuro muscular paralisis. +enanganan lain dengan cairan hipertonik, koma barbiturat, asetaGolamid. c. 4idrosefalus ( )enemukan cairan pada kepala Berdasar lokasi pen"ebab obstruksi dibagi menjadi komunikan dan non komunikan. 4idrosefalus komunikan lebih sering terjadi pada cedera kepala dengan obstruksi, 4idrosefalus non komunikan terjadi sekunder akibat pen"umbatan di sistem 9entrikel. 'ejala klinis hidrosefalus ditandai dengan muntah, n"eri kepala, papil udema, dimensia, ataksia, gangguan miksi. d. *pastisitas , *pastisitas adalah fungsi tonus "ang meningkat tergantung pada kecepatan gerakan. )erupakan gambaran lesi pada A)H. )embentuk ekstrimitas pada posisi ekstensi. Beberapa penanganan ditujukan pada , +embatasan fungsi gerak, H"eri, +encegahan kontraktur, Bantuan dalam posisioning.Terapi primer dengan koreksi posisi dan latihan .:), terapi sekunder dengan splinting, casting, farmakologi, dantrolen, baklofen, tiGanidin, botulinum, benGodiasepin. e. 6gitasi /1 6gitasi pasca cedera kepala terjadi I />1 pasien pada stadium a#al dalam bentuk delirium, agresi, akatisia, disinhibisi, dan emosi labil. 6gitasi juga sering terjadi akibat n"eri dan penggunaan obat0obat "ang berpotensi sentral. +enanganan farmakologi antara lain dengan menggunakan antikon9ulsan, antihipertensi, antipsikotik, buspiron, stimulant, benGodisepin dan terapi modifikasi lingkungan. f. )ood, tingkah laku dan kognitif 'angguan kognitif dan tingkah laku lebih menonjol dibanding gangguan fisik setelah cedera kepala dalam jangka lama. +enelitian +ons Ford,menunjukkan 2 tahun setelah cedera kepala masih terdapat gangguan kognitif, tingkah laku atau emosi termasuk problem da"a ingat pada &5 C, gangguan mudah lelah (fatigue &2C, gangguan kecepatan berpikir (&C. *ensitif dan =ritabel (5C, gangguan konsentrasi (2C. !icerone (2002 meneliti rehabilitasi kognitif berperan penting untuk perbaikan gangguan kognitif. )eth"l phenidate sering digunakan pada pasien dengan problem gangguan perhatian, inisiasi dan hipoarousal (%h"te. 2opamine, amantadinae dilaporkan dapat memperbaiki fungsi perhatian dan fungsi luhur. 2onepeGil dapat memperbaiki da"a ingat dan tingkah laku dalam /2 minggu. 2epresi ma"or dan minor ditemukan 500 50C. Faktor resiko depresi pasca cedera kepala adalah #anita, beratn"a cedera kepala, pre morbid dan gangguan tingkah laku dapat membaik dengan antidepresan. /5 g. *indroma post kontusio )erupakan komplek gejala "ang berhubungan dengan cedera kepala 80C pada / bulan pertama, 10C pada 1 bulan pertama dan /5C pada tahun pertama, *omatik , n"eri kepala, gangguan tidur, 9ertigo>diGGines, mual, mudah lelah, sensitif terhadap suara dan caha"a, kognitif, perhatian, konsentrasi, memori, afektif, iritabel, cemas, depresi, emosi labil. (http,>>###.kabarindonesia.com>berita.phpJ pilK20$dnK2008052&215/03hari selasa tanggal 20>05>20/0 jam //.10 %=B +. Penaalaksanaan +enatalaksanaan meliputi kegiatan mengobser9asi klien terhadap adan"a sakit kepala, pusing, peningkatan kepekaan terhadap rangsangan, dan cemas. )emberikan informasi, penjelasan, dan dukungan terhadap klien tentang dampak pasca komosio. )elakukan pera#atan 25 jam sebelum klien di pulangkan, memberitahukan klien > keluarga untuk segera memba#a klien kembali ke rumah sakit apabila di temukan tanda0 tanda sukar bangun, sukar bicara, kon9usi ( kejang , sakit kepala berat, muntah, dan kelemahan pada salah satu sisi tubuh. )enganjurkan klien untuk melakukan kegiatan normal secara perlahan dan bertahap. ( Batticaca. F. B., 2008 +enatalaksanaan cidera kepala menurut 'insberg, 7. (200( antara lain , /5 /. +enatalaksanaan umum +asien dengan cidera kepala harusn"a dengan mudah di ra#at dirumah sakit untuk obser9asi. +asien harus dira#at jika terdapat , a. +enurunan tingkat kesadaran b. Fraktur kranium c. Tanda neorologi fokal !idera kepala ringan dapat di tangani han"a dengan obser9asi neorologis, dan membersikan atau menjahit luka > laserasi kulit kepala. 2. +engobatan a. Bolus manitol (20C, /00 ml intra9ena jika terjadi peningkatan intrakranial. 4ai ini di butuhkan pada tindakan darurat sebelum e9akuasi hematon intrakranial pada pasien dengan penurunan kesadaran. 8ika terjadi penbengkakan otak tanpa hematom "ang jelas, maka mungkin membutuhkan lobus berulang monitol dan hiper9entilasi buatan elektif dengan memantau tekanan intrakranial secara kontinu. b. 6ntibiotik profilaksis untuk fraktur basis kranii c. 6ntikon9ulsan untuk kejang. d. *edatif dan obat0obat narkotik dikontraidikasikan, karena dapat memperburuk penurunan kesadaran. )enurut 'race $ Borle" (200( +enatalaksanaan cedera kepala ringan , +asien sadar, mungkin memiliki ri#a"at periode kehilangan /( kesadaran. 6mnesia retrograd terhadap peristi#a sebelum kecelakaan cukup signifikan. /. =ndikasi untuk rontgen tengkorak. a. 4ilangn"a kesadaran atau amnesia. b. Tanda0tanda neurologis. c. -ebocoran 7!*. d. !uriga trauma tembus. e. =ntoksikasi alkohol. f. *ulit menilai pasien. 2. =ndikasi ra#at. a. -ebingungan atau '!* menurun. b. Frakur tengkorak. c. Tanda0 tanda neurologis atau sakit kepala atau muntah. d. Terdapat masalah medis "ang men"ertai. e. -ondisi sosial "ang tidak adekuat atau tidak ada orang de#asa "ang dapat )enga#asi pasien. 1. =ndikasi untuk merujuk ke bagian bedah saraf. a. Fraktur tengkorak L bingung atau penurunan '!*. (. Tanda M tanda neurologis fokal atau kejang. c. )enetapn"a tanda0tanda neurologis > kebingungan I /2 jam. d. -oma setelah resusitasi. e. !uriga cedera terbuaka pada tenggkorak. /& $. Fraktur tekanan pada tengkorak. g. Terdapat perburukan. ,. Konsep Dasar Kepera-aan !. .ok/s Pengka0ian. a. 6namnesa +engumpulan data klien subjektif maupun ob"ektif pada gangguan sisitem persarafan sehubungan dengan cedera kepala bergantung pada bentuk, lokasi, jenis cedera, dan adan"a komplikasi pada organ 9ital lainn"a. 6namnesis pada cedera kepala meliputi keluhan utama, ri#a"at pen"akit sekarang, ri#a"at pen"akit dahulu, dan pengkajian psikososial. b. -eluhan utama *ering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan tergantung seberapa jauh dampak dari trauma kepala di sertai penurunan tingkat kesadaran. c. .i#a"at pen"akit sekarang 6dann"a ri#a"at trauma "ang mengenai kepala akibat kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian, trauma langsung ke kepala. +engkajian "ang di dapat, meliputi tingkat kesadaran menurun ( '!* D /5 , kon9ulsi, muntah, takipnea, sakit kepala, #ajah simetris atau tidak, lemah, luka di kepala, paralise, akumulasi sekret pada saluran pernafasan, serta kejang. 6dan"a penurunan atau /8 perubahan pada tingkat kesadaran dihubungkan dengan perubahan di dalam intrakranial. -eluhan perubahan perilaku juga umum terjadi. *esuai perkembangan pen"akit, tidak responsif, dan koma. +erlu ditan"akan pada klien atau keluarga"ang mengatar klien ( bila klien tidak sadar tentang pengguanaan obat0obatan adiktif dan penggunaan alkohol "ang sering terjadi pada beberapa klien "ang suka ngebut0ngebutan. d. .i#a"at pen"akit dahulu +engkajian "ang perlu ditan"akan meliputi adan"a ri#a"at hipertensi, ri#a"at cedera kepala sebelumn"a, diabetes meletus, pen"akit jantung, anemia, penggunaan antikoagulan, aspirin, 9asidilator, obat0obatan adiktif, dan konsumsi alkohol berlebihan. e. .i#a"at pen"akit keluarga )engkaji adan"a anggota generasi terdahulu "ang menderita hipertensi dan diabetes melitus. f. +engkajian psikososiospiritual +engkajian mekanisme koping "ang di gunakan klien untuk menilai respon emosi klien terhadap pen"akit "ang di deritan"a dan perubahan peran klien dalam keluarga dan mas"arakat serta respons atau pengaruhn"a dalam kehidupan sehari0harin"a, baik dalam keluarga ataupun dalam mas"arakat. 6pakah ada dampak "ang timbul pada klien "aitu timbul seperti ketakutan akan kecacatan, rasa /3 cemas, ketidakmampuan untuk melakukan akti9itas secara optimal, dan pandangan terhadap dirin"a "ang salah ( gangguan body image. 6dan"a perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesulita berkomunikasi akibat gangguan bicara. +ola persepsi dan kosep diri di dapatkan klien merasa tidak berbaha"a, tidak ada harapan, mudah marah, dan tidak kooperatif. :leh karena klien harus menjalani ra#at inap, keadaan ini mungkin memberi dampak pada status ekonomi klien, akibat bia"a kepera#atan dan pengobatan memerlukan dana "ang tidak sedikit. !idera kepala memerlukan bia"a untuk pemeriksaan, pengobatan dan pera#atan dapat mengacaukan keuangan keluargasehingga faktor bia"a ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan fikiran klien dan keluarga. +era#at juga memasukan pengkajian terhadap fungsi neurologi dan dampak gangguan neurologi dengan dampak gangguan neurologi "ang akan terjadi pada ga"a hidup indi9id. +erspektif kepera#atan dalam mengkaji terdiri atas dua masalah , keterbatasan "ang diakibatkan oleh defisit neurologi dalam hubungan dengan peran sosial klien dan rencana pela"anan "ang akan mendukung adaptasi pada gangguan neurologis di dalam sistim dukungan indi9idu. g. +emeriksaan fisik *etelah melakuakan anamnesis "ang mengarah pada keluhan0keluhan klien, pemeriksaan fisik sangat berguna untuk 20 mendukung data dari pengkajian anamnesis. +emeriksaan fisik seharusn"a di lakukan secara per sistem ( B/0B( dan fokus pemeriksaan fisik "ang terarah dan di hubungkan dengan keluhan0 keluhan dari klien. a. -eadaan umum +ada keadaan cedera kepala umumn"a mengalami penurunan kesadaran ( cedera kepala ringan, '!* , /10/5 klien dapat mengalami n"eri kepala, pusing, mual muntah, kejang, dan penurunan tanda0tanda 9ital meliputi T2, H, *, .. . B= ( brething +erubahan pada sistem pernafasan bergantung pada gradasi dari perubahan jaringan serebral akibat tauma kepala. +ada beberapa keadaan hasil dari pemeriksaan fisik sistem ini akan di dapatkan hasil seperti di ba#ah ini. a =nspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak nafas, penggunaan otot bantu nafas, dan peningkatan frek#ensi pernafasan. ?kspensi dada , dinilai penuh>tidak penih kesimetrisann"a.pada obser9asi ekspensi dada juga perlu dinilai , retraksi dari otot M otot interkostal, substrenal, pernafasan abdomen, dan respirasi paradoks (retraksi abdomen saat inspirasi. +ola nafas paradoksal dapat terjadi jika otot0otot interkosal tidak mampu menggerakkan dinding dada. 2/ b +ada palpasi, fremitus menurun di bandingkan dengan sisi "ang lain akan di dapatkan jika dilibatkan trauma pada rongga torak. c +ada perkusi, adan"a suara redup sampai peka pada keadaan melibatkan trauma pada torak>hematoraks. d +ada auskultasi, bun"i nafas tambahan seperti nafas berbun"i, stridor, ronchi pada klien dengan peningkatan produsi sekret, dan kemampuan batuk dan menurun "ang sering di dapatkan pada klien cedera kepala dengan penurunantingkat kesadaran koma. b. B2 ( blood +engkajian pada sistem kardio9askuler didapatkan renjatan ( s"ok hipo9olemik "ang sering terjadi pada klien cedera kepala sedang dan berat.hasil pemeriksaan kardio9askuler klien cedera kepala pada beberapa keadaan dapat di temukan tekanan darah normal atau berubah, nadi bradikardi, takikardi, dan aritmia. Frekuensi nadi cepat dan lemah berhubungan dengan homeostasis tubuh dalam upa"a men"eimbangkan kebutuhan oksegen perifer. Hadi bradikardi merupakan tanda dari perubahan perfusi jaringan otak. -ulit kelihatan pucat menunjukkan adann"a oenurunan kadar hemoglobin dalam darah. 4ipotensi merindahkan adan"a perubahan perfusi jaringan dan tanda0tand dari s"ok. +ada beberapa keadaanlain 22 akibat dari trauma kepala akan rangsangan pelepasan antidiuretik hormon "ang berdampak pada kompensasi tubuh untuk melakukan retensi atau pengeluaran garam dan air oleh tubulus. )ekanisme resiko terjadin"a gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit pada sistem kardio9askuler. c. B1 ( Brain !edera kepala men"ebabkan berbagai defisit neurologi terutama akibat pengaruh peningkatan tekanan intrakranial "ang di sebabkan adan"a berdarahan baik bersifat hematom intraserbral, subdural, dan epidural. +engkajian B1 ( Brain merupakan pemeriksaan fokus dan lebih lengkap di bandingkan pengkajian pada sistem lainn"a. a +engkajian tingkat kesadaran. Tingkat keterjagaan klien dan respon terhadap lingkungan adalah indikator paling sensitif untuk disfungsi sistem persarafan.beberapa sistem digunakan untuk membuat peningkatan perubahan dalam ke#aspadaan dan keterjagaan. +ada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien cidera kepala biasan"a berkisar pada tingkat letergi, stupor, semikomatosa sampai koma. b +engkajian fungsi serebral. +engkajian ini meliputi status mental, fungsi intelektual, lobus frontal, dan hemisfer. 21 (/ *tatus mental. :bser9asi penampilan, tingkah laku klien, nilai ga"a bicara, ekspresi #ajah, dan akti9itas motorik klien. +ada klien cedera kepala tahap lanjut biasan"a status mental klien mengalami perubahan. (2 Fungsi iintelektual. +ada beberapa keadaan klien cedera kepala di dapatkan penurunan dalam memori, baik jangka pendek maupun jangka panjang. (1 Lobus frontal. -erusakan fungsi kognitif dan efek psikologis di dapatkan jika trauma kepala mengakibatkan adan"a kerusakan pada lobus frontal kapasitas, memori, atau kerusakan fungsi intelektual kortikal "ang lebih tinggi. 2isfungsi ini dapat di tunjukan dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa, dan kurang moti9asi, "ang me"ebabkan klien ini menghadapi masalah frustasi dalam progam rehabilitasi mereka. )asalah psikologis lain juga umum terjadi dan dimanifestasikan oleh emosi "ang labil, bermusuhan, frustasi, dendam, dan kurang kerja sama. (5 Hemisfer. !idera kepala hemisfer kanan di dapat hemiparese sebelah kiri tubuh, penilaian buruk, dan mempun"ai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan terjatuh ke sisi "ang berla#anan tersebut. 25 !edera kepala "ang hemisfer kiri, mengalami hemiparese kanan, perilaku lambat dan sangat hati0hati, kelainan bidang padang sebelah kanan,disfagia global, afasia, dan mudah frustasi. c +engkajian saraf kranial. +engkajian ini meliputi pengkajian s"araf kranial = M @==. (/ *"araf =. +ada beberapa keadaan cedera kepala dierah "ang merusak anatomis dan fifiologis s"araf ini klien akan mengalami pada fungsi penciuman> anosmiaunireteral atau bilateral atau bilateral. (2 *"araf ==. 4ematom palpebra pada klien cedera kepala akan menurunkan lapang pandang dan menggunakan fungsi s"araf optikus. +redarahan di intrakranial, terutama hemoragia subaraknoidal, dapat di sertai dengan perdarahan di retina. 6nomali pembulu darah di dalam otak dapat bermanisfestasi juga di fundus. 6kan tetapi dari segala macam kelainan di dalam intrakranial, tekanan interkranial dapat di cerminkan dalam fundus. (1 *"araf ===, =N, N=. 'angguan mengankat kelopak mata terutama pada klien dengan trauma "ang merusak rongga orbita. +ada kasus0kasus trauma kepala dapat di jumpai anisokoria. 'ejala ini harus di anggap sebagai tanda serius jika medriasis "ang tidak bereaksi pada 25 pen"inaran. Tanda ini herniasi tentorium adalah medriasis"ang tidak bereaksi pada pen"inaran. +aralisis otot okular akan men"usul pada tahap berikutn"a. 8ika pada trauma kepala terdapat anisokoria, bukan medriasis, melainkan miosis "ang bergandengan dengan pupil "ang normal pada sisi "ang lain, maka pupil miotik adalah abnormal. )iosis ini di sebabkan oleh lesi di lobus frontal ipsilateral "ang mengelola pusat siliospinal. 4ilangn"a fungi itu berarti pusat siliospinal menjadi tidak aktif, sehingga pupil tidak berdilatasi melainkanberkontriksi. (5 *"araf N. +ada beberapa keadaan cedera kepala men"ebabkan paralisis s"araf trigenimus, di dapatkan penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengu"ah. (5 *"araf N==. +ersesi pengecapan mengalami perubahan (( *"araf N===. +erubahan fungsi pendengaran pada klien cedera kepala ringan biasan"a tidak di dapatkan apabila trauma tidak melihatkan s"araf 9estibulokoklearis. (& *"araf =@ dan @ kemampuan menelan dan kesulitan membuka mulut. (8 *"araf @=. Bila tidak melihatkan pada leher, mobilitas klien cukup baik serta tidak ada atrofi otot sterno kleidomastoideus dan trapeGius. 2( (3 *"araf @==. =ndra pengecapan mengalami perubahan. d +engkajian *istem )otorik (/ =npeksi umum, di dapatkan hemiplegia ( paralisis pada salah satu sisi karena lesi pada sisi otak "ang berla#anan. 4emiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh, adalah tanda "ang lain. (2 Tonus :tot. 2idapatkan menurun sampai hilang. (1 -ekuatan :tot. +ada penilaian dengan menggunakan tingkat kekuatan atot didapatkan tingkat 0. (5 -eseimbangan dan -oordinasi. 2idapatkan mengalami gangguan karena himiparese dan hemiplegia. e +engkajian .efleks +emeriksaan refleksprofunda, pengetukan pada tendon, ligamentum atau periosteum derajat refleks pada respons normal. +emeriksaan refleks patologis, pada fase akut refleks fisiologis "ang lumpuh akan menghilang. *etelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahului dengan refleks patologis. f +engkajian *istem *ensorik (/ 2apat terjadi hemihipestesi, pada persepsi terjadi ketidakmampuan untuk menginterpretasikan sensasi. 2isfungsi persepsi 9isual karena gangguan jaras sensori primer di antara mata dan korteks 9isual. 'anguan 2& hubungan 9isual0spasial ( mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dalam area spasial sering terlihat pada klien dengan hemiplegia kiri. (2 -ehilangan sensorik karena cedera kepala dapat berupa kerusakan sentuhan ringan atau mungkin lebih berat, dengan kehilangan propriosepsi ( kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh serta kesulitan dalam menginterpretasikan stimulasi 9isual, taktil, dan auditorius. d. B5 ( Bladder -aji keadaan urine meliputi #arna, jumlah, dan karakteristik urine, termasuk berat jenis urine. +enurunan jumlah urine dana< peningkatan retensi cairan dapat terjadi akibat menurunn"a perfusi pada ginjal. *etelah cedera kepala,, klien mungkin mengalami inkontinensia urine karena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk menggunakan sistem perkemihan karena kerusakan kontrol motorik dan postural. -adang0kadang kontrol sfingter urinarius ekternal hilang atau berkurang. *elama periode ini, dilakukan kateterisasi intermiten dengan teknik sterill. =nkontinensia urine "ang berlanjut menunjukan kerusakan neurologis luas. e. B5 ( Bo#el 28 2idapatkan adan"a keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menuruun, mual, dan muntah pada fase akut. )ual sampai muntah dihubungkan dengan peningkatan produksi asam lambung sehingga menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi. +ola defekasi biasan"a terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. 6dan"a inkontinensia al9i "ang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas. +emeriksaan rongga mulut dengan melakukan penilaian ada tidak n"a lesi pada mulut atau perubahan pada lidah dapat menunjukan adan"a dehidrasi. +emeriksaan bising usus ntuk menilai ada atau tidakn" dan kualitas bising usus harus dikaji sebelum melakukan palpasi abdomen. Bising usus menurun atau hilang dapat terjadi pada paralitik ileus dan peritonitis.7akukan obser9asi bising usus selama O 2 menit. +enurunan motilitas usus dapat terjadi akibat tertelann"a udara "ang berasal dari sekitar slang endotrakeal dan nasotrakeal. f. B( ( Bone 2isfungsi motorik paling umum adalah kelemahan pada seluruh ekstermitas. -aji #arna kulit, suhu, kelembapan, dan turgor kulit. 6dan"a perubahan #arna kulit, #rna kebiruan menunjukan adan"a sianosis ( ujung kuku, ekstermitas, telinga, hidung, bibir, dan membran mukosa . +ucat pada #ajah dan membran mukosa dapat berhubungan dengan rendahn"a kadar 23 hemoglobin atau s"ok. +ucat dan sianosis pada klien "ang menggunakan 9entilator dapat terjadi akibat adan"a hipoksemia. %arna kemerahan pada kulit dapat menunjukan adan"a demam, dan infeksi. =ntegritas kulit untuk menilai adan"a lesi dan dekubitus. 6dan"a kulit untuk berakti9itas karena kelemahan, kehilangan sensori > paralise> hemiplige, mudah lelah men"ebabkan masalah pada pola akti9itas dan istirahat. ()utta<im, 6. ( 2008 ii. .ok/s 1ner2ensi a. 'angguan atau kerusakan pertukaran gas "ang berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi 9entilasi dan perubahan membran al9eolar -apiler. ( Batticaca. Franciska B. 2008 Tujuan , *etelah di lakukan inter9ensi selama / B 25 jam, gangguan +ertukaran gas teratasi. -riteria hasil , / )erasa n"aman. 2 *esak napas berkurang. 1 Tekanan darah dalam batas normal dan nadi dalam batas normal. 5 6'2 dalam batas normal. =nter9ensi , / =stirahatkan klien dalam posisi semifo#ler. .asional , posisikan semifo#ler membantu dalam ekspansi otot0 otot +ernapasan dengan pengaruh gra9itasi. 10 2 +ertahankan oksigen H.) 80/0 => menit. .asional , :ksigen sangat penting untuk reaksi "ang memelihara suplai 6T+. -ekurangan oksigen pada jaringan akan men"ebabkan 7intasan metabolisme "ang normal dengan akibat terbentukn"a asam laktat ( asidosis metabolik ini akan bersama 2engan asidosis respiratorik akan menghentikan metabolisme. .egenerasi 6T+ akan berhenti sehingga tidak ada lagi sumber energi "ang terisi dan terjadi kematian. 1 :bser9asi tanda 9ital tiap jam atau #aktu sesuai respons klien. .asional , Hormaln"a T2 akan sama pada berbagai posisi. Hadi menandakan tekanan dinding arteri. Hadi "ang I 50 B> menit menunjukan penurunan elastisitas 6rteri, "ang akan menurunkan aliran darah arteri. 2an kekurangan transpor oksigen. Tekanan nadi D 10 B> menit. )enandakan insufientasi sirkulasi 9olume darah, "ang mengakibatkan nadi dalam batas normal, suhu aksilla normaln"a 1(,& P!. *uhu tubuh abnormal disebabkan oleh mekanisme pertahanan tubuh "ang menandakan tubuh kehilangan da"a tahan atau mekanisme pengaturan suhu tubuh "ang buruk. *esak napas merupakan suatu bukti bah#a tubuh memiliki mekanisme kompensasi sedang bekerja guna mencoba memba#a oksigen lebih ban"ak ke jaringan. *esak napas pada pen"akit paru dan jantung mengkha#atirkan karena dapat timbul hipoksia. b. -ekurangan 9olume cairan "ang berhubungan dengan penurunan kesdaran 2an disfungsi hormonal. 1/ Tujuan , *etelah dilakukuan inter9ensi kepera#atan seelama 1B 25 jam, kebutuhan hidrasi terpenuhi. -riteria hasil , / Turgor kulit baik. 2 Tanda 9ital dalam batas normal. 1 Hilai elektrolit serum dalam batas normal. 5 Berat badan dalam batas normal, tidak terjadi peningkatan Berat badan "ang abnormal. =nter9ensi , a. +antau keseimbangan cairan. .asional , -erusakan otak dapat menghasilkan disfungsi hormanal dan metobolik. +antau tanda0 tanda 9ital. b. +emeriksaan serial eletrolit darah atau urine dan osmolalitas. .asional , 4al ini dapat dihubungkan denggan gangguan regulasi natrium. .etensi natrium dapat terjadi beberapa hari, diikuti dengan diuresis natrium. +eningkatan letargi, konfusi, dan kejang akibat ketidakseimbangan elktrolit. c. ?9aluasi elktrolit. .asiaonal , Fungsi elektrolit die9aluasi dangan memantau elektrotit,glukosa serum,serta inteke dan output. d. 7akukan uji urine. .asional , Arine diuji scara teratur untuk mengetahui kandungan aseton. 12 e. +antau berat badan setiap hari .asional , 2ilakuakan terutama jika mengenai hipotalamus klien dan resiko terhadap terjadin"a diabetes impisidus. ( *meltGer. *.!$Bare Brenda.'., 2002 c. 'angguan atau kerusakan mobilitas fisik "ang berhubungan dengan gangguan neuro9askuler. Tujuan , *etelah dilakukan inter9ensi kepera#atan, klien akan memiliki mobilitas Fisik maksimal. -riteria hasil , / Tidak ada kontraktur otot. 2 Tidak ada ankilosis pada sendi. 1 Tidak terjadi pen"usutan otot. =nter9ensi , / -aji fungsi motorik dan sensorik dengan mengobser9asi setiap ekstermitas secara terpisah terhadap kekuatan dan gerakan normal, respond terhadap rangsang. .asional , 7obus rontal dan pariental berisi saraf Msaraf "ang mengatur fungsi motorik dan sensorik dan dapat dipengaruhi oleh iskemia atau peningkatan tekanan. 2 Abah posisi klien setiap 2 jam. .asional , )encegah terjadin"a luka tekan akibat tidur terlalu lama pada satu sisi, sehingga jaringan "ang tertekan akan kekurangan nutrisi "ang diba#a darah melalui oksigen. 8angan 11 gunakan bantal di ba#ah lutut saat klien dalam posisi terlentang karena resiko terjadin"a hiperektensi pada lutut. Tetapi letakan gulungan handuk dalam jangka #aktu singkat. 1 7akukan latihan secara teratur dan letakkan telapak kaki klien di lantai saat duduk di kursi atau papan pen"angga saat tidur di tempat tidur. .asional , )encegah demormitas dan komplikasi seperti footdrop. 5 Topang kaki saat mengubah posisi dengan bantal di satu sisi saat membalik klien. .asional , 2apat terjadi dislokasi panggul jika meletakkan kaki terkulai dan jatuh inginaserta mencegah fleksi. 5 7akukan latihan berpindah ( .:) 5B sehari setelah 25 jam serangan stroke jika sudah tidak mendapat terapi. .asional , 7engan dapat men"ebabkan n"eri dan keterbatasan pergerakan berhubungan dengan fibrosis sendi atau sublukasi. d. 'angguan nutrisi , kurang dari kebutuhan tubuh dan berhubungan dengan perubahan kemampuan rencana makan, peningkatan kebutuhan metabilisme. Tujuan , dalam #aktu 1B25 jam kebutuhan nutrisi klien terpenuhi. -riteria hasil , )engerti tentang pentingn"a nutrisi bagi tubuh, memperlihatkan kenaikan berat badan sesuai dengan hasil pemeriksaan laboratorium. 15 =nter9ensi , / ?9aluasi kemampuan makan klien. .asional , klien dengan tracheostomy tube mungkin sulit untuk makan, tetapi klien dengan endotracheal tube dapat menggunakan mag slang atau memberi makan parentral. 2 :bser9asi>timbang berat badan jika memungkinkan. .asional , Tanda kehilangan berat badan ( &0/0 C dan kekurangan intake nitrisi menunjang terjadin"a masalah katabolisme, kandunganglikogen dalam otot, dan kepekaan terhadap pamasanagan 9entilator. 1 )onitor keadan otot "ang menurun dan kehilangan lemak subkutan. .asional , )enunjukan indikasi kekurangan energi otot dan mengurangi fungsi otot0otot pernafasan. 5 !atatan pemasukan per oral jika diindikasikan. 6jarkan klien untuk makan. .asional , Hafsu makn biasan"a berkurang dab nutrisi "ang masuk pun berkurang. )enganjurkan klien untuk memilih makanan "ang di senangin dapat di makan ( bila sesuai anjuran. 5 Berikan makan kecil dan lunak. .asional , )encegah terjadin"a kelelahan, memudahkan masukn"a makanan, dan mencegah gangguan pada lambung. ( -aji fungsi sistem gastrointestinal "ang meliputi suara bising usus, catat terjadin"a perubahan di dalam lambung seperti mual, 15 muntah. :bser9asi perubahan pergerakan usus misaln"a diare, konstipasi. .asional , Fungsi sistem gastrointestinal sangat penting untuk memasukan makanan. Nentilator dapat men"ebabkan kembung pada lambung dan pendarahan lambung. & 6njurkan pemberian cairan 2500 cc>hari selama tidak terjadi gangguan jantung. .asional , )encegah terjadin"a dihidrasi akibat penggunaan 9entilator selama tidak sadar dan mencegah terjadin"a konstipasi. 8 -olaborasi. 6turlah diet "ang di berikan sesuai keadaan klien. .asional , 2iet tinggi kalori, protein, karbohidrat sangat di perlukan sama pasangan 9entilator untuk mempertahankan fungsi otot0otot respirasi. -arbohidrat dapat berkurang dan pengguanaan lemak meningkat untuk mencegah terjadin"a produksi !:2 dan pengaturan sisa respirasi. 3 7akukan pemeriksaan laboratorium "ang diindikasikan seperti serum, transferin, BA) > creatine dan glukosa. .asional , )emberikan informasi "ang tepat tentang keadaan nutrisi "ang di butuhkan. ( )utta<in, 6., 200( e. H"eri akut "ang berhubungan denga trauma jaringan dan reflek spasme otot sekunder Tujuan , 2alam #aktu 1B25 jam n"eri berkurang > hilang. -riteria hasil , 1( *ecara sub"ektif melaporkan n"eri berkurang atau dapat diadaptasi, dan nengidentifikasi atau menurunkan n"eri, klien tidak gelisah. =nter9ensi , / 8elaskan dan bantu klien dengan tindakan pereda n"eri nonfarmakologi dan non in9asif. .asional , +endekatan denga mengguanakan dengan relaksasi dan nonfarmakologi lainn"a telah menunjukan keefektifan dalam mengurangi n"eri. 2 6jarkan relaksasi , Tehnik0tehnik untuk menurunkan ketegangan otot rangka, "ang dapat menurunkan intensitas n"eri dan juga tingkatkan relaksasi masase. .asional , 6kan melancarkan peredaran darah sehingga kebutuhan :2 oleh jaringan akan terpenuhi dan akan mengurangi n"erin"a. 1 6jarkan metode distraksi selama n"eri akut. .asional , )engalihkan perhatian n"erin"a ke hal0hal "ang men"enangkan. 5 Berikan kesempatan #aktu istirahat bila terasa n"eri dan berikan posisi "ang n"aman misaln"a ketika tidur, belakangn"a di pasang bantal kecil. .asional , =stirahat akan merelaksasi semuan"a jaringan sehingga akan meningkatkan ken"amanan 1& 5 Tingkatkan pengetehuan tentang pen"ebab n"eri dan menghubungkan berapa lama n"eri akan berlansung. .asional , pengetahuan "angakan di rasakan membantu mengurangi n"erin"a. 2an dapat membantu mengembangkan kepatuhan klie terhadap rencana terapeutik. ( :bser9asi tingkat n"eri dan respon motorik klien, 10 menit setelah memberikan obat analgesik untuk mengkaji efektifitasn"a serta setiap /02 setelah tindakan kepera#atan selama /02 hari. .asional , pengkajian "ang optimal akan memberikan pera#at data "ang ob"ektif untuk mencegah kemungkinan komplikasi dan melakukan inter9ensi "ang tepat. & -olaborasi dengan dokter, pemberian analgesik. .asional , 6nalgesik memblok lintasan n"eri, sehingga n"eri akan berkurang. ( )utta<im, 6. 200( 18 Pa3-ays !idera kepala !idera jaringan otak .usakn"a jaringan kulit kepala =skemia jaringan otak -ecelakaan lalu lintas, terjatuh, pukulan, kejatuhan benda berat )enurunn"a aliran darah ke otak :edema 4ematoma Tauma akibat deselarasi>ekselarasi +erubahan perfusi jaringan 'angguan persepsi *ensori penglihatan +erubahan pada cairan ekstra dan intra sel +eningkatan Tekanan intrakranial 'angguan kesadaran 4ipotalamus terfiksasi -erusakan hesmifer kiri +apil oedema H"eri )erangsang pengaturan hipotalamus +enekanan jaringan sekitar 2epresi batang otak )edulla oblongata terganggu .etensi Ha dan 42: dalam tubulus ginjal +enurunan kekuatan dan ketahanan otot 'angguan keseimbangan cairan dan elektrolit +elepasan 624 dan 6ldosteron +ola nafas tidak efektif 'angguan pernafasan 'angguan mobilitas fisik )ual, muntah )eningkatkan sekresi 4!7 di gaster +engeluaran steroidadrenal )erangsang 6nterior hipofisis +erubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh .esiko terjadi infeksi