ANALISIS MASALAH

1. Bangkitan terjadi dua kali. Pertama selama sekitar 2 menit, bangkitan kedua
berlangsung hingga di rs sampai saat diberikan diazepam per rektal dua kali kejang
baru berhenti, interval kejang selama 10 menit, interiktal tidak sadar dan post iktal
anak sadar.
a. Bagaimana farmakodinamik dan farmakokinetik diazepam per rektal dalam
menghentikan kejang?
Farmakodinamik Bekerja pada sistem GABA (gamma-aminobutyric acid),
yaitu dengan memperkuat fungsi hambatan neuron GABA. Reseptor
Benzodiazepin dalam seluruh sistem saraf pusat, terdapat dengan kerapatan yang
tinggi terutama dalam korteks otak frontal dan oksipital, di hipokampus dan
dalam otak kecil. Pada reseptor ini, benzodiazepin akan bekerja sebagai agonis.
Terdapat korelasi tinggi antara aktivitas farmakologi berbagai benzodiazepin
dengan afinitasnya pada tempat ikatan. Dengan adanya interaksi benzodiazepin,
afinitas GABA terhadap reseptornya akan meningkat, dan dengan ini kerja GABA
akan meningkat. Dengan aktifnya reseptor GABA, saluran ion klorida akan
terbuka sehingga ion klorida akan lebih banyak yang mengalir masuk ke dalam
sel. Meningkatnya jumlah ion klorida menyebabkan hiperpolarisasi sel
bersangkutan dan sebagai akibatnya, kemampuan sel untuk dirangsang berkurang.

2. Penderita dengan riwayat kejang tanpa demam dengan serangan yang berulang,
mendapat terapi asam valproat yang dihentikan setelah 9 bulan pengobatan.
a. Apa indikasi pemberian asam valproat?
Asam valproat adalah obat pilihan utama untuk pengobatan epilepsi umum seperti
serangan umum lena (petit mal), untuk serangan mioklonik, serangan tonik-klonik
umum, dan juga epilepsi parsial misalnya bangkitan parsial kompleks, terutama
bila serangan ini merupakan bagian dari sindrom epilepsi umum primer.
Sedangkan terhadap epilepsi fokal lain efektivitasnya kurang memuaskan.
b. Bagaimana farmakodinamik dan farmakokinetik asam valproat dalam
menghentikan kejang?
Farmakodinamik Asam valproat mengikat dan menghambat GABA
transaminase. Aktivitas antikonvulsi obat tersebut mungkin berkaitan dengan
konsentrasi otak yang meningkat dari gamma-aminobutyric acid (GABA),
penghambat neurotransmitter di SSP, dengan menghambat enzim yang
mengkatabolis GABA atau memblokir reuptake GABA ke glia dan ujung saraf.
Asam valproat juga dapat bekerja dengan menekan neuron berulang-ulang
melalui penghambatan tegangan-sensitif saluran natrium. Asam valproat juga
merupakan inhibitor deacetylase histon.

3. Pada pemeriksaan neurologis tampak mulut penderita mencong kesebelah kiri.
Lipatan dahi masih nampak dan kedua bola mata dapat menutup. Saat penderita
diminta mengeluarkan lidah, terjadi deviasi ke kanan dan disertai tremor lidah.
Pergerakan lengan dan tungkai kanan tampak terbatas dan kekuatannya lebih lemah
dibanding sebelah kiri. Lengan dan tungkai kanan dapat sedikit diangkat, namun
sama sekali tidak dapat melawan tahanan dari pemeriksa. Lengan dan tungkai kiri
dapat melawan tahanan kuat sewajar usianya. Tonus otot hipertoni dan refleks
fisiologis lengan dan tungkai kanan meningkat, dan ditemukan refleks babinsky
dikaki sebelah kanan. Tanda rangsang meningeal berupa kaku kuduk, brudzinsky I
dan II maupun kernig tidak dijumpai.
a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormalistas? (saraf cranial yang
terkena)
- Mulut mencong ke kiri, lipatan dahi nampak dan kedua kelopak mata dapat
menutup.
Jawab:
Menunjukkan bahwa terjadi lesi/parese pada N VII (Fasialis). Dengan gambaran
mulut mencong ke kiri, lipatan dahi nampak dan kedua kelopak mata dapat
menutup, dapat disimpulkan bahwa parese nervus VII bersifat sentral. Hal ini
dikarenakan daerah dahi dan kelopak mata masih mendapat persarafan ipsilateral
dari N VII, sehingga pada kelainan yang supranuclear, daerah ini tidak terganggu.
Lain halnya dengan lesi yang langsung mengenai N.VII, maka akan terjadi
kelumpuhan separuh wajah (parese N VII tipe perifer).

- lidah deviasi ke kanan disertai tremor
Jawab:
Selama serangan epilepsi tonik-klonik, konsumsi oksigen dan metabolic rate otak
meningkat, tetapi pernafasan tidak ada atau tidak mencukupi dengan oksigenasi
darah yang berkurang (terjadi iskemia otak). Otak tidak dapat memetabolisme
glukosa secara anaerob, jadi terdapat kecenderungan terjadinya akumulasi asam
piruvat dan asam laktat dalam otak selama bangkitan yang lama. Hal ini
menyebabkan terjadinya kerusakan sel otak. Kerusakan sel otak ini kemungkinan
terjadi pada korteks motorik pada hemisfer kiri. Kerusakan pada bagian ini akan
menyebabkan penjalaran impuls saraf ke nukleus hipoglosus di batang otak
terganggu. Karena penjalaran impuls terjadi secara kontralateral, maka n.
Hypoglossus yang terganggu adalah sisi sebelah kanan. Kerusakan ini akan
menyebabkan deviasi lidah ke arah kanan karena fungsi saraf ini adalah
mendorong lidah, sehingga apabila sisi kanan lumpuh, lidah sisi kiri akan
mendorong lidah, dan lidah akan miring ke kanan.
- Pergerakan lengan dan tungkai kanan terbatas dan lemah dibanding kiri.
Lengan kanan dapat sedikit diangkat namun sama sekali tidak dapat melawan
tahanan, yang kiri dapat melawan tahanan kuat sewajar usianya
Jawab:
Interpretasi
Terjadi kerusakan di sisi sebelah kiri otak (hemisfer kiri) yang menyebabkan
kelumpuhan tubuh sebelah kanan.
- Tonus tangan kanan meningkat dan reflex Babinski kaki kanan positif
Jawab:
Abnormal
Normalnya : normotonik, dan reflex babinski pada anak biasanya hilang pada
umur 1 tahun (12 bulan) sampai 2 tahun, jika masih terdapat reflex babinski
menandakan adanya lesi pada SSP.
Mekanisme:
Patogenesis paresis spastik sentral. Pada fase akut suatu lesi di traktus
kortikospinalis, refleks tendon profunda akan bersifat hipoaktif dan terdapat
kelemahan flaksid pada otot . Refleks muncul kembali beberapa hari atau
beberapa minggu kemudian dan menjadi hiperaktif, karena spindel otot berespons
lebih sensitif terhadap regangan dibandingkan dengan keadaan normal, terutama
fleksor ekstremitas atas dan ekstensor ekstremitas bawah. Hipersensitivitas ini
terjadi akibat hilangnya kontrol inhibisi sentral desendens pada sel-sel fusimotor
(neuron motor ) yang mempersarafi spindel otot. Dengan demikian, serabut-
serabut otot intrafusal teraktivasi secara permanen (prestretched) dan lebih mudah
berespons terhadap peregangan otot lebih lanjut dibandingkan normal.
Paresis spastik selalu terjadi akibat lesi susunan saraf pusat (otak dan/atau medula
spinalis) dan akan terlihat lebih jelas bila terjadi kerusakan pada traktus desendens
lateral dan medial sekaligus (misalnya pada lesi medula spinalis). Patofisiologi
spastisitas masih belum dipahami, tetapiyaros motorik tambahan jelas memiliki
peran penting, karena lesi kortikal murni dan terisolasi tidak menyebabkan
spastisitas.
Sindrom paresis spastik sentral. Sindrom ini terdiri dari:
Penurunan kekuatan otot dan gangguan kontrol motorik halus
Peningkatan tonus spastik
Refleks regang yang berlebihan secara abnormal, dapat disertai oleh klonus
Hipoaktivitas atau tidak adanya refleks eksteroseptif (refleks abdominal,
refleks plantar, dan refleks kremaster)
Refleks patologis (refleks Babinski, Oppenheim, Gordon, dan Mendel-Bekhterev,
serta diinhibisi respons hindar (flight), dan (awalnya) massa otot tetap baik.

b. Bagaimana cara melakukan pemeriksaan neurologis?

c. Apa saja pemeriksaan tambahan yang diperlukan?
EEG, pemeriksaan pencitraan otak, pemeriksaan laboratorium lengkap,
pemeriksaan kadar OAE.

SINTESIS MASALAH
TATALAKSANA EPILEPSI
Sebagai dokter pelayanan primer, bila pasien terdiagnosis sebagai epilepsi, untuk penanganan
awal pasien harus dirujuk ke dokter spesialis saraf.
a. OAE diberikan bila :
- Diagnosis epilepsi sudah dipastikan
- Pastikan faktor pencetus dapat dihindari (alkohol, stress, kurang tidur, dan lain-lain)
- Terdapat minimum 2 bangkitan dalam setahun
- Penyandang dan atau keluarganya sudah menerima penjelasan terhadap tujuan
pengobatan
- Penyandang dan atau keluarganya telah diberitahu tentang kemungkinan efek
samping yang timbul dari OAE
b. Terapi dimulai dengan monoterapi menggunakan OAE pilihan sesuai dengan jenis
bangkitan dan jenis sindrom epilepsi.


c. Pemberian obat dimulai dari dosis rendah dan dinaikkan bertahap sampai dosis efektif
tercapai atau timbul efek samping. Kadar obat dalam darah ditentukan bila bangkitan
tidak terkontrol dengan dosis efektif. Bila diduga ada perubahan farmakokinetik OAE
(kehamilan, penyakit hati, penyakit ginjal, gangguan absorpsi OAE), diduga penyandang
epilepsi tidak patuh pada pengobatan. Setelah pengobatan dosis regimen OAE, dilihat
interaksi antar OAE atau obat lain. Pemeriksaan interaksi obat ini dilakukan rutin setiap
tahun pada penggunaan phenitoin.


d. Bila pada penggunaan dosis maksimum OAE tidak dapat mengontrol bangkitan, maka
dapat dirujuk kembali untuk mendapatkan penambahan OAE kedua. Bila OAE kedua
telah mencapai kadar terapi, maka OAE pertama diturunkan bertahap (tapering off)
perlahan-lahan.
e. Penambahan OAE ketiga baru dilakukan di layanan sekunder atau tersier setelah terbukti
tidak dapat diatasi dengan penggunaan dosis maksimal kedua OAE pertama.
f. Penyandang dengan bangkitan tunggal direkomendasikan untuk dimulai terapi bila
kemungkinan kekambuhan tinggi yaitu bila :
- Dijumpai fokus epilepsi yang jelas pada EEG
- Pada pemeriksaan CT-Scan atau MRI Otak dijumpai lesi yang berkorelasi dengan
bangkitan : meningioma, neoplasma otak, AVM, abses otak, ensephalitis herpes.
- Pada pemeriksaan neurologic dijumpai kelainan yang mengarah pada adanya
kerusakan otak.
- Terdapatnya riwayat epilepsi pada saudara sekandung (bukan orang tua).
- Riwayat bangkitan simptomatik.
- Terdapat sindrom epilepsi yang berisiko tinggi seperti JME (Juvenile Myoclonic
Epilepsy).
- Riwayat trauma kepala disertai penurunan kesadaran, stroke, infeksi SSP.
- Bangkitan pertama berupa status epileptikus.
g. Efek samping perlu diperhatikan, demikian pula halnya dengan interaksi farmakokinetik
antar OAE.


h. Strategi untuk mencegah efek samping :
- Mulai pengobatan dengan mempertimbangkan keuntungan dan kerugian pemberian
terapi
- Pilih OAE yang paling cocok untuk karakteristik penyandang
- Gunakan titrasi dengan dosis terkecil dan rumatan terkecil mengacu pada sindrom
epilepsi dan karakteristik penyandang epilepsi
i. OAE dapat dihentikan pada keadaan :
- Setelah minimal 2 tahun bebas bangkitan.
- Gambaran EEG normal.
- Harus dilakukan secara bertahap, pada umumnya 25% dari dosis semula setiap bulan
dalam jangka waktu 3 6 bulan.
j. Kekambuhan setelah penghentian OAE akan lebih besar kemungkinannya pada keadaan
sebagai berikut :
- Semakin tua usia, kemungkinan kekambuhan semakin tinggi.
- Epilepsi simptomatik.
- Gambaran EEG normal.
- Semakin lama adanya bangkitan sebelum dapat dikendalikan.
- Penggunaan lebih dari satu OAE.
- Mendapatkan satu atau lebih bangkitan setelah memulai terapi.
- Mendapat terapi setelah 10 tahun.