SEORANG LAKI-LAKI USIA 29 tahun CKD stage V HD rutin dengan CHF

NYHA II-III, LEKOSITOSIS HIPERNATREMI HIPERKALEMI PENEUMONIA

Oleh:
IWING DWI PURWANDI
G0099094

Pembimbing:

DR.dr. Sugiarto, Sp.PD-FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2014

DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Inaktif Tanggal Keterangan
1. CKD Stage V 25 september 2014
2. Anemia Berat 25 september 2014
3. CHF NYHA II-III 25 september 2014
4. Lekositosis 25 september 2014
5. Hiponatremi 25 september 2014
6. Hipernatremi 25 september 2014
7. Pneumonia 25 september 2014















LAPORAN KASUS
I. ANAMNESIS
dilakukan pada tanggal 29 September 2014 bangsal Melati I kamar 3 B
A. Identitas Penderita
Nama : Tn. S
Umur : 29 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh pabrik
Alamat : Lemah Abang rt/rw 6/12 Kadipiro Banjarsari
Surakarta Jawa Tengah
No. CM : 01 24 62 06
Tanggal masuk : 25 September 2014
Tanggal Pemeriksaan : 29 September 2014
B. Data Dasar
1. Keluhan Utama
Sesak nafas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan Sesak nafas sejak 1 hari SMRS.
Sesak dirasakan terus menerus, memberat dengan aktivitas dan
berkurang dengan istirahat. Sesak nafas tidak disertai nyeri dada dan
mengi. Sesak tidak dipengaruhi suhu, cuaca dan debu. Pasien juga
mengeluh mual terus menerus, disertai nyeri perut hilang timbul,
namun tidak disertai muntah. Pasien juga mengeluh BAK hanya sekali
sejak kemarin volume +/- gelas aqua kuning jernih, tidak disertai
anyang-anyangen, berpasir, atau berdarah. BAB tidak ada keluhan.
Sejak 1 minggu SMRS pasien mengeluh batuk terus menerus
dengan dahak putih kental, mudah dikeluarkan, tidak ada darah. Batuk
tidak disertai pilek dan mengi. Batuk disertai dengan demam sumer-
sumer hilang timbul, serta penurunan nafsu makan. Pasien
menyangkal adanya nyeri telan, hidung tersumbat, nyeri kepala, atau
keluhan pada telinga. Pasien mengakui adanya bengkakyang muncul
pada kedua kelopak mata, terutama pada pagi hari, namun menyangkal
bengkak pada tungkai.


3. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
b. Riwayat penyakit ginjal : (+), sejak maret 2014, HD rutin
2 x seminggu terakhir 24 sept
c. Riwayat penyakit gula : disangkal
d. Riwayat sakit jantung : disangkal
e. Riwayat asma : disangkal
f. Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
g. Riwayat sakit maag : disangkal
h. Riwayat penyakit paru : disangkal
i. Riwayat penyakit kuning : disangkal
j. Riwayat mondok : (+), di RSUD dr.Moewardi
karena penyakit ginjal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
a. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
b. Riwayat sakit jantung : disangkal
c. Riwayat penyakit gula : disangkal
d. Riwayat asma : disangkal
5. Riwayat Kebiasaan
a. Riwayat merokok : (+)
b. Riwayat minum jamu : (+)
c. Riwayat minum suplemen : (+)
d. Riwayat minum alkohol : (+)
e. Riwayat olahraga teratur : disangkal
6. Riwayat Asupan Gizi
Pasien makan sehari tiga kali, porsinya cukup, dengan nasi,
lauk pauk (bervariasi dari tempe, tahu, ayam, ikan asin), dan sayur.
Jarang mengkonsumsi buah-buahan, tidak terbiasa minum susu. Sehari
minum sekitar 1 liter.
7. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang kepala rumah tangga dengan seorang
istri dan dua orang anak. Pasien bekerja sebagai buruh di pabrik, biaya
hidup sehari-hari berasal dari gajinya sebagai buruh pabrik dan
tambahan dari hasil pekerjaan istrinya. Pasien berobat dengan BPJS.
8. Anamnesis Sistem
a. Sistem saraf pusat : pusing (-), sakit kepala (-), nggliyer (-),
kejang (-), kaku kuduk (-)
b. Sistem Indera
Mata : berkunang-kunang (-), pandangan dobel
(-), penglihatan kabur (-), kelopak mata
bengkak (+)
Hidung : mimisan (-), pilek (-)
Telinga : pendengaran berkurang (-), berdenging
(-), keluar cairan (-), darah (-)
c. Mulut : mulut kering (-), sariawan (-), luka pada
sudut bibir (-), gusi berdarah (-)
d. Tenggorokan : sakit menelan (-), sulit menelan (-),
suara serak (-), gatal (-)
e. Sistem respirasi : sesak nafas (+), batuk (+), dahak (+)
warna jernih, batuk darah (-), mengi (-)
tidur mendengkur (-)
f. Sistem kardiovaskuler : sesak nafas saat beraktivitas (+), nyeri
dada (-), berdebar-debar (-)
g. Sistem gastrointestinal : mual (+), muntah (-), sakit perut (+),
susah berak (-), perut sebah (-),
mbeseseg (-), kembung (-), nafsu
makan menurun (+), ampek (-), tinja
padat, warna kuning kecoklatan
h. Sistem muskuloskeletal : nyeri otot (+), nyeri sendi (+), kaku (-),
badan lemas (+), nyeri pinggang (-)
i. Sistem genitourinaria : sering kencing (-), nyeri saat kencing (-),
keluar darah (-), kencing nanah (-), sulit
memulai kencing (-), BAK 1-2 kali/hari
@- gelas belimbing, warna kuning
jernih, darah (-), pus (-)
j. Ekstremitas atas : luka (-), tremor (-), ujung jari terasa
dingin (-), kesemutan (-), bengkak (-),
sakit sendi (-), panas (-) berkeringat (-)
k. Ekstremitas bawah : luka (-), tremor (-), ujung jari terasa
dingin (-), kesemutan (-), bengkak (-),
sakit sendi (-), panas (-), berkeringat (-)
l. Sistem neuropsikiatri : kejang (-), gelisah (-), mengigau (-),
emosi tidak stabil (-)
m. Sistem Integumentum : Kulit sawo matang, pucat (-), gatal (-)



II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 29 September 2014

A. Keadaan Umum : Tampak lemah, sakit sedang, compos mentis,
gizi kesan cukup
B. Tanda Vital
Tekanan darah : 120/90
Nadi : 96x/menit, irama regular, isi dan tegangan cukup
Pernafasan : 24x/menit
Suhu : 37,3
0
C per axiller
Status Gizi
Berat Badan : 59 kg
Tinggi Badan : 165 cm
BMI : 21,67 kg/m
2

Kesan : normoweight
C. Kulit : Warna coklat, turgor menurun (-), kulit kering (-)
hiperpigmentasi (-), teleangiektasi/spider nevi (-),
petechie (-), ekimosis (-), ikterik (-)
D. Kepala : bentuk mesocephal, rambut warna hitam, uban (+),
mudah rontok (-), luka (-), moon face (-), atrofi
musculus temporalis (-)
E. Mata : mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sclera
ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil
isokor dengan diameter (3mm/3mm), reflek cahaya
(+/+), edema palpebra (+/+), katarak (-/-)
F. Telinga : Membrana timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri
tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)
G. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-),
fungsi penghidu baik
H. Mulut : Sianosis (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-), pucat
(-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-)
luka pada sudut bibir (-)
I. Leher : JVP R+4cmH
2
O, trakhea di tengah, simetris,
pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran
limfonodi cervical (-), distensi vena-vena leher (-)
J. Limfonodi : kelenjar limfe retroaurikuler, submandibuler,
servikalis, supraklavikularis, aksilaris dan inguinalis
tidak membesar
K. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada
kanan = kiri, retraksi intercostal (-), spider nevi (-),
rambut ketiak rontok (-/-), sela iga melebar (-/-)
Jantung
Inspeksi : iktus cordis tidak tampak, pulsasi precardial, epigastrium
dan parasternal tidak tampak
Palpasi : iktus cordis tidak kuat angkat, teraba di spatium
intercostale VI, di linea medio clavicularis sinistra
Perkusi :
batas jantung kiri atas : spatium intercostale II, 2 cm lateral
linea sternalis sinistra
batas jantung kiri bawah : spatium intercostale VI, di linea
medio clavicularis sinistra.
batas jantung kanan atas : spatium intercostale II, di linea
sternalis dextra
batas jantung kanan bawah : spatium intercostale VI, 1cm linea
parasternalis dextra
Kesan : batas jantung kesan melebar
caudolateral
Auskultasi : Heart Rate 96 kali/menit, reguler. Bunyi jantung M1>M2
A1<A2, P1<P2, intensitas tidak meningkat, murni, reguler,
bising (-) , gallop (-).
Pulmo
Inspeksi
Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak
mendatar.
Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak melebar,
retraksi intercostal (-), retraksi supraklavikula (-).
Palpasi
Statis : simetris
Dinamis : pergerakan kanan = kiri
fremitus raba kanan = kiri
Perkusi
Kanan : sonor, batas relatif paru-hepar SIC IV
Kiri : sonor, mulai redup sesuai pada batas paru-jantung
Batas paru-lambung SIC VIII linea axillaris anterior
sinistra
Auskultasi
Kanan : suara dasar vesikuler normal, ronchi basah kasar (+),
ronchi basah halus (+) di basal paru, eksperium
diperpanjang (-), wheezing (-).
Kiri : suara dasar vesikuler normal, ronchi basah kasar (+),
ronchi basah halus (+) di basal paru, eksperium
diperpanjang (-), wheezing (-).




L. Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada, distended (-),
venektasi (-), sikatriks (-), striae (-), vena kolateral (-),
hernia umbilikalis (-)
Auskultasi : peristaltik (+), bising usus (+) normal
Perkusi : timpani, ascites (-), pekak alih (-), pekak sisi (-)
Palpasi : dinding perut supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba
M. Genitourinaria : ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)
N. Ekstremitas :
Akral dingin Oedema
_ _
_ _

_ _
- -


Flat nail
- -
- -











III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan Laboratorium
HEMATOLOGI RUTIN
25/9/ 2014 28/9/ 2014 SATUAN RUJUKAN
Hb
8,0 8,0 g/dl 12,0-15,6
HCT
24 23 33-45
AL
9,9 13,9 10
3
/l 4,5-14.5
AT
248 380 10
3
/l 150-450
AE
2,68 2,52 10
6
/l 4.10-5.10
KIMIA KLINIK

GDS
125 mg/dL 80 140
SGOT
42 U/L 0 35
SGPT
29 U/L 0 45
Albumin
2,7 g/dl 3.5 - 5.2
Kreatinin
10 9,1 mg/dL 0,7 - 1,3
Ureum
181 184 mg/dL < 50
HbsAg
negatif
Na+

131 133 mmol/ L 136-145
K
+
5,1 5,5 mmol/ L 3,3-5,1
Cl
-
97 98 mmol/ L 98-106

IV. RESUME
Pasien datang dengan keluhan Sesak nafas sejak 1 hari SMRS. Sesak
dirasakan terus menerus, memberat dengan aktivitas dan berkurang dengan
istirahat. Sesak nafas tidak disertai nyeri dada dan mengi. Sesak tidak
dipengaruhi suhu, cuaca dan debu. Pasien juga mengeluh mual terus menerus,
di8sertai nyeri perut hilanmg timbul, namuntidak disertai muntah. Pasien juga
mengeluh BAK hanya sekali sejak kemarin volume +/- gelas aqua kuning
jernih, tidak disertai anyang-anyangen, berpasir, atau berdarah. BAB tidak ada
keluhan.
Sejak 1 minggu SMRS pasien mengeluh batuk terus menerus dengan
dahak putih kental, mudah dikeluarkan, tidak ada darah. Batuk tidak disertai
pilek dan mengi. Batuk disertai dengan demam sumer-sumer hilang timbul,
serta penurunan nafsu makan. Pasien menyangkal adanya nyeri telan, hidung
tersumbat, nyeri kepala, atau keluhan pada telinga. Pasien mengakui adanya
bengkak yang muncul pada kedua kelopak mata, terutama pada pagi hari,
namun menyangkal bengkak pada tungkai.
Dari pemeriksaan fisik tanggal 26 Oktober 2010 didapatkan tekanan
darah 120/90 mmHg, pernafasan 24x/menit, nadi 96x/menit. Suhu 37,3
0
C per
axiller , Conjungtiva pucat (+/+), edema palpebra (+/+), JVP R+4 cmH
2
O,
batas jantung kesan melebar bilateral, heart rate 96x/menit, ronkhi basah kasar
(+/+), ronkhi basah halus (+/+) di basal paru, ascites, pekak alih (+), pekak sisi
(+).
Dari pemeriksaan laboratorium pada tanggal 29 september 2014
didapatkan data Hb=8,0 g/dL; AE= 2,52 x10
6
/l; AL = 13,9 x 10
3
/l Hct=
23; MCH= 31,74; Creatinin= 9,1 mg/dL; Ureum= 184 mg/dL; 19 mg/dL;
TIBC= 207 ug/dl; feritin= 1159,0; Na
+
= 133mmol/L; Kalium= 5,5 mmol/L.

V. DAFTAR ABNORMALITAS
Anamnesis:
1. Sesak nafas terus menerus
2. Sesak nafas semakin memberat karena aktivitas (berjalan 100m sudag
menggeh-menggeh)
3. Kelopak mata membengkak terutama bila pagi hari
4. Buang air kecil 1-2x/hari @ - gelas belimbing warna kuning jernih
5. Riwayat sakit ginjal HD rutin dan pembesaran prostat
6. Mual
7. Nyeri perut
8. Nafsu makan menurun
9. Batuk
10. demam
Pemeriksaan fisik:
11. Pernafasan 24x/menit
12. Conjungtiva pucat (+/+)
13. Oedema palpebra (+/+)
14. JVP R+4 cmH
2
O
15. Batas jantung kesan melebar bilateral
16. Ronki basah kasar (+/+)
17. Ronkhi basah halus (+/+) di basal paru
Pemeriksaan laboratorium:
18. Hb=8 g/dL
19. AE= 2,52 x10
6
/l
20. AL = 13,9 x 103/l
21. Hct= 23
22. MCH= 31,74
23. Creatinin= 13,4 mg/dL
24. Ureum= 159 mg/dL
25. Na
+
= 133mmol/L
26. Kalium= 5,5 mmol/L

I. ANALISIS DAN SINTESIS
1. Abnormalitas 1,2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,17,18,23,24 CKD stage V
2. Abnormalitas 13,18 Anemia berat
3. Abnormalitas 1,2,15 CHF NYHA II-III
4. Abnormalitas 20 Lekositosis
5. Abnormalitas 25 hiponatremi
6. Abnormalitas 26 hiperkalemi
7. Abnormalitas1,9,10,20 Pneumonia

II. PROBLEM
1. CKD stage V
2. Anemia berat
3. CHF NYHA II-III
4. Lekositosis
5. Hiponatremi
6. Hiperkalemi
7. pneumonia

III. RENCANA PEMECAHAN MASALAH
1. Problem I : CKD stage V
Ass. : Mencari komplikasi: anemia, hipertensi stage II,
hiperkalemia
IpDx : Feritin, funduscopy, micral test, renografi, elektrokardiografi,
cistatyn-C
IpTx : - Bed rest posisi setengah duduk
- Diet ginjal 1700 kkal, rendah garm 5gr/hr, protein < 40
gr/hr, rendah kalium, rendah fosfat
- Infus NaCl 0,9% 16 tpm miko
- Injeksi furosemid 2amp/8jam
- CaCO
3
3x1
- Bic Nat 3x
- Asam folat 3x1
Ip Mx : - Ureum/kreatinin/3 hari
- BC negatif
- Pro Hemodialisa
IpEx : Penjelasan ke pasien dan keluarga tentang penyakit dan
komplikasinya

2. Problem II : Anemia berat
Ass : mencari etiologi
- sekunder problem I
- penyakit kronis
- defisiensi Fe
IpDx : Feritin
IpTx : Transfusi PRC 1kolf
IpMx : KUVS, DR
3
post transfusi
IpEx : Penjelasan tentang penyakit kepada pasien dan keluarganya.

3. Problem III : CHF NYHA II-III
Ass : Menegakkan diagnosis
Diagnosis fungsional : CHF NYHA II-III
Diagnosis anatomi : LVH,
Diagnosis etiologi : HHD,
IpDx : - Foto rontgen thorax PA
- Elektrokardiografi
- Echokardiografi
IpTx : - Bed rest duduk
- O
2
3 Lpm
- Injeksi furosemid 2amp/8 jam
IpMx : KUVS, BC
IpEx : Penjelasan tentang penyakit kepada pasien dan keluarganya
Menghindari makan yang mengandung banyak kalium
seperti buah pisang, jeruk, anggur, durian, air kelapa muda.

4. Problem IV : Lekositosis
Ass : AL = 13,9 x 103/l
DD: ISK
Pneumonia
IpDx : Urin rutin, kultur dan sensitivitas urin, Ro Thorax,
IpTx : Ceftriaxon inj. 2g/ 24 Jam
IpMx : KUVS
IpEx : Edukasi pasien mengenai penyakit dan komplikasinya

5. Problem V : Hiponatremi
Ass : mengatasi Kegawatan
lab Na 133 mmol/L
IpDx :
Ip Tx : infus Nacl
IpMx : cek natrium ulang
Ip Ex : edukasi pasien tentang penyakitnya


6. Problem Vi : Hiperkalemia
Ass : Mengatasi kegawatan
Kalium: 5,5 mmol/L

IpDx : Elektrokardiografi
IpTx : - Injeksi Ca Glukonas 1amp
- D 40% + 10 UI insulin bolus
IpMx : Cek elektrolit post koreksi
IpEx : Penjelasan kondisi pasien kepada pasien dan keluarganya.

:
7. Problem VII: Pneumonia
Ass : Anamnesis : sesak napas, batuk, demam sumer-sumer
Pemeriksaan fisik : RBK
Laboratorium : AL : 13,9 x 103/l
DD : pneumonia ,TBC
IpDx : Foto Thorax, kultur sputum
IpTx : -
IpMx :
IpEx : edukasi pasien tentang penyakit, pengobatan, komplikasi
dan prognosisnya