Bed Site Teaching

Bronchopneumonia + VSD

Faizah Sahar - 12100113008

Preceptor: dr. Diet Rustama, SpA (K).,MKes.
Keterangan Umum
Identitas pasien
Nama : An. A W
Jenis Kelamin : perempuan
Usia/TTL : 3 bulan 1 minggu /01-07-2014
Anak ke : 2 dari 2 bersaudara
Tanggal MRS : 15-09-2014 sampai 5-10-2014
Kontrol ke poli : 08-10-2014
Tanggal pemeriksaan : 08-10-2014


Ayah Ibu
Nama : Tn. U Nama : Ny. Y
Usia : 26 tahun Usia : 26 tahun
Pekerjaan : Buruh Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan terakhir : SMA Pendidikan terakhir : SMA
Alamat : Cimincrang Alamat : Cimincrang
Anamnesis
Keluhan utama
Sesak napas
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang diantar oleh kedua orangtuanya ke poli RS
Al-Islam dengan keluhan sesak nafas. Orang tua pasien
mengeluh anaknya sesak nafas sejak 2 minggu SMRS.
Sesak nafas terlihat terus-menerus dan semakin lama
semakin berat. Sesak nafas yang dirasakan tanpa
dipengaruhi waktu (pagi/malam), sesak nafas juga tanpa
dipengaruhi cuaca dingin, aktivitas dan tidak disertai suara
mengi. Orang tua pasien menyatakan kalau nafas anaknya
cepat, dangkal, dan pendek. Sesak nafas terutama terjadi
pada saat pasien batuk. Saat pasien sesak nafas, pasien
terlihat biru.

Keluhan sesak nafas disertai dengan batuk
berdahak, demam, kebiruan saat menangis, pasien
malas menetek dan berat badan sulit naik. Batuk
berdahak dirasakan sejak 3 minggu SMRS, dahak sulit
keluar, terkadang dahak keluar lewat muntah, awalnya
dahak keluar berwarna putih sebanyak 3x, kemudian
dahak keluar berwarna hijau sebanyak 4x, dahak yang
keluar tidak mengandung darah. Demam dirasakan
pasien 2 hari, saat pasien dirawat. Demam sudah
diobati dengan parasetamol, kemudian keluhan
demam hilang. Kebiruan saat menangis dirasakan
orang tua pasien sejak pasien lahir, hingga saat ini.
Kebiruan biasanya lebih terlihat pada mulut dan muka
pasien. Keluhan juga disertai pasien malas menetek
sejak 2 minggu SMRS. Pasien terlihat lebih rewel
dibanding sebelumnya. Pasien juga sering terkena
batuk pilek.

Keluhan tidak disertai dengan suara ngorok,
mengi. Keluhan juga tidak disertai penurunan BB
yang signifikan, benjolan di leher. Keluhan tidak
disertai kejang, dan penurunan kesadaran.
Keluhan ini merupakan keluhan pertama dan
belum pernah diobati sebelumnya. Keluarga
pasien ada yang menderita penyakit paru, batuk-
batuk lama, dan tidak ada yang telah menjalani
pengobatan paru 6 bulan. Ibu pasien mengatakan
pasien tinggal 6 orang dalam satu rumah. Ibu
pasien juga mengatakan di rumah ada 2 orang
perokok, ventilasi di rumah masih kurang, ibu
pasien mengatakan sering kegerahan di rumah.

Riwayat penyakit dahulu
Sebelumnya pasien tidak pernah sakit sampai
dirawat.
Pasien sering sakit batuk pilek.

Riwayat penyakit pada keluarga
Ayah pasien saat ini sedang batuk-batuk lama (>
3 minggu) , tetapi belum pernah kontrol ke dokter
dan belum pernah diobati.
Ibu pasien memiliki riwayat penyakit Asma
Tidak ada riwayat keluarga yang memiliki riwayat
penyakit jantung bawaan.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Pada saat hamil, ibu pasien tidak rutin kontrol ke
bidan. Ibu pasien mengaku tidak pernah sakit sampai
dirawat pada saat hamil. ibu pasien tidak pernah
mengkonsumsi obat-obatan maupun jamu-jamuan pada
saat hamil.
Pasien lahir dari ibu P2A0 pada usia kehamilan 9
bulan, dengan berat badan lahir 3500 gram, dan panjang
badan 51 cm, dan bayi tidak langsung menangis, ada
kebiruan. Bayi lahir spontan, partus lama, letak kepala
dan ditolong oleh bidan. Bidan mengatakan saat lahir
bayi terlihat biru. Bayi langsung diberi O2 oleh bidan.
Bayi menangis saat kaki dan punggung dirangsang.
Tidak ada riwayat perdarahan dan ketuban pecah
sebelum waktunya


Riwayat Makanan
0-3 bulan = ASI
Riwayat Tumbuh Kembang
Mengangkat kepala setinggi 45o
Menggerakkan kepala dari kiri/kanan ke tengah
Melihat dan menatap wajah
Belum bisa Mengoceh spontan atau bereaksi dengan
mengoceh
Belum bisa tertawa keras
Belum bisa Membalas tersenyum ketika diajak
bicara/tersenyum
Mengenal ibu dengan penglihatan, penciuman
pendengaran dan kontak.

Kesan : Perkembangan terganggu
Riwayat Imunisasi
Hepatitis 1x
BCG 1x
Polio 1x
Sosial, Ekonomi dan Lingkungan
Pasien merupakan keluarga yang kurang
mampu
Pendapatan per bulan 1-2 juta/bulan
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : terlihat sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital
Nadi : 140x/menit reguler,
equal, isi cukup (80-130)
Pernapasan : 50 x/menit
Suhu : 37,2
0
C


Status Gizi
Berat Badan : 5,2 kg
Umur : 3 bulan 1 minggu
Panjang badan : 58 cm
Lingkar kepala : 38 cm

Berdasarkan WHO
BB/U = 0 s/d -2 SD
PB/U = 0 s/d -2 SD
LK/U = 0 s/d -1 SD
BB/PB = 0 s/d -1 SD

Kesan = Status Gizi Cukup

PEMERIKSAAN FISIK
Kulit : Tampak pucat, sianosis (-
), jaundice (-)
Kelenjar Getah Bening : tidak teraba
Otot : atrofi (-) hipertrofi (-)
Tulang : tidak ada deformitas
Sendi : tidak ada kelainan
PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS
Kepala
Bentuk : Simetris, ubun-ubun lunak, fontanel belum
tertutup
Rambut : Hitam, tidak kusam, halus, tidak mudah
rontok
Wajah : Simetris, flushing (-)
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera, tidak
ikterik
Pupil : Bulat, isokor, refleks cahaya +/+
Hidung : Simetris, epistaksis (-), sekret +/+,
pernafasan cuping hidung (-)

Telinga : Simetris, sekret -/-
Mulut : Bibir kering (-), perioral sianosis (-)
Tonsil : T1 T1, tidak hiperemis
Faring : Tidak hiperemis

Leher
KGB : Tidak teraba
Kelenjar Tiroid : Tidak ada pembesaran
Retraksi suprasternal (-)

Thorax
Paru
Inspeksi : Bentuk dan pergerakan simetris, retraksi
intercostal (+)
Palpasi : Pergerakan simetris, VF kanan = kiri
Perkusi : Sulit dinilai
Auskultasi : VBS kanan = kiri, wheezing -/-, ronki +/+, slem
+/+ stridor -/-

Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS IV LMCS, tidak
kuat angkat, thrill (-)
Perkusi : Sulit dinilai
Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (+) sistolik
pungtum maksimum ICS 3, grade 4/6

6. Abdomen
Inspeksi : Datar, retraksi epigastrium (-)
Palpasi : Lembut.
Hepar : Tidak ada pembesaran
Lien : Tidak ada pembesaran
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
7. Genitalia : Tidak dilakukan
8. Anus : Tidak dilakukan
9. Ekstremitas : Akral hangat, sianosis (-),
capillary refill 2 detik

10. Pemeriksaan Neurologis
Motorik : Kesan normal
Refleks fisiologis : patella (+/+), achilles (+/+)
Refleks patologis : Babinski (+/+)

Pemeriksaan Radiologi
Cor tidak membesar, sinus cost0phrenicus tajam
dan kedua diafragma mendatar
Pulmo : Infiltrat di kedua lapangan paru

Kesan : Bronchopneumonia dengan emfisema
lapangan bawah kedua paru
Resume
Bayi perempuan berusia 3 bulan 1 minggu dengan
status gizi cukup datang dengan keluhan sesak nafas
sejak 2 minggu SMRS. Sesaknya terjadi terutama pada
saat batuk. Ibu pasien mengatakan kalau nafas anaknya
cepat, dangkal, dan pendek. Saat sesak dan saat menangis
pasien terlihat biru. Keluhan sesak nafas disertai dengan
batuk berdahak, demam, kebiruan saat menangis, pasien
malas menetek dan berat badan sulit naik.
Pemeriksaan fisik keadaan umum pasien terlihat
sakit sedang, kesadaran composmentis, suhu normal,
respirasi cepat, nadi cepat, terdapat retraksi intercostal,
rhonki +/+, slem +/+, murmur (+). Pada pemeriksaan
Radiologi Kesan : Bronchopneumonia dengan emfisema
lapangan bawah kedua paru. Pasien sebelumnya dirawat
di RSAI selama 3 minggu.
Usulan pemeriksaan
Darah rutin (Hb, Ht, trombosit, WBC,
diff.count)
Kultur darah
Tes Mantoux
Elektrokardiografi
Echocardiography
Flow Diagram

Diagnosis Kerja
Bronchopneumonia + Suspek Ventricular Septal
Defect
Penatalaksanaan :

Umum
Tirah baring

Khusus
Amoksisilin 25 mg/kgbb/dosis diberikan tiap 12
jam p.o 130 mg tiap kali pemberian
Observasi VSD, kontrol setiap bulan,
Apabila VSD tidak menutup, rencana operasi
jantung usia 2-4 tahun



Penyuluhan
Menjaga kebersihan anak
Hindari kontak dengan orang sakit
Kontrol ke dokter

PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad Bonam.


ALHAMDULILLAH
&
TERIMA KASIH