P.akta Kelahiran

Tanjung Selor, 30 April 2013
Perihal : Permohonan untuk men- K E P A D A

dapatkan Akta Kelahiran -
!T" KET#A$"AK%& PE'(AD%)A' 'E(E*%
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
!ang -ertanda tangan di-a.ah ini :
'ama lengkap : S#K&A/AT%
Tempat lahir : Sula.e0i Selatan
#mur$tgl lahir : 12 tahun$31 De0em-er 1230
+eni0 kelamin : Perempuan
Ke-ang0aan : %ndone0ia
Tempat tinggal : De0a$Kelurahan &ara "ilir *T01 Ke4amatan Tanjung Pala0 5arat, Ka-upaten
5ulungan 6
Agama : %0lam
Pekerjaan : &enguru0 *umah Tangga , di0e-ut 0e-agai Pemohon 6
Dengan ini pemohon mengajukan permohonan kepada 5apak Ketua$"akim Pengadilan 'egeri Tanjung
Selor mengajukan permohonan ini untuk mendapatkan akta kelahiran pemohon dengan pertim-angan
pertim-angan 0e-agai -erikut :
5ah.a pemohon pada tanggal 27 De0em-er 1222 telah ka.in 0ah menurut agama %0lam di &ajeli0 #gama
Sa-ah &ala80ia dengan 0eorang laki-laki -ernama ED%S,' 5 AT,K, 0e0uai dengan Sijil 'ikah 5il
da9tar %DT$3:$13;1$1222 6
5ah.a dari ha0il pernikahan$perka.inan pemohon dengan 0uami pemohon ter0e-ut , Pemohon telah
dikarunia anak dan melahirkan :
Pada tanggal 30 &ei 122:, 0eorang anak jeni0 kelamin perempuan, 8ang lahir &ara "ilir dan di-eri
nama : E*A/AT% 6
5ah.a aki-at kelalaian pemohon kelahiran anak-anak pemohon ter0e-ut tidak dilaporkan ke kantor Dina0
Kependudukan dan Pen4atatan Sipil , 0ehingga 0ampai 0aat ini anak-anak pemohon ter0e-ut di ata0 -elum
mempun8ai Akta Kelahiran 6
5ah.a 0e0uai dengan ketentuan pa0al 32 #ndang-#ndang 'o23 Tahun 200: tentang Admini0tera0i
Kependudukan , Pelaporan Kelahiran 8ang melampaui -ata0 .aktu 1 < 0atu = tahun dilak0anakan
-erda0arkan Penetapan Pengadilan 'egeri 6
5ah.a untuk mendapaptarkan kelahiran anak pemohon ter0e-ut , karena 0udah diluar tenggang .aktu 8ang
ditentukan dalam peraturan perundang-undangan , maka haru0 terle-ih dahulu memperoleh penetapan dari
Pengadilan 'egeri 6
5ah.a Akta Kelahiran ter0e-ut 0angat diperlukan oleh pemohon guna mengetahui a0al u0ul anak pemohon
ter0e-ut dan guna kepentingan dalam admini0tra0i Kependudukan dan lainn8a 6
5erda0arkan uraian-uraian 8ang pemohon kemukakan diata0 tadi, pemohon mengajukan permohonan ini,
0udilah kiran8a 5apak menetapkan 0uatu hari 0idang untuk itu dan memanggil 8ang menetapkan 0e-agai
-erikut :
1. &enga-ulkan permohonan pemohon 6
2. &en8atakan -ah.a :
Pada tanggal 30 &ei 122:, 0eorang anak jeni0 kelamin perempuan, 8ang lahir &ara "ilir dan di-eri
nama : E*A/AT% 6
adalah anak SUKMAWATI ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dengan
seorang laki-laki bernama !IS"# AT" $
3. &emerintahkan kepada Kantor Dina0 Kependudukan dan Pen4atatan Sipil Tanjung Selor Pemerintah
Ka-upaten 5ulungan 0upa8a 0egera 0etelah penetapan ini diperlihatkan kepadan8a, men4atat akan kelahiran
anak pemohon ter0e-ut di ata0 didalam -uku da9tar men4atat kelahiran 8ang -erlaku untuk .arga negara
%ndone0ia 8ang 0edang -erjalan 0ekarang 6
4. &em-e-ankan kepada pemohon 0eluruh -ia8a 8ang tim-ul aki-at permohonan ini 6
Demikian permohonan pemohon 8ang pemohon 0ampaikan kepada 5apak, dan ata0 -antuan 0erta
perhatiann8a dalam hal ini pemohon u4apkan ri-uan terima ka0ih 6
",*&AT PE&,",'
S#K&A/AT%
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : )A/%'( P##'
Tempat lahir : )ong )ejuh
#mur$tgl lahir : 33 tahun$27 &aret 1270
+eni0 kelamin : )aki-)aki
Tempat tinggal : De0a$Kelurahan )ong Pel-an *T01 Ke4amatan Pe0o, Ka-upaten 5ulungan 6
Agama : Kri0ten
Pekerjaan : Petani , di0e-ut 0e-agai Pemohon 6
5ah.a pemohon pada tanggal 1; +uni 2003 telah ka.in 0ah menurut agama Kri0ten dengan 0eorang perempuan
-ernama &E**! #DA#, di (ereja Kemah %njil %ndone0ia +emaat )ong Pel-an Ka-upaten 5ulungan 0e0uai 0urat
keterangan 'ikah 'o 011$%%$5P+-(K%%$)P$>%$2003 tanggal 1: +uni 2003 6
5ah.a dari ha0il pernikahan$perka.inan pemohon dengan i0teri pemohon ter0e-ut , isteri Pemohon telah
Pada tanggal 21 April 2007, 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki, 8ang lahir di Tanjung Selor dan
di-eri nama : %*?A' (A5*%E) P*ATA&A 6
Pada tanggal 12 &ei 2010, 0eorang anak jeni0 Perempuan, 8ang lahir di Tanjung Selor dan di-eri
nama : &E%)%SA P#T*% 6
5ah.a untuk mendapaptarkan kelahiran anak-anak pemohon ter0e-ut , karena 0udah diluar tenggang .aktu
8ang ditentukan dalam peraturan perundang-undangan , maka haru0 terle-ih dahulu memperoleh
penetapan dari Pengadilan 'egeri 6
5ah.a Akta Kelahiran ter0e-ut 0angat diperlukan oleh pemohon guna mengetahui a0al u0ul anak-anak
pemohon ter0e-ut dan guna kepentingan dalam admini0tra0i Kependudukan dan lainn8a 6
-erikut :
2
Pada tanggal 21 April 2007, 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki, 8ang lahir di Tanjung Selor dan
di-eri nama : %*?A' (A5*%E) P*ATA&A 6
Pada tanggal 12 &ei 2010, 0eorang anak jeni0 Perempuan, 8ang lahir di Tanjung Selor dan di-eri
nama : &E%)%SA P#T*% 6
adalah anak-anak %AWI#& PUU# ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah
dengan seorang Peremp'an bernama M(() U!AU $
anak-anak pemohon ter0e-ut di ata0 didalam -uku da9tar men4atat kelahiran 8ang -erlaku untuk .arga
negara %ndone0ia 8ang 0edang -erjalan 0ekarang 6
",*&AT PE&,",'

)A/%'( P##'
3
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : &#"A&&AD TA"%*
Tempat lahir : Soppeng
#mur$tgl lahir : ;1 tahun$01 +uli 12;7
Tempat tinggal : Kelurahan$De0a )iagu *T01 Ke4amatan 0EKATAK, Ka-upaten 5ulungan 6
Agama : %0lam
5ah.a pemohon pada tahun 1232 telah ka.in 0ah menurut agama %0lam dengan 0eorang perempuan -ernama &#'%,
di Kantor #ru0an Agama Ke4amatan Donri-Donri Ka-upaten Soppeng 0e0uai 0urat keterangan 'ikah 'o
Kk2117:$P/01$132$2010 tanggal 10 Agu0tu0 2010 6
Pada tanggal 2: &aret 1221, 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki, 8ang lahir Soppeng dan di-eri
nama : *%D#A' 6
Pada tanggal 11 Pe-ruari 1227, 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki, 8ang lahir Soppeng dan di-eri
nama : AS/A' 6
nama : +#&A*D% 6
5ah.a untuk mendapaptarkan kelahiran anak-anak pemohon ter0e-ut , karena 0udah diluar tenggang .aktu
8ang ditentukan dalam peraturan perundang-undangan , maka haru0 terle-ih dahulu memperoleh
penetapan dari Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
Pada tanggal 2: &aret 1221, 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki, 8ang lahir Soppeng dan di-eri
nama : *%D#A' 6
1
nama : AS/A' 6
nama : +#&A*D% 6
adalah anak-anak MU*AMMA! TA*I( ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang
sah dengan seorang Peremp'an bernama MU#I $
",*&AT PE&,",'

&#"A&&AD TA"%*
;
Tanjung Selor, 1: April 2013
:
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : &A*T"A %(%
Tempat lahir : )ong 5ang
#mur$tgl lahir : 10 tahun$1; &aret 1233
Tempat tinggal : Kelurahan$De0a )ong 5ang *T03 Ke4amatan Pe0o %lir, Ka-upaten 5ulungan 6
Agama : Kri0ten
5ah.a pemohon pada tanggal 23 +uni 2000 telah ka.in 0ah menurut agama Kri0ten digereja dengan
0eorang laki-laki -ernama STEPA'#S '+A#, 0e0uai dengan Kutipan akta Perka.inan dari Dina0
Kependudukan dan Pen4atatan Sipil Pemerintah Ka-upaten 5ulungan 'o :101-K/-11122012-0001 6
Pada tanggal 21 +anuari 2001 0eorang anak jeni0 kelamin perempuan, 8ang lahir di )ong 5ang dan
di-eri nama : +#A*% T*%A'% 6
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
Pada tanggal 21 +anuari 2001 0eorang anak jeni0 kelamin perempuan, 8ang lahir di )ong 5ang dan
di-eri nama : +#A*% T*%A'% 6
adalah anak MA(T*A I&I ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dengan
seorang laki-laki bernama STPA#US #+AU $
3
",*&AT PE&,",'
&A*T"A %(%
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
Agama : Kri0ten
5ah.a pemohon pada tanggal 21 &ei 1222 telah ka.in 0ah menurut agama Kri0ten digereja dengan
0eorang laki-laki -ernama '(A#, 0e0uai dengan Surat Keterangan 'ikah dari (ereja 6
Pada tanggal 1: +uni 1223, 0eorang anak jeni0 kelamin perempuan, 8ang lahir di )ong 5ang dan
di-eri nama : +#&%AT% 6
5ah.a aki-at kelalaian pemohon kelahiran anak pemohon ter0e-ut tidak dilaporkan ke kantor Dina0
Kependudukan dan Pen4atatan Sipil , 0ehingga 0ampai 0aat ini anak pemohon ter0e-ut di ata0 -elum
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
Pada tanggal 1: +uni 1223, 0eorang anak jeni0 kelamin perempuan, 8ang lahir di )ong 5ang dan
di-eri nama : +#&%AT% 6
adalah anak MA(T*A I&I ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah
dengan seorang laki-laki bernama #&AU $
7
",*&AT PE&,",'
&A*T"A %(%
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
Agama : Kri0ten
5ah.a pemohon pada tanggal 23 +uni 2003 di (ereja telah ka.in 0ah menurut agama Kri0ten digereja dengan 0eorang
laki-laki -ernama STEPA'#S '+A#, 0e0uai dengan Kutipan akta Perka.inan dari Dina0 Kependudukan dan
Pen4atatan Sipil Pemerintah Ka-upaten 5ulungan 'o :101-K/-1:022012-0003 tanggal 1: Pe-ruari 201226
Pada tanggal 13 Agu0tu0 1273 0eorang anak jeni0 kelamin perempuan, 8ang lahir di Tanjung Selor dan
di-eri nama : SEPT% S#P*%!AT% 6
Pada tanggal 02 +uni 2003, 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki, 8ang lahir di Tanjung Selor dan
di-eri nama : ?*EDE*%@K A)?*%T%', ?*A' ?A*)E' 6
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
2
adalah anak-anak I&I# ,I%U#& ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dengan
seorang Peremp'an bernama (IA#I %IPU#& $
",*&AT PE&,",'

%(%' 5%)#'(
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : %(%' 5%)#'(
Tempat lahir : )ong Apung
#mur$tgl lahir : :7 tahun$1; Agu0tu0 121;
+eni0 kelamin : )aki-laki
Tempat tinggal : +l Skip (ang Amal 'o 23 *T01 */01 Kelurahan Tanjung Selor "ilir,
Ke4amatan Tanjung Selor Ka-upaten 5ulungan
Agama : Kri0ten
Pekerjaan : Pen0iunan , di0e-ut 0e-agai Pemohon 6
5ah.a pemohon pada tanggal 2; ,kto-er 1231 telah ka.in 0ah menurut agama Kri0ten dengan 0eorang
Perempuan -ernama E*%A'% )%P#'( di (ereja Kemah %njil (ereja &a0ehi %ndone0ia 6
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
10
adalah anak-anak I&I# ,I%U#& ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dengan
seorang Peremp'an bernama (IA#I %IPU#& $
",*&AT PE&,",'

%(%' 5%)#'(

TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : &ED% 5%D
Tempat lahir : )ong 5ra8ang
#mur$tgl lahir : 27 tahun$0: &ei 1271
Tempat tinggal : De0a$Kelurahan De0a )ong Tungu *T003 Ke4amatan Pe0o "ilir Ka-upaten
5ulungan 6
Agama : Kri0ten
Pekerjaan : Anggota Poli0i , di0e-ut 0e-agai Pemohon 6
5ah.a pemohon pada tanggal 13 Agu0tu0 2003 di (ereja telah ka.in 0ah menurut agama Kri0ten digereja dengan
0eorang perempuan -ernama S#S% A*!A'%, 0e0uai dengan Kutipan akta Perka.inan dari Dina0 Kependudukan dan
Pen4atatan Sipil Pemerintah Ka-upaten 5ulungan 'o :101-K/-1:022012-0003 tanggal 1: Pe-ruari 2012 26
Pada tanggal 01 &ei 2002 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki, 8ang lahir di Tanjung Selor dan di-eri
nama : &%@K, *EA', &ESS% 6
Pengadilan 'egeri 6
11
-erikut :
Pada tanggal 01 &ei 2002 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki, 8ang lahir di Tanjung Selor dan di-eri
nama : &%@K, *EA', &ESS% 6
adalah anak-anak M!I ,I! ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah
dengan seorang Peremp'an bernama SUSI A()A#I $
",*&AT PE&,",'
&ED% 5%D

12
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : D,'APS
Tempat lahir : 'unukan
#mur$tgl lahir : 27 tahun$23 +uli 1271
Tempat tinggal : +alan Sengka.it (ang Kumi0 *T021 */010De0a$Kelurahan Tanjung Selor "ilir
Ke4amatan Tanjung Selor

Agama : %0lam
Dengan ini pemohon mengajukan permohonan kepada 5apak Ketua$"akim Pengadilan 'egeri
Tanjung Selor mengajukan permohonan ini untuk mendapatkan akta kelahiran pemohon dengan
pertim-angan pertim-angan 0e-agai -erikut :
5ah.a pemohon pada tanggal 12 +uni 2001 telah ka.in 0ah menurut agama %0lam dengan
0eorang laki-laki -ernama S#)TA' A*%? A'D! di Kantor #ru0an agama Ke4amatan Tanete
*iaja Ka-upaten 5arru Sula.e0i Selatan 6
5ah.a dari ha0il pernikahan$perka.inan pemohon dengan i0teri$0uami pemohon ter0e-ut , isteri-
pemohon telah dikarunia anak dan melahirkan :
9. Pada tanggal 02 April 200; 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki, 8ang lahir di Tanjung Selor
dan di-eri nama : &#"A&AD AE%' A*#& SADE'A 6
10. Pada tanggal 22 +uli 2007, 0eorang anak jeni0 kelamin perempuan, 8ang lahir di Tanjung
Selor dan di-eri nama : A*S%" S#)TA'% SADE'A 6
11. Pada tanggal 12 ,kto-er 2010,0eorang anak jeni0 kelamin )aki-laki, 8ang lahir di Tanjung
Selor dan di-eri nama : &#"A&AD A#) %B"/A' SADE'A 6
5ah.a aki-at kelalaian pemohon kelahiran anak-anak pemohon ter0e-ut tidak dilaporkan ke
kantor Dina0 Kependudukan dan Pen4atatan Sipil , 0ehingga 0ampai 0aat ini anak-anak pemohon
ter0e-ut di ata0 -elum mempun8ai Akta Kelahiran 6
5ah.a 0e0uai dengan ketentuan pa0al 32 #ndang-#ndang 'o23 Tahun 200: tentang
Admini0tera0i Kependudukan , Pelaporan Kelahiran 8ang melampaui -ata0 .aktu 1 < 0atu = tahun
dilak0anakan -erda0arkan Penetapan Pengadilan 'egeri 6
5ah.a untuk mendapaptarkan kelahiran anak pemohon ter0e-ut , karena 0udah diluar tenggang
.aktu 8ang ditentukan dalam peraturan perundang-undangan , maka haru0 terle-ih dahulu
memperoleh penetapan dari Pengadilan 'egeri 6
5ah.a Akta Kelahiran ter0e-ut 0angat diperlukan oleh pemohon guna mengetahui a0al u0ul
anak-anak pemohon ter0e-ut dan guna kepentingan dalam admini0tra0i Kependudukan dan
lainn8a 6
5erda0arkan uraian-uraian 8ang pemohon kemukakan diata0 tadi, pemohon mengajukan
permohonan ini, 0udilah kiran8a 5apak menetapkan 0uatu hari 0idang untuk itu dan memanggil 8ang
menetapkan 0e-agai -erikut :
13
Pada tanggal 02 April 200; 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki, 8ang lahir di Tanjung Selor
dan di-eri nama : &#"A&AD AE%' A*#& SADE'A 6
Pada tanggal 22 +uli 2007, 0eorang anak jeni0 kelamin perempuan, 8ang lahir di Tanjung
Selor dan di-eri nama : A*S%" S#)TA'% SADE'A 6
Pada tanggal 12 ,kto-er 2010,0eorang anak jeni0 kelamin )aki-laki, 8ang lahir di Tanjung
Selor dan di-eri nama : &#"A&AD A#) %B"/A' SADE'A 6
adalah anak-anak !"#A.PS. ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah
dengan seorang Peremp'an-laki-laki bernama SU%TA# A(I/ A#!) $
15. &emerintahkan kepada Kantor Dina0 Kependudukan dan Pen4atatan Sipil Tanjung Selor
Pemerintah Ka-upaten 5ulungan 0upa8a 0egera 0etelah penetapan ini diperlihatkan kepadan8a,
men4atat akan kelahiran anak-anak pemohon ter0e-ut di ata0 didalam -uku da9tar men4atat
kelahiran 8ang -erlaku untuk .arga negara %ndone0ia 8ang 0edang -erjalan 0ekarang 6
Demikian permohonan pemohon 8ang pemohon 0ampaikan kepada 5apak, dan ata0 -antuan
0erta perhatiann8a dalam hal ini pemohon u4apkan ri-uan terima ka0ih 6
",*&AT PE&,",'
D,'APS

Tanjung Selor, 2013
11
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap :
Tempat tinggal :
Pekerjaan : , di0e-ut 0e-agai Pemohon 6
5ah.a pemohon pada tanggal telah ka.in 0ah menurut agama
dengan 0eorang perempuan$laki-laki -ernama : di (ereja$Kantor
#ru0an agama
5ah.a dari ha0il pernikahan$perka.inan pemohon dengan i0teri$0uami pemohon ter0e-ut , isteri-
pemohon telah dikarunia anak dan melahirkan :
12. Pada tanggal 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki$perempuan, 8ang lahir
di dan di-eri nama :
13. Pada tanggal , 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki$perempuan, 8ang lahir
14. Pada tanggal ,0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki$perempuan, 8ang lahir
17. ada tanggal ,0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki$perempuan, 8ang lahir
didan di-eri nama :
5ah.a aki-at kelalaian pemohon kelahiran anak-anak pemohon ter0e-ut tidak dilaporkan ke
kantor Dina0 Kependudukan dan Pen4atatan Sipil , 0ehingga 0ampai 0aat ini anak-anak pemohon
5ah.a 0e0uai dengan ketentuan pa0al 32 #ndang-#ndang 'o23 Tahun 200: tentang
Admini0tera0i Kependudukan , Pelaporan Kelahiran 8ang melampaui -ata0 .aktu 1 < 0atu = tahun
dilak0anakan -erda0arkan Penetapan Pengadilan 'egeri 6
5ah.a untuk mendapaptarkan kelahiran anak pemohon ter0e-ut , karena 0udah diluar tenggang
.aktu 8ang ditentukan dalam peraturan perundang-undangan , maka haru0 terle-ih dahulu
memperoleh penetapan dari Pengadilan 'egeri 6
anak-anak pemohon ter0e-ut dan guna kepentingan dalam admini0tra0i Kependudukan dan
lainn8a 6
1;
23. ada tanggal ,0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki$perempuan, 8ang lahir
didan di-eri nama :
adalah anak-anak ........................................ ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan
yang sah dengan seorang Peremp'an-laki-laki bernama ........................................................ $
19. &emerintahkan kepada Kantor Dina0 Kependudukan dan Pen4atatan Sipil Tanjung Selor
Pemerintah Ka-upaten 5ulungan 0upa8a 0egera 0etelah penetapan ini diperlihatkan kepadan8a,
men4atat akan kelahiran anak-anak pemohon ter0e-ut di ata0 didalam -uku da9tar men4atat
",*&AT PE&,",'
CCCCCCCCCCCCCCCCCCC

1:
Tanjung Selor, 2013
TA'+#'( SE),*
D%- TA'+#'( SE),*

Dengan hormat,
'ama lengkap :
Tempat tinggal :
Pekerjaan : , di0e-ut 0e-agai Pemohon 6
5ah.a pemohon pada tanggal telah ka.in 0ah menurut agama dengan
0eorang perempuan$laki-laki -ernama di (ereja$Kantor #ru0an
agama
5ah.a dari ha0il pernikahan$perka.inan pemohon dengan i0teri$0uami pemohon ter0e-ut , isteri- pemohon
telah dikarunia anak dan melahirkan :
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
a. &enga-ulkan permohonan pemohon 6
b. &en8atakan -ah.a :
adalah anak-anak .................................. ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang
sah dengan seorang Peremp'an-laki-laki bernama ........................................................ $
13
",*&AT PE&,",'
Tanjung Selor,0; April 2013
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : ?AT,KA"
Tempat lahir : Terenggalek
#mur$tgl lahir : 12 tahun$1; &ei 12:3
Tempat tinggal : +alan KS T#5#' *T003De0a$Kelurahan Tanjung Selor "ulu Ke4amatan
Tanjung Selor, Ka-upaten 5ulungan
Agama : %0lam
Pekerjaan : Pega.ai 'egeri Sipil , di0e-ut 0e-agai Pemohon 6
5ah.a pemohon pada tanggal 03 Agu0tu0 1221 telah 'ikah$ka.in 0ah menurut agama %0lam dengan
0eorang perempuan -ernama SA)S%A" & di Kantor #ru0an agama Ke4amatan Tanjung Pala0 Ka-upaten
5ulungan 0e0uai Surat 'ikah 'o 27$>%%%$1221 tanggal 0; Agu0tu0 1221 6
5ah.a dari ha0il pernikahan pemohon dengan i0teri pemohon ter0e-ut , i0teri pemohon telah dikarunia
anak dan melahirkan :
30. Pada tanggal 30 +anuari 2002, 0eorang anak jeni0 kelamin perempuan, lahir di Tanjung Selor dan
di-eri nama : !A'%A* %'DA" T*%#TA&% 6
31. Pada tanggal 20 +uni 2003, 0eorang anak perempuan, lahir di Tanjung Selor dan di-eri nama +E''!
@AT#* ESB%ASA)?A 6
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
32. Pada tanggal 30 +anuari 2002, 0eorang anak jeni0 kelamin perempuan, lahir di Tanjung Selor dan
di-eri nama : !A'%A* %'DA" T*%#TA&% 6
33. Pada tanggal 20 +uni 2003, 0eorang anak perempuan, lahir di Tanjung Selor dan di-eri nama +E''!
@AT#* ESB%ASA)?A 6
adalah anak-anak /AT"KA* ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dengan
seorang peremp'an bernama SA%SIA*. M. $
3 &emerintahkan kepada Kantor Dina0 Kependudukan dan Pen4atatan Sipil Tanjung Selor Pemerintah
4 &em-e-ankan kepada pemohon 0eluruh -ia8a 8ang tim-ul aki-at permohonan ini 6
17
",*&AT PE&,",'

?AT,KA"
Tanjung Selor,03 April 2013
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : 'A'%K S#(%A*T%
Tempat lahir : )amongan
#mur$tgl lahir : 27 tahun$21 +anuari 1271
Tempat tinggal : +lSemangka *T22 Kelurahan Tg Selor "ilirKe4 Tg,Selor,Ka-5ulungan
Agama : %0lam
5ah.a pemohon pada tanggal 07 Agu0tu0 2003 telah ka.in 0ah menurut agama %0lam dengan 0eorang
laki-laki -ernama "E*&A'S!A" di Kantor #ru0an agama Ke4amatan Tanjung Pala0 0e0uai Surat 'ikah
'o 31;$%%$>%%%$2003 tanggal 02 Agu0tu0 2003 6
5ah.a dari ha0il pernikahan pemohon dengan 0uami pemohon ter0e-ut , i pemohon telah dikarunia anak
dan melahirkan :
34. Pada tanggal 12 +uni 2007 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki, 8ang lahir di Sura-a8a dan di-eri
nama : K*%S', /%5,/, 6
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
35. Pada tanggal 12 +uni 2007 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki, 8ang lahir di Sura-a8a dan di-eri
nama : K*%S', /%5,/, 6
adalah anak-anak #A#IK SU&IA(TI ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang
sah dengan seorang laki-laki bernama *(MA#S)A* $
12
",*&AT PE&,",'

'A'%K S#(%A*T%
Tanjung Selor, 2: &aret2013
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : !#S#P )A),
Tempat$Tgl lahir : )ong Po $01 Pe-ruari 12;:
Tempat tinggal : De0a$Kelurahan )ong 5ang *T001 Ke4amatan Pe0o "ilir Ka-upaten
5ulungan 6
Agama : Kri0ten
20
Dengan ini pemohon mengajukan permohonan kepada Bapak
Ketua/Hakim Pengadilan Negeri Tanjung Selor mengajukan permohonan
ini untuk mendapatkan akta kelahiran pemohon dengan pertimbangan
pertimbangan sebagai berikut :
Bahwa pemohon pada tanggal 2 !uni "##$ di %ereja telah kawin sah
menurut agama Kristen dengan seorang perempuan bernama &'BK(
P(%)N berdasarkan Surat Kutipan (kta Perkawinan dari Dinas
Kependudukan dan Pen*atatan Sipil Kabupaten Bulungan Nomor :
$+,+-K.-"/,"2,"-,,," tanggal "/ !anuari 2," 0
Bahwa dari hasil pernikahan/perkawinan pemohon dengan isteri
pemohon tersebut 1 isteri pemohon telah melahirkan :
Pada tanggal ,/ 2aret "##31 seorang anak jenis kelamin
perempuan1 4ang lahir 5ong Bang dan diberi nama : 26&'(NT'
7)S)P 0
Pada tanggal "2 (gustus 2,,,1 seorang anak jenis kelamin laki-
laki1 4ang lahir 5ong Bang dan diberi nama : T89'K
H6ND&(.(N 7)S)P 0
Pada tanggal 22 2aret 2,,$1 seorang anak jenis kelamin laki-
laki1 4ang lahir 5ong Bang dan diberi nama : 2(&S65 7)S)9 0
Bahwa akibat kelahiran anak pemohon tersebut tidak dilaporkan ke
kantor Dinas Kependudukan dan :atatan Sipil Tanjung Selor1
sehingga sampai saat ini anak pemohon tersebut di atas belum
mempun4ai (kta Kelahiran 0
Bahwa (kta Kelahiran tersebut sangat diperlukan oleh pemohon guna
mengetahui asal usul pemohon tersebut dan guna kepentingan lainn4a 0
Bahwa sesuai dengan ketentuan pasal 2 )ndang-)ndang No;2 Tahun 2,,$
tentang (dministerasi Kependudukan 1 Pelaporan Kelahiran 4ang melampaui
batas waktu " < satu = tahun dilaksanakan berdasarkan Penetapan
Pengadilan Negeri 0
Bahwa untuk mendapaptarkan kelahiran anak pemohon tersebut 1 karena
sudah diluar tenggang waktu 4ang ditentukan dalam peraturan perundang-
undangan 1 maka harus terlebih dahulu memperoleh penetapan dari
Pengadilan Negeri 0
Berdasarkan uraian-uraian 4ang pemohon kemukakan diatas tadi1
pemohon mengajukan permohonan ini1 sudilah kiran4a Bapak menetapkan
suatu hari sidang untuk itu dan memanggil 4ang menetapkan sebagai
berikut :
21. 2engabulkan permohonan pemohon 0
22. 2en4atakan bahwa :
Pada tanggal ,/ 2aret "##31 seorang anak jenis kelamin
perempuan1 4ang lahir 5ong Bang dan diberi nama : 26&'(NT'
7)S)P 0
Pada tanggal "2 (gustus 2,,,1 seorang anak jenis kelamin laki-
laki1 4ang lahir 5ong Bang dan diberi nama : T89'K
H6ND&(.(N 7)S)P 0
Pada tanggal 22 2aret 2,,$1 seorang anak jenis kelamin laki-
laki1 4ang lahir 5ong Bang dan diberi nama : 2(&S65 7)S)9 0
adalah anak YUSUP LALO ( Pemohon ) yang didapat dari hasil
perkawinan yang sah dengan seorang Perempuan bernama RI!A
PA"U# $
23. 2emerintahkan kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pen*atatan
Sipil Tanjung Selor Kabupaten Bulungan supa4a segera setelah
penetapan ini diperlihatkan kepadan4a1 men*atat akan kelahiran
anak pemohon tersebut di atas didalam buku da>tar men*atat
kelahiran 4ang berlaku untuk warga negara 'ndonesia 4ang sedang
berjalan sekarang 0
21
24. 2embebankan kepada pemohon seluruh bia4a 4ang timbul akibat
permohonan ini 0
Demikian permohonan pemohon 4ang pemohon sampaikan kepada Bapak1
dan atas bantuan serta perhatiann4a dalam hal ini pemohon u*apkan
ribuan terima kasih 0
",*&AT PE&,",'
!#S#P )A),

Tanjung Selor 0; &aret 2013
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : A/%'( %'((%
Tempat$tgl)ahir : )ong Alongo$02 April 1232
Tempat tinggal : Tanjung 5uka *T 12 De0a Tanjung Selor "ilir, Ke4amatan Tanjung Selor
Ka-upaten 5ulungan 6
Agama : Kri0ten
Pekerjaan : &enguru0 *umah Tangga , dalam hal ini di0e-ut 0e-agai D Pemohon D 6

Tanjung Selor mengajukan permohonan ini untuk mendapatkan akta kelahiran pemohon dengan pertim-angan

5ah.a pemohon telah pernah -ergaul dengan 0eorang laki-laki -ernama A*%S diluar perka.inan 8ang 0ah 6
5ah.a dari ha0il pergaualan pemohon dengan 0eorang laki-laki -ernama A*%S Pemohon telah melahirkan anak :
Pada tanggal 21 April 122: , 0eorang anak jeni0 kelamin Perempuan 8ang lahir Tarakan dan di-eri nama
KA*T%'% )E'((A' 6
Pada tanggal 10 +uli 1223, 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki, 8ang lahir di Tarakan dan di-erinama A*+#'AS
'+A# 6
22
5ah.a aki-at kelalaian pemohon, kelahiran anak pemohon ter0e-ut tidak dilaporkan ke kantor Dina0 Kependudukan
dan @atatan Sipil Tanjung Selor, 0ehingga 0ampai 0aat ini pemohon ter0e-ut di ata0 -elum mempun8ai Akta Kelahiran
6
5ah.a Akta Kelahiran ter0e-ut 0angat diperlukan oleh anak pemohon guna mengetahui a0al u0ul anak-anak pemohon
ter0e-ut dan guna kepentingan lainn8a 6
5ah.a untuk mendapatkan Akta Kelahiran 0eperti ini mutlak diperlukan adan8a penetapan "akim Pengadilan 'egeri 6
Bahwa (kta Kelahiran tersebut sangat diperlukan oleh anak pemohon guna
mengetahui asal usul anak pemohon tersebut dan guna kepentingan lainn4a;
Bahwa sesuai dengan ketentuan pasal 2 )ndang-)ndang No;2 Tahun 2,,$ tentang
(dministerasi Kependudukan 1 Pelaporan Kelahiran 4ang melampaui batas waktu "
< satu = tahun dilaksanakan berdasarkan Penetapan Pengadilan Negeri 0
Bahwa untuk mendapaptarkan kelahiran anak pemohon tersebut 1 karena sudah diluar
tenggang waktu 4ang ditentukan dalam peraturan perundang-undangan 1 maka harus
terlebih dahulu memperoleh penetapan dari Pengadilan Negeri 0
5erda0arkan uraian-uraian 8ang pemohon kemukakan diata0 tadi, pemohon mengajukan permohonan ini, 0udilah
kiran8a 5apak menetapkan 0uatu hari 0idang untuk itu dan memanggil 8ang menetapkan 0e-agai -erikut :
2. &en8atakan -ah.a anak pemohon -ernama :
Pada tanggal 21 April 122: , 0eorang anak jeni0 kelamin Perempuan 8ang lahir Tarakan dan di-eri nama
KA*T%'% )E'((A' 6
Pada tanggal 10 +uli 1223, 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki, 8ang lahir di Tarakan dan di-erinama A*+#'AS
'+A# 6
8ang didapat diluar perka.inan 8ang 0ah oleh A/%'( %'((% <Pemohon = dengan 0eorang laki-laki , 8ang diakui
oleh Pemohon 6
3. &emerintahkan kepada Kantor Dina0 Kependudukan danPentatan Sipil Pemerintah Ka-upaten 5ulungan 0upa8a 0egera
0etelah penetapan ini diperlihatkan kepadan8a, men4atat akan kelahiran anak-anak pemohon ter0e-ut di ata0 didalam
-uku da9tar men4atat kelahiran 8ang -erlaku untuk .arga negara %ndone0ia 8ang 0edang -erjalan 0ekarang 6
Demikian permohonan pemohon 8ang pemohon 0ampaikan kepada 5apak, dan ata0 -antuan 0erta perhatiann8a dalam
hal ini pemohon u4apkan ri-uan terima ka0ih 6
",*&AT PE&,",',

A/%'( %'(%
Tanjung Selor, 0; &aret 2013
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : &A*DA)%A"
Tempat$Tgl lahir : Pulau Dera.an $02 &ei 12:2
Tempat tinggal : +alan Skip 1 (ang Amal *T02*/01 De0a$Kelurahan Tanjung Selor,
Ke4amatan Tanjung Selor Ka-upaten 5ulungan 6
Agama : %0lam
23
Bahwa pemohon pada tahun 2,," di Kantor )rusan (gama Tarakan telah kawin
sah menurut agama 'slam dengan seorang laki-laki bernama (ND' '&.(N
berdasarkan Surat Keterangan No; Kk;"$;"2;$/P.;,";2/+//'''/2,,# tanggal
2# 2aret 2,,# 0
Bahwa dari hasil pernikahan/perkawinan pemohon dengan isteri pemohon
tersebut 1 isteri pemohon telah melahirkan :
Pada tanggal ", Pebruari 2,,31 seorang anak jenis kelamin laki-laki1
4ang lahir di Tarakan dan diberi nama : &'8 P6B&'(.(N 0
Bahwa akibat kelahiran anak pemohon tersebut tidak dilaporkan ke kantor
Dinas Kependudukan dan :atatan Sipil Tanjung Selor1 sehingga sampai
saat ini anak pemohon tersebut di atas belum mempun4ai (kta Kelahiran 0
Bahwa (kta Kelahiran tersebut sangat diperlukan oleh anak pemohon guna
mengetahui asal usul anak pemohon tersebut dan guna kepentingan lainn4a;
Pengadilan Negeri 0
Pengadilan Negeri 0
Berdasarkan uraian-uraian 4ang pemohon kemukakan diatas tadi1 pemohon
mengajukan permohonan ini1 sudilah kiran4a Bapak menetapkan suatu hari
sidang untuk itu dan memanggil 4ang menetapkan sebagai berikut :
Pada tanggal ", Pebruari 2,,31 seorang anak jenis kelamin laki-laki1
4ang lahir di Tarakan dan diberi nama : &'8 P6B&'(.(N 0
adalah anak %AR&ALIA' ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan
yang sah dengan seorang laki(laki bernama A#&I IR)A# $
27. 2emerintahkan kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pen*atatan Sipil
Tanjung Selor Kabupaten Bulungan supa4a segera setelah penetapan ini
diperlihatkan kepadan4a1 men*atat akan kelahiran anak pemohon tersebut
di atas didalam buku da>tar men*atat kelahiran 4ang berlaku untuk warga
negara 'ndonesia 4ang sedang berjalan sekarang 0
28. 2embebankan kepada pemohon seluruh bia4a 4ang timbul akibat permohonan
ini 0
Demikian permohonan pemohon 4ang pemohon sampaikan kepada Bapak1 dan
atas bantuan serta perhatiann4a dalam hal ini pemohon u*apkan ribuan terima
kasih 0
",*&AT PE&,",'
&A*DA)%A"

Tanjung Selor, 21 Pe-ruari 2013
21
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : AS'%A" "
Tempat$Tgl lahir : Pa0ir Kena.a $1; agu0tu0 1232
Tempat tinggal : De0a &ara "ilir *T003 Ke4amatan Tanjung Pala0 5arat Ka-upaten
5ulungan 6
Agama : %0lam
Bahwa pemohon pada tanggal 2 September "#33 di Kantor )rusan
(gama Tanjung Palas Kabupaten Bulungan telah kawin sah menurut
agama 'slam dengan seorang laki-laki bernama 'S2('5; K
berdasarkan Kutipan (kta Nikah No; "?/'@/"#33 tanggal 2?
September "#33 0
Pada tanggal "$ !uni 2,,"1 seorang anak jenis kelamin laki-
laki1 4ang lahir 2ara Hilir dan diberi nama : 2)57(D' 0
Pada tanggal "+ Pebruari 2,,21 seorang anak jenis kelamin
laki-laki1 4ang lahir 2ara Hilir dan diberi nama :
'&9(N(D' 0
Pada tanggal ,? 2aret 2,,+1 seorang anak jenis kelamin
perempuan1 4ang lahir 2ara Hilir dan diberi nama : N(D'( 0
Pada tanggal ,? 2ei 2,,31 seorang anak jenis kelamin
Perempuan1 4ang lahir 2ara Hilir dan diberi nama : :H65S'
85'A'( 0
Pada tanggal 2/ !uli 2,",1 seorang anak jenis kelamin laki-
laki1 4ang lahir 2ara Hilir dan diberi nama : &H'DH8 &82( 0
Pengadilan Negeri 0
2;
Pengadilan Negeri 0
berikut :
Pada tanggal "$ !uni 2,,"1 seorang anak jenis kelamin laki-
laki1 4ang lahir 2ara Hilir dan diberi nama : 2)57(D' 0
Pada tanggal "+ Pebruari 2,,21 seorang anak jenis kelamin
laki-laki1 4ang lahir 2ara Hilir dan diberi nama :
'&9(N(D' 0
Pada tanggal ,? 2aret 2,,+1 seorang anak jenis kelamin
perempuan1 4ang lahir 2ara Hilir dan diberi nama : N(D'( 0
Pada tanggal ,? 2ei 2,,31 seorang anak jenis kelamin
Perempuan1 4ang lahir 2ara Hilir dan diberi nama : :H65S'
85'A'( 0
Pada tanggal 2/ !uli 2,",1 seorang anak jenis kelamin laki-
laki1 4ang lahir 2ara Hilir dan diberi nama : &H'DH8 &82( 0
adalah anak AS#IA' ( Pemohon ) yang didapat dari hasil
perkawinan yang sah dengan seorang laki(laki bernama
IS%AIL* !* $
berjalan sekarang 0
permohonan ini 0
",*&AT PE&,",'
AS'%A" "

2:
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : /%))%A&
Tempat$Tgl lahir : )ong 'a.ang $01 Pe-ruari 12;:
Tempat tinggal : +alan )en4au '4uk *T02 De0a )ong Tungu Ke4amatan Pe0o %lir
Agama : Kri0ten
Pekerjaan : S.a0ta , di0e-ut 0e-agai Pemohon 6
Bahwa pemohon pada tanggal " !uli "#33 di Kantor Pen*atatan
Sipil Kabupaten Dati '' Tabalong sah menurut agama Kristen
dengan seorang perempuan bernama &65'(T7 B('N tanggal " !uli
"#33 sesuai dengan Kuhutbah Perkawinan 0
Pada tanggal "$ (gustus "##,1 seorang anak jenis kelamin laki-
laki1 4ang lahir Banjarmasin dan diberi nama : 958&6S
78H(N6S 2(H8D'2 0
Pada tanggal "/ !uni "##21 seorang anak jenis kelamin laki-
laki1 4ang lahir Tarakan dan diberi nama : 2(D(N 9&6D7
2(H8D'2 0
Pada tanggal 2 Desember "##1 seorang anak jenis kelamin
5aki-laki1 4ang lahir 2ara ' dan diberi nama : 5'%'T S'NT(
2(H8D'2 0
Pada tanggal ,# September "##$1 seorang anak jenis kelamin
laki-laki14ang lahir 2ara ' dan diberi nama : 6N8 65B'K(;2; 0
Pada tanggal ,3 (pril "##31 seorang anak jenis kelamin laki-
laki1 4ang lahir Tarakan dan diberi nama : S('N% 69&'N
2(H8D'2 0
Pengadilan Negeri 0
23
Pengadilan Negeri 0
berikut :
Pada tanggal "$ (gustus "##,1 seorang anak jenis kelamin laki-
laki1 4ang lahir Banjarmasin dan diberi nama : 958&6S
78H(N6S 2(H8D'2 0
Pada tanggal "/ !uni "##21 seorang anak jenis kelamin laki-
laki1 4ang lahir Tarakan dan diberi nama : 2(D(N 9&6D7
2(H8D'2 0
Pada tanggal 2 Desember "##1 seorang anak jenis kelamin
5aki-laki1 4ang lahir ' dan diberi nama : 5'%'T S'NT(
2(H8D'2 0
Pada tanggal ,# September "##$1 seorang anak jenis kelamin
laki-laki1 4ang lahir 2ara ' dan diberi nama : 6N8 65B'K(;2;
Pada tanggal ,3 (pril "##31 seorang anak jenis kelamin laki-
laki1 4ang lahir Tarakan dan diberi nama : S('N% 69&'N
2(H8D'2 0
adalah anak )ILLIA% ( Pemohon ) yang didapat dari hasil
perkawinan yang sah dengan seorang Perempuan bernama R+LIA,Y
AI# $
berjalan sekarang 0
permohonan ini 0
",*&AT PE&,",'
/%))%A&

27
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : &AT%AS S#DA
Tempat$Tgl lahir : )ong Pe0o $01 Pe-ruari 1233
Tempat tinggal : Kampung 5aru De0a &angku Padi *T00: De0a$kelurahanr Ke4amatan Tanjung Pala0
Timur Ka-upaten 5ulungan 6
Agama : %0lam
Pekerjaan : P'S , di0e-ut 0e-agai Pemohon 6
Dengan ini pemohon mengajukan permohonan kepada Bapak Ketua/Hakim Pengadilan
Negeri Tanjung Selor mengajukan permohonan ini untuk mendapatkan akta kelahiran
pemohon dengan pertimbangan pertimbangan sebagai berikut :
Bahwa pemohon pada tanggal "$ Pebruari 2,, di Kantor )rusan agama Ke*amatan
Tanjung Palas telah nikah/kawin sah menurut agama 'slam dengan seorang
perempuan bernama S)2'7(T' sesuai dengan Surat Nikah No;+#/2//''/2,, 0
Bahwa dari hasil pernikahan/perkawinan pemohon dengan isteri pemohon tersebut 1
isteri pemohon telah melahirkan :
Pada tanggal "/ Desember 2,"21 seorang anak jenis kelamin perempuan1 lahir
Balikpapan1 diberi nama : N(TH(N'( S7(ND(N( 0
Bahwa akibat kelahiran anak pemohon tersebut tidak dilaporkan ke kantor Dinas
Kependudukan dan :atatan Sipil Tanjung Selor1 sehingga sampai saat ini anak
pemohon tersebut di atas belum mempun4ai (kta Kelahiran 0
Bahwa (kta Kelahiran tersebut sangat diperlukan oleh pemohon guna mengetahui
asal usul anak tersebut dan guna kepentingan lain dalam lalu lintas Hukum
terlebih untuk kepentingan anak tersebut dimasa 4ang akan datang 0
Bahwa untuk mendapatkan (kta Kelahiran seperti ini mutlak diperlukan adan4a
penetapan Hakim Pengadilan Negeri 0
mengajukan permohonan ini1 sudilah kiran4a Bapak menetapkan suatu hari sidang untuk
itu dan memanggil 4ang menetapkan sebagai berikut :
Pada tanggal "/ Desember 2,"21 seorang anak jenis kelamin perempuan1 lahir
Balikpapan1 diberi nama : N(TH(N'( S7(ND(N( 0
adalah anak %A,IAS SU&A( Pemohon ) yang didapat dari hasil
perkawinan yang sah dengan seorang perempuan bernama SU%IYA,I$
3. 2emerintahkan kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pen*atatan Sipil Tanjung
Selor Kabupaten Bulungan supa4a segera setelah penetapan ini diperlihatkan
kepadan4a1 men*atat akan kelahiran anak pemohon tersebut di atas didalam buku
da>tar men*atat kelahiran 4ang berlaku untuk warga negara 'ndonesia 4ang sedang
berjalan sekarang 0
4. 2embebankan kepada pemohon seluruh bia4a 4ang timbul akibat permohonan ini 0
22
Demikian permohonan pemohon 4ang pemohon sampaikan kepada Bapak1 dan atas
bantuan serta perhatiann4a dalam hal ini pemohon u*apkan ribuan terima kasih 0
",*&AT PE&,",'
&AT%AS S#DA
Tanjung Selor, 22 +anuari 2013
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : "E'D*A >%D% *A"A*+A
Tempat$Tgl lahir : Tarakan $1; &ei 1273
Tempat tinggal : +l Kendodong *T$*/ 011$00; De0a$Kelurahan Tanjung 0elor "ilir Ke4amatan Tanjung
Selor Ka-upaten 5ulungan 6
Agama : %0lam
Pekerjaan : /ira0.a0ta , di0e-ut 0e-agai Pemohon 6
Bahwa pemohon pada tanggal "? (gustus 2,,/ di Kantor )rusan agama Ke*amatan
perempuan bernama H(SN(.(T' sesuai dengan Surat Nikah No;#"/''/A'''
2,,/ 0
Pada tanggal "3 Desember 2,,/ 1 seorang anak jenis kelamin perempuan1 lahir
Tanjung Selor1 diberi nama : ('&( A'D' (BB(H&( 0
Pada tanggal "3 Desember 2,,/ 1 seorang anak jenis kelamin perempuan1 lahir
Tanjung Selor1 diberi nama : ('&( A'D' (BB(H&( 0
adalah anak "E'D*A >%D% *A"A*+A ( Pemohon ) yang didapat dari hasil
perkawinan yang sah dengan seorang perempuan bernama 'AS#A)A,I $
30
berjalan sekarang 0
",*&AT PE&,",'
"E'D*A >%D% *A"A*+A
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : S*% S#'DA*%"S
Tempat$Tgl lahir : Tanjung Pala0 $22 Pe-ruari 1272
Tempat tinggal : +l Ka0imuddin *T001 De0a$Kelurahan Tanjung Pala0 "ilir Ke4amatan Tanjung Pala0
Agama : %0lam
Bahwa pemohon pada tanggal , (gustus 2,,3 di Kantor )rusan agama Ke*amatan
Tanjung Palas telah nikah/kawin sah menurut agama 'slam dengan seorang laki-
laki bernama S89'(NS7(H sesuai dengan Surat Nikah No;/,/''/A''' /2,,3 0
Pada tanggal ,+ (pril 2,",1 seorang anak jenis kelamin perempuan1 lahir
Tanjung Selor1 diberi nama : A'8NN( (N'S(H 0
Pengadilan Negeri 0
Pengadilan Negeri 0
31
Pada tanggal ,+ (pril 2,",1 seorang anak jenis kelamin perempuan1 lahir
Tanjung Selor1 diberi nama : A'8NN( (N'S(H 0
adalah anak -IO##A A#ISA'( Pemohon ) yang didapat dari hasil
perkawinan yang sah dengan seorang laki(laki bernama SO.IA#SYA' $
berjalan sekarang 0
",*&AT PE&,",'
S*% S#'DA*%"S
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : DA")A'
Tempat$Tgl lahir : &aka0ar $22 0eptem-er 127;
Tempat tinggal : A0rama 5rigi9 *T$*/013$001 De0a (unung Sari Ke4amatan Tanjung Selor Ka-upaten
5ulungan 6
Agama : %0lam
Pekerjaan : Angota T'% , di0e-ut 0e-agai Pemohon 6
Bahwa pemohon pada tanggal "+ !anuari 2,"2 di Kantor )rusan agama Ke*amatan
Bun4u telah nikah/kawin sah menurut agama 'slam dengan seorang perempuan
bernama !)5' H(2D(7(N' sesuai dengan Surat Nikah No;,,//,//'/2,"2 tanggal
"+ !anuari 2,"2 0
Pada tanggal "? Desember 2,"2 1 seorang anak jenis kelamin perempuan1 lahir
Tarakan1 diberi nama : KH('&)NN'S( (.(5'7(H 0
32
Pada tanggal /0 &esember 12/1 1 seorang anak jenis kelamin perempuan1 lahir
Tarakan1 diberi nama : !'AIRU##ISA A)ALIYA' 0
adalah anak &A'LA# ( Pemohon ) yang didapat dari hasil
perkawinan yang sah dengan seorang perempuan bernama 3ULI 'A%&AYA#I $
berjalan sekarang 0
",*&AT PE&,",'
DA")A'
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : 5A&5A'( +,K, S#/,',
Tempat$Tgl lahir : Kediri $01 Pe-ruari 12;2
Tempat tinggal : +alan 'ana0 *T021$002 De0e$Kelurahan Tanjung 5uka Ke4amatan Tanjung Pala0 Tengah
Agama : %0lam
33
Bahwa pemohon pada tanggal " 8ktober "#3 di Kantor )rusan agama Ke*amatan
Kerja Kabupaten Karang (n4ar telah nikah/kawin sah menCurut agama 'slam dengan
seorang perempuan bernama S(2'762 sesuai dengan Surat Nikah
No;///"$/A''/"#3 tanggal 2+ juli "#3 0
Pada tanggal ," !uni 2,,, 1 seorang anak jenis kelamin perempuan1 lahir
Kelubir diberi nama : 6&.'ND( N)&D(7(NT'0
Pada tanggal ," !uni 2,,, 1 seorang anak jenis kelamin perempuan1 lahir
Kelubir diberi nama : 6&.'ND( N)&D(7(NT'0
adalah anak A%A#" 3O!O SU)O#O ( Pemohon ) yang didapat dari hasil
perkawinan yang sah dengan seorang perempuan bernama SA%IY+% $
berjalan sekarang 0
",*&AT PE&,",'
5A&5A'( +,K, S#/,',
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : SA*%A"
Tempat$Tgl lahir : Pan4a Agung $ 0: &ei 1273
Tempat tinggal : +l Sengka.it *T02; */007 De0a$Kelurahan Tanjung Selor "ilir, Ke4amatan Tanjung Selor
31
Agama : %0lam
Bahwa pemohon pada tanggal "+ September 2,,$ di Kantor )rusan agama Ke*amatan
Tanjung Palas telah nikah/kawin sah menCurut agama 'slam dengan seorang laki-
laki bernama K(H(&&)D'N sesuai dengan Surat Nikah No;+#/,/@'/,$ 0
Pada tanggal 2/ (pril 2,,3 1 seorang anak jenis kelamin laki-laki1 lahir
Bulungan diberi nama : 2)H(22(D K)&N'(D'0
Pada tanggal 2/ (pril 2,,3 1 seorang anak jenis kelamin laki-laki1 lahir
Bulungan diberi nama : 2)H(22(D K)&N'(D'0
adalah anak SARIA' ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah
dengan seorang laki(laki bernama !A'ARRU&I# $
berjalan sekarang 0
",*&AT PE&,",'
SA*%A"
Tanjung Selor 01 De0em-er 2012
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : &#SA A'!%
3;
Tempat$Tgl lahir : )ong Telenjau $20 Septem-er 1233
Tempat tinggal : De0a$Kelurahan )ong Telenjau *T002, Ke4amatan Pe0o "ilir
Ka-upaten 5ulungan
Agama : Kri0ten


5ah.a pemohon telah 'ikah 0ah menurut agama Kri0ten digereja Katolik Santo Petru0 Du0un Kenari
&ara Satu Sungai Ka8an pada tanggal 11 +uni 122; dengan 0eorang Perempuan -ernama !,"A'A
'(A# namun pernikahan ter0e-ut di4atatkan di Dina0 Kependudukan dan Pen4atatan Sipil Pemerintah
Ka-upaten 5ulungan 0e0uai Akta Kutipan Akta Perka.inan 'o :101-K/-22112012-000: tanggal 20
'opem-er 2012 6
,ahwa dari hasil pernikahan-perkawinan pemohon dengan isteri pemohon terseb't 0 isteri pemohon telah
melahirkan 1
Pada tanggal 23 +'ni 24450 seorang anak 6enis kelamin laki-laki0 yang lahir %ong Telen6a' dan diberi
nama 1 S(%IUS WIS#U SAPUT(A MUSA
Pada tanggal 42 Mei 24470 seorang anak 6enis kelamin peremp'an 0 yang lahir Tan6'ng Selor dan diberi
nama 1 !A(S"#" (",# ,IT $
,ahwa akibat kelahiran anak pemohon terseb't tidak dilaporkan ke kantor !inas Kepend'd'kan dan 8atatan
Sipil Tan6'ng Selor0 sehingga sampai saat ini anak pemohon terseb't di atas bel'm memp'nyai Akta
Kelahiran $
,ahwa Akta Kelahiran terseb't sangat diperl'kan oleh pemohon g'na mengetah'i asal 's'l anak terseb't dan
g'na kepentingan lain dalam lal' lintas *'k'm terlebih 'nt'k kepentingan anak terseb't dimasa yang akan
datang $
,ahwa 'nt'k mendapatkan Akta Kelahiran seperti ini m'tlak diperl'kan adanya penetapan *akim Pengadilan
#egeri $
,erdasarkan 'raian-'raian yang pemohon kem'kakan diatas tadi0 pemohon menga6'kan permohonan ini0
s'dilah kiranya ,apak menetapkan s'at' hari sidang 'nt'k it' dan memanggil yang menetapkan sebagai berik't 1
53. Mengab'lkan permohonan pemohon $
Pada tanggal 23 +'ni 24450 seorang anak 6enis kelamin laki-laki0 yang lahir %ong Telen6a' dan diberi
nama 1 S(%IUS WIS#U SAPUT(A MUSA
Pada tanggal 42 Mei 24470 seorang anak 6enis kelamin peremp'an 0 yang lahir Tan6'ng Selor dan diberi
nama 1 !A(S"#" (",# ,IT $
54. Menyatakan bahwa 1
adalah anak MUSA A#)I( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dengan seorang
Peremp'an bernama )"*A#A #&AU $
55. Memerintahkan kepada Kantor !inas Kepend'd'kan dan Pen9atatan Sipil Tan6'ng Selor Kab'paten ,'l'ngan
s'paya segera setelah penetapan ini diperlihatkan kepadanya0 men9atat akan kelahiran anak pemohon terseb't
di atas didalam b'k' da:tar men9atat kelahiran yang berlak' 'nt'k warga negara Indonesia yang sedang
ber6alan sekarang $
56. Membebankan kepada pemohon sel'r'h biaya yang timb'l akibat permohonan ini $
!emikian permohonan pemohon yang pemohon sampaikan kepada ,apak0 dan atas bant'an serta
perhatiannya dalam hal ini pemohon '9apkan rib'an terima kasih $
*"(MAT PM"*"#
MUSA A#)I

- K E P A D A
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
3:
Dengan hormat,
'ama lengkap : S#SA'A KA)E5
Tempat$Tgl lahir : 5era8ang $23 De0em-er 1271
Tempat tinggal : De0a$Kelurahan +elarai Selor *T011, Ke4amatan Tanjung Selor
Ka-upaten 5ulungan
Agama : Kri0ten
Pekerjaan : %-u *umah Tangga , di0e-ut 0e-agai Pemohon 6


5ah.a pemohon telah 'ikah 0ah menurut agama Kri0ten digereja Kemah %ndjil %ndone0ia di +elarai
Selor pada tanggal 03 Pe-ruari 2007 dengan 0eorang laki-laki -ernama A(#S ?A#A% namun
pernikahan ter0e-ut di4atatkan di Dina0 Kependudukan dan Pen4atatan Sipil Pemerintah Ka-upaten
5ulungan 0e0uai Akta Kutipan Akta Perka.inan 'o :101@PK,;07200201;21 tanggal 02 Septem-er 2002
6
5ah.a dari ha0il perrnikahan ter0e-ut Pemohon hidup -er0ama-0ama 0erumah dengan laki-laki 0ela8akn8a
0uami i0teri hingga pemohon telah melahirkan anak :
Pada tanggal 31 ,kto-er 200: , 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di Tarakan dan di-eri
nama K"A%S'A A)5E*T ?A#A% 6
5ah.a aki-at kelalaian pemohon, kelahiran anak pemohon ter0e-ut tidak dilaporkan ke kantor Dina0
Kependudukan dan @atatan Sipil Tanjung Selor, 0ehingga 0ampai 0aat ini anak pemohon ter0e-ut di ata0
-elum mempun8ai Akta Kelahiran 6
5ah.a Akta Kelahiran ter0e-ut 0angat diperlukan oleh anak pemohon guna mengetahui a0al u0ul anak-anak
pemohon ter0e-ut dan guna kepentingan lainn8a 6
5ah.a untuk mendapatkan Akta Kelahiran 0eperti ini mutlak diperlukan adan8a penetapan "akim
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
2. &en8atakan :
8ang didapat diluar perka.inan 8ang 0ah oleh Pemohon -ernama S#SA'A KA)E5 dengan 0eorang
laki-laki , 8ang diakui oleh Pemohon 6
3. &emerintahkan kepada Kantor Dina0 Kependudukan dan Pentatan Sipil Pemerintah Ka-upaten 5ulungan
0upa8a 0egera 0etelah penetapan ini diperlihatkan kepadan8a, men4atat akan kelahiran anak-anak pemohon
ter0e-ut di ata0 didalam -uku da9tar men4atat kelahiran 8ang -erlaku untuk .arga negara %ndone0ia 8ang
0edang -erjalan 0ekarang 6
",*&AT PE&,",',

S#SA'A KA)E5
33
Tanjung Selor, 22 'opem-er 2012
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : S,'%&A' E*&%AA
Tempat$Tgl lahir : Deli Serdang Sumatra #tara $03 De0em-er 12:1
Tempat tinggal : De0a $Kelurahan Pejalin *T003 Ke4amatan Tanjung Pala0 Ka-upaten
5ulungan 6
Agama : %0lam
Bahwa pemohon pada tanggal 2" !uli "##3 di Kantor )rusan (gama
Ke*amatan Tanjung Selor Kabupaten Bulungan telah kawin sah
menurut agama 'slam dengan seorang perempuan bernama (S'(H K(H(&
sesuai dengan Kutipan akta Nikah No; "#"/'/'''/"##3 0
Pada tanggal ,/ !uni 2,,"1 seorang anak jenis kelamin
Perempuan1 4ang lahir Pejalin dan diberi nama : N)&H'D(7(H
S8N'2(N 0
Pada tanggal ," (gustus 2,,1 seorang anak jenis kelamin laki-
laki1 4ang lahir Pejalin dan diberi nama : 'DB(5 H)DB('9( 0
Pada tanggal 2" !uli 2,,$1 seorang anak jenis kelamin
Perempuan1 4ang lahir Pejalin dan diberi nama : (N'S(H 'ND(H
.(H7)N' 0
Pada tanggal ,/ !uli 2,,31 seorang anak jenis kelamin
Perempuan1 4ang lahir Sajau dan diberi nama : 85'A'( 2)ST'K(
0
Pada tanggal ,2 (%)ST)S 2,",1 seorang anak jenis kelamin
Perempuan1 4ang lahir Pejalin dan diberi nama : 2(%H9'&(
&(H2(D(N' 0
mengetahui asal usul anak tersebut dan guna kepentingan lain
dalam lalu lintas Hukum terlebih untuk kepentingan anak tersebut
dimasa 4ang akan datang 0
Bahwa untuk mendapatkan (kta Kelahiran seperti ini mutlak
diperlukan adan4a penetapan Hakim Pengadilan Negeri 0
37
berikut :
Pada tanggal ,/ !uni 2,,"1 seorang anak jenis kelamin
Perempuan1 4ang lahir Pejalin dan diberi nama : N)&H'D(7(H
S8N'2(N 0
Pada tanggal ," (gustus 2,,1 seorang anak jenis kelamin laki-
laki1 4ang lahir Pejalin dan diberi nama : 'DB(5 H)DB('9( 0
Pada tanggal 2" !uli 2,,$1 seorang anak jenis kelamin
Perempuan1 4ang lahir Pejalin dan diberi nama : (N'S(H 'ND(H
.(H7)N' 0
Pada tanggal ,/ !uli 2,,31 seorang anak jenis kelamin
Perempuan1 4ang lahir Sajau dan diberi nama : 85'A'(
2)ST'K(;
Pada tanggal ,2 (%)ST)S 2,",1 seorang anak jenis kelamin
Perempuan1 4ang lahir Pejalin dan diberi nama : 2(%H9'&(
&(H2(D(N' 0
adalah anak S,'%&A' E*&%AA ( Pemohon ) yang didapat dari hasil
perkawinan yang sah dengan seorang Perempuan bernama ASIA'
!A'AR $
berjalan sekarang 0
permohonan ini 0
",*&AT PE&,",'
S,'%&A' E*&%AA

D%)#A* '%KA" TA'PA ADA S#*AT AKTA KA/%'
Tanjung Selor 2; Septem-er 2012
32
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : )%E' S#&#A)
Tempat$Tgl lahir : Pujungan $12 April 1227
Tempat tinggal : +l Katam0o *T001$001 Kelurahan Tanjung Selo, Ke4amatan Ka-upaten 5ulungan

Agama : Kri0ten


5ah.a pemohon telah 'ikah 0ah menurut agama Kri0ten digereja Kemah &a0ehi %ndjil Daerah Ka8an
"ilir di )ong Pe0o pada tanggal 20 &aret 12;; dengan 0eorang laki-laki -ernama 5%D )%E namun
pernikahan ter0e-ut tidak di4atatkan di Dina0 Kependudukan dan Pen4atatan Sipil Pemerintah Ka-upaten
5ulungan 6
Pada tanggal 2: De0em-er 12;; , 0eorang anak jeni0 kelamin Perempuan 8ang lahir )ong 5ia dan
di-eri nama ?A*%DA 6
Pada tanggal 12 Pe-ruari 12:; , 0eorang anak jeni0 kelamin Perempuan 8ang lahir )ong 5ia dan
di-eri nama ?),*A 5%D 6
5ah.a aki-at kelalaian pemohon, kelahiran anak -anak pemohon ter0e-ut tidak dilaporkan ke kantor
Dina0 Kependudukan dan @atatan Sipil Tanjung Selor, 0ehingga 0ampai 0aat ini anak Eanak pemohon
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
8ang didapat diluar perka.inan 8ang 0ah oleh Pemohon -ernama )%E' S#&#A) dengan 0eorang
",*&AT PE&,",',

)%E' S#&#A)
10
11
Tanjung Selor 20 Pe-ruari 2013
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : #)A# A*A'
Tempat$Tgl lahir : 5ulungan $12 +uli 12:7
Tempat tinggal : #PT Tanjung 5uka SP% *T001 */01;+l Katam0o *T001$001 De0a Kelurahan
Tanjung Selor "ilir Ke4amatan Tanjung Selor Ka-upaten 5ulungan 6
Agama : Kri0ten


12
5ah.a pemohon telah 'ikah 0ah menurut agama Kri0ten digereja Kemah &a0ehi %ndjil )ong 5erini
pada tanggal 17 +anuari 1277 dengan 0eorang laki-laki -ernama )%A' '(A# namun pernikahan ter0e-ut
tidak di4atatkan di Dina0 Kependudukan dan Pen4atatan Sipil Pemerintah Ka-upaten 5ulungan 6
Pada tanggal 07 Agu0tu0 1221 , 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir )ong 5erini dan
di-eri nama A(#S )%A' 6
Pada tanggal 17 Pe-ruari 122: , 0eorang anak jeni0 kelamin Perempuan 8ang lahir )ong 5erini dan
di-eri nama E*&% )%A' 6
Pada tanggal 02 De0em-er 1227 , 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki , 8ang lahir 5ulungan dan
di-eri nama DESE& )%A' 6
Pada tanggal 21 Agu0tu0 2001 , 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir 5ulungan dan di-eri
nama A*A' )%A' 6
Pada tanggal 02 +anuari 200; , 0eorang anak jeni0 laki-laki 8ang lahir 5ulungan dan di-eri nama
K*%ST,PE* S%(A# )%A' 6
5ah.a Akta Kelahiran ter0e-ut 0angat diperlukan oleh pemohon guna mengetahui a0al u0ul pemohon
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
Pada tanggal 07 Agu0tu0 1221 , 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir )ong 5erini dan
di-eri nama A(#S )%A' 6
Pada tanggal 17 Pe-ruari 122: , 0eorang anak jeni0 kelamin Perempuan 8ang lahir )ong 5erini dan
di-eri nama E*&% )%A' 6
Pada tanggal 02 De0em-er 1227 , 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki , 8ang lahir 5ulungan dan
di-eri nama DESE& )%A' 6
Pada tanggal 21 Agu0tu0 2001 , 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir 5ulungan dan di-eri
nama A*A' )%A' 6
Pada tanggal 02 +anuari 200; , 0eorang anak jeni0 laki-laki 8ang lahir 5ulungan dan di-eri nama
K*%ST,PE* S%(A# )%A' 6
8ang didapat diluar perka.inan 8ang 0ah oleh Pemohon -ernama #)A# A*A' dengan 0eorang laki-
laki , 8ang diakui oleh Pemohon 6
13
",*&AT PE&,",',

#)A# A*A'
Tanjung Selor 22 +anuari 2013
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
11
'ama lengkap : 5#'(A' +A)#'(
Tempat$Tgl lahir : )ong )emiliu $01 +uli 12;2
Tempat tinggal : De0a$ Kelurahan Tera0 5aru *T03 Ke4amatanTanjung Pala0, Ka-upaten
5ulungan 6
Agama : Kri0ten

Dengan ini pemohon mengajukan permohonan 0endiri karena anak-anak pemohon 0aat ini -erdomi0ili
diluar Ka-upaten 5ulungan dan 0ulit untuk datang ke Pengadilan karena hu-ungan lalu linta0 8ang 0angat jauh
kepada 5apak Ketua$"akim Pengadilan 'egeri Tanjung Selor untuk mendapatkan akta kelahiran anak-anak
pemohon dengan pertim-angan pertim-angan 0e-agai -erikut :
5ah.a pemohon telah 'ikah 0ah menurut agama Kri0ten digereja Kemah %ndjil %ndone0ia jemaat )ong
)emiliu pada tanggal 02 'opem-er 12:3 dengan 0eorang laki-laki -ernama 5%)#'( T#)#%, namun
5ulungan 6
5ah.a dari ha0il perrnikahan ter0e-ut Pemohon hidup -er0ama-0ama 0erumah dengan laki-laki ter0e-ut
0ela8akn8a 0uami i0teri hingga pemohon telah dikarunia anak Eanak :
Pada tanggal 2: +uni 1270 , 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki, 8ang lahir Tanjung Selor dan
di-eri nama P%T*#S 5%)#'( 6
Pada tanggal 03 +uli 1273 , 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki, 8ang lahir Tera0 5aru dan di-eri
nama !#)%#S 6
5ah.a Akta Kelahiran ter0e-ut 0angat diperlukan oleh anak pemohon guna mengetahui a0al u0ul anak
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
Pada tanggal 2: +uni 1270 , 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki, 8ang lahir Tanjung Selor dan
di-eri nama P%T*#S 5%)#'( 6
Pada tanggal 03 +uli 1273 , 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki, 8ang lahir Tera0 5aru dan di-eri
nama !#)%#S 6
8ang didapat diluar perka.inan 8ang 0ah oleh Pemohon -ernama 5#'(A' +A)#'( dengan
0eorang laki-laki , 8ang diakui oleh Pemohon 6
",*&AT PE&,",',
5#'(A' +A)#'(
Tanjung Selor 03 'opem-er 2012
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
1;
Dengan hormat,
'ama lengkap : !,"A'A KA&%'A'(
Tempat$Tgl lahir : +elarai Selor $07 Septem-er 1270
Tempat tinggal : De0a$ Kelurahan +elarai Selor *T03 Ke4amatanTanjung Selor, Ka-upaten
5ulungan 6
Agama : Kri0ten


5ah.a pemohon telah 'ikah 0ah menurut agama Kri0ten digereja Kemah %ndjil %ndone0ia jemaat
+elarai Selor Ka8an "ilir pada tanggal 02 De0em-er 1222 dengan 0eorang laki-laki -ernama +E&S
SASA"A'(, namun pernikahan ter0e-ut tidak di4atatkan di Dina0 Kependudukan dan Pen4atatan Sipil
Pemerintah Ka-upaten 5ulungan 6
0ela8akn8a 0uami i0teri hingga pemohon telah dikarunia anak :
Pada tanggal 20 +uni 2001 , 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki, 8ang lahir +elarai Selor dan di-eri
nama A5'E* SASA"A'( 6
5ah.a Akta Kelahiran ter0e-ut 0angat diperlukan oleh anak pemohon guna mengetahui a0al u0ul anak
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
Pada tanggal 20 +uni 2001 , 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki, 8ang lahir +elarai Selor dan di-eri
nama A5'E* SASA"A'( 6
8ang didapat diluar perka.inan 8ang 0ah oleh Pemohon -ernama !,"A'A KA&%'A'( dengan
",*&AT PE&,",',

Tanjung Selor 17 ,kto-er 2012
1:
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
Ka-upaten 5ulungan
Agama : Kri0ten


5ah.a pemohon telah 'ikah 0ah menurut agama Kri0ten digereja Kemah %ndjil %ndone0ia di +elarai
Selor pada tanggal 03 Pe-ruari 2007 dengan 0eorang laki-laki -ernama A(#S ?A#A% namun
pernikahan ter0e-ut di4atatkan di Dina0 Kependudukan dan Pen4atatan Sipil Pemerintah Ka-upaten
5ulungan 0e0uai Akta Kutipan Akta Perka.inan 'o :101@PK,;07200201;21 tanggal 02 Septem-er 2002
6
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
9. &en8atakan :
8ang didapat diluar perka.inan 8ang 0ah oleh Pemohon -ernama S#SA'A KA)E5 dengan 0eorang
",*&AT PE&,",',

S#SA'A KA)E5
13
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
Ka-upaten 5ulungan
Agama : Kri0ten
Bahwa pemohon pada tanggal 23 !uni 2,,# di %ereja Kemah 'njil 'ndonesia !emaat
Pimping telah kawin sah menurut agama Kristen dengan seorang perempuan bernama
.(T' sesuai dengan Kutipan akta Perkawinan dari Dinas Kependudukan dan
Pen*atatan Sipil Pemerintah Kabupaten Bulungan No; $+,+-K.-,#",2,"2-,,,?
tanggal "o 8ktober 2,"2 0
Pada tanggal "/ !uni 2,,+1 seorang anak jenis kelamin perempuan 1 4ang lahir
Pimping dan diberi nama : P)T&' (265'( 0
Pada tanggal 2$ 2aret 2,",1 seorang anak jenis kelamin perempuan 1 4ang
lahir Tanjung Selor dan diberi nama : S(NT' 85'A'( 0
adalah anak ASIO#" USA, ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang
sah dengan seorang Perempuan bernama )A,I $
berjalan sekarang 0
",*&AT PE&,",'
AS%,'( #SAT
17
Tanjung Selor, 17 ,kto-er 2012
Perihal : Permohonan untuk K E PA D A
Dapatkan Akta Kelahiran !T" KET#A$"AK%& PE'(AD%)A' 'E(E*%
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
!ang -ertanda tangan di-a.ah ini:
'ama lengkap : '#*)%A'%6
#mur$TmptTgl lahir : 10 Tahun $5anjarma0in, 13 Agu0tu0 12326
+eni0 kelamin : Perempuan6
Ke-ang0aan : %ndone0ia 6
Tempat tinggal : +l /* Supratman *t$*.01$- Kelurahan Tanjung Selor "ulu Ke4
Tanjung Selor Ka-upaten 5ulungan6
Agama : %0lam6
Pekerjaan : Pedagang6
Dengan ini Pemohon mengajukan permohonan kepada 5apak Ketua$"akim Pengadilan 'egeri Tanjung Selor untuk
mendapatkan akta kelahiran anak-anak pemohon dengan pertim-angan-pertim-angan 0e-agai -erikut:
5ah.a pada tanggal 10 +anuari 2003 telah ka.in 0ah menurut agama %0lam di Kantor #ru0an Agama Ke4amatan
5anjarma0in Ka-upaten ,an6armasin ProFin0i Kalimantan Tengah antara *"(MA#S)A* dengan
#U(%IA#I 0e0uai dengan Kutipan Akta 'ikah 'o071$71$%$2003 tertanggal 10 +anuari 2003 6
5ah.a dari ha0il perka.inan ter0e-ut, Pemohon telah melahirkan:
- Seorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di Kota Tarakan Pada tanggal 43 +an'ari 2447, dan di-eri
nama : M. I/!A%$
- Seorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di Kota Tarakan Pada tanggal 43 +an'ari 2447, dan di-eri
nama : M. I;,A%$
5ah.a aki-at kelahiran anak pemohon 8ang lahir /ila8ah Ka-upaten 5ulungan dan juga telah terlam-at 1<0atu=
tahun untuk dilaporkan ,0ehingga 0ampai 0aat ini anak pemohon ter0e-ut di ata0 -elum mempun8ai Akta
Kelahiran, 0etelah pemohon melaporkan ke kantor Dina0 Kependudukan dan Pen4atatan 0ipil Ka-upten 5ulungan
untuk memperolehn8a Akta Kelahiran ter0e-ut, dari dina0 Kependudukan dan Pen4atatan Sipil Ka-upten
5ulungan mutlak diperlukan adan8a Penetapan "akim Pengadilan 'egeri6
5ah.a Akta Kelahiran ter0e-ut 0angat diperlukan guna a0al u0ul pemohon ,juga untuk kepentingan lain dalam
pro0e0 "ukum , 0erta kepentingan anak-anak Pemohon 0emudian hari6
5erda0arkan uraian-uraian 8ang pemohon kemukakan di ata0 tadi, pemohon mengajukan permohonan ini, 0udilah
kiran8a 5apak menetapkan 0uatu hari 0idang untuk itu dan memanggil 8ang menetapkan 0e-agai -erikut:
1. &enga-ulkan permohonan pemohon6
2. &en8atakan -ah.a:
Seorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di Kota Tarakan Pada tanggal 43 +an'ari 2447, dan di-eri
nama : M. I/!A%$
Seorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di Kota Tarakan Pada tanggal 43 +an'ari 2447, dan di-eri
nama : M. I;,A%$
!ang didapat dari ha0il perka.inan 8ang 0ah menurut hukum pa0angan 0uami i0tri antara *"(MA#S)A*
dengan #U(%IA#I 0e0uai dengan Kutipan Akta 'ikah 'o071$71$%$2002 tertanggal 10 +anuari 20036
3. &emerintahkan kepada Kantor Dina0 Kependudukan dan Pen4atatan Sipil Ka-upaten 5ulungan 0upa8a 0egera
0etelah Penetapan ini diperlihatkan kepadan8a, men4atat akan kelahiran anak Pemohon ter0e-ut di ata0 di dalam
-uku Da9tar men4atat kelahiran -agi .arga negara indone0ia dan mener-itkan Kutipan Akta Kelahiran ter0e-ut6
4. &em-e-ankan kepada pemohon 0eluruh ongko0 8ang tim-ul aki-at permohonan ini6
12
Demikian permohonan pemohon 8ang pemohon 0ampaikan kepada 5apak, dan ata0 -antuan 0erta perhatiann8a
dalam hal ini pemohon u4apkan terima ka0ih6
",*&AT PE&,",',
#U(%IA#I
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : A'+A!A'%
Tempat$Tgl lahir : 5lngan $22 +ni 1271
+eni0 kelamin : Perempan
Tempat tinggal : De0a$Kelrahan Kel-ir *T00:*/002 Ke4amatan Tanjung Pala0 utara Ka-upaten
5ulungan 6
Agama : %0lam
Pekerjaan : %-u *umah TanggaTukang 5angunan , di0e-ut 0e-agai Pemohon 6
Bahwa pemohon pada tanggal 2 2aret 2,," di Kantor )rusan (gama Ke*amatan Tanjng
Palas Kabpaten Blngan telah kawin sah menurut agama 'slam dengan seorang laki-
laki bernama (%)S S)P&'7(D' sesuai dengan Kutipan akta Nikah No;
""$/,/'''/2,," tanggal 2+ 2aret 2,," 0
Pada tanggal 2 Nopember 2,,21 seorang anak jenis kelamin laki-laki1 4ang
lahir Bulungan dan diberi nama : (D!'6 &(2(DH(N' (5E (2&' 0
Pada tanggal 2 Nopember 2,,21 seorang anak jenis kelamin laki-laki1 4ang
lahir Bulungan dan diberi nama : (D!'6 &(2(DH(N' (5E (2&' 0
adalah anak A#3AYA#I( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah
dengan seorang laki(laki bernama A"US SUPRIYA&I$
berjalan sekarang 0
;0
",*&AT PE&,",'
A'+A!A'%

TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : AS%,'( #SAT
Tempat$Tgl lahir : )ong 5eluah $01 De0em-er 1232
Tempat tinggal : De0a$Kelurahan Pimping *T 003 */00; Ke4amatan Tanjung Pala0 #tara
Ka-upaten 5ulungan
Agama : Kri0ten
Bahwa pemohon pada tanggal 23 !uni 2,,# di %ereja Kemah 'njil 'ndonesia !emaat
Pimping telah kawin sah menurut agama Kristen dengan seorang perempuan bernama
.(T' sesuai dengan Kutipan akta Perkawinan dari Dinas Kependudukan dan
Pen*atatan Sipil Pemerintah Kabupaten Bulungan No; $+,+-K.-,#",2,"2-,,,?
tanggal "o 8ktober 2,"2 0
;1
adalah anak ASIO#" USA, ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang
sah dengan seorang Perempuan bernama )A,I $
berjalan sekarang 0
",*&AT PE&,",'
AS%,'( #SAT

Tanjung Selor 1: ,kto-er 2012
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : K%)A %'(A'
Tempat$Tgl lahir : )ong 'a.ang $20 ,kto-er 12:2
Tempat tinggal : De0a Tera0 5aru *T001*/002, Ke4amatan Tanjung Pala0 Ka-upaten 5ulungan
Agama : Kri0ten
Bahwa pemohon pada tanggal "2 2ei "#32 di %ereja Kemah 'njil 'ndonesia !emaat
Nawang Baru telah kawin sah menurut agama Kristen dengan seorang perempuan
bernama 5(2P(N% K'5( sesuai dengan Kutipan akta Perkawinan dari Dinas
Kependudukan dan Pen*atatan Sipil Pemerintah Kabupaten Bulungan No; $+,+-K.-
"#,"2,""-,," tanggal "# !anuari 2,"" 0
Pada tanggal ,/ 2ei "##?1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 1 4ang lahir
Teras Baru dan diberi nama : 2('D6S6& K'5( 0
Pada tanggal "$ 8ktober "##/1 seorang anak jenis kelamin perempuan 1 4ang
lahir Teras Baru dan diberi nama : 8KT8&'9(S' K'5( 0
Pada tanggal ,? Nopember 2,,1 seorang anak jenis kelamin Perempuan 1 4ang
lahir Tanjung Selor dan diberi nama : %58&'2( N(D7( K&'ST'N( K'5( 0
;2
Pada tanggal ,/ 2ei "##?1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 1 4ang lahir
Teras Baru dan diberi nama : 2('D6S6& K'5( 0
Pada tanggal "$ 8ktober "##/1 seorang anak jenis kelamin perempuan 1 4ang
lahir Teras Baru dan diberi nama : 8KT8&'9(S' K'5( 0
Pada tanggal ,? Nopember 2,,1 seorang anak jenis kelamin Perempuan 1 4ang
lahir Tanjung Selor dan diberi nama : %58&'2( N(D7( K&'ST'N( K'5( 0
adalah anak !ILA I#"A# ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah
dengan seorang Perempuan bernama LAPA#" !ILA $
berjalan sekarang 0
",*&AT PE&,",'
K%)A %'(A'

TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : S#A%5%
Tempat$Tgl lahir : 5anten $07 Agu0tu0 1232
Tempat tinggal : De0a +elarai Selor *T013*/003 Ke4amatan Tanjung Selor Ka-upaten 5ulungan 6
Agama : %0lam
Pekerjaan : Tukang 5angunan , di0e-ut 0e-agai Pemohon 6
Bahwa pemohon pada tanggal 2? 2aret "##3 di Kantor )rusan (gama Ke*amatan 2arau
Kalimantan Barat Kabupaten Ketapang telah kawin sah menurut agama 'slam dengan
seorang perempuan bernama S)D(&T' sesuai dengan Kutipan akta Nikah No;
"/,$/'A/"##3 tanggal ," (pril "##3 0
Pada tanggal " Desember 2,,21 seorang anak jenis kelamin Perempuan1 4ang
lahir Sukasari dan diberi nama : D6S' 9'T&'(N' 0
Pada tanggal "# Nopember 2,,+1 seorang anak jenis kelamin Perempuan1 4ang
lahir Sukasari dan diberi nama : S'5A'N &(2(D(NT' 0
;3
Pada tanggal " Desember 2,,21 seorang anak jenis kelamin Perempuan1 4ang
lahir Sukasari dan diberi nama : D6S' 9'T&'(N' 0
Pada tanggal "# Nopember 2,,+1 seorang anak jenis kelamin Perempuan1 4ang
lahir Sukasari dan diberi nama : S'5A'N &(2(D(NT' 0
adalah anak SUAII( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah
dengan seorang Perempuan bernama SU&AR,I$
berjalan sekarang 0
",*&AT PE&,",'
S # A % 5 %

TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : )%E' S#&#A)
Tempat$Tgl lahir : Pujungan $12 April 1227
;1
Tempat tinggal : +l Katam0o *T001$001 Kelurahan Tanjung Selo, Ke4amatan Ka-upaten 5ulungan

Agama : Kri0ten


5ah.a pemohon telah 'ikah 0ah menurut agama Kri0ten digereja Kemah &a0ehi %ndjil Daerah Ka8an
"ilir di )ong Pe0o pada tanggal 20 &aret 12;; dengan 0eorang laki-laki -ernama 5%D )%E namun
5ulungan 6
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
8ang didapat diluar perka.inan 8ang 0ah oleh Pemohon -ernama )%E' S#&#A) dengan 0eorang
",*&AT PE&,",',

)%E' S#&#A)
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
;;
'ama lengkap : ?A*%DA
Tempat$Tgl lahir : )ong 5ia $2: De0em-er 12;;
Tempat tinggal : +l )ang0at 'o 13 *T1: */0; Kelurahan Tanjung Selor "ilir, Ke4amatan
Tanjung Selor Ka-upaten 5ulungan 6
Agama : Kri0ten


5ah.a kedua %-u kandung pemohon -ernama )%E' S#&#A) telah ka.in 0ah menurut agama Kri0ten
digereja Kemah &a0ehi %ndjil Daerah Ka8an "ilir di )ong Pe0o pada tanggal 20 &aret 12;; dengan
0eorang laki-laki -ernama 5%D )%E namun pernikahan ter0e-ut tidak di4atatkan di Dina0 Kependudukan
dan Pen4atatan Sipil Pemerintah Ka-upaten 5ulungan 6
5ah.a dari ha0il perrnikahan ter0e-ut %-u kandung Pemohon hidup -er0ama-0ama 0erumah dengan laki-
laki ter0e-ut hingga %-u kandung pemohon telah melahirkan anak :
5ah.a aki-at kelalaian a pemohon, kelahiran pemohon ter0e-ut tidak dilaporkan ke kantor Dina0
Kependudukan dan @atatan Sipil Tanjung Selor, 0ehingga 0ampai 0aat ini pemohon ter0e-ut di ata0
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
2. &en8atakan -ah.a anak-anak pemohon -ernama :
8ang didapat diluar perka.inan 8ang 0ah oleh i-u kandung Pemohon -ernama )%E' S#&#A) dengan
0upa8a 0egera 0etelah penetapan ini diperlihatkan kepadan8a, men4atat akan kelahiran pemohon ter0e-ut di
ata0 didalam -uku da9tar men4atat kelahiran 8ang -erlaku untuk .arga negara %ndone0ia 8ang 0edang
-erjalan 0ekarang 6
",*&AT PE&,",',

?A*%DA

TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
;:
'ama lengkap : ?),*A 5%D
Tempat$Tgl lahir : )ong 5ia $12 Pe-ruari 2: 12:;
Tempat tinggal : +l Katam0o Tanah Seri-u *T011*/001 Kelurahan Tanjung Selor "ilir,
Agama : Kri0ten
Pekerjaan : (uru , di0e-ut 0e-agai Pemohon 6


5ah.a kedua %-u kandung pemohon -ernama )%E' S#&#A) telah ka.in 0ah menurut agama Kri0ten
digereja Kemah &a0ehi %ndjil Daerah Ka8an "ilir di )ong Pe0o pada tanggal 20 &aret 12;; dengan
0eorang laki-laki -ernama 5%D )%E namun pernikahan ter0e-ut tidak di4atatkan di Dina0 Kependudukan
dan Pen4atatan Sipil Pemerintah Ka-upaten 5ulungan 6
5ah.a dari ha0il perrnikahan ter0e-ut %-u kandung Pemohon hidup -er0ama-0ama 0erumah dengan laki-
laki ter0e-ut hingga %-u kandung pemohon telah melahirkan anak :
5ah.a aki-at kelalaian orang tua pemohon, kelahiran pemohon ter0e-ut tidak dilaporkan ke kantor
Dina0 Kependudukan dan @atatan Sipil Tanjung Selor, 0ehingga 0ampai 0aat ini pemohon ter0e-ut di ata0
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
2. &en8atakan -ah.a pemohon -ernama :
8ang didapat diluar perka.inan 8ang 0ah oleh i-u kandung Pemohon -ernama )%E' S#&#A) dengan
&emerintahkan kepada Kantor Dina0 Kependudukan dan Pentatan Sipil Pemerintah Ka-upaten 5ulungan 0upa8a 0egera
0etelah penetapan ini diperlihatkan kepadan8a, men4atat akan kelahiran pemohon ter0e-ut di ata0 didalam -uku da9tar
men4atat kelahiran 8ang -erlaku untuk .arga negara %ndone0ia 8ang 0edang -erjalan 0ekarang 6
&em-e-ankan kepada pemohon 0eluruh -ia8a 8ang tim-ul aki-at permohonan ini 6
",*&AT PE&,",',

?A*%DA

Tanjung Selor, 11 Septem-er 2012
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
;3
'ama lengkap : S#DA*&%'
Tempat$Tgl lahir : Sinjai $11 &ei 1233
Tempat tinggal : +l Sengka.it (ang 5uana &a0pul *T02; $007, Kelurahan Tanjung Selor "ilir Ka-upaten
5ulungan 6
Agama : %0lam
Bahwa pemohon pada tanggal , !uli 2,,? di Kantor )rusan (gama Ke*amatan :ina
Kabupaten Bone < Sulawesi Selatan = telah kawin sah menurut agama 'slam dengan
seorang perempuan bernama !)5'(N( sesuai dengan Kutipan akta Nikah No;
32/",/A''/2,,? 0
Pada tanggal 2? (gustus 2,""1 seorang anak jenis kelamin laki-laki1 4ang
lahir .atampone dan diberi nama : 2)H(22(D 2'9T(H)5 KH(6& 0
Pada tanggal 2? (gustus 2,""1 seorang anak jenis kelamin laki-laki1
4ang lahir .atampone dan diberi nama : 2)H(22(D 2'9T(H)5 KH(6& 0
adalah anak SU&AR%I#( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah
dengan seorang Perempuan bernama 3ULIA#A $
berjalan sekarang 0
",*&AT PE&,",'
S#DA*&%'

Tanjung Selor, 30 Agu0tu0 2012
;7
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : "E*&A'
Tempat$Tgl lahir : )ong Kela.it $0: &aret 12;3
Tempat tinggal : De0a$Kelurahan Tera0 5aru *T003, Ke4amatan Tanjung Pala0 Ka-upaten 5ulungan 6
Agama : Kri0ten
Bahwa pemohon pada tanggal "? !anuari "##" di %ereja Kemah 'njil 'ndonesia
!emaat Teras Baru telah kawin sah menurut agama Kristen dengan seorang perempuan
bernama B)5(N 5(.'N% sesuai dengan Kutipan akta Perkawinan dari Dinas
2/,"2,""-,,"# tanggal 23 !anuari 2,"" 0
Pada tanggal "/ Desember "##+1 seorang anak jenis kelamin perempuan 1 4ang
lahir 2ala4sia dan diberi nama : H6556N 0
Pada tanggal 2# Pebruari 2,,,1 seorang anak jenis kelamin perempuan 1 4ang
lahir Teras Baru dan diberi nama : H6556&7 0
Pada tanggal ,$ Desember 2,,1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 1 4ang
lahir Teras Baru dan diberi nama : H'BK'( 0
Pada tanggal 2" (gustus 2,,$1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 1 4ang
lahir Teras Baru dan diberi nama : H'B&'5 0
Pada tanggal "/ Desember "##+1 seorang anak jenis kelamin perempuan 1 4ang
lahir 2ala4sia dan diberi nama : H6556N 0
Pada tanggal 2# Pebruari 2,,,1 seorang anak jenis kelamin perempuan 1 4ang
lahir Teras Baru dan diberi nama : H6556&7 0
Pada tanggal ,$ Desember 2,,1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 1 4ang
lahir Teras Baru dan diberi nama : H'BK'( 0
Pada tanggal 2" (gustus 2,,$1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 1 4ang
lahir Teras Baru dan diberi nama : H'B&'5 0
adalah anak '+R%A#( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah
dengan seorang Perempuan bernama ULA# LA)I#" $
berjalan sekarang 0
",*&AT PE&,",'
;2
"E*&A'

D%)#A* '%KA" 6
:0
Tanjung Selor 13 Agu0tu0 2012
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : E*'% A+A'(
Tempat$Tgl lahir : )epak Aru $1: +uni 1230
Tempat tinggal : De0a$Kelurahan 'aha8a *T002, Ke4amatan Pe0o %lir Ka-upaten
5ulungan 6
Agama : Kri0ten


5ah.a pemohon telah ka.in 0ah menurut agama Kri0ten digereja Kemah %njil %ndone0ia +emaat 'aha
A8a pada tanggal 1: April 1277 dengan 0eorang laki-laki -ernama A'!E )A%'( namun pernikahan
ter0e-ut tidak di4atatkan di Dina0 Kependudukan dan Pen4atatan Sipil Pemerintah Ka-upaten 5ulungan 6
hingga pemohon telah melahirkan anak :
Pada tanggal 21 De0em-er 2001 , 0eorang anak jeni0 kelamin Perempuan 8ang lahir 'aha A8a dan
di-eri nama DES%A'%TA)%A A'!E 6
Pada tanggal 27 ,kto-er 2007 , 0eorang anak jeni0 kelamin Perempuan 8ang lahir 'aha A8a dan
di-eri nama ,KT%'A)%A'% SAP#T*% A'!E 6
Kependudukan dan @atatan Sipil Tanjung Selor, 0ehingga 0ampai 0aat ini anak Eanak pemohon ter0e-ut di
ata0 -elum mempun8ai Akta Kelahiran 6
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
Pada tanggal 21 De0em-er 2001 , 0eorang anak jeni0 kelamin Perempuan 8ang lahir 'aha A8a dan
di-eri nama DES%A'%TA)%A A'!E 6
Pada tanggal 27 ,kto-er 2007 , 0eorang anak jeni0 kelamin Perempuan 8ang lahir 'aha A8a dan
di-eri nama ,KT%'A)%A'% SAP#T*% A'!E 6
8ang didapat diluar perka.inan 8ang 0ah oleh E*'% A+A'( <Pemohon = dengan 0eorang laki-laki ,
8ang diakui oleh Pemohon 6
17. &emerintahkan kepada Kantor Dina0 Kependudukan danPentatan Sipil Pemerintah Ka-upaten 5ulungan
:1
",*&AT PE&,",',

A'!E )A%'(
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : )#+A' #DA#
Tempat$tgl)ahir : )ong +elet$02 ,kto-er 121;
Tempat tinggal : +l Kelapa De0a long Pari 'o 12 *T01 De0a )ong Pari Ke4amatan
Tanjung Pala0 5arat Ka-upaten 5ulungan 6
Agama : Kri0ten
Pekerjaan : Pen0iunan , dalam hal ini di0e-ut 0e-agai D Pemohon D 6

Dengan ini pemohon mengajukan permohonan kepada 5apak Ketua$"akim Pengadilan
'egeri Tanjung Selor mengajukan permohonan ini untuk mendapatkan akta kelahiran pemohon
dengan pertim-angan pertim-angan 0e-agai -erikut :

5ah.a pemohon telah pernah -ergaul dengan 0eorang laki-laki -ernama TE*#' S%A# diluar perka.inan 8ang
0ah 6
5ah.a dari ha0il pergaualan pemohon dengan 0eorang laki-laki -ernama TE*' S%A# Pemohon telah melahirkan
anak :
Pada tanggal 01 Agu0tu0 1231 , 0eorang anak jeni0 kelamin Perempuan 8ang lahir )ong Pari dan di-eri nama
A(#ST%'A TE*#& 6
6
5ah.a laki-laki 8ang pemohon gauli dahulu telah meninggal dunia 6
A(#ST%'A TE*#& 6
:2
8ang didapat diluar perka.inan 8ang 0ah oleh )#+A' #DA# <Pemohon = dengan 0eorang laki-laki , 8ang diakui
oleh Pemohon 6
",*&AT PE&,",',

)#+A' #DA#
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : DE/% S*%A'%TA K%*%'(
Tempat$tgl)ahir : )ong Telenjau$1; &ei 1237
Tempat tinggal : +l De0a 'aha8a *T01 Ke4amatan Pe0o %lir Ka-upaten 5ulungan 6
Agama : Kri0ten
Pekerjaan : /ira0.a0ta , dalam hal ini di0e-ut 0e-agai D Pemohon D 6

Dengan ini pemohon mengajukan permohonan kepada 5apak Ketua$"akim Pengadilan
'egeri Tanjung Selor mengajukan permohonan ini untuk mendapatkan akta kelahiran pemohon

5ah.a pemohon telah ka.in 0ah menurut agama Kri0ten digereja Kemah %njil %ndone0ia +emaat 'aha A8a pada
tanggal 1; &i 2002 dengan 0eorang laki-laki -ernama &A*TE' '+#K,S" namun pernikahan ter0e-ut tidak
di4atatkan di Dina0 Kependudukan dan Pen4atatan Sipil Pemerintah Ka-upaten 5ulungan 6
5ah.a dari ha0il perrnikahan ter0e-ut Pemohon hidup -er0ama-0ama 0erumah dengan laki-laki ter0e-ut hingga
pemohon telah melahirkan anak :
Pada tanggal 12 &aret 2010 , 0eorang anak jeni0 kelamin Perempuan 8ang lahir Tanjung Selor dan di-eri nama
STA'D%+#D%K, A'!%/A' 6
6
Pada tanggal 12 &aret 2010 , 0eorang anak jeni0 kelamin Perempuan 8ang lahir Tanjung Selor dan di-eri nama
STA'D%+#D%K, A'!%/A' 6
:3
8ang didapat diluar perka.inan 8ang 0ah oleh DE/% S*%A'%TA K%*%'( <Pemohon = dengan 0eorang laki-laki ,
8ang diakui oleh Pemohon 6
",*&AT PE&,",',

DE/% S*%A'%TA K%*%'(
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : +#'A%D% 5%)#'(
Tempat$Tgl lahir : 'aha8a $01 De0em-er 1273
Tempat tinggal : De0a$Kelurahan 'aha8a *T003, Ke4amatan Pe0o "ilir Ka-upaten 5ulungan 6
Agama : Kri0ten
Bahwa pemohon pada tanggal 2? 2ei 2,,/ di %ereja Kemah 'njil 'ndonesia !emaat
Naha4a telah kawin sah menurut agama Kristen dengan seorang perempuan bernama
65A'N( '9)N% sesuai dengan Kutipan akta Perkawinan dari Dinas Kependudukan
dan Pen*atatan Sipil Pemerintah Kabupaten Bulungan No; $+,+-K.-,"22,",-,,,
tanggal , Desember 2,", 0
Pada tanggal 2" Pebruari 2,,31 seorang anak jenis kelamin perempuan 1 4ang
lahir Naha4a dan diberi nama : S8N7( 96&N(ND( !)N('D' 0
Pada tanggal "/ Nopember 2,",1 seorang anak jenis kelamin perempuan 1 4ang
lahir Tanjung Selor dan diberi nama : 65B( !)A'(N(T( !)N('D' 0
:1
Pada tanggal 2" Pebruari 2,,31 seorang anak jenis kelamin perempuan 1 4ang
lahir Naha4a dan diberi nama : S8N7( 96&N(ND( !)N('D' 0
Pada tanggal "/ Nopember 2,",1 seorang anak jenis kelamin perempuan 1 4ang
lahir Tanjung Selor dan diberi nama : 65B( !)A'(N(T( !)N('D' 0
adalah anak 3U#AI&I ILU#"( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang
sah dengan seorang Perempuan bernama +L-I#A I.U#" $
berjalan sekarang 0
",*&AT PE&,",'
+#'A%D% 5%)#'(

TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : &%)K%AS K#)E"
Tempat$Tgl lahir : )ong Pa8ang $0: &aret 1232
Agama : Kri0ten
Bahwa pemohon pada tanggal , 8ktober 2,," di %ereja Kemah 'njil 'ndonesia
telah kawin sah menurut agama Kristen dengan seorang perempuan bernama S6PT'(N(
)S(T sesuai dengan Kutipan akta Perkawinan dari Dinas Kependudukan dan
Pen*atatan Sipil Pemerintah Kabupaten Bulungan No; $+,+-K.-"$,/2,"2-,,,?
tanggal "$ !uli 2,"20
Pada tanggal 2$ !uni 2,,21 seorang anak jenis kelamin perempuan 1 4ang lahir
Naha4a dan diberi nama : &(N' !)N'(T' P)T&' 2'5K'(S 0
Pada tanggal 2 Desember 2,,/1 seorang anak jenis kelamin perempuan 1 4ang
lahir Naha4a dan diberi nama : D6S5' S(5P)T&' 2'5K'(S 0
:;
Pada tanggal 2$ !uni 2,,21 seorang anak jenis kelamin perempuan 1 4ang lahir
Naha4a dan diberi nama : &(N' !)N'(T' P)T&' 2'5K'(S 0
Pada tanggal 2 Desember 2,,/1 seorang anak jenis kelamin perempuan 1 4ang
lahir Naha4a dan diberi nama : D6S5' S(5P)T&' 2'5K'(S 0
adalah anak %IL!IAS !UL+'( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang
sah dengan seorang Perempuan bernama S+P,IA#A USA,$
; 2emerintahkan kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pen*atatan Sipil Tanjung
berjalan sekarang 0
+; 2embebankan kepada pemohon seluruh bia4a 4ang timbul akibat permohonan ini 0
",*&AT PE&,",'
&%)K%AS K#)E"

TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : DA*&A'T,
Tempat$Tgl lahir : &agetan $10 +uli 12;:
Agama : %0lam
Bahwa pemohon pada tanggal ,$ Nopember "#3, di Kantor )rusan (gama Ke*amatan
Tanjung Palas telah kawin sah menurut agama 'slam dengan seorang perempuan
bernama S'T' 2(&'(2 sesuai dengan Kutipan akta Nikah No; "$3/@'/"#33 0
Pada tanggal ,/ !uni "##$1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 1 4ang lahir
5ong Beluah dan diberi nama : 2)H(2(D B)D' S(NT8S8 0
Pada tanggal ,$ !uli 2,,,1 seorang anak jenis kelamin perempuan 1 4ang lahir
5ong Beluah dan diberi nama : 7)5' %&(HN(.(T' 0
::
Pada tanggal ,/ !uni "##$1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 1 4ang lahir
5ong Beluah dan diberi nama : 2)H(2(D B)D' S(NT8S8 0
Pada tanggal ,$ !uli 2,,,1 seorang anak jenis kelamin perempuan 1 4ang lahir
5ong Beluah dan diberi nama : 7)5' %&(HN(.(T' 0
adalah anak &AR%A#,O( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah
dengan seorang Perempuan bernama SI,I %ARIA% $
berjalan sekarang 0
",*&AT PE&,",'
DA*&A'T,

TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : )#+A' #DA#
Tempat$tgl)ahir : )ong +elet$02 ,kto-er 121;
Tempat tinggal : +l Kelapa De0a long Pari 'o 12 *T01 De0a )ong Pari Ke4amatan
Tanjung Pala0 5arat Ka-upaten 5ulungan 6
Agama : Kri0ten
Pekerjaan : Pen0iunan , dalam hal ini di0e-ut 0e-agai D Pemohon D 6
:3
Bahwa pemohon pada tanggal "? (gustus "#$+ di %ereja Kemah 'njil 2asehi
Kalimantan Timur telah Nikah/kawin sah menurut agama Kristen dengan seorang
laki-laki bernama T6&)N S'() sesuai dengan Surat Nikah "? (gustusd "#$+ 0
A(#ST%'A TE*#& 6
Pada tanggal 01 Agu0tu0 1231 , 0eorang anak jeni0 kelamin Perempuan 8ang lahir )ong Pari dan di-eri
nama A(#ST%'A TE*#& 6
adalah anak LU3A# U&AU( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah
dengan seorang laki(laki bernama ,+RU# SIAU$
berjalan sekarang 0
",*&AT PE&,",'
)#+A' #DA#

Tanjung Selor, 31 +uli 2012
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : A@"&AD 5A"A*#D%'
Tempat$Tgl lahir : )ong Pe0o $03 &aret 1271
Tempat tinggal : De0a$Kelurahan )ong Pe0o *T003Ke4amatan Pe0o Ka-upaten 5ulungan 6
Agama : Kri0ten
:7
Bahwa pemohon pada tanggal , Nopember 2,,3 di %ereja Kemah 'njil 'ndonesia
!emaat 5ong Peso telah kawin sah menurut agama Kristen dengan seorang perempuan
bernama !)(N'K( K&'ST'N( sesuai dengan Kutipan akta Perkawinan dari Dinas
2,,22,"2-,,,? 2, Pebruari 2,"2 tanggal 2/ September 2,"" 0
Pada tanggal "2 2aret 2,",1 seorang anak jenis kelamin perempuan 1 4ang
lahir 5ong Peso dan diberi nama : 2(&S655( 8KT(A'( 0
Pada tanggal "2 2aret 2,",1 seorang anak jenis kelamin perempuan 1 4ang
lahir 5ong Peso dan diberi nama : 2(&S655( 8KT(A'( 0
adalah anak A@"&AD 5A"A*#D%' ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan
yang sah dengan seorang Perempuan bernama 3UA#I!A !RIS,I#A $
berjalan sekarang 0
",*&AT PE&,",'
A@"&AD 5A"A*#D%'

Perihal : Permohonan untuk men-
K E P A D A
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
:2
Dengan hormat,
'ama lengkap : S%&,' D%'(
Tempat$Tgl lahir : )ong 5ang $1; 'opem-er 123;
Tempat tinggal : 5entiang *T1: de0a Salim-atu Ke4amatan Tanjung Pala0 Tengah Ka-upaten 5ulungan 6
Agama : Kri0ten
Bahwa pemohon pada tanggal ,3 September 2,,, di %ereja Kemah 'njil 'ndonesia
!emaat Tiang Baru telah kawin sah menurut agama Kristen dengan seorang perempuan
bernama .(&N' )D() sesuai dengan Kutipan akta Perkawinan dari Dinas
2$,#2,""-,,"3 tanggal 2/ September 2,"" 0
Pada tanggal ,2 Nopember 2,""1 seorang anak jenis kelamin perempuan 1 4ang
lahir di Bentiang dan diberi nama : S)5() S'28N 0
Pada tanggal 2+ Pebruari 2,,1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 1 4ang
lahir di Tanjung Selor dan diberi nama : 2)S( S'28N 0
Pada tanggal , September 2,,+1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 1 4ang
lahir di Tanjung Selor dan diberi nama : 65'7( S'28N 0
Pada tanggal "" Pebruari 2,,31 seorang anak jenis kelamin laki-laki 1 4ang
lahir di Tanjung Selor dan diberi nama : (NT8N')S S'28N 0
Bahwa akibat kelahiran anak- anak pemohon tersebut tidak dilaporkan ke kantor
Dinas Kependudukan dan :atatan Sipil Tanjung Selor1 sehingga sampai saat ini
anak pemohon tersebut di atas belum mempun4ai (kta Kelahiran 0
asal usul anak-anak tersebut dan guna kepentingan lain dalam lalu lintas Hukum
adalah anak S%&,' D%'( ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah
dengan seorang Perempuan bernama )AR#I U&AU*$
berjalan sekarang 0
",*&AT PE&,",'
S%&,' D%'(

30
!I%UA( #IKA*
31
Tanjung Selor 17 +uli 2012
32
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : %&%'A
Tempat$tgl)ahir : Pentian$01 +uli 1237
Tempat tinggal : De0a Pentian *T01 Ke4amatan Sekatak Ka-upaten 5ulungan
Agama : Khatolik
Pekerjaan : Petani , dalam hal ini di0e-ut 0e-agai D Pemohon D 6

5ah.a orang tua pemohon < %-u kandung pemohon = -ernama %DA% pernah -ergaul dengan
0eorang laki-laki -ernama !#&,*, diluar perka.inan 8ang 0ah 6
5ah.a dari ha0il pergaualan i-u kandung pemohon dengan 0eorang laki-laki -ernama !#&,*,
%-u kandung Pemohon telah melahirkan Pemohon :
Pada tanggal 01 +uli 1237 , 0eorang anak jeni0 kelamin Perempuan, 8ang lahir Pentian dan
di-eri nama %&%'A 6
5ah.a aki-at kelalaian i-u kandung pemohon, kelahiran pemohon ter0e-ut tidak dilaporkan ke
kantor Dina0 Kependudukan dan @atatan Sipil Tanjung Selor, 0ehingga 0ampai 0aat ini pemohon
5ah.a orang tua kandung Pemohon 0aat ini telah meninggal dunia 6
Pengadilan 'egeri 6
Pada tanggal 01 +uli 1237 , 0eorang anak jeni0 kelamin Perempuan, 8ang lahir Pentian dan
di-eri nama %&%'A 6
8ang didapat diluar perka.inan 8ang 0ah %-u Kandung Pemohon -ernama %DA% dengan
0eorang laki-laki 8ang diakui %-u kandung Pemohon 6
11. &emerintahkan kepada Kantor Dina0 Kependudukan dan Pen4atan Sipil Pemerintah Ka-upaten
5ulungan 0upa8a 0egera 0etelah penetapan ini diperlihatkan kepadan8a, men4atat akan kelahiran
anak pemohon ter0e-ut di ata0 didalam -uku da9tar men4atat kelahiran 8ang -erlaku untuk .arga
",*&AT PE&,",',

I M # A
33
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : '#*A+%+A
Tempat$tgl lahir : )ong Tungu $2: &ei 12:3
Tempat tinggal : De0a )ong Tungu *T00; Ke4amatan Pe0o %lir Ka-upaten 5ulungan
Agama : %0lam
Dengan ini pemohon mengajukan permohonan kepada Bapak Ketua/Hakim
Pengadilan Negeri Tanjung Selor mengajukan permohonan ini untuk mendapatkan
akta kelahiran pemohon dengan pertimbangan pertimbangan sebagai berikut :
Bahwa pemohon pada tanggal ,? 2aret "#3? telah nikah/kawin sah di
kantor )rusan agama Ke*amatan Peso 'lir Kabupaten Bulungan menurut agama
'slam dengan seorang laki-laki bernama S('2)DD'N sesuai dengan
Surat Keterangan Nikah No; "$;"2;""/P.;,";2/,?/2,"2 tanggal , Pebruari
2,"2 0
Pada tanggal , Desember "#331 seorang anak jenis kelamin Perempuan
4ang lahir 5ong Tungu dan diberi nama : D6.' N)&H6N' 0
Pada tanggal ,? !uni "##"1 seorang anak jenis kelamin laki-laki
4ang lahir 5ong Tungu dan diberi nama : !6K'N')S 0
Pada tanggal "? 2ei "##1 seorang anak jenis kelamin Perempuan 4ang
lahir 5ong Tungu dan diberi nama : 2(&K( &85'ND( 0
Pada tanggal ", 2ei "##31 seorang anak jenis kelamin Perempuan 4ang
lahir 5ong Tungu dan diberi nama : S(&' (2'N(H 0
mengetahui asal usul anak tersebut dan guna kepentingan lain dalam lalu
lintas Hukum terlebih untuk kepentingan anak tersebut dimasa 4ang akan
datang 0
Bahwa untuk mendapatkan (kta Kelahiran seperti ini mutlak diperlukan
adan4a penetapan Hakim Pengadilan Negeri 0
31
Pada tanggal , Desember "#331 seorang anak jenis kelamin Perempuan
4ang lahir 5ong Tungu dan diberi nama : D6.' N)&H6N' 0
Pada tanggal ,? !uni "##"1 seorang anak jenis kelamin laki-laki
4ang lahir 5ong Tungu dan diberi nama : !6K'N')S 0
Pada tanggal "? 2ei "##1 seorang anak jenis kelamin Perempuan 4ang
lahir 5ong Tungu dan diberi nama : 2(&K( &85'ND( 0
Pada tanggal ", 2ei "##31 seorang anak jenis kelamin Perempuan 4ang
lahir 5ong Tungu dan diberi nama : S(&' (2'N(H 0
adalah anak : '#*A+%+A ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan
yang sah dengan seorang laki(laki bernama SAI%U&&I# $
Tanjung Selor Kabupaten Bulungan s pa4a segera setelah penetapan ini
ini 0
",*&AT PE&,",'
'#*A+%+A
3;
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : S%&,' D%'(
Tempat$Tgl lahir : )ong 5ang $1; 'opem-er 123;
Tempat tinggal : 5entiang *T1: de0a Salim-atu Ke4amatan Tanjung Pala0 Tengah Ka-upaten 5ulungan 6
Agama : Kri0ten
Bahwa pemohon pada tanggal ,3 September 2,,, di %ereja Kemah 'njil 'ndonesia
!emaat Tiang Baru telah kawin sah menurut agama Kristen dengan seorang perempuan
bernama .(&N' )D() sesuai dengan Kutipan akta Perkawinan dari Dinas
2$,#2,""-,,"3 tanggal 2/ September 2,"" 0
adalah anak S%&,' D%'( ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah
dengan seorang Perempuan bernama )AR#I U&AU*$
berjalan sekarang 0
3:
",*&AT PE&,",'
S%&,' D%'(

Tanjung Selor, 0: +uli 2012
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
33
'ama lengkap : S)A&ET &#STAK%&
Tempat$tgl lahir : 5atang $03 April 1270
Tempat tinggal : Tanjung 5uka SP7 *T$*/013$003 Tanjung Selor Timur Ke4amatan
5ulungan
Agama : %0lam
Bahwa pemohon pada tanggal ,# !uli 2,,/ telah nikah/kawin sah menurut agama
'slam di Kantor )rusan (gama Kabupaten/Kota Batang dengan seorang perempuan
bernama (&' T&' 56ST(&'N'N%S'H sesuai dengan Kutipan (kta Nikah Nomor :
22/"#/A''/2,,/ 0
Bahwa dari hasil pernikahan/perkawinan pemohon dengan suami pemohon tersebut 1
pemohon telah melahirkan :
Pada tanggal "? Pebruari 2,,31 seorang anak jenis kelamin Perempuan 4ang
lahir Batang dan diberi nama : &(B( B)N%( (7) A(56NT'N( 0
Pada tanggal "? Pebruari 2,,31 seorang anak jenis kelamin Perempuan 4ang
lahir Batang dan diberi nama : &(B( B)N%( (7) A(56NT'N( 0
adalah anak : SLA%+, %US,A!I% < Pemohon = 4ang didapat dari hasil perkawinan
4ang sah dengan seorang perempuan bernama ARI ,RI L+S,ARI#I#"SI' $
berjalan sekarang 0
",*&AT PE&,",'
S)A&ET &#STAK%&
Tanjung Selor, 12 +uni 2012
37
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : 5A"A*#D%'
Tempat$tgl lahir : Sula.e0i Selatan $01 +uli 1232
Tempat tinggal : De0a )iu Agu *T001 Ke4amatan Sekatak Ka-upaten 5ulungan
Agama : %0lam
Pekerjaan : 'ela8an , di0e-ut 0e-agai Pemohon 6
Bahwa pemohon pada tanggal ," !anuari 2,,/ telah nikah/kawin sah di
kantor )rusan agama Ke*amatan Sekatak Kabupaten Bulungan menurut agama
'slam dengan seorang Perempuan bernama K(S2(H sesuai dengan
Kutipan (kta Nikah No; ,"/22/'/2,, 0
Pada tanggal 2" !uli 2,,+1 seorang anak jenis kelamin Perempuan
4ang lahir Sulawesi Selatan dan diberi nama : S65P' 0
Pada tanggal "/ 2ei 2,,31 seorang anak jenis kelamin laki-laki 4ang
lahir Sulawesi Selatan dan diberi nama : 2)H(22(D B)5K(&N('N 0
datang 0
Pada tanggal 2" !uli 2,,+1 seorang anak jenis kelamin Perempuan
4ang lahir Sulawesi Selatan dan diberi nama : S65P' 0
Pada tanggal "/ 2ei 2,,31 seorang anak jenis kelamin laki-laki 4ang
lahir Sulawesi Selatan dan diberi nama : 2)H(22(D B)5K(&N('N 0
adalah anak : 5A"A*#D%' ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan
yang sah dengan seorang perempuan bernama !AS%A' $
ini 0
",*&AT PE&,",'
5A"A*#D%'
32
Tanjung Selor, 07 &ei 2012
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : KA'D#'(
Tempat$tgl lahir : &ara "ilir $01 +uli 12:1
70
Tempat tinggal : De0a &ara "ilir *T03 Ke4amatan Tanjung Palaa0 5arat Ka-upaten
5ulungan
Agama : %0lam
Bahwa pemohon pada tanggal ,? !)N' "#3 telah nikah/kawin sah di kantor
)rusan agama Tanjung Palas Kabupaten Bulungan menurut agama 'slam
dengan seorang Perempuan bernama H(2'D(H sesuai dengan Kutipan
(kta Nikah No; "++/",/@''/2,", 0
Pada tanggal ," !uli "#31 seorang anak jenis kelamin laki-laki
4ang lahir 2ara Hilir dan diberi nama : B(D).' 0
Pada tanggal ," !uli "#3+1 seorang anak jenis kelamin laki-laki
4ang lahir 2ara Hilir dan diberi nama : H(N(P'(H 0
Pada tanggal ," !uli "##/ seorang anak jenis kelamin perempuan 4ang
lahir 2ara Hilir dan diberi nama : (SN' 0
Pada tanggal ," !uli "###1 seorang anak jenis kelamin laki-laki
4ang lahir 2ara Hilir dan diberi nama : !)(ND( 0
datang 0
Pada tanggal ," !uli "#31 seorang anak jenis kelamin laki-laki 4ang
lahir 2ara Hilir dan diberi nama : B(D).' 0
Pada tanggal ," !uli "#3+1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 4ang
lahir 2ara Hilir dan diberi nama : H(N(P'(H 0
Pada tanggal ," !uli "##/ seorang anak jenis kelamin perempuan 4ang
lahir 2ara Hilir dan diberi nama : (SN' 0
Pada tanggal ," !uli "###1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 4ang
lahir 2ara Hilir dan diberi nama : !)(ND( 0
adalah anak : KA'D#'( ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan
yang sah dengan seorang perempuan bernama 'A%
ini 0
kasih 0
71
",*&AT PE&,",'
K A ' D # ' (

D%)#A* '%KA" 6
72
73

Tanjung Selor 12 +uni 2012
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : @A*S%!E&
Tempat$tgl)ahir : 5anten$0; +uni 12:1
Tempat tinggal : De0a Tanjung 5uka *T01: */01; Kelurahan Tanjung Selor "ilir
Agama : %0lam
Pekerjaan : &enguru0 *umah Tangga , dalam hal ini di0e-ut 0e-agai D Pemohon D 6

5ah.a pemohon telah pernah -ergaul dengan 0eorang laki-laki -ernama &#"A%&E' diluar perka.inan 8ang
0ah 6
5ah.a dari ha0il pergaualan pemohon dengan 0eorang laki-laki -ernama &#"A%&E' Pemohon telah melahirkan
anak :
Pada tanggal 17 &ei 1222 , 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir 5anten dan di-eri nama #T%A'T, 6
6
5ah.a laki-laki 8ang pemohon gauli dahulu telah meninggal dunia 6
Pada tanggal 17 &ei 1222 , 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir 5anten dan di-eri nama #T%A'T, 6
8ang didapat diluar perka.inan 8ang 0ah oleh @A*S%!E& <Pemohon = dengan 0eorang laki-laki , 8ang diakui oleh
Pemohon 6
",*&AT PE&,",',

@A*S%!E&
71
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : A(#ST%'A
Tempat$tgl)ahir : Data Dian$13 Agu0tu0 1271
Tempat tinggal : +alan %mam 5onjol *T001 Kelurahan Tanjung Selor hulu Ke4amatan
Agama : %0lam
Pekerjaan : 5elum -ekerja , dalam hal ini di0e-ut 0e-agai D Pemohon D 6

5ah.a pemohon telah pernah -ergaul dengan 0eorang laki-laki -ernama & ?AT,'% diluar perka.inan 8ang 0ah 6
5ah.a dari ha0il pergaualan pemohon dengan 0eorang laki-laki -ernama & ?AT,'% Pemohon telah melahirkan
-e-erapa orang anak :
Pada tanggal 1: &aret 2001 , 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir Tanjung Selor dan di-eri nama *%,
AD%T!A P#T*A P*ATA&A
Pada tanggal 01 Agu0tu0 200:, 0eorang anak jeni0 kelamin perempuan, lahir Tanjung Selor dan di-eri nama '#*
AA!A"A D/% A'((*%A'% 6
Pada tanggal 11 Pe-ruari 2007, 0eorang anak jeni0 kelamin perempuan, lahir Tidung Pale Selor dan di-eri nama
P#T*% P*AT%/% A'((*%A'% 6
5ah.a aki-at kelalaian pemohon, kelahiran anak-anak pemohon ter0e-ut tidak dilaporkan ke kantor Dina0
Kependudukan dan @atatan Sipil Tanjung Selor, 0ehingga 0ampai 0aat ini pemohon ter0e-ut di ata0 -elum mempun8ai
Akta Kelahiran 6
5ah.a Akta Kelahiran ter0e-ut 0angat diperlukan oleh anak-anak pemohon guna mengetahui a0al u0ul anak-anak
Pada tanggal 1: &aret 2001 , 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir Tanjung Selor dan di-eri nama *%,
AD%T!A P#T*A P*ATA&A
Pada tanggal 01 Agu0tu0 200:, 0eorang anak jeni0 kelamin perempuan, lahir Tanjung Selor dan di-eri nama '#*
AA!A"A D/% A'((*%A'% 6
Pada tanggal 11 Pe-ruari 2007, 0eorang anak jeni0 kelamin perempuan, lahir Tidung Pale dan di-eri nama P#T*%
P*AT%/% A'((*%A'% 6
8ang didapat diluar perka.inan 8ang 0ah oleh A(#ST%'A <Pemohon = dengan 0eorang laki-laki , 8ang diakui
oleh Pemohon 6
7;
",*&AT PE&,",',

A(#ST%'A
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : &A*)E'A D%'(
Tempat$tgl lahir : )ong 'a.ang $20 April 1270
Tempat tinggal : De0a Tera0 'a.ang *T003 Ke4amatan Tanjung Pala0 Ka-upaten 5ulungan
Agama : Kri0ten
Bahwa pemohon pada tanggal "3 (pril 2,,$ telah nikah/kawin sah di
gereja Bethel Tabernakel Tarakan menurut agama Kristen dengan seorang
laki-laki bernama S(2)65 K(SS( sesuai dengan Kutipan (kta
Perkawinan dari Dinas Kependudukan dan Pen*atatan Sipil Pemerintah
Bulungan No; ++/2,,$ tanggal "3 (pril 2,,$ 0
Pada tanggal 22 Nopember 2,",1 seorang anak jenis laki-laki 4ang
lahir Tanjung Selor dan diberi nama : N8A65 S(2P6 0
datang 0
7:
Pada tanggal 22 Nopember 2,",1 seorang anak jenis laki-laki 4ang
lahir Tanjung Selor dan diberi nama : N8A65 S(2P6 0
adalah anak : &A*)E'A D%'( ( Pemohon ) yang didapat dari hasil
perkawinan yang sah dengan seorang laki(laki bernama SA%U+L
!ASSA $
ini 0
kasih 0
",*&AT PE&,",'
&A*)E'A D%'(

TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : A?*%'A )#"AT
Tempat$tgl lahir : )ong )a0an $30 &ei 1233
Tempat tinggal : De0a )ong )a0an *T002 Ke4amatan Pe0o Ka-upaten 5ulungan
Agama : Kri0ten
Bahwa pemohon pada tanggal "" !uni "##+ telah nikah/kawin sah di gereja
Kemah 'njil 'ndonesia !emaat 5ong 5asan menurut agama Kristen dengan
seorang laki-laki bernama &8B6N S85('2(N sesuai dengan Kutipan
(kta Perkawinan dari Dinas Kependudukan dan Pen*atatan Sipil Pemerintah
Bulungan No; $+,+-K.-,,?2,"2-,,,2 tanggal " 2ei 2,"2 0
Pada tanggal 2$ (pril "##,1 seorang anak jenis laki-laki 4ang lahir
5ong 5asan dan diberi nama : 2(56(KH' &8B6N 0
Pada tanggal " 2ei "##/1 seorang anak jenis Perempuan 4ang lahir
5ong 5asan dan diberi nama : 2(' 7)5'(N' 0
Pada tanggal ,2 Nopember 2,,,1 seorang anak jenis perempuan 4ang
lahir 5ong 5asan dan diberi nama : N8A6&'S &8B6N 0
73
datang 0
Pada tanggal 2$ (pril "##,1 seorang anak jenis laki-laki 4ang lahir
5ong 5asan dan diberi nama : 2(56(KH' &8B6N 0
Pada tanggal " 2ei "##/1 seorang anak jenis Perempuan 4ang lahir 5ong
5asan dan diberi nama : 2(' 7)5'(N' 0
Pada tanggal ,2 Nopember 2,,,1 seorang anak jenis perempuan 4ang lahir
5ong 5asan dan diberi nama : N8A6&'S
adalah anak : A?*%'A )#"AT ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan
yang sah dengan seorang laki(laki bernama RO+# SO+LAI%A# $
ini 0
kasih 0
",*&AT PE&,",'
A?*%'A )#"AT

77
*%*%' P#*5, A'((,D,
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : *%*%' P#*5, A'((,D,
Tempat$tgl lahir : Tanjung Selor $20 Pe-ruari 1273
Tempat tinggal : De0a +elarai Selor *T$*/002$001 Ke4amatan Tanjung 0elor Ka-upaten
5ulungan 6
Agama : %0lam
72
Bahwa pemohon pada tanggal 2? (pril 2,,$ telah nikah/kawin sah di
kantor )rusan (gama Tanjung &edab Kabupaten Berau menurut agama 'slam
dengan seorang laki-laki bernama SH(ND7 D!(K(&'( sesuai dengan
Surat Kutipan (kta Nikah No; ?"/"+/'A/2,,$ tanggal 2$ (pril 2,,$ 0
Pada tanggal ,# !uli 2,""1 seorang anak jenis laki-laki 4ang lahir
Tarakan dan diberi nama : !)5'8 :(5A'N D!(K(&'( 0
datang 0
Pada tanggal ,# !uli 2,""1 seorang anak jenis laki-laki 4ang lahir
Tarakan dan diberi nama : !)5'8 :(5A'N D!(K(&'( 0
adalah anak : *%*%' P#*5, A'((,D, ( Pemohon ) yang didapat dari hasil
perkawinan yang sah dengan seorang laki(laki bernama S'A#&Y &3A!ARIA
$
ini 0
kasih 0
",*&AT PE&,",'

; *%*%' P#*5, A'((,D,
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : PE&5E*%A' AP#%
Tempat$tgl lahir : Data Dian $12 Pe-ruari 12:1
20
Tempat tinggal : De0a )ong 5eluah *T003 De0a )ong 5eluah Ke4amatan Tanjung Pala0 5arat Ka-upaten
5ulungan 6
Agama : Kri0ten
Bahwa pemohon pada tanggal ,? !uni "#32 telah nikah/kawin sah di %ereja
Kermah 'njil !emaat 5ong Beluah Kabupaten Bulungan menurut agama
Kristen dengan seorang laki-laki bernama S)5('2(N T8&8 sesuai
dengan Surat Kutipan (kta perkawinan dari Dinas Kependudukan dan
Pen*atatan Sipil Pemerintah Kabupaten Bulungan No; $+,+-K.-,$",2,",-,,,"
tanggal "2 8ktober 2,", 0
Pada tanggal "" 8ktober "#3$1 seorang anak jenis perempuan 4ang
lahir !elarai Tengah dan diberi nama : 8KT&'S T'(.(T' 0
Pada tanggal "2 Pebruari "##,1 seorang anak jenis Perempuan 4ang
lahir 5ong Beluah dan diberi nama : 9'T&' &'N(.(&' 0
Pada tanggal 2 (pril "#31 seorang anak jenis laki-laki 4ang lahir
5ong Beluah dan diberi nama : !8H(N !() 0
Pada tanggal 2/ Pebruari "##/1 seorang anak jenis Perempuan 4ang
lahir 5ong Beluah dan diberi nama : 2)5'(N( 0
Pada tanggal ", 8ktober "###1 seorang anak jenis laki-laki 4ang lahir
5ong Beluah dan diberi nama : S(ND7 S6T'(.(N 0
datang 0
Pada tanggal "" 8ktober "#3$1 seorang anak jenis perempuan 4ang
lahir !elarai Tengah dan diberi nama : 8KT&'S T'(.(T' 0
Pada tanggal "2 Pebruari "##,1 seorang anak jenis Perempuan 4ang
lahir 5ong Beluah dan diberi nama : 9'T&' &'N(.(&' 0
Pada tanggal 2 (pril "#31 seorang anak jenis laki-laki 4ang lahir
5ong Beluah dan diberi nama : !8H(N !() 0
Pada tanggal 2/ Pebruari "##/1 seorang anak jenis Perempuan 4ang
lahir 5ong Beluah dan diberi nama : 2)5'(N( 0
Pada tanggal ", 8ktober "###1 seorang anak jenis laki-laki 4ang lahir
5ong Beluah dan diberi nama : S(ND7 S6T'(.(N 0
adalah anak : PE&5E*%A' AP#% ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang
sah dengan seorang laki(laki bernama SULAI%A# ,ORO $
berjalan sekarang 0
21
",*&AT PE&,",'

SAT%&A'
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : & +A&*,'%
Tempat$tgl lahir : )ampung $02 &ei 123;
Tempat tinggal : +l Salak *T1: */0; Kelurahan Tanjung Selor "ilir Ke4amatan Tanjung Selor Ka-upaten
5ulungan 6
Agama : %0lam
Pekerjaan : Pedagang , di0e-ut 0e-agai Pemohon 6
Bahwa pemohon pada tanggal " 2aret 2,," telah nikah/kawin sah di kantor
)rusan (gama Tanjung Palas Kabupaten Bulungan menurut agama 'slam
dengan seorang perempuan bernama H(N'9(H sesuai dengan Surat
Kutipan (kta Nikah No; "//"/'''/2,," tanggal ,2 (pril 2,," 0
Pada tanggal ", !anuari 2,",1 seorang anak jenis perempuan 4ang
lahir Tanjung Palas dan diberi nama : &(TN( 265'ND( P)T&' 0
datang 0
Pada tanggal ", !anuari 2,",1 seorang anak jenis perempuan 4ang
lahir Tanjung Palas dan diberi nama : &(TN( 265'ND( P)T&' 0
adalah anak : & +A&*,'% ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah
dengan seorang perempuan bernama 'A#I.A' $
berjalan sekarang 0
22
",*&AT PE&,",'

& +A&*,'%

TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : SAT%&A'
Tempat$tgl lahir : )umajang $01 +uli 12;1
Tempat tinggal : +l 5udi #tomo *T11 */02 De0a gunung Putih ke4amatan Tanjung Pala0
Agama : %0lam
Bahwa pemohon pada tanggal ", !uli "#3, telah nikah/kawin sah di kantor
)rusan (gama Tanjung Selor Kabupaten Bulungan menurut agama 'slam
dengan seorang perempuan bernama 7(2' sesuai dengan Surat Kutipan
(kta Nikah No; ,//"#3, tanggal "+ !uli "#3, 0
Pada tanggal "2 Desember 2,,,1 seorang anak jenis laki-laki 4ang
lahir Bulungan dan diberi nama : B)(N% &(H(&!8 0
Pada tanggal ", Pebruari 2,,$1 seorang anak jenis Perempuan 4ang
lahir Bulungan dan diberi nama : S8A'( (5 2(&'B( 0
datang 0
Pada tanggal "2 Desember 2,,,1 seorang anak jenis laki-laki 4ang lahir
Bulungan dan diberi nama : B)(N% &(H(&!8 0
Pada tanggal ", Pebruari 2,,$1 seorang anak jenis Perempuan 4ang lahir
Bulungan dan diberi nama : S8A'( (5 2(&'B( 0
adalah anak : SAT%&A' ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah
dengan seorang perempuan bernama YA%I $
berjalan sekarang 0
23
",*&AT PE&,",'

SAT%&A'

TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : K%*%'( )A%'(
Tempat$Tgl lahir : )ong Telenjau $1; +uni 12;1
Tempat tinggal : De0a )ong 5eluah *T03 Ke4amatan Tanjung Pala0 5arat Ka-upaten 5ulungan 6
Agama : Kri0ten
Bahwa pemohon pada tanggal ,$ (pril "#/ di %ereja Kemah 'njil 2asehi 'ndonesia
telah nikah/kawin sah menurut agama Kristen dengan seorang perempuan bernama
S)5'N% 5(.(' sesuai dengan Surat Kutipan (kta Perkawinan dari Dinas
Kependudukan dan Pen*atatan sipil Pemerintah Kabupaten Bulungan No; $+,+-K.-
,#,2,""-,,,+ 0
Pada tanggal 2 !uli "#/+ 1 seorang anak jenis kelamin laki-laki lahir 5ong
Beluah diberi nama : 6557( K'&'N% 0
Pada tanggal "$ 2aret "#/? 1 seorang anak jenis kelamin 5aki-5aki lahir 5ong
Beluah diberi nama : 2(&K)S K'&'N% 0
Pada tanggal 2 !uli "#/+ 1 seorang anak jenis kelamin laki-laki lahir 5ong
Beluah diberi nama : 6557( K'&'N% 0
Pada tanggal "$ 2aret "#/? 1 seorang anak jenis kelamin 5aki-5aki lahir 5ong
Beluah diberi nama : 2(&K)S K'&'N% 0
adalah anak !IRI#" LAI#" ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah
dengan seorang laki(laki bernama SULI#" LA)AI $
21
berjalan sekarang 0
",*&AT PE&,",'
K%*%'( )A%'(
2;
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : !AT%*A'
Tempat$tgl lahir : Kediri $12 +uni 1233
Tempat tinggal : +l &irah *T$*/003$001 De0a /ono &ul8o Ke4amatan Tanjung Pala0 Timur
Agama : %0lam
Pekerjaan : 5uruh , di0e-ut 0e-agai Pemohon 6
Bahwa pemohon pada tanggal 2 2aret telah nikah/kawin sah di kantor
)rusan (gama Ke*amatan Tanjung Palas Kabupaten Bulungan menurut agama
'slam dengan seorang perempuan bernama 5'ND( .(T' sesuai dengan
Surat Kutipan (kta Nikah No; "#3/3/'A/2,," tanggal "3 (pril 2,," 0
Pada tanggal 2" !uni 2,",1 seorang anak jenis laki-laki 4ang lahir
2alinau dan diberi nama : &(9( S(ND' S(P)T&( 0
datang 0
Pada tanggal 2" !uni 2,",1 seorang anak jenis laki-laki 4ang lahir
2alinau dan diberi nama : &(9( S(ND' S(P)T&( 0
adalah anak : !AT%*%' ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang
sah dengan seorang perempuan bernama LI#&A )A,I;
ini 0
kasih 0
",*&AT PE&,",'

!AT%*%'

2:
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : *#D! SA)A&
Tempat$Tgl lahir : Palu $11 +uni 1237
Tempat tinggal : +l Sa-anar (ang &engkudu *T 003$007 Kelurahan Tanjung Selor "ilir
Agama : %0lam
Bahwa pemohon pada tanggal 23 (gustus 2,,+ telah nikah/kawin sah di kantor
)rusan (gama Ke*amatan Tanjung Palas Kabupaten Bulungan menurut agama 'slam
dengan seorang perempuan bernama P(&'D(H sesuai dengan Surat Kutipan (kta
Nikah No; #+//'@/2,,+ tanggal 2# (gustus 2,,+ 0
Pada tanggal "$ 2ei 2,,?1 seorang anak jenis laki-laki 4ang lahir di Tanjung
Selor dan diberi nama : 2)H(2(D B)D'(NS7(H 0
Pada tanggal 2$ 2ei 2,,/1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 4ang lahir
di Tanjung Selor dan diberi nama : &'D.(N 0
Pada tanggal 2$ 2ei 2,,#1 seorang anak jenis kelamin perempuan 4ang lahir
di Tanjung Selor dan diberi nama : N)&9(D'55( 0
Pada tanggal "$ 2ei 2,,?1 seorang anak jenis laki-laki 4ang lahir di Tanjung
Selor dan diberi nama : 2)H(2(D B)D'(NS7(H 0
Pada tanggal 2$ 2ei 2,,/1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 4ang lahir
di Tanjung Selor dan diberi nama : &'D.(N 0
Pada tanggal 2$ 2ei 2,,#1 seorang anak jenis kelamin perempuan 4ang lahir
di Tanjung Selor dan diberi nama : N)&9(D'55( 0
adalah anak : *#D! SA)A& ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah
dengan seorang perempuan bernama PARI&A';
berjalan sekarang 0
23
",*&AT PE&,",'

*#D! SA)A&

TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : DADA'( '#*!A&A'
Tempat$Tgl lahir : Ta0ik &a8a $30 April 12:1
Tempat tinggal : SP>%% *T12 De0a Salim-atu Ke4amatan Tanjung Pala0 Tengah Ka-upaten 5ulungan 6
Agama : %0lam
Bahwa pemohon pada tanggal 2? !anuari "##" telah nikah/kawin sah di kantor
)rusan (gama Ke*amatan :ikatomas Kabupaten Tasikmala4a menurut agama 'slam
dengan seorang perempuan bernama N'N'N% &8ST'K( sesuai dengan Surat
Kutipan (kta Nikah tanggal 2? !anuari "##" 0
Pada tanggal ,2 !uli "##/1 seorang anak jenis kelamin perempuan 4ang lahir
di Tasikmala4a dan diberi nama : H6N' 'ND&( 56ST(&' 0
Pada tanggal ,2 Pebruari 2,,"1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 4ang
lahir di Tasikmala4a dan diberi nama : &6K( N)%&(H( 0
Pada tanggal ,2 !uli "##/1 seorang anak jenis kelamin perempuan 4ang lahir
di Tasikmala4a dan diberi nama : H6N' 'ND&( 56ST(&' 0
Pada tanggal ,2 Pebruari 2,,"1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 4ang
lahir di Tasikmala4a dan diberi nama : &6K( N)%&(H( 0
adalah anak : !A!A#& #U()AMA# ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan
yang sah dengan seorang perempuan bernama #I#I#" ROS,I!A;
berjalan sekarang 0
27
",*&AT PE&,",'
DADA'( '#*!A&A'
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : E'T%S S#T%S'A
Tempat$Tgl lahir : Ta0ik &a8a $17 &ei 12:;
Tempat tinggal : SP>%% *T12 De0a Salim-atu Ke4amatan Tanjung Pala0 Tengah Ka-upaten 5ulungan 6
Agama : %0lam
Bahwa pemohon pada tanggal 22 2aret "#3# telah nikah/kawin sah di kantor )rusan
(gama Ke*amatan Salem Kabupaten Berebes menurut agama 'slam dengan seorang
perempuan bernama 'S)&T'( sesuai dengan Surat Kutipan (kta Nikah No;
",,/?2?/2#/'''/"#3# 0
Pada tanggal 23 (gustus "##$1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 4ang
lahir di Tasikmala4a dan diberi nama : 7)S)P S)5('2(N 0
Pada tanggal 22 September 2,,,1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 4ang
lahir di Tasikmala4a dan diberi nama : '5(5 (&D'(N 0
Pada tanggal 23 (gustus "##$1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 4ang
lahir di Tasikmala4a dan diberi nama : 7)S)P S)5('2(N 0
Pada tanggal 22 September 2,,,1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 4ang
lahir di Tasikmala4a dan diberi nama : '5(5 (&D'(N 0
adalah anak : #TIS SUTIS#A ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang
sah dengan seorang perempuan bernama ISUR,IA $
22
berjalan sekarang 0
",*&AT PE&,",'
E'T%S S#T%S'A
Tanjung Selor, 1: &ei 2012
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : A*5A%'
Tempat$Tgl lahir : 5ulungan $23 Agu0tu0 12:;
Tempat tinggal : De0a )iu Agu *T001 Ke4amatan Sekatak Ka-upaten 5ulungan 6
Agama : Kri0ten
Bahwa pemohon pada tanggal 2/ !uni "#3# telah nikah/kawin sah menurut agama
'slam dengan seorang perempuan bernama P(&'D(H sesuai dengan Surat
Kutipan (kta Nikah dari Kantor )rusan (gama Ke*amatan Sembakung No; 2"/@/'/"##,
0
Pada tanggal 2 (gustus "##21 seorang anak jenis kelamin laki-laki 4ang
lahir Tarakan dan diberi nama : S)K'&2(N 0
Pada tanggal 2 (gustus "##21 seorang anak jenis kelamin laki-laki 4ang
lahir Tarakan dan diberi nama : S)K'&2(N 0
adalah anak ARAI#( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dengan
seorang perempuan bernama PARI&A' $
100
berjalan sekarang 0
",*&AT PE&,",'
A*5A%'
Tanjung Selor, 1; &ei 2012
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : &#"A&&AD !A"!A)
Tempat$Tgl lahir : &alinau $ 31 De0em-er 12:2
Agama : %0lam
Bahwa pemohon pada tanggal 2/ Desember "#3/ di Kantor )rusan agama Ke*amatan
Tanjung Palas Kabupaten Bulungan telah nikah/kawin sah menurut agama 'slam
dengan seorang perempuan bernama N)&H(N' sesuai dengan Kutipan (kta Nikah
No; 2$"/"#33 0
Pada tanggal ", !uli "##1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 4ang lahir
di Kelembunan diberi nama : 2; KH('&)N N(&S'H 0
Pada tanggal ,3 2ei 2,,, 1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 4ang lahir
di Kelembunan diberi nama : 2; N)& S7(2S' 0
Pada tanggal "3 (pril 2,,? 1 seorang anak jenis kelamin perempuan 4ang lahir
di Kelembunan diberi nama : 6ND(N% N)&9(D'5(H 0
Pada tanggal "+ (pril 2,,31 seorang anak jenis kelamin perempuan 4ang lahir
di Kelembunan diberi nama : (59'( 9'T&' 'ND(&T' 0
Pada tanggal ,$ Nopember 2,,# 1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 4ang
lahir di Kelembunan diberi nama : 2; B)5K(&N('N 0
101
Pada tanggal 2? !uli "##/1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 4ang lahir
adalah anak #ASRU# ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah
dengan seorang perempuan bernama #UR A%#A' $
berjalan sekarang 0
",*&AT PE&,",'
G

'AS*#'
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : !,"A'ES
Tempat$Tgl lahir : Timur )em-ata $01 +uli 12;2
Tempat tinggal : De0a +elarai Selor *T 11 Ke4amatan Tanjung Kelurahan Tanjung Selor Ka-upaten
5ulungan 6
Agama : Kri0ten
Bahwa pemohon pada tanggal ," Desember 2,", telah nikah/kawin sah menurut
agama 'slam digereja dengan seorang perempuan bernama (N' N:() sesuai dengan
Surat Kutipan (kta Perkawinan dari Dinas Kependudukan dan Pen*atatan Sipil
Kabupaten Bulungan No; $+,+-K.-","2,""-,,,2 0
Pada tanggal ", (gustus "##?1 seorang anak jenis kelamin Perempuan 4ang
lahir !elarai Selor dan diberi nama : (%)ST'N( 78H(N6S 0
102
Pada tanggal ", (gustus "##?1 seorang anak jenis kelamin Perempuan 4ang
lahir !elarai Selor dan diberi nama : (%)ST'N( 78H(N6S 0
adalah anak YO'A#+S ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah
dengan seorang perempuan bernama A#I #4AU $
berjalan sekarang 0
",*&AT PE&,",'
!,"A'ES

TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : A'%TA A)#%
Tempat$Tgl lahir : )ong Pari $12 0eptem-er 1270
Tempat tinggal : +l *am-utan *T01 'o 21 De0a )ong Pari Ke4amatan Tanjung Pala0 5arat Ka-upaten
5ulungan 6
Agama : Kri0ten
Bahwa pemohon pada tanggal 2, (pril 2,,, di %ereja Kemah 'njil !emaat 5ong Pari
telah nikah/kawin sah menurut agama Kristen dengan seorang laki-laki bernama
(N76 K(!(N sesuai dengan Surat Kutipan (kta Perkaweinan dari Dinas
103
Kependudukan dan Pen*atatan sipil Pemerintah Kabupaten Bulungan No; $+,+:KP2,-
,/2,,#,"+,2 0
Pada tanggal 2/ Pebruari 2,," 1 seorang anak jenis kelamin laki-laki lahir
5ong Pari diberi nama : (ND&6568 0
Pada tanggal "" !uni 2,, 1 seorang anak jenis kelamin perempuan lahir 5ong
Pari diberi nama : (ND(5'( 0
Pada tanggal "? !uni 2,,/ 1 seorang anak jenis kelamin laki-laki lahir 5ong
Pari diberi nama : (NT8N')S 0
Pada tanggal ,$ September 2,,31 seorang anak jenis kelamin laki-laki lahir
5ong Pari diberi nama : (ND'K(&')S 0
Pada tanggal 2/ Pebruari 2,," 1 seorang anak jenis kelamin laki-laki lahir
5ong Pari diberi nama : (ND&6568 0
Pada tanggal "" !uni 2,, 1 seorang anak jenis kelamin perempuan lahir 5ong
Pari diberi nama : (ND(5'( 0
Pada tanggal "? !uni 2,,/ 1 seorang anak jenis kelamin laki-laki lahir 5ong
Pari diberi nama : (NT8N')S 0
Pada tanggal ,$ September 2,,31 seorang anak jenis kelamin laki-laki lahir
5ong Pari diberi nama : (ND'K(&')S 0
adalah anak A#I,A ALUI ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah
dengan seorang laki(laki bernama A#Y+ !A3A# $
berjalan sekarang 0
",*&AT PE&,",'
A'%TA A)#%
101
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : &A*T%'A %'(A'
Tempat$Tgl lahir : )ong )ian $ 02 &aret 1237
Tempat tinggal : +l &anggi0 %%% *T$*/ De0a$Kelurahan Tanjung Selor "ilir Ka-upaten 5u-
lungan 6
Agama : %0lam
10;
Bahwa pemohon pada tanggal , !anuari "### di Kantor )rusan agama Ke*amatan
Tarakan telah nikah/kawin sah menCurut agama 'slam dengan seorang laki-laki
bernama S7(2S)5 H(D' S6T'(.(N sesuai dengan Surat Nikah No;33//"$/'/"###0
Pada tanggal 2, !uli "### 1 seorang anak jenis kelamin Perempuan lahir
Tanjung Selor diberi nama : (N%%' K)S)2( .(T' 0
Pada tanggal 2, (pril 2,,# 1 seorang anak jenis kelamin laki-laki lahir 5ong
Bia diberi nama : (5'9 &6ST) 2()5(N( 0
adalah anak MA(TI#A I#&A# ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang
sah dengan seorang laki(laki bernama SYA%SUL 'A&I S+,IA)A# $
berjalan sekarang 0
",*&AT PE&,",'
MA(TI#A I#&A#
KTT
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : A*S!AD
Tempat$Tgl lahir : Se0a8ap $0; +uni 12:3
Tempat tinggal : De0a Se0a8ap *T 0; Ke4amatan Se0a8ap "ilir Ka-upaten Tana Tidung

Agama : %0lam
10:
Bahwa pemohon pada tanggal "+ (pril "#3/ dikantor )rusan (gama Tideng Pale telah
nikah/kawin sah menurut agama 'slam dengan seorang perempuan bernama 2)ST'K(
sesuai Kutipan (kta Niklah No;2/;A''/"#3/ 0
Pada tanggal 2/ !uli "## 1 seorang anak jenis kelamin perempuan1 lahir
Sesa4ap diberi nama : S)S' S)S(NT' 0
Pada tanggal 2/ !uli "## 1 seorang anak jenis kelamin perempuan1 lahir
Sesa4ap diberi nama : S)S' S)S(NT' 0
adalah anak ARSYA& ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah
dengan seorang perempuan bernama %US,I!A $
Pemerintah !abupaten ,ana ,idung supa4a segera setelah penetapan ini
diperlihatkan kepadan4a1 men*atat akan kelahiran anak pemohon tersebut di atas
didalam buku da>tar men*atat kelahiran 4ang berlaku untuk warga negara 'ndonesia
4ang sedang berjalan sekarang 0
",*&AT PE&,",'
A * S! A D
KTT
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : %SKA'DA*
Tempat$Tgl lahir : Se0a8ap $12 +uni 12;2
103
Tempat tinggal : +alan Aji Putra *T01 De0a Se0a8ap Ke4amatan Se0a8ap "ilir Ka-upaten Tana Tidung
Agama : %0lam
Bahwa pemohon pada tanggal 2, Desember "#/$ dikantor )rusan (gama 2alinau telah
nikah/kawin sah menurut agama 'slam dengan seorang perempuan bernama S)5)
sesuai Kutipan (kta Niklah No;?3/"#/$ 0
Pada tanggal "+ 2aret "##2 1 seorang anak jenis kelamin perempuan1 lahir
Sesa4ap diberi nama : &'D( (BH(&' 0
Pada tanggal "+ 2aret "##2 1 seorang anak jenis kelamin perempuan1 lahir
Sesa4ap diberi nama : &'D( (BH(&' 0
adalah anak IS!A#&AR ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah
dengan seorang perempuan bernama SULU $
3. 2emerintahkan kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pen*atatan Sipil Pemerintah
!abupaten ,ana ,idung supa4a segera setelah penetapan ini diperlihatkan
berjalan sekarang 0
",*&AT PE&,",'
%SKA'DA*
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : ,)D%'A
Tempat$Tgl lahir : Tanjung Selor $1: ,kto-er 12:;
107
Tempat tinggal : +alan Semangka (ang %lun Tudirt033 */002 Kelurahan Tanjung Selor Ka-upaten
5ulungan 6
Agama : Kri0ten
Bahwa pemohon pada tanggal,2 desember "### di (ereja Kemah %njil %ndone0ia +emaat Tanjung
Selor telah nikah/kawin sah menurut agama Kristen dengan seorang laki-laki
bernama %)NT)& B'5)N% sesuai dengan Surat Kutipan (kta Perkawinan dari
Pen*atan Sipil Pemerintah Kabupaten Bulungan No;+///"2#/B)5/"### tanggal ,2
Desember "### 0
Pada tanggal ,2 Nopember 2,," 1 seorang anak jenis kelamin perempuan1 lahir
di 5ong (ran diberi nama : T)&'N( 0
Pada tanggal ,2 Nopember 2,," 1 seorang anak jenis kelamin perempuan1 lahir
di 5ong (ran diberi nama : T)&'N( 0
adalah anak OL&I#A ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah
dengan seorang laki(laki bernama "U#,UR ILU#" $
berjalan sekarang 0
",*&AT PE&,",'
,)D%'A
Tanjung Selor, 2; April 2012
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
102
'ama lengkap : "#S%' KA*,'(
Tempat$Tgl lahir : Tanjung Pala0 $ 21 +anuari 12;2
Tempat tinggal : +alan Ka0imuddin *T01 Kelurahan Tanjung Pala0 Tengah Ka-upaten 5ulungan 6
Agama : %0lam
karena anak-anak pemohon saat ini tidak berada diwila4ah Kabupaten Bulungan1 maka
dengan ini pemohon mengajukan permohonan ini dengan pertimbangan pertimbangan
sebagai berikut :
Bahwa pemohon pada tanggal ,/ !uli "#/# di Kantor )rusan (gama Ke*amatan Tanjung
Palas Kabupaten Bulungan telah nikah/kawin sah menurut agama 'slam dengan
seorang perempuan bernama (SN(H sesuai dengan Surat Nikah berdasarkan
(kta Nikah No; 3#/,/A'''/2,", 0
Pada tanggal ,2 2arer "#31 seorang anak jenis kelamin laki-laki 4ang lahir
di Tanjung Palas dan diberi nama : S(2S)5 B(H&' 0
Pada tanggal ,2 !uli "##,1 seorang anak jenis kelamin perempuan 4ang lahir
di Tanjung Palas dan diberi nama : !)5'(N( 0
Pada tanggal ,2 2arer "#31 seorang anak jenis kelamin laki-laki 4ang lahir
di Tanjung Palas dan diberi nama : S(2S)5 B(H&' 0
Pada tanggal ,2 !uli "##,1 seorang anak jenis kelamin perempuan 4ang lahir
di Tanjung Palas dan diberi nama : !)5'(N( 0
adalah anak "#S%' KA*,'( ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang
sah dengan seorang perempuan bernama AS#A' $
berjalan sekarang 0
",*&AT PE&,",'
"#S%' KA*,'(
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
110
Dengan hormat,
'ama lengkap : +#))%AT%
Tempat$Tgl lahir : *itan 5aru $13 +uli 1231
Tempat tinggal : +alan +elarai *a8a *T013 */002 De0a +elarai Selor Ke4amatan Tanjung Selor Ka-upaten
5ulungan 6
Agama : Kri0ten
Bahwa pemohon pada tanggal 2/ !uni "##2 di (ereja Kemah %njil %ndone0ia +emaat )ong
5engen telah nikah/kawin sah menurut agama Kristen dengan seorang laki-laki
bernama DA'%E) D+%# sesuai dengan Surat Kutipan (kta Perkawinan dari
Pen*atan Sipil Pemerintah Kabupaten Bulungan No;$+,+-K.-"#,2,"2-,,, tanggal
2, 2aret 2,"2 0
Pada tanggal ,2 Pebruari 2,,/ 1 seorang anak jenis kelamin perempuan1 lahir
Tanjung Selor diberi nama : !69&'N( (P'N% 0
Bahwa hingga pemohon tidak melaporkan kekantor Pen*atatan Sipil Pemerintah
Kabupaten Bulungan karena suami pemohon meninggal dunia 0
Pada tanggal ,2 Pebruari 2,,/ 1 seorang anak jenis kelamin perempuan1 lahir
Tanjung Selor diberi nama : !69&'N( (P'N% 0
adalah anak 3ULLIA,I ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah
dengan seorang laki(laki bernama DA'%E) D+%# $
berjalan sekarang 0
",*&AT PE&,",'
3ULLIA,I
111
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : #5#'( %(A#
Tempat$Tgl lahir : )ong Pel-an $1: +uni 12::
Tempat tinggal : De0a )ong Pel-an *T001 Ke4amatan Pe0o Ka-upaten 5ulungan 6
Agama : Kri0ten
Bahwa pemohon pada tanggal 23 !uli "#3$ di %ereja Kemah 'njil 'ndondesia 5ong
Pelban telah nikah/kawin sah menurut agama Kristen dengan seorang laki-laki
bernama S(2)65 N%(N% sesuai dengan Surat Kutipan (kta Perkawinan .arga
Negara 'ndonesia Nasrani No;,+//BS/"#3$ tanggal 23 !uli "#3$ 0
Pada tanggal "# (pril "### 1 seorang anak jenis kelamin laiki-laki lahir
Patal diberi nama : S)P&'( &6D'S( 0
Bahwa hingga pemohon tidak melaporkan kekantor Pen*atatan Sipil Pemerintah
Kabupaten Bulungan karena suami pemohon meninggal dunia 0
Pada tanggal "# (pril "### 1 seorang anak jenis kelamin laiki-laki lahir
Patal diberi nama : S)P&'( &6D'S( 0
adalah anak UU#" I"AU ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah
dengan seorang laki(laki bernama S(2)65 N%(N% $
berjalan sekarang 0
",*&AT PE&,",'
#5#'( %(A#
112
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : 'AS*#'
Tempat$Tgl lahir : Kalem-unan $ 23 &aret 12:3
Tempat tinggal : De0a Kelem-unan *T01 Ke4amatan Sekatak Ka-upaten 5ulungan 6
Agama : %0lam
Bahwa pemohon pada tanggal , 8ktober "#32 di Kantor )rusan agama Ke*amatan
dengan seorang perempuan bernama N)& (2N(H sesuai dengan Duplikan (kta
Nikah No; 2+/"##3 0
adalah anak #ASRU# ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah
dengan seorang perempuan bernama #UR A%#A' $
berjalan sekarang 0
113
",*&AT PE&,",'
G

'AS*#'
111
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : &A*T%'A %'(A'
Tempat$Tgl lahir : )ong )ian $ 02 &aret 1237
Tempat tinggal : +l &anggi0 %%% *T$*/ De0a$Kelurahan Tanjung Selor "ilir Ka-upaten 5u-
lungan 6
Agama : %0lam
Bahwa pemohon pada tanggal , !anuari "### di Kantor )rusan agama Ke*amatan
Tarakan telah nikah/kawin sah menCurut agama 'slam dengan seorang laki-laki
bernama S7(2S)5 H(D' S6T'(.(N sesuai dengan Surat Nikah No;33//"$/'/"###0
adalah anak MA(TI#A I#&A# ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang
sah dengan seorang laki(laki bernama SYA%SUL 'A&I S+,IA)A# $
berjalan sekarang 0
11;
",*&AT PE&,",'
MA(TI#A I#&A#
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : %*/A'T,
Tempat$Tgl lahir : Palopo $ 2; April 1231
Tempat tinggal : +l (unung Panjang %ndah *T 021 De0a$Kelurahan Pulau 5un8u 5arat
Agama : %0lam
Bahwa pemohon pada tanggal ,$ !uni "##3 di Kantor )rusan agama Ke*amatan 5oa
!anan telah nikah/kawin sah menurut agama 'slam dengan seorang perempuan
bernama S65P'N( 2(%6S( sesuai dengan Surat Nikah No; "///"//Ai/"##30
Pada tanggal ", September 2,, 1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 4ang
lahir 5oa Duri diberi nama : 'A(N T()9'D 0
Pada tanggal ", September 2,, 1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 4ang
lahir 5oa Duri diberi nama : 'A(N T()9'D 0
adalah anak IR)A#,O ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah
dengan seorang perempuan bernama S+LPI#A %A"+SA $
11:
berjalan sekarang 0
",*&AT PE&,",'
%*/A'T,
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : A%I MATSUK(I
Tempat$Tgl lahir : &alang $ 1: 'opem-er 1237
Tempat tinggal : De0a &uara Pangean *T002 Ke4amatan Pe0o Ka-upaten 5ulungan 6
Agama : %0lam
Bahwa pemohon pada tanggal 2? !anuari 2,,$ di Kantor )rusan agama Ke*amatan
Peso Kabupaten Bulungan telah nikah/kawin sah menurut agama 'slam dengan
seorang perempuan bernama S'T' 2('S8P'(T' sesuai dengan Surat Nikah No;
,?//?//'/2,,$ 0
Pada tanggal " 8ktober 2,,$1 seorang anak jenis kelamin perempuan 4ang
lahir 2uara Pangean diberi nama : (7) H6ST7 2(.(&DH( 0
Pada tanggal ,? (gustus 2,", 1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 4ang
lahir 2uara Pangean diberi nama : A(5D&'(N 9(TH'& (5B(K7 0
113
Pada tanggal " 8ktober 2,,$1 seorang anak jenis kelamin perempuan 4ang
lahir 2uara Pangean diberi nama : (7) H6ST7 2(.(&DH( 0
Pada tanggal ,? (gustus 2,", 1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 4ang
lahir 2uara Pangean diberi nama : A(5D&'(N 9(TH'& (5B(K7 0
adalah anak A%I MATSUK(I ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang
sah dengan seorang perempuan bernama SI,I %AISOPIA,I $
berjalan sekarang 0
",*&AT PE&,",'
A%I MATSUK(I
Tanjung Selor, 22 &aret 2012
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : A5D#) *A"&A'
Tempat$Tgl lahir : Tarakan $ 22 Agu0tu0 1232
Tempat tinggal : De0a )ong 5ia *T 001 Ke4amatan Pe0o Ka-upaten 5ulungan 6
Agama : %0lam
Bahwa pemohon pada tanggal "? (pril 2,,$ di Kantor )rusan agama Ke*amatan Peso
Kabupaten Bulungan telah nikah/kawin sah menurut agama 'slam dengan seorang
perempuan bernama 2(ST8&( sesuai dengan Surat Nikah No; ,2/,"/'A/2,,$ 0
Pada tanggal 2, !uni 2,,/1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 4ang lahir
di 5ong Bia diberi nama : 2)H(2(D &'BK7 S(N!(7( 0
Pada tanggal 2 Pebruari 2,,# 1 seorang anak jenis kelamin perempuan 4ang
lahir di 5ong Bia diberi nama : K)&N'( P)T&' K'&(N( 0
117
Pada tanggal 2, !uni 2,,/1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 4ang lahir
di 5ong Bia diberi nama : 2)H(2(D &'BK7 S(N!(7( 0
Pada tanggal 2 Pebruari 2,,# 1 seorang anak jenis kelamin perempuan 4ang
lahir di 5ong Bia diberi nama : K)&N'( P)T&' K'&(N( 0
adalah anak A&UL RA'%A# ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah
dengan seorang perempuan bernama %AS,ORA $
berjalan sekarang 0
",*&AT PE&,",'
A5D#) *A"&A'
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : #S&A'
Tempat$Tgl lahir : #jung Pandang $ 01 Septem-er 12;2
Tempat tinggal : +alan Empla0men *T17 De0a Pulau 5un8u 5arat Ke4amatan 5un8u Ka-upaten 5ulungan 6
Agama : %0lam
Bahwa pemohon pada tanggal "$ (gustus "#3$ di Kantor )rusan agama Ke*amatan
Bun4u Kabupaten Bulungan telah nikah/kawin sah menurut agama 'slam dengan
seorang perempuan bernama S)5'2(H sesuai dengan Surat Nikah No;
+23/@/"#3$ 0
112
Pada tanggal 2" (gustus 2,,$1 seorang anak jenis kelamin perempuan 4ang
lahir di Bun4u diberi nama : N)&)5 D8S'(H 0
Pada tanggal 2" (gustus 2,,$1 seorang anak jenis kelamin perempuan 4ang
lahir di Bun4u diberi nama : N)&)5 D8S'(H 0
adalah anak US%A# ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dengan
seorang perempuan bernama SULI%A' $
berjalan sekarang 0
",*&AT PE&,",'
#S&A'

TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : AAKA*%A )AS#'
Tempat$Tgl lahir : 5ulungan $22 Septem-er 1233
120
Tempat tinggal : +alan 'iaga *T00;$*/ 00; De0a )ong 5eluah Ke4amatan Tanjung Pala0 5arat Ka-upaten
5ulungan 6
Agama : Kri0ten
Bahwa pemohon pada tanggal "/ 2ei "##+ di %ereja Kemah 'njil 'ndonesia !emaat
5ong Beluah telah kawin sah menurut agama Kristen dengan seorang perempuan
bernama D6S' S)S(NT' K.6N% sesuai dengan Kutipan akta Perkawinan dari Dinas
2/,22,"2-,,,/ tanggal 2# Pebruari 2,"" 0
Pada tanggal 2? !uli 2,,,1 seorang anak jenis kelamin perempuan 1 4ang lahir
di Tanjung Selor dan diberi nama : D65( !)5S6 2(&'( 0
Pada tanggal "$ Nopember 2,,21 seorang anak jenis kelamin laki-laki 1 4ang
lahir di Tanjung Selor dan diberi nama : P'5'P'S'5 A6& D65T&'N8A 0
Pada tanggal , 2ei 2,,+1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 1 4ang lahir
di Tanjung Selor dan diberi nama : D65' 265T&' (&S'A8 0
Pada tanggal 2? !uli 2,,,1 seorang anak jenis kelamin perempuan 1 4ang lahir
di Tanjung Selor dan diberi nama : D65( !)5S6 2(&'( 0
Pada tanggal "$ Nopember 2,,21 seorang anak jenis kelamin laki-laki 4ang
lahir di Tanjung Selor dan diberi nama : P'5'P'S'5 A6& D65T&'N8A 0
Pada tanggal , 2ei 2,,+1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 1 4ang lahir
di Tanjung Selor dan diberi nama : D65' 265T&' (&S'A8 0
adalah anak <AKA(IA %ASU# ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang
sah dengan seorang Perempuan bernama &+SI SUSA#,I !)+#"*
berjalan sekarang 0
",*&AT PE&,",'
AAKA*%A )AS#'

Tanjung Selor, 0: Pe-ruari 2012
TA'+#'( SE),*
D%-
121
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : "A*#'
Tempat$Tgl lahir : Sidoan $ o: juli 12:3
Tempat tinggal : +alan datu Adil *T001 De0a$Kelurahan Salim-atu Ke4amatan Tanjung Pala0
Tengah 6
Agama : %0lam
Bahwa pemohon pada tanggal ,$ 2ei "##? di Kantor )rusan agama Ke*amatan Tanjung
Palas Kabupaten Bulungan telah nikah/kawin sah menurut agama 'slam dengan
seorang perempuan bernama D(&2(.(T' sesuai dengan Surat Nikah tanggal "+
!uni "##? 0
Pada tanggal ,3 Pebruari "##/1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 4ang
lahir di Salimbatu diberi nama : '&9(N %)N(.(N 0
Pada tanggal "" !uni 2,,21 seorang anak jenis kelamin perempuan 4ang lahir
di Salimbatu diberi nama : (N' S(NT'K( 0
Pada tanggal , 2aret 2,,+1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 4ang lahir
di Salimbatu diberi nama : D'K' 0
Pada tanggal ,+ !uni 2,,31 seorang anak jenis kelamin laki-laki 4ang lahir
di Salimbatu diberi nama : H(ND'K( 0
Pada tanggal ,3 Pebruari "##/1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 4ang
lahir di Salimbatu diberi nama : '&9(N %)N(.(N 0
Pada tanggal "" !uni 2,,21 seorang anak jenis kelamin perempuan 4ang lahir
di Salimbatu diberi nama : (N' S(NT'K( 0
Pada tanggal , 2aret 2,,+1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 4ang lahir
di Salimbatu diberi nama : D'K' 0
Pada tanggal ,+ !uni 2,,31 seorang anak jenis kelamin laki-laki 4ang lahir
di Salimbatu diberi nama : H(ND'K( 0
adalah anak 'ARU# ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dengan
seorang laki(laki bernama &AR%A)A,I $
berjalan sekarang 0
",*&AT PE&,",'
"A*#'

122
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : S#)A# '(E*#'(
Tempat$Tgl lahir : )ong 5uang $ 02 +uni 12::
Tempat tinggal : Pulau 5un8u Selatan *T$*/001$001 Ke4amatan 5un8u Ka-upaten 5ulungan 6
Agama : Kri0ten
Bahwa pemohon pada tanggal "$ !uni "#3 di %ereja Kemah 'njil 'ndonesia !emaat
5ong Peso telah kawin sah menurut agama Kristen dengan seorang laki-laki bernama
&(25'6 sesuai dengan Kutipan akta Perkawinan dari Dinas Kependudukan dan
Pen*atatan Sipil Pemerintah Kabupaten Bulungan No; $+,+-K.-2,,22,"2-,,,+
tanggal 2, Pebruari 2,"" 0
Pada tanggal "" !anuari "###1 seorang anak jenis kelamin perempuan 1 4ang
lahir di 5ong Peso dan diberi nama : .(&T' 0
Pada tanggal "" !anuari "###1 seorang anak jenis kelamin perempuan 1 4ang
lahir di 5ong Peso dan diberi nama : .(&T' 0
adalah anak SU%AU #&(U#& ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang
sah dengan seorang laki(laki bernama RA%LI+ $
berjalan sekarang 0
",*&AT PE&,",'
SU%AU #&(U#&

123
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : /AT%
Tempat$Tgl lahir : )ong 5ia $ 13 Septem-er 123:
Tempat tinggal : De0a )ong 5ia *T002 Ke4amatan Pe0o Ka-upaten 5ulungan 6
Agama : %0lam
Bahwa pemohon pada tanggal ,? !uni 2,," "##" di Kantor )rusan agama Ke*amatan
dengan seorang laki-laki bernama (!'S sesuai dengan Surat Nikah
No;2$/"3/A'/2,," tanggal ,? !uni 2,," 0
Pada tanggal "2 (pril "###1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 1 4ang
lahir di Tanjung Palas diberi nama : S(T&'8 0
Pada tanggal ,# Pebruari 2,,21 seorang anak jenis kelamin perempuan 1 4ang
lahir di 5ong Bia diberi nama : A'N( .(H7)N' S(&' 0
Pada tanggal "? !uli 2,,?1 seorang anak jenis kelamin perempuan 1 4ang lahir
di 5ong Bia diberi nama : 7)5'(N( 0
Pada tanggal "2 (pril "###1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 1 4ang
lahir di Tanjung Palas diberi nama : S(T&'8 0
Pada tanggal ,# Pebruari 2,,21 seorang anak jenis kelamin perempuan 1 4ang
lahir di 5ong Bia diberi nama : A'N( .(H7)N' S(&' 0
Pada tanggal "? !uli 2,,?1 seorang anak jenis kelamin perempuan 1 4ang lahir
di 5ong Bia diberi nama : 7)5'(N( 0
121
adalah anak )A,I ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dengan
seorang laki(laki bernama A3IS $
berjalan sekarang 0
",*&AT PE&,",'
/AT%

12;
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : A5D#) SA)A&
Tempat$Tgl lahir : 5un8u $ 01 +uli 1232
Tempat tinggal : +l Kampung 5ugi0 *T11 De0a$Kelurahan 5un8u 5arat Ke4amatan 5un8u Ka-
-upaten 5ulungan 6
Agama : %0lam
Bahwa pemohon pada tanggal 23 !uli 2,,# di Kantor )rusan agama Toli-Toli
< Sulawesi Tengah= telah nikah/kawin sah menurut agama 'slam dengan seorang
perempuan bernama 7)5'(N( sesuai dengan Surat Nikah No;""/"?/A'''/2,,# 0
Pada tanggal 2+ !anuari 2,""1 seorang anak jenis kelamin perempuan 1 4ang
lahir di Bun4u diberi nama : H(N'9( H(NN( 'BB(T'NN'S( 0
Pada tanggal 2+ !anuari 2,""1 seorang anak jenis kelamin perempuan 1 4ang
lahir di Bun4u diberi nama : H(N'9( H(NN( 'BB(T'NN'S( 0
adalah anak A&UL SALA% ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah
dengan seorang perempuan bernama YULIA#A $
berjalan sekarang 0
",*&AT PE&,",'
A5D#) SA)A&
12:
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : )A%'( 5A/A'
Tempat$Tgl lahir : &a0ahan$0; +uli 12:1
Tempat tinggal : De0a Antutan *T00:$002 Ke4amatan Tanjung Pala0
Agama : Kri0ten
Bahwa pemohon pada tanggal 23 (pril "##/ di %ereja Kemah 'njil 'ndonesia !emaat
(ntutan telah nikah/kawin sah menurut agama Kristen dengan seorang perempuan
bernama H65D( S(D)N% sesuai dengan Surat Kutipan (kta Perkawinan No;
$+,+-K.-"2,"2,""-,,," tanggal "2 januari 2,"" 0
Pada tanggal 2# Desember 2,,+1 seorang anak jenis kelamin perempuan1 4ang
lahir (ntutan diberi nama 28N6:( 0
Pada tanggal , (gustus 2,,31 seorang anak jenis kelamin laki-laki 1 4ang
lahir (ntutan diberi nama : (%)S 6P&6N8 0
Pada tanggal 2# Desember 2,,+1 seorang anak jenis kelamin perempuan1 4ang
lahir (ntutan diberi nama 28N6:( 0
Pada tanggal , (gustus 2,,31 seorang anak jenis kelamin laki-laki 1 4ang
lahir (ntutan diberi nama : (%)S 6P&6N8 0
adalah anak %AI#& ,AWA# ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah
dengan seorang laki(laki bernama '+L&A SA&U#" $
berjalan sekarang 0
",*&AT PE&,",'

123
)A%'( 5A/A'

TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : DA'E) D%'(
Tempat$tgl)ahir : +elarai$ 30 De0em-er 1271
Tempat tinggal : +l De0a +elarai Selor *T022 */003 Ke4amatan Tanjung Selor
Agama : Kri0ten
Pekerjaan : Petani , dalam hal ini di0e-ut 0e-agai DPemohonD
5ah.a pemohon pada tanggal 10 +uni 200; telah menikah$ka.in 0ah menurut agama Kri0ten dengan
0eorang perempuan -ernama E)%SA5ET" 8ang dilak0anakan di (ereja Kemah %njil %ndone0ia +emaat
+elarai Selor, sesuai dengan Surat Kutipan (kta Perkawinan No; $+,+-K.-
,,"2,"2-,,, tanggal , !anuari 2,"" 0
Pada tanggal 2# (gustus 2,,$1 seorang anak jenis kelamin perempuan1 4ang
lahir di Tanjung Selor diberi nama 9'5( D659'( 0
Pada tanggal 2# (gustus 2,,$1 seorang anak jenis kelamin perempuan1 4ang
lahir di Tanjung Selor diberi nama 9'5( D659'( 0
adalah anak &A#+L &I#" ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah
dengan seorang perempuan bernama +LISA+,' $
berjalan sekarang 0
",*&AT PE&,",'
127

DA'E) D%'(
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : K#/%'( D%'(
Tempat$tgl)ahir : )ong 'a.ang$27 Agu0tu0 12;2
Tempat tinggal : De0a )ong Pe0o *T01 Ke4amatan Pe0o Ka-upaten 5ulungan
Agama : Kri0ten
Pekerjaan : Kepala De0a, dalam di0e-ut 0e-agai DPemohonD
Bahwa pemohon pada tanggal 2" !uli "#/$ telah menikah$ka.in 0ah menurut agama Kri0ten
dengan 0eorang perempuan -ernama DA*%AT% #&P#'( 8ang dilak0anakan di (ereja Kemah %njil
%ndone0ia +emaat long Pe0o Ka-upaten 5ulungan sesuai dengan Surat Kutipan (kta
Perkawinan No; $+,+ :PK22,2,",,23++ tanggal " 2aret 2,", 0
Pada tanggal "3 Nopember 2,,#1 seorang anak jenis kelamin laki-laki1 4ang
lahir di 5ong Peso diberi nama D6K' 78S)( 0
Pada tanggal "3 Nopember 2,,#1 seorang anak jenis kelamin laki-laki1 4ang
lahir di 5ong Peso diberi nama D6K' 78S)( 0
adalah anak !U)I#" &O#" ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah
dengan seorang perempuan bernama &ARIA,I U%PU#" $
berjalan sekarang 0
",*&AT PE&,",'
122

K#/%'( D%'(
Tanjung Selor, 2; +anuari 2012
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : &#"A&&AD
Tempat$Tgl lahir : &angkupadi $ 01 +#'% 12:;
Tempat tinggal : De0a &angkupadi *T00; Ke4amatan Tanjung Pala0 Timur Ka-upaten
5ulungan 6
Agama : %0lam
Bahwa pemohon pada tanggal 2? Pebruari "##" di Kantor )rusan agama Ke*amatan
dengan seorang perempuan bernama (S2( sesuai dengan Surat Nikah No;K
'/2/?/@''/"##" tanggal 2 Desember "##$ 0
Pada tanggal ,$ !anuari "##21 seorang anak jenis kelamin laki-laki 1 4ang
lahir 2angkupadi diberi nama : H(2B(H 0
Pada tanggal 2, (pril "##?1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 1 4ang
lahir 2angkupadi diberi nama : (SP(& 0
Pada tanggal ,2 Pebruari 2,,,1 seorang anak jenis kelamin perempuan 1 4ang
lahir 2angkupadi diberi nama : N(N' (ST)T' 0
Pada tanggal "/ 2aret 2,,1 seorang anak jenis kelamin perempuan 1 4ang
lahir 2angkupadi diberi nama : H6N'D(& 0
Pada tanggal ,/ !uli 2,,#1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 1 4ang lahir
2angkupadi diberi nama : 2; 9(D!&7 0
130
Pada tanggal ,$ !anuari "##21 seorang anak jenis kelamin laki-laki 1 4ang
lahir 2angkupadi diberi nama : H(2B(H 0
Pada tanggal 2, (pril "##?1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 1 4ang
lahir 2angkupadi diberi nama : (SP(& 0
Pada tanggal ,2 Pebruari 2,,,1 seorang anak jenis kelamin perempuan 1 4ang
lahir 2angkupadi diberi nama : N(N' (ST)T' 0
Pada tanggal "/ 2aret 2,,1 seorang anak jenis kelamin perempuan 1 4ang
lahir 2angkupadi diberi nama : H6N'D(& 0
Pada tanggal ,/ !uli 2,,#1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 1 4ang lahir
2angkupadi diberi nama : 2; 9(D!&7 0
adalah anak %U'A%%A& ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah
dengan seorang perempuan bernama AS%A $
berjalan sekarang 0
",*&AT PE&,",'
&#"A&&AD
131
anjung Selor, 02 +anuari 2012
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : &%S S#A'A"
Tempat$Tgl lahir : )amongan $ 2; Pe-ruari 12:7
+eni0 kelamin : perempuan
Tempat tinggal : +l Pem-angunan *T002$001 De0a 5umi *aha8u Ke4amatan Tanjung 0elor
Agama : %0lam
Bahwa pemohon pada tanggal "? 8ktober "#3 di Kantor )rusan agama Ke*amatan
Tanjung Selor Kabupaten Bulungan telah nikah/kawin sah menurut agama 'slam
dengan seorang laki-laki bernama S).(&D' sesuai dengan Surat Nikah
No;$$$/#/3 0
Pada tanggal ," !anuari 2,,,1 seorang anak jenis kelamin perempuan 1 4ang
lahir di Bumi &aha4u diberi nama : S'T' H'D(7(T)5 KH8'K2(H 0
Pada tanggal 23 !uli 2,,$1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 1 4ang lahir
di Bumi &aha4u diberi nama : 28H(2(D (ND' &'7(NT8 0
132
Pada tanggal ," !anuari 2,,,1 seorang anak jenis kelamin perempuan 1 4ang lahir
di Bumi &aha4u diberi nama : S'T' H'D(7(T)5 KH8'K2(H 0
Pada tanggal 23 !uli 2,,$1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 1 4ang lahir di
Bumi &aha4u diberi nama : 28H(2(D (ND' &'7(NT8 0
adalah anak %IS SUA#A' ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah
dengan seorang laki(laki bernama SU)AR&I$
berjalan sekarang 0
",*&AT PE&,",'
&%S S#A'A"
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : A?*%DA %'(A'
Tempat$tgl)ahir : )ong )ian$01 April 1270
Tempat tinggal : +alan Sengka.it (ang +eruju *T$*/01:00; Tanjung Selor %lir
Ka-upaten 5ulungan
Agama : Kri0ten
Pekerjaan : &enguru0 *umah Tangga dalam di0e-ut 0e-agai DPemohonD
Bahwa pemohon pada tanggal 13 De0em-er 2010 telah menikah$ka.in 0ah menurut agama Kri0ten
dengan 0eorang laki-laki -ernama !,SE? /A*A 8ang dilak0anakan di (ereja Santa &aria A00umpta
Tanjung 0elor Ka-upaten 5ulungan sesuai dengan Surat Kutipan (kta Perkawinan
No; $+,+-K.-,+",2,""-,,,2 tanggal ,+ 8ktober 2,"" 0
Pada tanggal , !anuari 2,,+1 seorang anak jenis kelamin perempuan1 4ang
lahir di 5ong 5ian diberi nama &'N' A'85( S'SK( 0
133
Pada tanggal , !anuari 2,,+1 seorang anak jenis kelamin perempuan1 4ang
lahir di 5ong 5ian diberi nama &'N' A'85( S'SK( 0
adalah anak A.RI&A I#"A# ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah
dengan seorang laki(laki bernama YOS+. )ARA $
berjalan sekarang 0
",*&AT PE&,",'

A?*%DA %'(A'
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : #)E& '(A'(
Tempat$Tgl lahir : )ura $ 12 +anuari 12;0
Tempat tinggal : De0a &ertun Sajau *T01 */02 Ke4amatan Tanjung Pala0 Timur
Agama : %0lam
Pekerjaan : Kar8a.an S.a0ta , di0e-ut 0e-agai Pemohon 6
Bahwa pemohon pada tanggal ", !anuari "#// di %ereja Kemah 'njil 'ndonesia
!emaat Sajau telah nikah/kawin sah menurut agama Kristen dengan seorang laki-
laki bernama 56&)2 N!)K sesuai dengan Surat Kutipan (kta Perkawinan No;
$+,+-K.-"2"22,""-,,," tanggal "2 Desember 2,"" 0
Pada tanggal 2/ Nopember "#31 seorang anak jenis kelamin laki-laki1 4ang
lahir di 5epak (ru diberi nama N8P65 0
Pada tanggal 2 Nopember "#3$1 seorang anak jenis kelamin perempuan 1 4ang
lahir di 5epak (ru diberi nama : 2(&TH( 56&)2 0
131
Pada tanggal "" Desember "##1 seorang anak jenis kelamin perempuan 1 4ang
lahir di Sajau diberi nama : &'N' 0
Pada tanggal 2/ Nopember "#31 seorang anak jenis kelamin laki-laki1 4ang
lahir di 5epak (ru diberi nama N8P65 0
Pada tanggal 2 Nopember "#3$1 seorang anak jenis kelamin perempuan 1 4ang
lahir di 5epak (ru diberi nama : 2(&TH( 56&)2 0
Pada tanggal "" Desember "##1 seorang anak jenis kelamin perempuan 1 4ang
lahir di Sajau diberi nama : &'N' 0
adalah anak UL+% #"A#" ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah
dengan seorang laki(laki bernama L+RU% #3U! $
berjalan sekarang 0
",*&AT PE&,",'

#)E& '(A'(
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : &#S)%&%' &
Tempat$Tgl lahir : Pinrang $ 03 &aret 12;2
Tempat tinggal : +l Pangkalan *T02 De0a$Kelurahan Pulau 5un8u 5arat Ke4amatan Ke4amatan
5un8u Ka-upaten 5ulungan 6
Agama : %0lam
Pekerjaan : Kar8a.an S.a0ta , di0e-ut 0e-agai Pemohon 6
Bahwa pemohon pada tanggal ,3 Nopember "#3+ di Kantor )rusan agama Tarakan
telah nikah/kawin sah menurut agama 'slam dengan seorang perempuan bernama
&)S2'(T' sesuai dengan Surat Nikah No;+23/@'/"#3+ 0
Pada tanggal 2 September "##+1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 1 4ang
lahir di Bun4u diberi nama : H('&)5 &(2D(N 0
13;
Pada tanggal 2$ Pebruari "##$1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 1 4ang
lahir di Bun4u diberi nama : :H('D''5 9'T&'(NS7(H 0
Pada tanggal 2, (gustus 2,,$1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 1 4ang
lahir di Bun4u diberi nama : 2)H(22(D 'S&( !'H(N .'!(7( 0
Pada tanggal 2 September "##+1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 1 4ang
lahir di Bun4u diberi nama : H('&)5 &(2D(N 0
Pada tanggal 2$ Pebruari "##$1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 1 4ang
lahir di Bun4u diberi nama : :H('D''5 9'T&'(NS7(H 0
Pada tanggal 2, (gustus 2,,$1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 1 4ang
lahir di Bun4u diberi nama : 2)H(22(D 'S&( !'H(N .'!(7( 0
adalah anak %USLI%I# % ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah
dengan seorang perempuan bernama RUS%IA,I $
berjalan sekarang 0
",*&AT PE&,",'
&#S)%&%' &
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : SA*D% E*%A'T, +A#
Tempat$Tgl lahir : )ong Akung $ 22 &ei 12:1
Tempat tinggal : De0a Sajau *T001$001 Ke4amatan Tanjung Pala0 Timur Ka-upaten 5ulungan 6
Agama : kri0ten
Bahwa pemohon pada tanggal 2? Desember "#3$ di %ereja Kemah 'njil 'ndonesia
!emaat 2etun Sajau telah nikah/kawin sah menurut agama Kristen dengan seorang
perempuan bernama (%)ST'N( )S(T sesuai dengan Surat Nikah tanggal 2?
Desember "#3$ 0
13:
Pada tanggal ," !anuari "#331 seorang anak jenis kelamin laki-laki 1 4ang
lahir di Tanjung Selor diberi nama : D6N' .'!(7( S(&D' 0
Pada tanggal " 2aret "###1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 1 4ang
lahir di Tanjung Selor diberi nama : K&'ST'(N S(&D'0
Pada tanggal 2? 2ei "##21 seorang anak jenis kelamin laki-laki 1 4ang lahir
di Sajau diberi nama : (&'S 2(&!62 0
Pada tanggal ," !anuari "#331 seorang anak jenis kelamin laki-laki 1 4ang
lahir di Tanjung Selor diberi nama : D6N' .'!(7( S(&D' 0
Pada tanggal " 2aret "###1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 1 4ang
lahir di Tanjung Selor diberi nama : K&'ST'(N S(&D'0
Pada tanggal 2? 2ei "##21 seorang anak jenis kelamin laki-laki 1 4ang lahir
di Sajau diberi nama : (&'S 2(&!62 0
adalah anak SA*D% E*%A'T, +A# ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang
sah dengan seorang perempuan bernama A"US,I#A USA, $
berjalan sekarang 0
",*&AT PE&,",'
SA*D% E*%A'T, +A#
Tanjung Selor, 11 De0em-er 2011
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : *%PKA A'!E
Tempat$tgl)ahir : &etun$12 Septem-er 12;3
Tempat tinggal : De0a &etun Sajau *T 03 Ke4amatan Tanjung Pal6a0 Timur Ka-upaten 5ulungan 6
Agama : Kri0ten
Pekerjaan : Tani , dalam hal ini di0e-ut 0e-agai D Pemohon D

133
Bahwa pada tanggal ,$ Desember "#?$ di %ereja Kemah 'njil 'ndonesia !emaat 2etun
Sajau Kabupaten Bulungan 1 kedua orang tua pemohon masing-masing bernama
bapak pemohon bernama (N76 N!)K dan 'bu pemohon bernama B()N N!)K telah kawin
sah menurut agama Kristen 0
Bahwa dari hasil perkawinan kedua orang tua pemohon dikarunia anak 4aitu
pemohon 4ang dilahirkan oleh 'bu pemohon :
Pada tanggal "2 September "#?/1 seorang anak jenis kelamin Perempuan 4ang
lahir di 2etun dan diberi nama : &'PK( (N76 0
Bahwa akibat kelahiran kedua orang tua pemohon tersebut kedua orang tua
pemohon tersebut tidak melaporkan ke kantor Dinas Kependudukan dan :atatan Sipil
Tanjung Selor atas kelahiran pemohon 1 sehingga sampai saat ini pemohon
tersebut di atas belum mempun4ai (kta Kelahiran 0
asal usul pemohon tersebut dan guna kepentingan lain dalam lalu lintas Hukum
terlebih untuk kepentingan pemohon tersebut dimasa 4ang akan datang 0
"; 2engabulkan permohonan pemohon 0
2; 2en4atakan bahwa :
lahir di 2etun dan diberi nama : RIP!A A#Y+ 0
adalah anak yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dari kedua orang tua
pemohon bernama apak pemohon bernama A#Y+ #3U! dan ibu pemohon bernama
AU# #3U! $
berjalan sekarang 0
+; 2embebankan kepada pemohon seluruh bia4a 4ang timbul akibat permohonan ini;
",*&AT PE&,",',

*%PKA A'!E
137
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : A(#S SA)%&
Tempat$Tgl lahir : )e-ato $ 11 Agu0tu0 12:2
Tempat tinggal : +l Ka0imuddin *T02 De0a Tanjung Pala0 Tengah Ke4amatan Tanjung Pala0 Ka-upaten
5ulungan 6
Agama : %0lam
Pekerjaan : Tukang ka8u , di0e-ut 0e-agai Pemohon 6
Bahwa pemohon pada tanggal ,+ Pebruari "### di Kantor )rusan agama Ke*amatan
perempuan bernama 2)ST'K( sesuai dengan Duplikat Kutipan (kta Nikah
No;+,#/"#/"### tanggal 22 !uli 2,,+ 0
Pada tanggal 2" 2ei 2,,21 seorang anak jenis kelamin laki-laki 1 4ang lahir
di Tanjung Palas diberi nama : 2()5'DD'N (7)B 0
132
Pada tanggal 2" 2ei 2,,21 seorang anak jenis kelamin laki-laki 1 4ang lahir
di Tanjung Palas diberi nama : 2()5'DD'N (7)B 0
adalah anak A"US SALI% ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah
dengan seorang perempuan bernama %US,I!A $
da>tar men*atat kelahiran 4ang berlaku untuk warga negara 'ndonesia 4ang
sedang berjalan sekarang 0
",*&AT PE&,",'
A(#S SA)%&
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : SA5A# +A*#'(
Tempat$Tgl lahir : )ong 5enato $ 1; &aret 12;0
Tempat tinggal : +l De0a )ong Tungu *T003 Ke4amatan Tanjung pe0o "ilir Ka-upaten 5ulungan 6
Agama : kri0ten
Bahwa pemohon pada tanggal 2? (pril 2,,/ di Kantor )rusan agama Ke*amatan
perempuan bernama (ST&'D( S6PT) 56S7( sesuai dengan Surat Nikah
No;",+/,+/?/2,"2 0
Pada tanggal ,2 2aret 2,,31 seorang anak jenis kelamin perempuan 1 4ang
lahir di Tanjung Selor diberi nama : (265'( (P&'(D' 0
Pada tanggal ,+ 2aret 2,",1 seorang anak jenis kelamin perempuan 1 4ang
lahir di Tanjung Selor diberi nama : ()&65'( (P&'(D' 0
110
adalah anak &)I APRIA&I ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah
dengan seorang perempuan bernama AS,RI&A S+P,U L+SYA $
berjalan sekarang 0
",*&AT PE&,",'
D/% AP*%AD%
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : D/% AP*%AD%
Tempat$Tgl lahir : Sidoarjo $ 20 Septem-er 1271
Tempat tinggal : +l /* Supratman Kelurahan Tanjung Selor "ulu Ke4amatan Tanjung Selor Ka-upaten
5ulungan 6
Agama : %0lam
No;",+/,+/?/2,"2 0
111
berjalan sekarang 0
",*&AT PE&,",'
D/% AP*%AD%
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : !#S#? )#T
Tempat$Tgl lahir : Antutan $ 13 +uni 1232
Tempat tinggal : +l &anuk #0an de0a Antutan De0a Antutan Ke4amatan Tanjung Pala0 Ka-upaten
5ulungan 6
Agama : Kri0ten
Bahwa pemohon pada tanggal "$ !anuari 2,,, di %ereja Kemah 'njil 'ndonesia
!emaat (ntutan telah nikah/kawin sah menurut agama Kristen dengan seorang
perempuan bernama 2'7(5K' sesuai dengan Surat Kutipan (kta Perkawinan No;
$+,+-K.-23"22,",-,,,$ tanggal " 8ktober 2,", 0
Pada tanggal 2# (pril 2,,,1 seorang anak jenis kelamin perempuan 1 4ang
lahir di Tanjung diberi nama : !6SS7 (P&'(NT' 0
Pada tanggal ,+ Nopember 2,,21 seorang anak jenis kelamin laki-laki 1 4ang
lahir di Desa (ntutan diberi nama : %689(N' 65'B6& 0
112
Pada tanggal 2# (pril 2,,,1 seorang anak jenis kelamin perempuan 1 4ang
lahir di Tanjung diberi nama : !6SS7 (P&'(NT' 0
Pada tanggal ,+ Nopember 2,,21 seorang anak jenis kelamin laki-laki 1 4ang
lahir di Desa (ntutan diberi nama : %689(N' 65'B6& 0
adalah anak !#S#? )#T ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah
dengan seorang perempuan bernama 2'7(5K' $
berjalan sekarang 0
",*&AT PE&,",'
!#S#? )#T
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : D/% AP*%AD%
Tempat$Tgl lahir : Sidoarjo $ 20 Septem-er 1271
Tempat tinggal : +l /* Supratman Kelurahan Tanjung Selor "ulu Ke4amatan Tanjung Selor Ka-upaten
5ulungan 6
Agama : %0lam
No;",+/,+/?/2,"2 0
113
berjalan sekarang 0
",*&AT PE&,",'
D/% AP*%AD%
111
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : *%PKA A'!E
Tempat$tgl)ahir : &etun$12 Septem-er 12;3
Tempat tinggal : De0a &etun Sajau *T 03 Ke4amatan Tanjung Pal6a0 Timur Ka-upaten 5ulungan 6
Agama : Kri0ten
Pekerjaan : Tani , dalam hal ini di0e-ut 0e-agai D Pemohon D

Bahwa pada tanggal ,$ Desember "#?$ di %ereja Kemah 'njil 'ndonesia !emaat 2etun
Sajau Kabupaten Bulungan 1 kedua orang tua pemohon masing-masing bernama
bapak pemohon bernama (N76 N!)K dan 'bu pemohon bernama B()N N!)K telah kawin
sah menurut agama Kristen 0
lahir di 2etun dan diberi nama : &'PK( (N76 0
lahir di 2etun dan diberi nama : RIP!A A#Y+ 0
pemohon bernama apak pemohon bernama A#Y+ #3U! dan ibu pemohon bernama
AU# #3U! $
berjalan sekarang 0
",*&AT PE&,",',

*%PKA A'!E
11;
njung Selor, 0; De0em-er 2011
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : )%(#' '@A#6
#mur$TmptTgl lahir : ;0 Tahun $ )ong Ampung, 01 &ei 12:16
+eni0 kelamin : )aki-laki 6
Tempat tinggal : De0a Tera0 5aru *t002 De0a Tera0 5aru Ke4 Tanjung Pala0 Ka-
5ulungan6
Agama : Kri0ten6
Pekerjaan : Petani$Peke-un6
mendapatkan akta kelahiran anak pemohon dengan pertim-angan-pertim-angan 0e-agai -erikut:
5ah.a Pemohon pada Tanggal 2: +uni 1272 telah ka.in 0ah menurut Agama Kri0ten dengan 0eorang
Perempuan -ernama A'% %P#% 0e0uai dengan Kutipan Akta Perka.inan dari Pen4atatan Sipil
133$21$52$5#)$1272 8ang ter4atat tertanggal 2: +uni 12726
5ah.a dari ha0il perka.inan ter0e-ut, i0tri Pemohon telah melahirkan:
- Pada tanggal 01 Agu0tu0 122: , 0eorang anak jeni0 kelamin Perempuan 8ang lahir di Tera0 5aru dan di-eri
nama : *,ST%'A 6
5ah.a aki-at kelahiran anak pemohon ter0e-ut tidak dilaporkan ke kantor Dina0 Kependudukan dan Pen4atatan
0ipil Tanjung Selor, 0ehingga 0ampai 0aat ini anak pemohon ter0e-ut di ata0 -elum mempun8ai Akta Kelahiran,
0ehingga untuk memperolehn8a akta kelahiran ter0e-ut 8ang telah terlam-at dari pada 1<0atu= Tahun dari dina0
Kependudukan dan Pen4atatan Sipil Tanjung Selor mutlak diperlukan adan8a Penetapan "akim Pengadilan
'egeri6
5ah.a Akta Kelahiran ter0e-ut 0angat diperlukan guna kepentingan lain dalam pro0e0 "ukum , Serta kepentingan
0ekolah$pendidikan anak Pemohon 8ang 0edang -erjalan 0ekarang dan terle-ih untuk kepentingan dima0a 8ang
akan datang6
kiran8a 5apak menetapkan 0uatu hari 0idang untuk itu dan memanggil 8ang menetapkan 0e-agai -erikut:
Pada tanggal 01 Agu0tu0 122: 0eorang anak jeni0 kelamin Perempuan 8ang lahir di Tera0 5aru dan di-eri
nama : *,ST%'A 6!ang didapat dari ha0il perka.inan 8ang 0ah menurut hukum antara %I&U# #8AU
dan A#I IPUI6
3. &emerintahkan kepada Kantor dina0 Kependudukan dan Pen4atatan Sipil Tanjung Selor Ka-upaten 5ulungan
0upa8a 0egera 0etelah Penetapan ini diperlihatkan kepadan8a, men4atat akan kelahiran anak Pemohon ter0e-ut di
ata0 di dalam -uku Da9tar men4atat kelahiran 8ang -erlaku untuk .arga 'egara %ndone0ia 8ang 0edang -erjalan
0ekarang6
4. &em-e-ankan kepada pemohon 0eluruh -ia8a 8ang tim-ul aki-at permohonan ini6
",*&AT PE&,",',

11:
%I&U# #8AU
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : )%E A(A'
Tempat$tgl)ahir : )ong Apan 5aru$21 De0em-er 1231
+eni0 kelamin : laki-laki
Tempat tinggal : De0a Sajau *T 02 Tanjung Pala0 Timur Ka-upaten 5ulungan
Agama : Kri0ten
Pekerjaan : Do0en dalam di0e-ut 0e-agai DPemohonD
5ah.a pemohon pada tanggal 27 +#)% 122; di di (ereja Kemah %njil +emaat Pura Sajau telah
nikah$ka.in 0ah menurut agama Kri0ten dengan 0eorang perempuan -ernama *%5KA TA'!%T 0e0uai
dengan Kutipan Akta Perka.inan dari Dina0 Kependudukan dan Pen4atatan Sipil Pemerintah Ka-upaten
5ulungan 'omor : :101-K/-1103201-0002 tanggal 11 +uli 2011 6
5ah.a dari ha0il pernikahan$perka.inan pemohon dengan i0teri pemohon ter0e-ut , i0teri pemohon telah
melahirkan :
Pada tanggal 0; +uli 122:, 0eorang anak jeni0 laki-laki, 8ang lahir di Tanjung Selor di-eri nama :
+#)%A'#S SA&#E) 6
Pada tanggal 1: ,kto-er 2000,0eorang anak jeni0 kelamin perempuan 8ang lahir di Samarinda di-eri
nama : E)%SA5ET" ,KTA>%A'T! 6
Pada tanggal 13 Agu0tu0 200: ,0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di Sleman di-eri
nama :!,SE? A(#ST%'#S 6
Pada tanggal 23 Pe-ruari 2010 ,0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di Sleman di-eri nama
: ?E5*!A'#S %&&A'#E) 6
5ah.a aki-at kelahiran anak pemohon ter0e-ut tidak dilaporkan ke kantor Dina0 Kependudukan dan
@atatan Sipil Tanjung Selor, 0ehingga 0ampai 0aat ini anak pemohon ter0e-ut di ata0 -elum mempun8ai
Akta Kelahiran 6
5ah.a Akta Kelahiran ter0e-ut 0angat diperlukan oleh pemohon guna mengetahui a0al u0ul anak ter0e-ut
dan guna kepentingan lain dalam lalu linta0 "ukum terle-ih untuk kepentingan anak ter0e-ut dima0a 8ang
akan datang 6
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
113
Pada tanggal 0; +uli 122:, 0eorang anak jeni0 laki-laki, 8ang lahir di Tanjung Selor di-eri nama :
+#)%A'#S SA&#E) 6
Pada tanggal 1: ,kto-er 2000, 0eorang anak jeni0 kelamin perempuan 8ang lahir di Samarinda di-eri
nama : E)%SA5ET" ,KTA>%A'T! 6
Pada tanggal 13 Agu0tu0 200: ,0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di Sleman di-eri
nama :!,SE? A(#ST%'#S 6
Pada tanggal 23 Pe-ruari 2010 ,0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di Sleman di-eri nama
: ?E5*!A'#S %&&A'#E) 6
adalah anak %I A&A# ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dengan seorang
peremp'an bernama (I,KA TA#)IT $
259. &emerintahkan kepada Kantor Dina0 Kependudukan dan @atatan Sipil Tanjung Selor Ka-upaten
5ulungan 0upa8a 0egera 0etelah penetapan ini diperlihatkan kepadan8a, men4atat akan kelahiran anak
pemohon ter0e-ut di ata0 didalam -uku da9tar men4atat kelahiran 8ang -erlaku untuk .arga negara
",*&AT PE&,",',

%I A&A#
117
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : "E'D*%@K @"A%*%, S"
Tempat$Tgl lahir : &onjok $ 13 &aret 1273
Tempat tinggal : +) *am-utan *T011$00; Kelurahan Tanjung Selor "ilir Ke4amatan Tanjung
Selor Ka-upaten 5ulungan 6
Agama : %0lam
Pekerjaan : Pega.ai 'egeri Sipil, di0e-ut 0e-agai Pemohon 6
5ah.a pemohon pada tanggal 12 De0em-er 2002 di Kantor #ru0an Agama Ke4amatan @akranegara
&ataram telah nikah$ka.in 0ah menurut agama %0lam dengan 0eorang perempuan -ernama E)%KA
S%)P%A'A,SE 0e0uai dengan Surat 'ikah 'o1003$17$H%%$2002 6
melahirkan :
Pada tanggal 2? (gustus 2,""1 seorang anak jenis perempuan 1 4ang
lahir di 2ataram diberi nama : (D&':KN( :H('&' 0
112
Akta Kelahiran 6
akan datang 6
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
Pada tanggal 2? (gustus 2,""1 seorang anak jenis perempuan 1 4ang
lahir di 2ataram diberi nama : (D&':KN( :H('&' 0
adalah anak "E'D*%@K @"A%*%, S" ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah
dengan seorang peremp'an bernama E)%KA S%)P%A'A,SE $
",*&AT PE&,",',
"E'D*%@K @"A%*%, S"
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : SA&#E) SA)%&6
#mur$TmptTgl lahir : 11 Tahun $ TA'A" T,*A+A, 23 April 12306
+eni0 kelamin : )aki-laki 6
Tempat tinggal : #PT SP 2 Tanjung 5uka *t011 De0a Tanjung 5uka Ke4 Tanjung Pala0 Ka-
5ulungan6
Agama : Kri0ten6
Pekerjaan : Tidak 5ekerja6
mendapatkan akta kelahiran anak pemohon dengan pertim-angan-pertim-angan 0e-agai -erikut :
5ah.a Pemohon pada Tanggal 22 &aret 1223 telah ka.in 0ah menurut Agama Kri0ten di (ereja (ereja
Panteko0ta Serikat di %ndone0ia <(PSD%= Tarakan dengan 0eorang Perempuan -ernama A(#ST%'A 0e0uai dengan
Kutipan Akta Perka.inan dari Pen4atatan Sipil 8ang ter4atat dengan 'omor :101-K/-01122010-0003 tertanggal
01 De0em-er 2010
5ah.a dari ha0il perka.inan ter0e-ut, i0tri Pemohon telah melahirkan:
- Pada tanggal 30 Agu0tu0 122;, 0eorang anak jeni0 kelamin )aki-laki 8ang lahir di Tanah Toraja dan di-eri
nama : SE& SA)%& 6
1;0
- Pada tanggal 0; +uni 1223, 0eorang anak jeni0 kelamin )aki-laki 8ang lahir di Tanah Toraja dan di-eri nama :
+,"' SA)%& 6
- Pada tanggal 20 +uli 1222, 0eorang anak jeni0 kelamin )aki-laki 8ang lahir di Tanah Toraja dan di-eri nama :
+,% SA)%& 6
- Pada tanggal 03 Agu0tu0 2001, 0eorang anak jeni0 kelamin Perempuan 8ang lahir di Tanah Toraja dan di-eri
nama : &%)DA 6
- Pada tanggal 12 juni 2003, 0eorang anak jeni0 kelamin )aki-laki 8ang lahir di Tanah Toraja dan di-eri nama :
+A*)E 6
- Pada tanggal 13 April 200:, 0eorang anak jeni0 kelamin Perempuan 8ang lahir di Tanah Toraja dan di-eri
nama : "A5E) 6
- Pada tanggal 02 ?e-ruari 2010, 0eorang anak jeni0 kelamin Perempuan 8ang lahir di Tanjung 5uka dan di-eri
nama : ?%)KA6
5ah.a aki-at kelahiran anak pemohon ter0e-ut tidak dilaporkan ke kantor Dina0 Kependudukan dan Pen4atatan
0ipil Tanjung Selor, 0ehingga 0ampai 0aat ini anak pemohon ter0e-ut di ata0 -elum mempun8ai Akta Kelahiran,
0ehingga untuk memperolehn8a akta kelahiran ter0e-ut 8ang telah terlam-at le-ih dari 1<0atu= Tahun dari dina0
Kependudukan dan Pen4atatan Sipil Tanjung Selor mutlak diperlukan adan8a Penetapan "akim Pengadilan
'egeri6
5ah.a Akta Kelahiran ter0e-ut 0angat diperlukan guna kepentingan lain dalam pro0e0 "ukum , Serta kepentingan
0ekolah$pendidikan anak Pemohon 8ang 0edang -erjalan 0ekarang dan terle-ih untuk kepentingan dima0a 8ang
akan datang6
Pada tanggal 30 Agu0tu0 122;, 0eorang anak jeni0 kelamin )aki-laki 8ang lahir di Tanah Toraja dan
di-eri nama : SE& SA)%& 6
Pada tanggal 0; +uni 1223, 0eorang anak jeni0 kelamin )aki-laki 8ang lahir di Tanah Toraja dan di-eri
nama : +",' SA)%& 6
Pada tanggal 20 +uli 1222, 0eorang anak jeni0 kelamin )aki-laki 8ang lahir di Tanah Toraja dan di-eri
nama : +,% SA)%& 6
Pada tanggal 03 Agu0tu0 2001, 0eorang anak jeni0 kelamin Perempuan 8ang lahir di Tanah Toraja dan
di-eri nama : &%)DA 6
Pada tanggal 12 +uni 2003, 0eorang anak jeni0 kelamin )aki-laki 8ang lahir di Tanah Toraja dan di-eri
nama : +A*)E 6
Pada tanggal 13 April 200:, 0eorang anak jeni0 kelamin Perempuan 8ang lahir di Tanah Toraja dan di-eri
nama : "A5E) 6
Pada tanggal 02 ?e-ruari 2010, 0eorang anak jeni0 kelamin Perempuan 8ang lahir di Tanjung 5uka dan
di-eri nama : ?%)KA6
adalah anak : SA&#E) SA)%& ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dengan
seorang peremp'an bernama A&USTI#A$
7. &emerintahkan kepada Kantor dina0 Kependudukan dan Pen4atatan Sipil Tanjung Selor Ka-upaten 5ulungan
0upa8a 0egera 0etelah Penetapan ini diperlihatkan kepadan8a, men4atat akan kelahiran anak Pemohon ter0e-ut di
ata0 di dalam -uku Da9tar men4atat kelahiran 8ang -erlaku untuk .arga 'egara %ndone0ia 8ang 0edang -erjalan
0ekarang6
1;1
8. &em-e-ankan kepada pemohon 0eluruh -ia8a 8ang tim-ul aki-at permohonan ini6
",*&AT PE&,",',

SAMU% SA%IM

TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : #&A*
Tempat$tgl)ahir : De0a &ara "ilir$03 Pe-ruari 12;;
Tempat tinggal : De0a &ara "ilir *T01 Ke4amatan Tanjung Pala0 5arat Ka-upaten 5ulungan
Agama : %0lam
Pekerjaan : Petani , dalam hal ini di0e-ut 0e-agai D Pemohon D

Bahwa pada tanggal 2/ 2ei "#? di kantor )rusan (gama Ke*amatan Tanjung Palas 1
kedua orang tua pemohon masing-masing bernama bapak pemohon bernama (&S(D
dan 'bu pemohon bernama 2)N(H telah kawin sah menurut agama 'slam 0
Pada tanggal , Pebruari "#??1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 4ang
lahir di 2ara Hilir dan diberi nama : )2(& 0
Pada tanggal , Pebruari "#??1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 4ang
lahir di 2ara Hilir dan diberi nama : )2(& 0
pemohon bernama apak pemohon bernama ARSA& dan ibu pemohon bernama %U#A'
$
1;2
berjalan sekarang 0
",*&AT PE&,",',

#&A*
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : /%D%!A'%
Tempat$Tgl lahir : Tarakan $ 03 Agu0tu0 1270
Tempat tinggal : +l Sultan "a0anuddin *T02 Tanjung Selor "ulu Ke4amatan Tanjung Selor
Ka-upaten 5ulungan
5ulungan
Agama : %0lam
Pekerjaan : %-u *umah Tangga, di0e-ut 0e-agai Pemohon 6
Bahwa pemohon pada tanggal "" 2ei 2,,, di Kantor )rusan agama
Ke*amatan Tanjung Palas telah nikah/kawin sah menurut agama 'slam
dengan seorang laki-laki bernama 2(H(TH'& 2)H(22(D sesuai dengan
Surat Nikah No;"+"/""/A'/2,,,/ 0
Pada tanggal ,+ Nopember 2,,,1 seorang anak jenis perempuan 1 4ang
lahir di Tanjung Selor diberi nama : 'S&8F'7(H P)T&' (52('D( 0
Pada tanggal ,3 Nopember 2,,21 seorang anak jenis laki-laki 1 4ang
lahir di Tanjung Selor diberi nama : 2)H(22(D 9(H2' (5 'S5(2' 0
Pada tanggal , Pebruari 2,,?1 seorang anak jenis laki-laki 1 4ang
lahir di :ibitung Bekasi diberi nama : 2)H(22(D 2(ND(5( S(P)T&( 0
Pada tanggal 2? Nopember 2,,31 seorang anak jenis perempuan 1 4ang
lahir di :ibitung Bekasi diberi nama : (N(ND( D6.' :(H(7( 0
Bahwa akibat kelahiran anak- anak pemohon tersebut tidak dilaporkan ke
kantor Dinas Kependudukan dan :atatan Sipil Tanjung Selor1 sehingga
sampai saat ini anak pemohon tersebut di atas belum mempun4ai (kta
Kelahiran 0
mengetahui asal usul anak-anak tersebut dan guna kepentingan lain dalam
lalu lintas Hukum terlebih untuk kepentingan anak tersebut dimasa 4ang
akan datang 0
1;3
Pada tanggal ,+ Nopember 2,,,1 seorang anak jenis perempuan 1 4ang
lahir di Tanjung Selor diberi nama : 'S&8G'7(H P)T&' (52('D( 0
G
Pada tanggal ,3 Nopember 2,,21 seorang anak jenis laki-laki 1 4ang
lahir di Tanjung Selor diberi nama : 2)H(22(D 9(H2' (5 'S5(2' 0
Pada tanggal , Pebruari 2,,?1 seorang anak jenis laki-laki 1 4ang
lahir di :ibitung Bekasi diberi nama : 2)H(22(D 2(ND(5( S(P)T&( 0
Pada tanggal 2? Nopember 2,,31 seorang anak jenis perempuan 1 4ang
lahir di :ibitung Bekasi diberi nama : (N(ND( D6.' :(H(7( 0
adalah anak )I&IYA#I ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang
sah dengan seorang perempuan bernama 2(H(TH'& 2)H(22(D $
ini 0
kasih 0
",*&AT PE&,",',
/%D%!A'%
1;1
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : S!#K#* A'!E
Tempat$Tgl lahir : +elarai $ 01 ,kto-er 12:2
Tempat tinggal : De0a +elarai Selor *T$*/011$001 Ke4amatan Tanjung Selor Ka-upaten 5ulungan
Agama : Kri0ten
Pekerjaan : Petani, di0e-ut 0e-agai Pemohon 6
5ah.a pemohon pada tanggal 02 ,kto-er 1222 di (ereja Kemah %njil %ndone0i +elarai Selor telah
nikah$ka.in 0ah menurut agama %0lam dengan 0eorang perempuan -ernama #*%'( 5A! 0e0uai dengan
Kutipan Akta Perka.inan dari Dina0 Kependudukan dan Pen4atatan Sipil Pemerintah Ka-upaten 5ulungan
'omor : :101-K/-2:022011-0012 tanggal 23 Septem-er 2011 6
melahirkan :
Pada tanggal 11 'opem-er 1227, 0eorang anak jeni0 perempuan, 8ang lahir di +elarai Selor di-eri
nama : A'+E)A 6
Pada tanggal 0; +uli 2000,0eorang anak jeni0 kelamin perempuan 8ang lahir di +elarai Selor di-eri
nama : *%SKA A'A S!#K#* 6
Pada tanggal 02 De0em-er 2003,0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di +elarai Selor di-eri
nama : DEST*A',S A*A!A S!#K#* 6
1;;
Akta Kelahiran 6
akan datang 6
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
Pada tanggal 11 'opem-er 1227, 0eorang anak jeni0 perempuan, 8ang lahir di +elarai Selor di-eri
nama : A'+E)A 6
Pada tanggal 0; +uli 2000,0eorang anak jeni0 kelamin perempuan 8ang lahir di +elarai Selor di-eri
nama : *%SKA A'A S!#K#* 6
Pada tanggal 02 De0em-er 2003,0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di +elarai Selor di-eri
nama : DEST*A',S A*A!A S!#K#* 6
adalah anak S)UKU( A#) ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dengan
seorang peremp'an bernama U(I#& ,A) $
",*&AT PE&,",',

5,5 KA&A*#D%'
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat1
7ang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : S7)K)& (N76
Tempat/Tgl lahir : !elarai / ," 8ktober "#$#
!enis kelamin : 5aki-laki
Kebangsaan : 'ndonesia
Tempat tinggal : Desa !elarai Selor &T/&.;,"+/,," Ke*amatan
Tanjung Selor Kabupaten Bulungan
(gama : Kristen
Pekerjaan : Petani1 disebut sebagai Pemohon 0
Bahwa pemohon pada tanggal ,# 8ktober "### di %ereja Kemah 'njil
'ndonesi !elarai Selor telah nikah/kawin sah menurut agama 'slam dengan
seorang perempuan bernama )&'N% B(7 sesuai dengan Kutipan (kta
Perkawinan dari Dinas Kependudukan dan Pen*atatan Sipil Pemerintah
Kabupaten Bulungan Nomor : $+,+-K.-2$,#2,""-,,"# tanggal 2/ September
2,"" 0
1;:
Pada tanggal "" Nopember "##31 seorang anak jenis perempuan1 4ang
lahir di !elarai Selor diberi nama : (N!65( 0
Pada tanggal ,? !uli 2,,,1seorang anak jenis kelamin perempuan 4ang
lahir di !elarai Selor diberi nama : &'SK( (N( S7)K)& 0
Pada tanggal ,2 Desember 2,,/1seorang anak jenis kelamin laki-laki
4ang lahir di !elarai Selor diberi nama : D6ST&(N8S (&(7( S7)K)& 0
datang 0
Pada tanggal "" Nopember "##31 seorang anak jenis perempuan1 4ang
lahir di !elarai Selor diberi nama : (N!65( 0
Pada tanggal ,? !uli 2,,,1seorang anak jenis kelamin perempuan 4ang
lahir di !elarai Selor diberi nama : &'SK( (N( S7)K)& 0
Pada tanggal ,2 Desember 2,,/1seorang anak jenis kelamin laki-laki
4ang lahir di !elarai Selor diberi nama : D6ST&(N8S (&(7( S7)K)& 0
adalah anak SYU!UR A#Y+ ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan
yang sah dengan seorang perempuan bernama URI#" AY $
2emerintahkan kepada Kantor Dinas Kependudukan dan :atatan Sipil Tanjung
Selor Kabupaten Bulungan supa4a segera setelah penetapan ini
H8&2(T P628H8N1

S7)K)& (N76
1;3
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : AS%"
Tempat$Tgl lahir : Pur.orejo $ 10 +uni 1270
Tempat tinggal : De0a +elarai Tengah *T003 Ke4amatan Tanjung Selor Ka-upaten
1;7
5ulungan
Agama : %0lam
Pekerjaan : S.a0ta, di0e-ut 0e-agai Pemohon 6
5ah.a pemohon pada tanggal 0; &ei 2000 di Kantor #ru0an +akarta Ke4amatan Kelapa (ading telah
nikah$ka.in 0ah menurut agama %0lam dengan 0eorang perempuan -ernama DES! S#S%),/AT% 0e0uai
dengan Surat 'ikah 'o3;$02$>$2000 6
melahirkan :
Pada tanggal ", Nopember 2,,,1 seorang anak jenis perempuan 1 4ang
lahir di Tanjung Selor diberi nama : (!6N% KH)SN)5 KH8T'2( 0
Akta Kelahiran 6
akan datang 6
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
Pada tanggal ", Nopember 2,,,1 seorang anak jenis perempuan 1 4ang
lahir di Tanjung Selor diberi nama : (!6N% KH)SN)5 KH8T'2( 0
adalah anak ASI* ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dengan seorang
peremp'an bernama DES! S#S%),/AT% $
",*&AT PE&,",',
AS%"
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : S!A&S#DD%''5
Tempat$Tgl lahir : &aka0ar $12 De0em-er 12:3
1;2
Agama : %0lam
Pekerjaan : 'ela8an, di0e-ut 0e-agai Pemohon 6
5ah.a pemohon pada tanggal 02 Septem-er 1221 di Kantor #ru0an Agama Ke4amatan Tarakan Tengah
Kota Tarakan telah nikah$ka.in 0ah menurut agama %0lam dengan 0eorang perempuan -ernama *,"A'A
+,"A'S!A" 0e0uai dengan Surat 'ikah 'o 2:3$27$%H$1221 tanggal 31 Agu0tu0 2010 6
melahirkan :
Pada tanggal "? (pril "##21 seorang anak jenis 5aki-laki1 4ang lahir
di Tarakan dan diberi nama : &)D'(NS7(H 0
di Tarakan dan diberi nama : &'(ND'S7(H 0
Pada tanggal "2 September "##?1 seorang anak jenis perempuan1 4ang
lahir di Tarakan dan diberi nama : 6K( 56ST(&' S7(P)T&' 0
Pada tanggal "2 2ei "##/1 seorang anak jenis 5aki-laki1 4ang lahir di
Tarakan dan diberi nama : (D6 &8H(NS7(H P)T&( 0
Pada tanggal "$ 2aret "###1 seorang anak jenis perempuan1 4ang lahir
di Tarakan dan diberi nama : 6A' &8H(NS7(H P)T&' 0
Pada tanggal , !uli 2,""1 seorang anak jenis perempuan1 4ang lahir
di Tarakan dan diberi nama : T&'(ST)T' &8H(N( 0
Pada tanggal , 2aret 2,,1 seorang anak jenis laki-laki1 4ang lahir
di Tarakan dan diberi nama : (5D' &8H(NS7(H P)T&( 0
Akta Kelahiran 6
akan datang 6
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
di Tarakan dan diberi nama : &)D'(NS7(H 0
di Tarakan dan diberi nama : &'(ND'S7(H 0
Pada tanggal "2 September "##?1 seorang anak jenis perempuan1 4ang
lahir di Tarakan dan diberi nama : 6K( 56ST(&' S7(P)T&' 0
Pada tanggal "2 2ei "##/1 seorang anak jenis 5aki-laki1 4ang lahir di
Tarakan dan diberi nama : (D6 &8H(NS7(H P)T&( 0
Pada tanggal "$ 2aret "###1 seorang anak jenis perempuan1 4ang lahir
di Tarakan dan diberi nama : 6A' &8H(NS7(H P)T&' 0
Pada tanggal , !uli 2,""1 seorang anak jenis perempuan1 4ang lahir
di Tarakan dan diberi nama : T&'(ST)T' &8H(N( 0
1:0
Pada tanggal , 2aret 2,,1 seorang anak jenis laki-laki1 4ang lahir
di Tarakan dan diberi nama : (5D' &8H(NS7(H P)T&( 0
adalah anak S)AMSU!!I#.#,. ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dengan
seorang peremp'an bernama ("*A#A +"*A#S)A* $
",*&AT PE&,",',
S!A&S#DD%' '5
1:1
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : %/A' SA)),
Tempat$Tgl lahir : #jung Pandang $22 +uni 123;
Tempat tinggal : +alan +elarai Selor *T01 De0a Tanjung Selor Ke4amatan Tanjung Selor Ka-upaten
5ulungan
Agama : Katholik
Pekerjaan : 0.a0ta , di0e-ut 0e-agai Pemohon 6
5ah.a pemohon pada tanggal 0: 'opem-er 2007 telah menikah$ka.in 0ah 0e4ara adat menurut agama
Khatolik dengan 0eorang perempuan -ernama SA*A" !#S#P 8ang dilak0anakan di (ereja Katholik
Kendari 0e0uai dengan Surat Kutipan Akta Perka.inan dari Dina0 Kependudukan dan Pen4atatan Sipil
Kendari 'o3131PK2007000011 tanggal 0; 'opem-er 2007 6
melahirkan :
Pada tanggal 0; Agu0tu0 2002, 0eorang anak jeni0 kelamin perempuan, 8ang lahir di Tanjung Selor
dan di-eri nama : SA*% %/A' SA)), 6
Akta Kelahiran 6
akan datang 6
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
Pada tanggal 0; Agu0tu0 2002, 0eorang anak jeni0 kelamin perempuan, 8ang lahir di Tanjung
Selor dan di-eri nama : SA*% %/A' SA)), 6
adalah anak : IWA# SA%%" ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah
dengan seorang peremp'an bernama SA(A* )USU/ $
3. &emerintahkan kepada Kantor Dina0 Kependudukan dan Pen4atatan Sipil Tanjung Selor Ka-upaten
",*&AT PE&,",',
1:2
IWA# SA%%"
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : 5,5 KA&A*#D%'
Tempat$Tgl lahir : 5alikpapan $ 02 Septem-er 1231
Tempat tinggal : De0a 'aha A8a *T002 Ke4amatan Pe0o "ilir Ka-upaten 5ulungan
Ka-upaten 5ulungan
Agama : %0lam
Pekerjaan : S.a0ta, di0e-ut 0e-agai Pemohon 6
5ah.a pemohon pada tanggal 0: &ei 200; di Kantor #ru0an Agama Ke4amatan Tanjung Pala0 Ka-upaten
5ulungan telah nikah$ka.in 0ah menurut agama %0lam dengan 0eorang perempuan -ernama !E''%
)%"A' 0e0uai dengan Surat 'ikah 'o12;$11$>$0; 6
melahirkan :
Pada tanggal ," (gustus 2,,?1 seorang anak jenis 5aki-laki1 4ang
lahir di Tanjung Selor diberi nama : &'8 5'N8T(0
Pada tanggal ,+ 2ei 2,,31seorang anak perempuan 4ang lahir di Tanjung
Selor diberi nama : D6( 5'N8T( 0
Akta Kelahiran 6
akan datang 6
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
Pada tanggal ," (gustus 2,,?1 seorang anak jenis 5aki-laki1 4ang
lahir di Tanjung Selor diberi nama : &'8 5'N8T(0
Pada tanggal ,+ 2ei 2,,31seorang anak perempuan 4ang lahir di Tanjung
Selor diberi nama : D6( 5'N8T( 0
adalah anak 5,5 KA&A*#D%' ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dengan
seorang peremp'an bernama !E''% )%"A' $
1:3
",*&AT PE&,",',
5,5 KA&A*#D%'
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : DA*%#S ASA'(
Tempat$Tgl lahir : )ong )ian $ 2; +anuari 12:2
Tempat tinggal : De0a )ong Pe0o *T03 Ke4amatan Pe0o Ka-upaten 5ulungan
Agama : %0lam
5ah.a pemohon pada tanggal tanggal 31 A(#ST#S 2001 telah menikah$ka.in 0ah 0e4ara adat menurut
agama Kri0ten dengan 0eorang perempuan -ernama SA)>%A'% S%'(, 8ang dilak0anakan di (ereja
Kemah %njil %ndone0ia < (K%%= )ong Pe0o 0e0uai dengan Surat Kutipan Akta Perka.inan dari Dina0
Kependudukan dan Pen4atatan Sipil Pemerintah Ka-upaten 5ulungan 'o:101-K/-110:2011-0010
tanggal 1: +uni 2011 6
melahirkan :
Pada tanggal 11 Septem-er 2001, 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki, 8ang lahir di )ong Pe0o dan
di-eri nama : SA'D% DA*>%A' 6
Akta Kelahiran 6
akan datang 6
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
Pada tanggal 11 Septem-er 2001, 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki, 8ang lahir di )ong Pe0o
dan di-eri nama : SA'D% DA*>%A' 6
adalah anak : DA*%#S ASA'( ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah
dengan seorang peremp'an bernama SA%=IA#I SI#&" $
1:1
",*&AT PE&,",',
DA*%#S ASA'(
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : K%)AT
Tempat$Tgl lahir : )ong )ian $ 01 De0em-er 12:7
Tempat tinggal : +alan Teluk Selimau *T$*/002$003Kekelurahan Tanjung Selor
Agama : %0lam
5ah.a pemohon pada tanggal tanggal 20 +anuari 2000 telah menikah$ka.in 0ah 0e4ara adat menurut
agama Kri0ten dengan 0eorang perempuan -ernama &A*T%'A 8ang dilak0anakan di (ereja Kemah %njil
+emaat Teluk Selimau Ka-upaten 5ulungan 0e0uai dengan Surat Kutipan Akta Perka.inan dari Dina0
Kependudukan dan Pen4atatan Sipil Pemerintah Ka-upaten 5ulungan 'o:101-K/-22032011-0001
tanggal 22 +uli 2011 6
melahirkan :
Pada tanggal 10 &aret 200:, 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki, 8ang lahir di Tanjung Selor dan
di-eri nama : ?ED*, %&A'#E) K*%ST%A' 6
Akta Kelahiran 6
akan datang 6
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
1:;
Pada tanggal 10 &aret 200:, 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki, 8ang lahir di Tanjung Selor
dan di-eri nama : ?ED*, %&A'#E) K*%ST%A' 6
adalah anak : K%)AT ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dengan
seorang peremp'an bernama MA(TI#A $
",*&AT PE&,",',
K%)AT
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : K%'AD
Tempat$Tgl lahir : 5un8u $ 01 &ei 1272
Tempat tinggal : +alan .ono %ndah Kelurahan Pulau 5un8u Selatan Ke4amatan 5un8u
Agama : %0lam
5ah.a pemohon pada tanggal 01 April 2003 di Kantor #ru0an Agama Ke4amatan 5un8u Ka-upaten
5ulungan telah nikah$ka.in 0ah menurut agama %0lam dengan 0eorang perempuan -ernama '#'%'(
AST#T%K 0e0uai dengan Surat 'ikah 'o03;$01$%>$2003 tanggal 01 April 2003 6
melahirkan :
Pada tanggal 03 Agu0tu0 2010, 0eorang anak jeni0 kelamin perempuan, 8ang lahir di 5un8u dan
di-eri nama : S"E)'A &%*AA !#S>%TA 6
Akta Kelahiran 6
akan datang 6
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
1::
Pada tanggal 03 Agu0tu0 2010, 0eorang anak jeni0 kelamin perempuan, 8ang lahir di 5un8u
dan di-eri nama : S"E)'A &%*AA !#S>%TA 6
adalah anak : K%'AD ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dengan
seorang peremp'an bernama #U#I#& ASTUTIK $
",*&AT PE&,",',
K%'AD
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : S#(%A'T,
Tempat$tgl)ahir : Teluk 5a8ur$0: &aret 12;7
Tempat tinggal : +alan Kakak Tua 'o03 *T020$003 Tanjung Selor "ilir Ke4amatan Tanjung Selor
Ka-upaten 5ulungan
Agama : %0lam
Pekerjaan : Pega.ai 'egeri Sipil , dalam hal ini di0e-ut 0e-agai
D Pemohon
5ah.a pada tanggal 20 Agu0tu0 1232 di Penghulu Kampung Teluk 5a8ur 5erau , kedua orang tua pemohon
ma0ing-ma0ing -ernama -apak pemohon -ernama S#T+%PT, dan %-u pemohon -ernama !AS&%*A"
telah ka.in 0ah menurut agama %0lam 6
5ah.a dari ha0il perka.inan kedua orang tua pemohon dikarunia anak 8aitu pemohon 8ang dilahirkan
oleh %-u pemohon :
Pada tanggal 0: &aret 12;:, 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di Teluk 5a8ur dan
di-eri nama : S#(%A'T, 6
5ah.a aki-at kelahiran kedua orang tua pemohon ter0e-ut kedua orang tua pemohon ter0e-ut tidak
melaporkan ke kantor Dina0 Kependudukan dan @atatan Sipil Tanjung Selor ata0 kelahiran pemohon ,
0ehingga 0ampai 0aat ini pemohon ter0e-ut di ata0 -elum mempun8ai Akta Kelahiran 6
ter0e-ut dan guna kepentingan lain dalam lalu linta0 "ukum terle-ih untuk kepentingan pemohon ter0e-ut
dima0a 8ang akan datang 6
Pengadilan 'egeri 6
1:3
-erikut :
1 &enga-ulkan permohonan pemohon 6
2 &en8atakan -ah.a :
Pada tanggal 0: &aret 12;7, 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di Teluk 5a8ur dan
di-eri nama : S#(%A'T, 6
adalah anak yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dari ked'a orang t'a pemohon bernama
,apak pemohon bernama SUT+IPT" dan ib' pemohon bernama )ASMI(A* $
3 &emerintahkan kepada Panitera Pengadilan 'egeri Tanjung Selor agar mengirim 0ehelai 0alinan re0mi
Penetapan ini kepada Kantor Dina0 Kependudukan, Keluarga 5eren4ana dan @atatan Sipil Ka-upaten
5ulungan, agar men4atat akan kelahiran pemohon ter0e-ut di ata0 didalam -uku da9tar men4atat kelahiran
8ang -erlaku untuk /arga 'egara %ndone0ia 8ang 0edang -erjalan 0ekarang $
1 &em-e-ankan kepada pemohon 0eluruh -ia8a 8ang tim-ul aki-at permohonan ini
",*&AT PE&,",',

S#(%A'T,
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : E*/%'
Tempat$Tgl lahir : 5un8u $ 12 Agu0tu0 1273
Tempat tinggal : Pantai %ndah *T$*/003$001 Kelurahan Pulau 5un8u Selatan
Ke4amatan 5un8u Ka-upaten 5ulungan 6
Agama : %0lam
5ah.a pemohon pada tanggal 20 +uli 200: di Kantor #ru0an Agama Ke4amatan 5un8u Ka-upaten
5ulungan telah nikah$ka.in 0ah menurut agama %0lam dengan 0eorang perempuan -ernama DE/% 0e0uai
dengan Surat 'ikah 'o 0:7$1;$>%%$200: tanggal 21 +uli 200: 6
melahirkan :
Pada tanggal 17 &aret 2003, 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki, 8ang lahir di 5un8u dan di-eri
nama : *A"&AD "%DA!AT 6
Akta Kelahiran 6
akan datang 6
Pengadilan 'egeri 6
1:7
-erikut :
Pada tanggal 17 &aret 2003, 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki, 8ang lahir di 5un8u dan
di-eri nama : *A"&AD "%DA!AT 6
adalah anak : E*/%' ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dengan
seorang peremp'an bernama !WI $
",*&AT PE&,",',
E*/%'
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : S#*A+%
Tempat$Tgl lahir : Sleman $ 2: &ei 1233
Tempat tinggal : +alan &anuggal *TH> Pulau 5un8u 5arat Ke4amatan 5un8u
Agama : %0lam
5ah.a pemohon pada tanggal 13 ,kto-er 2001 di Kantor #ru0an Agama Ke4amatan 5un8u Ka-upaten
5ulungan telah nikah$ka.in 0ah menurut agama %0lam dengan 0eorang perempuan -ernama '#*&A)A
0e0uai dengan Surat 'ikah 'o 10$2:$H$2001 tanggal 13 ,kto-er 2001 6
melahirkan :
Pada tanggal 2 (gustus 2,,31 seorang anak jenis kelamin laki-laki1
4ang lahir di Bun4u dan diberi nama : 2; &':8 &(H2(D 0
Akta Kelahiran 6
akan datang 6
1:2
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
Pada tanggal 2 (gustus 2,,31 seorang anak jenis kelamin laki-laki1
4ang lahir di Bun4u dan diberi nama : 2; &':8 &(H2(D
adalah anak : S#*A+% ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dengan seorang
peremp'an bernama #U(MA%A $
3. &emerintahkan kepada Kantor Dina0 Kependudukan dan @atatan Sipil Tanjung Selor Ka-upaten 5ulungan
0upa8a 0egera 0etelah penetapan ini diperlihatkan kepadan8a, men4atat akan kelahiran anak pemohon
",*&AT PE&,",',
S#*#A+%
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : %PA' "A*%P%SA'D% 'AS#T%,'
Tempat$Tgl lahir : &edan $ 02 Pe-ruari 127:
Tempat tinggal : +alan Ke-un 5akti *T00; Kelurahan Pulau 5un8u 5arat Ke4amatan
Agama : %0lam
5ah.a pemohon pada tanggal 27 &aret 2002 di Kantor #ru0an Agama Ke4amatan Tarakan #tara Kota
Tarakan telah nikah$ka.in 0ah menurut agama %0lam dengan 0eorang perempuan -ernama *%'A A!#
S%A&% 0e0uai dengan Surat 'ikah 'o 731$03$%%%$2002 tanggal 27 &aret 2002 6
melahirkan :
Pada tanggal ,+ Desember 2,,# 1 seorang anak jenis kelamin Perempuan1
4ang lahir di Bun4u dan diberi nama : &(T) ()5'( N(S)T'8N 0
Akta Kelahiran 6
130
akan datang 6
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
Pada tanggal ,+ Desember 2,,# 1 seorang anak jenis kelamin Perempuan1
4ang lahir di Bun4u dan diberi nama : &(T) ()5'( N(S)T'8N 0
adalah anak : %PA' "A*%P%SA'D% 'AS#T%,' ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan
yang sah dengan seorang peremp'an bernama (I#A A)U SIAMI $
",*&AT PE&,",',
%PA' "A*%P%SA'D% 'AS#T%,'
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
tDengan hormat,
'ama lengkap : T+ET+EP &#)!A A@"!A'%
Tempat$Tgl lahir : Pangkep $ 23 ,kto-er 12:7
Tempat tinggal : Sei Kura *T$*/001$001 Pulau 5un8u Timur Ke4amatan 5un8u
Agama : %0lam
5ah.a pemohon pada tanggal 0; &ei 2003 di Kantor #ru0an Agama Ke4amatan 5un8u Ka-upaten
5ulungan telah nikah$ka.in 0ah menurut agama %0lam dengan 0eorang perempuan -ernama &#'S%
0e0uai dengan Surat 'ikah 'o 0;1$02$>$2003 tanggal 03 &ei 2003 6
melahirkan :
Pada tanggal "# (gustus 2,,#1 seorang anak jenis kelamin perempuan1
4ang lahir di Bun4u dan diberi nama : &('S7(T)D9(T'H 2)57( 0
131
Akta Kelahiran 6
akan datang 6
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
Pada tanggal "# (gustus 2,,#1 seorang anak jenis kelamin perempuan1
4ang lahir di Bun4u dan diberi nama : &('S7(T)D9(T'H 2)57(
adalah anak : T+ET+EP &#)!A A@"!A'% ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang
sah dengan seorang peremp'an bernama MU#SI $
",*&AT PE&,",',
T+ET+EP &#)!A A@"!A'%
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
tDengan hormat,
'ama lengkap : /A"!#D%'
Tempat$Tgl lahir : 5un8u $ 03 +uli 1231
Tempat tinggal : 5intara 5un8u Selatan *T01 Kelurahan 5un8u Selatan Ke4amatan
Agama : %0lam
Pekerjaan : 5elum$tidak -ekerja , di0e-ut 0e-agai Pemohon 6
5ah.a pemohon pada tanggal 02 ,kto-er 2001 di Kantor #ru0an Agama Ke4amatan 5un8u Ka-upaten
5ulungan telah nikah$ka.in 0ah menurut agama %0lam dengan 0eorang perempuan -ernama +#&%AT%
0e0uai dengan Surat 'ikah 'o 07$21$H$2001 tanggal 02 ,kto-er 2001 6
melahirkan :
Pada tanggal , !uni 2,,/1 seorang anak jenis kelamin Perempuan1 4ang
lahir di Bun4u dan diberi nama : 9'N( N('5(T)5 'BB( 0
Akta Kelahiran 6
132
akan datang 6
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
Pada tanggal , !uni 2,,/1 seorang anak jenis kelamin Perempuan1 4ang
lahir di Bun4u dan diberi nama : 9'N( N('5(T)5 'BB( 0
adalah anak : /A"!#D%' ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dengan
seorang peremp'an bernama +UMIATI $
",*&AT PE&,",',
/A"!#D%'
Tanjung Selor 12 +#)% 2011
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
Dengan ini pemohon mengajukan permohonan kepada 5apak Ketua$"akim Pengadilan 'egeri Tanjung Selor
mengajukan permohonan ini untuk mendapatkan akta kelahiran pemohon dengan pertim-angan pertim-angan 0e-agai
-erikut :
'ama lengkap : +#A*%
Tempat lahir$tgl lahir : )ong Pe0o$07 +anuari 1220
Tempat tinggal : Teluk Selimau *T02 Tanjung Selor Timur Ke4amatan Tanjung Selor Ka-upaten
5ulungan 6
Agama : Kri0ten
Pekerjaan : &enguru0 *umah Tangga, 0elanjutn8a dalam hal ini di0e-ut 0e-agai : Pemohon D

5ah.a pemohon pada tanggal 1: A(#ST#S 2007 di Kantor Pen4atatan Sipil Pemerintah Ka-upaten 5ulungan ka.in
0ah menurut agama Kri0ten dengan 0eorang laki-laki -ernama A(#S K%*%'( 0e0uai dengan Surat Kutipan Akta
Perka.inan 'o:1010;1701200001 tangggal 02 +uni 2011 6
5ah.a dari ha0il pernikahan$perka.inan pemohon dengan 0uami pemohon ter0e-ut , pemohon telah melahirkan :
Pada tanggal 2# 2aret 2,,#1 seorang anak jenis kelamin perempuan 1 4ang
lahir di Tanjung Selor dan diberi nama : 65S( P)T&' 0
5ah.a aki-at kelahiran anak pemohon ter0e-ut tidak dilaporkan ke kantor Dina0 Kependudukan dan @atatan Sipil
Tanjung Selor, 0ehingga 0ampai 0aat ini anak pemohon ter0e-ut di ata0 -elum mempun8ai Akta Kelahiran 6
5ah.a Akta Kelahiran ter0e-ut 0angat diperlukan oleh pemohon guna mengetahui a0al u0ul anak-anak ter0e-ut dan
guna kepentingan lain dalam lalu linta0 "ukum terle-ih untuk kepentingan anak Eanak ter0e-ut dima0a 8ang akan
datang 6
133
Pada tanggal 2# 2aret 2,,#1 seorang anak jenis kelamin perempuan 1 4ang
lahir di Tanjung Selor dan diberi nama : 65S( P)T&' 0
adalah anak +UA(I ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dengan seorang laki-laki
bernama A&US KI(I#& $
23. &emerintahkan kepada Kantor Dina0 Kependudukan dan @atatan Sipil Tanjung Selor Ka-upaten 5ulungan 0upa8a
0egera 0etelah penetapan ini diperlihatkan kepadan8a, men4atat akan kelahiran anak pemohon ter0e-ut di ata0
didalam -uku da9tar men4atat kelahiran 8ang -erlaku untuk .arga negara %ndone0ia 8ang 0edang -erjalan 0ekarang
6
",*&AT PE&,",',

+#A*%
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : AD,*%, KAS)A
Tempat$Tgl lahir : &ara Satu $12 April 123:
Tempat tinggal : De0a Antutan *T001 Ke4amatan Tanjung Pala0 Ka-upaten 5ulungan
Agama : Khatolik
Dengan ini pemohon mengajukan permohonan kepada 5apak Ketua$"akim Pengadilan 'egeri Tanjung Selor untuk
mendapatkan akta kelahiran pemohon dengan pertim-angan pertim-angan 0e-agai -erikut :
5ah.a pemohon pada tanggal 2; 'opem-er 1222 di Kantor Pen4atatan Sipil Pemerintah Ka-upaten 5ulungan ka.in
0ah menurut agama Khatolik dengan 0eorang perempuan -ernama /E'%?A*%DASA*% 0e0uai dengan Surat
Kutipan Akta Perka.inan 'o :101-K/-210;2011-0001 tangggal 21 &ei 2011 6
5ah.a dari ha0il pernikahan$perka.inan pemohon dengan i0teri pemohon ter0e-ut , i0teri pemohon telah melahirkan :
Pada tanggal "+ September 2,""1 seorang anak jenis kelamin perempuan 1 4ang
lahir di (ntutan dan diberi nama : %(B&'65( D8&T'( 0
Pada tanggal "? !uli 2,,/1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 1 4ang lahir
di Tanjung Selor dan diberi nama : (N%65)S !)5'(N 0
Pada tanggal , juni 2,",1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 1 4ang lahir
di Bulungan dan diberi nama : 6)%6N')S %56ND'S 0
131
datang 6
Pada tanggal "+ September 2,""1 seorang anak jenis kelamin perempuan 1
4ang lahir di (ntutan dan diberi nama : %(B&'65( D8&T'( 0
Pada tanggal "? !uli 2,,/1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 1 4ang
lahir di Tanjung Selor dan diberi nama : (N%65)S !)5'(N 0
Pada tanggal , juni 2,",1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 1 4ang
lahir di Bulungan dan diberi nama : 6)%6N')S %56ND'S 0
adalah anak AD,*%, KAS)A ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dengan seorang
peremp'an bernama /E'%?A*%DASA*% $
6
",*&AT PE&,",',

AD,*%, KAS)A
Tanjung Selor, 23 +#'% 2011
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
tDengan hormat,
'ama lengkap : DA'%E) *%'
Tempat$Tgl lahir : )ong Kela.it $ 07 Agu0tu0 123:
Tempat tinggal : +alan Padat Kar8a *T02 De0a Penjalin Tanjung Pala0 Ka-upaten
5ulungan
Agama : Kri0ten
Pekerjaan : Pega.ai 'egeri Sipil, di0e-ut 0e-agai Pemohon 6
5ah.a pemohon pada tanggal 17 +uni 2001 di Kantor Pen4atatan Sipil Pemerintah Ka-upaten 5ulungan
telah nikah$ka.in 0ah menurut agama Kri0ten dengan 0eorang perempuan -ernama E)%SA5ET"
',>%A'% !A@,5 0e0uai dengan Surat Kutipan Akta Perka.inan 'o 133$20$55#)$2001 17 +uni
2001 6
melahirkan :
Pada tanggal , 26' 2,,31 seorang anak jenis kelamin perempuan1 4ang
lahir di Tanjung diberi nama : A'85( %&(:6 656ND( &'N 0
13;
Akta Kelahiran 6
akan datang 6
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
Pada tanggal , 26' 2,,31 seorang anak jenis kelamin perempuan1 4ang
lahir di Tanjung diberi nama : A'85( %&(:6 656ND( &'N 0
adalah anak DA'%E) *%' ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dengan seorang
peremp'an bernama E)%SA5ET" ',>%A'% !A@,5 $
",*&AT PE&,",',
DA'%E) *%'
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : A)/A' SAP#T*A, SP%
Tempat$Tgl lahir : Tarakan $01 +anuari 1230
Tempat tinggal : +alan +elarai 'o02 * T21 Tanjung Selor "ilir Ke4amatan
Agama : %0lam
5ah.a pemohon pada tanggal 07 &aret 2000 di Kantor #ru0an Agama Ke4amatan Ke4amatan Samarinda
#lu telah nikah$ka.in 0ah menurut agama %0lam dengan 0eorang perempuan -ernama S#*%A'% 0e0uai
dengan Surat 'ikah 'o 1110$27$%%%$2000 6
13:
melahirkan :
Pada tanggal ,# desember 2,,?1 seorang anak jenis perempuan1 4ang
lahir di Tanjung Selor dan diberi nama : (TH'&(H (BB(H&(H 0
Akta Kelahiran 6
akan datang 6
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
Pada tanggal ,# desember 2,,?1 seorang anak jenis perempuan1 4ang
lahir di Tanjung Selor dan diberi nama : (TH'&(H (BB(H&(H 0
adalah anak : A)/A' SAP#T*A, SP% ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan
yang sah dengan seorang peremp'an bernama SU(IA#I $
",*&AT PE&,",',
A)/A' SAP#T*A, SP%
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
tDengan hormat,
'ama lengkap : S#*#* #D%'
Tempat$Tgl lahir : (om-ong $ 1; +uni 12;3
Tempat tinggal : Tanjung 5u8u *T01; Kelurahan Tanjung Pala0 "ilir Ke4amatan
Tanjung Pala0 Ka-upaten 5ulungan 6
Agama : %0lam
133
5ah.a pemohon pada tanggal 02 'opem-er 1227 di Kantor #ru0an Agama Ke4amatan Tanjung Pala0
Ka-upaten 5ulungan telah nikah$ka.in 0ah menurut agama %0lam dengan 0eorang perempuan -ernama
S!A&S%A" 0e0uai dengan Surat 'ikah 'o 133$13$H%%$2002 6
melahirkan :
Pada tanggal 2, (gustus "##/1 seorang anak jenis laki-laki1 4ang
lahir di Tarakan dan diberi nama : 2(H9)D SH856H 0
Akta Kelahiran 6
akan datang 6
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
Pada tanggal 2, (gustus "##/1 seorang anak jenis laki-laki1 4ang
lahir di Tarakan dan diberi nama : 2(H9)D SH856H 0
adalah anak : S#*#* #D%' ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah
dengan seorang peremp'an bernama S)AMSIA* $
",*&AT PE&,",',
S#*#* #D%'
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
tDengan hormat,
'ama lengkap : &#'A/A*
Tempat$Tgl lahir : 5ojonegoro $ 13 +uli 12:3
Tempat tinggal : Tanjung 5u8u *T07 Kelurahan Tanjung Pala0 "ilir Ke4amatan
Tanjung Pala0 Ka-upaten 5ulungan 6
Agama : %0lam
137
5ah.a pemohon pada tanggal 30 +uli 1221 di Kantor #ru0an Agama Ke4amatan Tarakan 5arat telah
nikah$ka.in 0ah menurut agama %0lam dengan 0eorang perempuan -ernama )%A B,&A*%A *%D"A
0e0uai dengan Surat 'ikah 'o270$0:$>%%%$1221 6
melahirkan :
Pada tanggal 23 !uli 2,,31 seorang anak jenis laki-laki1 4ang lahir
di Tanjung Bu4u dan diberi nama : (9'S 2)SE(B0
Akta Kelahiran 6
akan datang 6
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
Pada tanggal 23 !uli 2,,31 seorang anak jenis laki-laki1 4ang lahir
di Tanjung Bu4u dan diberi nama : (9'S 2)SE(B0
adalah anak MU#AWA( ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dengan
seorang peremp'an bernama )%A B,&A*%A *%D"A $
",*&AT PE&,",',
&#'A/A*
Tanjung Selor, 01 +#'% 2011
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
tDengan hormat,
'ama lengkap : SA&%*"A'
Tempat$Tgl lahir : Antutan $ 01 +uli 12:2
Tempat tinggal : &ara "ilir *T001 */- De0a &ara "ilir Tanjung Pala0 5arat
Ka-upaten 5ulungan
132
Agama : %0lam
Pekerjaan : Petani$Peke-un, di0e-ut 0e-agai Pemohon 6
5ah.a pemohon pada tanggal 1: +uni 1270 di Kantor #ru0an Agama Ke4amatan Tanjung Selor Ka-upaten
5ulungan telah nikah$ka.in 0ah menurut agama %0lam dengan 0eorang perempuan -ernama &AS*%A"
0e0uai dengan Surat 'ikah 'o31$1270 6
melahirkan :
Pada tanggal " Desember "##21 seorang anak jenis 5aki-laki1 4ang
lahir di (ntutan diberi nama : S)K(&N80
Pada tanggal 2 (pril "##/1seorang anak laki-laki 4ang lahir di
(ntutan diberi nama : 2)H(2(D S(96'0
Akta Kelahiran 6
akan datang 6
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
37. Pada tanggal " Desember "##21 seorang anak jenis 5aki-laki1 4ang
lahir di (ntutan diberi nama : S)K(&N80
38. Pada tanggal 2 (pril "##/1seorang anak laki-laki 4ang lahir di
(ntutan diberi nama : 2)H(2(D S(96'0
adalah anak SAMI(*A# ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dengan seorang
peremp'an bernama MAS(I)A* $
",*&AT PE&,",',
S A M I ( * A #

D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : KA*'%
Tempat$Tgl lahir : Sukaharjo $11 April 1231
170
Tempat tinggal : +l &a0kur (ang % *T 007 Tanjung Selor "ilir Ka-upaten 5ulungan
Agama : %0lam
5ah.a pemohon pada tanggal 1: +uli 122: di Kantor #ru0an Agama Ke4amatan Tanjung Pala0 telah
nikah$ka.in 0ah menurut agama %0lam dengan 0eorang laki-laki -ernama KA%*%) 0e0uai dengan Surat
'ikah 'oK-%$122$>%%$122: 6
melahirkan :
Pada tanggal " (gustus 2,,$1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 1
4ang lahir di Tanjung Selor dan diberi nama : B(%)S &'BK'
K)&N'(.(N 0
Akta Kelahiran 6
akan datang 6
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
K)&N'(.(N 0
adalah anak KA(#I ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dengan seorang laki-
laki bernama KAI(I% $
",*&AT PE&,",',
KA*'%
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
tDengan hormat,
171
'ama lengkap : SA)%
Tempat$Tgl lahir : 'ganjuk $ 21 +uni 12:7
Tempat tinggal : +l Pem-angunan *T007 */003 de0a Kelu-ir Tanjung Pala0 #tara
Ka-upaten 5ulungan
Agama : %0lam
5ah.a pemohon pada tanggal 17 April 1227 di Kantor #ru0an Agama Ke4amatan Tanjung Pala0
Ka-upaten 5ulungan telah nikah$ka.in 0ah menurut agama %0lam dengan 0eorang perempuan -ernama
%KA S#/AT%'%'(S%" 0e0uai dengan Surat 'ikah 'oK-%$30$>$1227 6
melahirkan :
Pada tanggal ," (gustus 2,,/1 seorang anak jenis Perempuan1 4ang
lahir di Tanjung Selor dan diberi nama : :'NT( (26557( 9'(NT7K( 0
Akta Kelahiran 6
akan datang 6
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
Pada tanggal ," (gustus 2,,/1 seorang anak jenis Perempuan1 4ang
lahir di Tanjung Selor dan diberi nama : :'NT( (26557( 9'(NT7K( 0
adalah anak SA%I ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dengan seorang
peremp'an bernama IKA SUWATI#I#&SI* $
",*&AT PE&,",',
S A ) %
172

D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : KA*'%
Tempat$Tgl lahir : Sukaharjo $11 April 1231
Tempat tinggal : +l &a0kur (ang % *T 007 Tanjung Selor "ilir Ka-upaten 5ulungan
Agama : %0lam
5ah.a pemohon pada tanggal 1: +uli 122: di Kantor #ru0an Agama Ke4amatan Tanjung Pala0 telah
nikah$ka.in 0ah menurut agama %0lam dengan 0eorang laki-laki -ernama KA%*%) 0e0uai dengan Surat
'ikah 'oK-%$122$>%%$122: 6
melahirkan :
K)&N'(.(N 0
Akta Kelahiran 6
akan datang 6
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
K)&N'(.(N 0
adalah anak KA(#I ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dengan seorang laki-
laki bernama KAI(I% $
",*&AT PE&,",',
KA*'%
173
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : AD,*%, KAS)A
Tempat$Tgl lahir : &ara Satu $12 April 123:
Tempat tinggal : De0a Antutan *T001 Ke4amatan Tanjung Pala0 Ka-upaten 5ulungan
Agama : Khatolik
Dengan ini pemohon mengajukan permohonan kepada 5apak Ketua$"akim Pengadilan 'egeri Tanjung Selor untuk
mendapatkan akta kelahiran pemohon dengan pertim-angan pertim-angan 0e-agai -erikut :
5ah.a pemohon pada tanggal 2; 'opem-er 1222 di Kantor Pen4atatan Sipil Pemerintah Ka-upaten 5ulungan ka.in
0ah menurut agama Khatolik dengan 0eorang perempuan -ernama /E'%?A*%DASA*% 0e0uai dengan Surat
Kutipan Akta Perka.inan 'o :101-K/-210;2011-0001 tangggal 21 &ei 2011 6
Pada tanggal "+ September 2,""1 seorang anak jenis kelamin perempuan 1 4ang
lahir di (ntutan dan diberi nama : %(B&'65( D8&T'( 0
Pada tanggal "? !uli 2,,/1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 1 4ang lahir
di Tanjung Selor dan diberi nama : (N%65)S !)5'(N 0
Pada tanggal , juni 2,",1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 1 4ang lahir
di Bulungan dan diberi nama : 6)%6N')S %56ND'S 0
datang 6
Pada tanggal "+ September 2,""1 seorang anak jenis kelamin perempuan 1
4ang lahir di (ntutan dan diberi nama : %(B&'65( D8&T'( 0
Pada tanggal "? !uli 2,,/1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 1 4ang
lahir di Tanjung Selor dan diberi nama : (N%65)S !)5'(N 0
Pada tanggal , juni 2,",1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 1 4ang
lahir di Bulungan dan diberi nama : 6)%6N')S %56ND'S 0
adalah anak AD,*%, KAS)A ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dengan seorang
peremp'an bernama /E'%?A*%DASA*% $
6
",*&AT PE&,",',

AD,*%, KAS)A
171

D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : SA5*A'S!A"
Tempat$Tgl lahir : Tarakan $ 13 April 12:;
Tempat tinggal : +l &eranti *T00; De0a Tanjung Selor "ilir Ka-upaten 5ulungan
Agama : %0lam
5ah.a pemohon pada tanggal 11 &ei 1227 di Kantor #ru0an Agama Ke4amatan Tanjung Pala0 telah
nikah$ka.in 0ah menurut agama %0lam dengan 0eorang perempuan -ernama SA5A*%A" 0e0uai dengan
Surat 'ikah 'o1;3$13$>%%$1227 tangggal 22 +uni 1227 6
melahirkan :
Pada tanggal 2# (pril 2,,#1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 1
4ang lahir di Tanjung Selor dan diberi nama : (&'9 (&B( N'N%&)2 0
Akta Kelahiran 6
akan datang 6
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
Pada tanggal 2# (pril 2,,#1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 1
4ang lahir di Tanjung Selor dan diberi nama : (&'9 (&B( N'N%&)2 0
adalah anak SA,(A#S)A* ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dengan
seorang peremp'an bernama SA,A(IA* $
",*&AT PE&,",',
SA5*A'S!A"
17;
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : !#)#S
Tempat$Tgl lahir : 5ulungan $01 +uli 12:0
Tempat tinggal : De0a Pentian *T002 Ke4amatan Sekatak Ka-upaten 5ulungan
Agama : Khatolik
Dengan ini pemohon mengajukan permohonan kepada 5apak Ketua$"akim Pengadilan 'egeri Tanjung Selor karena
0uami Pemohon 0aat ini -erada di @amp mengajukan permohonan ini untuk mendapatkan akta kelahiran pemohon dengan
5ah.a pemohon pada tanggal 23 'opem-er 2002 di Kantor Pen4atatan Supil Pemerintah Ka-upaten 5ulungan ka.in
0ah menurut agama Khatolik dengan 0eorang perempuan -ernama %*,D 0e0uai dengan Surat Kutipan Akta
Perka.inan 'o :101020103:00012 tangggal 02 &aret 2002 6
Pada tanggal ,2 !anuari "##1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 1 4ang
lahir di Sekatak Buji dan diberi nama : '!8S 0
Pada tanggal "2 8ktober "##?1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 1 4ang
lahir di Bulungan dan diberi nama : 78K8N 0
Pada tanggal "/ (gustus "###1 seorang anak jenis kelamin perempuan 1 4ang
lahir di Bulungan dan diberi nama : (%)ST'N( 0
Pada tanggal "2 September 2,,?1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 1 4ang
lahir di Bulungan dan diberi nama : (ND&' 0
datang 6
Pada tanggal ,2 !anuari "##1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 1 4ang
lahir di Sekatak Buji dan diberi nama : '!8S 0
Pada tanggal "2 8ktober "##?1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 1 4ang
lahir di Bulungan dan diberi nama : 78K8N 0
Pada tanggal "/ (gustus "###1 seorang anak jenis kelamin perempuan 1 4ang
lahir di Bulungan dan diberi nama : (%)ST'N( 0
Pada tanggal "2 September 2,,?1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 1 4ang
lahir di Bulungan dan diberi nama : (ND&' 0
adalah anak )U%US ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dengan seorang peremp'an
bernama I("! $
6
17:
",*&AT PE&,",',
!#)#S
Tanjung Selor 17 &ei 2011
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
-erikut :
'ama lengkap : !#)#S
Tempat lahir$tgl lahir : 5ulungan$01 +uli 12:0
Tempat tinggal : De0a )ong 5ia *T03 Ke4amatan Pe0o Ka-upaten 5ulungan
Agama : Kri0ten

5ah.a pemohon pada tahun 10 &aret 200; pernah -ergaul dengan 0eorang laki-laki -ernama A'((%, diluar
perka.inan 8ang 0ah menurut undang-undang 6
5ah.a dari ha0il pergaualan pemohon dengan 0eorang laki-laki -ernama A'((% telah lahir 0eorang anak :
Pada tanggal 11 &aret 200: , 0eorang anak jeni0 kelamin perempuan 8ang lahir di )ong 5ia dan di-eri nama :
D"%'! &A*S"E))A 6
dan @atatan Sipil Tanjung Selor, 0ehingga 0ampai 0aat ini anak pemohon ter0e-ut di ata0 -elum mempun8ai Akta
Kelahiran 6
5ah.a Akta Kelahiran ter0e-ut 0angat diperlukan oleh pemohon guna mengetahui a0al u0ul anak ter0e-ut dan guna
kepentingan lain dalam lalu linta0 "ukum terle-ih untuk kepentingan anak ter0e-ut dima0a 8ang akan datang 6
D"%'! &A*S"E))A 6
8ang didapat diluar perka.inan 8ang 0ah dengan 0eorang laki-laki -ernama A'((% 8ang pemohon akui 6
3. &emerintahkan kepada Kantor Dina0 Kependudukan dan Pen4atatan Sipil Pemerintah Ka-upaten 5ulungan 0upa8a
0egera 0etelah penetapan ini diperlihatkan kepadan8a, men4atat akan kelahiran anak pemohon ter0e-ut di ata0 didalam
",*&AT PE&,",',

AP*%AT"!
173
Tanjung Selor, &aret 2011
Perihal : Permohonan untuk KEPADA
&endapatkan Akta Kelahiran !T"KET#A$"AK%& PE'(AD%)A'
'E(E*%
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama : %.an 5in Amir
Tempat$Tgl )ahir : Tanjung Pala0 $ 0;-10-12:1
Tempat Tinggal : +ln KAS%&#DD%' *T001 Ke4 Tanjung Pala0 "ulu Ka-5ulungan
Agama : %0lam
Pekerjaan : 5elum 5ekerja
Dengan ini Pemohon mengajukan Permohonan kepada 5apak Ketua$"akim Pengadilan 'egeri
Tanjung Selor untuk mendapatkan Akta kelahiran Pemohon, dengan pertim-angan-pertim-angan
0e-agai -erikut:
5ah.a ,rang tua Pemohon telah ka.in 0ah menurut agama %0lam antara Amir -in )ak0a dengan
0eorang Perempuan -ernama #ntad -inti &aki di Tanjung Pala0 Ka-upaten 5ulungan Propin0i
Kalimantan Timur 0e0uai Pada tahun 12;26
5ah.a dari ha0il perka.inan ,rang Tua Pemohon ter0e-ut, %0tri Pemohon telah melahirkan:
- Seorang anak jeni0 kelamin )aki-)aki 8ang lahir di Tanjung Pala0 pada tanggal 0; ,kto-er 12:1
dan di-eri nama : %/A' 5%' A&%*6 adalah anak Amir -in )ak0a 8ang didapat dari ha0il
perka.inan 8ang 0ah dengan 0eorang Perempuan -ernama #ntad -inti &aki6
5ah.a dari ha0il perka.inan ,rang Tua Pemohon 8ang telah meninggal dunia ter0e-ut, orang tua
pemohon telah dikaruniai anak 5ernama : %/A' -in A&%* 0e0uai PE'ETAPA' PE'(AD%)A'
A(A&A TA'+#'( SE),* ',&,* :1;$PdtP$2011$PAT0e
5ah.a hingga 0aat ini tidak ada pihak-pihak 8ang men8angkal -ah.a pemohon adalah anak dari a8ah
dan i-u pemohon 8ang meniggal dunia 0eperti ter0e-ut diata06
ter0e-ut dan guna kepentingan lain dalam "ukum, terle-ih untuk kepentingan Pemohon ter0e-ut dima0a
8ang akan datang6
5ah.a untuk mendapatkan Akta Kelahiran 0eperti ini mutlak diperlukan adan8a Penetapan "akim
Pengadilan 'egeri6
5erda0arkan uraian-uraian 8ang pemohon kemukakan di ata0 tadi, pemohon mengajukan
1 &enga-ulkan permohonan pemohon
177
- Seorang anak jeni0 kelamin )aki-)aki 8ang lahir di Tanjung Pala0 pada tanggal 0; ,kto-er 12:1
dan di-eri nama : %/A' 5%' A&%*6 adalah anak Amir -in )ak0a 8ang didapat dari ha0il
perka.inan 8ang 0ah dengan 0eorang Perempuan -ernama #ntad -inti &aki6
-
3 &emerintahkan kepada Panitera Pengadilan 'egeri Tanjung Selor untuk 0egera mengirimkan 0alinan
Penetapan ini 8ang telah mempun8ai kekuatan hukum 8ang pa0ti kepada Kantor Dina0 Kependudukan dan
@atatan Sipil Tanjung Selor Ka-upaten 5ulungan 0upa8a 0egera 0etelah 0alinan penetapan ini diteriman8a,
men4atat akan kelahiran anak pemohon ter0e-ut di dalam -uku Da9tar men4atat kelahiran 8ang -erlaku
untuk .arga 'egara %ndone0ia 8ang 0edang -erjalan 0ekarang6
4 &em-e-ankan kepada pemohon 0eluruh -ia8a 8ang tim-ul aki-at permohonan ini6
0erta perhatiann8a dalam hal ini pemohon u4apkan terima ka0ih6
",*&AT PE&,",',
%.an 5in Amir
172
Tanjung Selor 03 &ei 2011
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
-erikut :
'ama lengkap : AP*%AT"!
Tempat lahir$tgl lahir : )ong 5era8ang$22 April 1277
Tempat tinggal : De0a )ong 5ia *T03 Ke4amatan Pe0o Ka-upaten 5ulungan
Agama : Kri0ten

5ah.a pemohon pada tahun 10 &aret 200; pernah -ergaul dengan 0eorang laki-laki -ernama A'((%, diluar
5ah.a dari ha0il pergaualan pemohon dengan 0eorang laki-laki -ernama A'((% telah lahir 0eorang anak :
D"%'! &A*S"E))A 6
Kelahiran 6
D"%'! &A*S"E))A 6
8ang didapat diluar perka.inan 8ang 0ah dengan 0eorang laki-laki -ernama A'((% 8ang pemohon akui 6
7. &emerintahkan kepada Kantor Dina0 Kependudukan dan Pen4atatan Sipil Pemerintah Ka-upaten 5ulungan 0upa8a
",*&AT PE&,",',

AP*%AT"!
120
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : ,KTA>%A'#*
Tempat$Tgl lahir : )ong Pele-an $ 17 ,kto-er 1271
Tempat tinggal : )ong Pele-an *T01 Ke4amatan Pe0o Ka-upaten 5ulungan
Agama : Kri0ten
Dengan ini pemohon mengajukan permohonan kepada 5apak Ketua$"akim Pengadilan 'egeri Tanjung Selor karena
0uami Pemohon 0aat ini -erada di @amp mengajukan permohonan ini untuk mendapatkan akta kelahiran pemohon dengan
5ah.a pemohon pada tanggal 13 &ei 200; di Kantor Pen4atatan Supil Pemerintah Ka-upaten 5ulungan ka.in 0ah
menurut agama Kri0ten dengan 0eorang laki-laki -ernama +%&&! !,, 0e0uai dengan Surat Kutipan Akta
Perka.inan 'o:101-K/-03032011-0001 tangggal 03 &aret 2011 6
Pada tanggal "# Desember 2,,?1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 1 4ang
lahir di Tanjung Selor dan diberi nama : (5B6&T8 :H&'ST'(N 788 0
Pada tanggal 2? Desember 2,,#1 seorang anak jenis kelamin perempuan1 4ang
lahir di Tanjung Selor dan diberi nama : (&BH6TT7 N(T(5'N 788 0
datang 6
Pada tanggal "# Desember 2,,?1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 1 4ang
lahir di Tanjung Selor dan diberi nama : (5B6&T8 :H&'ST'(N 788 0
Pada tanggal 2? Desember 2,,#1 seorang anak jenis kelamin perempuan1 4ang
lahir di Tanjung Selor dan diberi nama : (&BH6TT7 N(T(5'N 788 0
adalah anak ,KTA>%A'#* ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dengan seorang laki-laki
bernama +%&&! !,, $
6
",*&AT PE&,",',
,KTA>%A'#*
121
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : S#&A*SA'A
Tempat$Tgl lahir : &agelang $ 1; &ei 12:3
Tempat tinggal : +l +eruk *T011$ */00; Tanjung Selor "ilir Ka-upaten 5ulungan
Agama : %0lam
5ah.a pemohon pada tanggal 11 'opem-er 122; di Kantor #ru0an Agama Ke4amatan (andu0ari < 5elitar
= telah nikah$ka.in 0ah menurut agama %0lam dengan 0eorang perempuan -ernama S#)A&% 0e0uai
dengan Surat 'ikah 'o137$37$H%$122; tangggal 13 'opem-er 122; 6
melahirkan :
Pada tanggal ,? 8ktober 2,,/1 seorang anak jenis kelamin perempuan 1
4ang lahir di Tanjung Selor dan diberi nama : H'52'( S7(H'D( 0
Akta Kelahiran 6
akan datang 6
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
Pada tanggal ,? 8ktober 2,,/1 seorang anak jenis kelamin perempuan 1
4ang lahir di Tanjung Selor dan diberi nama : H'52'( S7(H'D( 0
adalah anak SUMA(SA#A ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dengan
seorang peremp'an bernama SU%AMI $
",*&AT PE&,",',
122
S#&A*SA'A
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
tDengan hormat,
'ama lengkap : *#S'AD% K
Tempat$Tgl lahir : @ere-on $ 0; Agu0tu0 1233
Tempat tinggal : +l +endral Sudirman *T010 Tanjung Selor "ulu Ka-upaten 5ulungan
Agama : %0lam
Pekerjaan : Ped0agang , di0e-ut 0e-agai Pemohon 6
5ah.a pemohon pada tanggal 1; +anuari 1227 di Kantor #ru0an Agama Ke4amatan Plum-an @ere-on
< +a.a 5aerat = telah nikah$ka.in 0ah menurut agama %0lam dengan 0eorang perempuan -ernama @A*%'%
0e0uai dengan Surat 'ikah 'o 2::$10$%$1227 tangggal 1; +anuari 1227 6
melahirkan :
Pada tanggal ,3 2ei 2,,/1 seorang anak jenis kelamin perempuan 1
4ang lahir di Tanjung Selor Kabupaten Bulungan dan diberi nama :
S&' .(H7)N' 0
Akta Kelahiran 6
akan datang 6
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
Pada tanggal ,3 2ei 2,,/1 seorang anak jenis kelamin perempuan 1
4ang lahir di Tanjung Selor Kabupaten Bulungan dan diberi nama :
S&' .(H7)N' 0
adalah anak (US#A!I.K. ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dengan seorang
peremp'an bernama 8A(I#I $
123
",*&AT PE&,",',
*#S'AD%K
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : *%&A '@A#
Tempat$tgl)ahir : )ong %*#'$03 Pe-ruari 12;0
Tempat tinggal : Sungai #*A'( *T010 Kelurahan Tanjung Pala0 hilir Ke4amatan Tanjung Pala0
Ka-upaten 5ulungan
Agama : Khatolik
Pekerjaan : &enguru0 *umah Tangga, dalam hal ini di0e-ut 0e-agai DPemohonD
Dengan ini pemohon mengajukan permohonan 0endiri kepada 5apak Ketua$"akim Pengadilan 'egeri
Tanjung Selor karena kedua orang tua pemohon telah meninggal dunia ini untuk mendapatkan akta kelahiran
pemohon dengan pertim-angan pertim-angan 0e-agai -erikut :
5ah.a pada tanggal 0; De0em-er 1213 di (ereja Khatolik Katedral 0anta &aria A00umta Tanjung Selor ,
kedua orang tua pemohon ma0ing-ma0ing -ernama -apak pemohon -ernama '@A# dan %-u pemohon
-ernama P%'( telah ka.in 0ah menurut agama Khatolik 6
oleh %-u pemohon :
Pada tanggal 03 Pe-ruari 12;0, 0eorang anak jeni0 kelamin Perempuan 8ang lahir di )ong %run dan
di-eri nama : *%&A '@A# 6
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
Pada tanggal 03 Pe-ruari 12;0, 0eorang anak jeni0 kelamin Perempuan 8ang lahir di )ong %run dan
di-eri nama : *%&A '@A# 6
,apak pemohon bernama #8AU dan ib' pemohon bernama PI#& $
121
",*&AT PE&,",',

*%&A '@A#
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
tDengan hormat,
'ama lengkap : *#S)%
Tempat$Tgl lahir : Sidrap $ 01 +anuari 1231
Tempat tinggal : +l Sa-anar )ama *T027$007 Tg Selor "ilir Ke4 Tg SelorKa-upaten
5ulungan
Agama : %0lam
5ah.a pemohon pada tanggal 0; &ei 122: di Kantor #ru0an &ajeli0 Agama %0am Sa-ah &ala80ia telah
nikah$ka.in 0ah menurut agama %0lam dengan 0eorang perempuan -ernama ASA&A 5TE A5D#)
*A"%& 0e0uai dengan S%+%) '%KA" 'o;:3$2: tangggal 0; &ei 122: 6
melahirkan :
Pada tanggal "+ S6PT62B6& "##/1 seorang anak jenis kelamin laki-laki
1 4ang lahir di Bolongan Kaltim dan diberi nama : &(2D(N B'N
&)S5' 0
Akta Kelahiran 6
akan datang 6
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
Pada tanggal "+ S6PT62B6& "##/1 seorang anak jenis kelamin laki-laki
1 4ang lahir di Bolongan Kakltim dan diberi nama : &(2D(N B'N &)S5'
0
adalah anak (US%I ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dengan seorang
peremp'an bernama ASMA $
12;
",*&AT PE&,",',
*#S)%
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : *,5E*T &A%)K,& /EK#
Tempat$tgl)ahir : Tarakan$21 &ei 1231 6
Tempat tinggal : De0a )ong 5eluah *T 003$002 Tanjung Pala0 5arat
Agama : Kri0ten Prote0tan
Pekerjaan : Petani, dalam hal ini di0e-ut 0e-agai DPemohonD
5ah.a pemohon pada tanggal 1: PE5*#A*% 2002 di Kantor Pen4atatan Sipil Ka-upaten 5ulungan
telah ka.in 0ah menurut agama Kri0ten dengan 0eorang perempuan -ernama ',*A!A'T% A/AT 0e0uai
dengan Kutipan Akta Perka.inan 'o :101-K/-1;032011-0003 tertanggal 1; &aret 2011 6
5ah.a dari ha0il perka.inan pemohon dengan i0teri pemohon ter0e-ut , telah lahir :
Pada tanggal 2: +uni 2007 , 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di )ong 5eluah Tanjung
Pala0 5arat dan di-eri nama : AD%T"!A @A)>%' *,!A' /EK#
Kependudukan dan @atatan Sipil Setempat, 0ehingga 0ampai 0aat ini anak pemohon ter0e-ut di ata0 -elum
akan datang 6
5ah.a untuk mendapatkan Akta Kelahiran 0eperti ini diperlukan adan8a Penetapan Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
Pada tanggal 2: +uni 2007 , 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di )ong 5eluah Tanjung
Pala0 5arat dan di-eri nama : AD%T"!A @A)>%' *,!A' /EK# 6
adalah anak *,5E*T &A%)K,& /EK# ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang
sah dengan seorang peremp'an bernama ',*A!A'T% A/AT $
12:
ter0e-ut di ata0 didalam -uku da9tar men4atat kelahiran 8ang -erlaku untuk /arga 'egara %ndone0ia 8ang
",*&AT PE&,",',
*,5E*T &A%)K,& /EK#
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : *,5E*T &A%)K,& /EK#
Tempat$tgl)ahir : Tarakan$21 &ei 1231 6
Tempat tinggal : De0a )ong 5eluah *T 003$002 Tanjung Pala0 5arat
Pekerjaan : Petani, dalam hal ini di0e-ut 0e-agai DPemohonD
5ah.a pada tanggal 1: PE5*#A*% 2002 di kantor pen4atatan Sipil Ka-upaten 5ulungan(ereja Kemah
%njil %ndone0ia 5ulungan , kedua orang tua pemohon ma0ing-ma0ing -ernama -apak pemohon -ernama
D+A# /A' dan %-u pemohon -ernama %P#% 5#'!A# telah ka.in 0ah menurut agama Katholik 6
oleh %-u pemohon :
Pada tanggal 22 ,kto-er 12::, 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di )ong Tungu dan
di-eri nama : )#"AT D+A# 6
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
123
adalah anak yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dari ked'a orang t'a pemohon
bernama ,apak pemohon bernama !+AU WA# dan ib' pemohon bernama IPUI ,U#)AU
$
",*&AT PE&,",',

)#"AT D+A#
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : DED! SET%A/A'
Tempat$Tgl lahir : )ampung $ 13 De0em-er 127;
Tempat tinggal : +l Sengka.it (ang &erpati *T$*/ 02;$007Tanjung 0elor "ilir
Ke4amatan Tanjung Selor Ka- 5ulungan
Agama : %0lam
5ah.a pemohon pada tanggal 03 +uni 200; di Kantor #ru0an Agama Ke4amatan 5an8u /angi telah
nikah$ka.in 0ah menurut agama %0lam dengan 0eorang perempuan -ernama %ST%B,&A" 0e0uai dengan
Kutipan Akta 'ikah 'o323$03$>%$200; tangggal 03 +uni 200; 6
melahirkan :
Pada tanggal , Desember 2,,?1 seorang anak jenis kelamin laki-
laki 1 4ang lahir di Ban4u .angi dan diberi nama : D6A'S S(H&)5
D(&2(.(N 0
Akta Kelahiran 6
akan datang 6
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
127
D(&2(.(N 0
adalah anak DED! SET%A/A' ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dengan
seorang peremp'an bernama ISTI;"MA* $
",*&AT PE&,",',
DED! SET%A/A'
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : DED! SET%A/A'
Tempat$Tgl lahir : )ampung $ 13 De0em-er 127;
Tempat tinggal : +l Sengka.it (ang &erpati *T$*/ 02;$007Tanjung 0elor "ilir
Ke4amatan Tanjung Selor Ka- 5ulungan
Agama : %0lam
5ah.a pemohon pada tanggal 03 +uni 200; di Kantor #ru0an Agama Ke4amatan 5an8u /angi telah
nikah$ka.in 0ah menurut agama %0lam dengan 0eorang perempuan -ernama %ST%B,&A" 0e0uai dengan
Kutipan Akta 'ikah 'o323$03$>%$200; tangggal 03 +uni 200; 6
melahirkan :
D(&2(.(N 0
Akta Kelahiran 6
akan datang 6
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
122
D(&2(.(N 0
adalah anak DED! SET%A/A' ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dengan
seorang peremp'an bernama ISTI;"MA* $
",*&AT PE&,",',
DED! SET%A/A'
Tanjung Selor, 1; &aret 2011
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : '#*K#&A)A SA*%
Tempat$Tgl lahir : Tarakan $ 1; +uni 1220
Tempat tinggal : +l &anggi0 *T$*/001$002 Tanjung Selor Ka- 5ulungan
Agama : %0lam
Dengan ini pemohon mengajukan permohonan 0endiri kepada 5apak Ketua$"akim Pengadilan 'egeri
Tanjung Selor karena 0uami pemohon telah meninggal dunia untuk mendapatkan akta kelahiran pemohon
5ah.a pemohon pada tanggal 30 +uni 2007 di Kantor #ru0an Agama Ke4amatan Tanjung Selor Ka-upaten
5ulungan Propin0i Kalimantan Timur telah nikah$ka.in 0ah menurut agama %0lam dengan 0eorang laki-laki
-ernama ?AT"#* *,"&A' 0e0uai dengan Kutipan Akta 'ikah 'o203$03$%H$2007 6
melahirkan :
Pada tanggal "" 2(&6T 2,,#1 seorang anak jenis kelamin perempuan 1
4ang lahir di Tanjung selor dan diberi nama : 2()5'D'( 9(T2(
P&(T'.' 0
Akta Kelahiran 6
akan datang 6
Pengadilan 'egeri 6
200
-erikut :
Pada tanggal "" 2(&6T 2,,#1 seorang anak jenis kelamin perempuan 1
4ang lahir di Tanjung selor dan diberi nama : 2()5'D'( 9(T2(
P&(T'.' 0
adalah anak '#*K#&A)A SA*% ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dengan
seorang laki-laki bernama ?AT"#* *,"&A' $
",*&AT PE&,",',
'#*K#&A)A SA*%
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : S#"ADAK
Tempat$Tgl lahir : 5ojonegoro $ 23 &aret 1272
Tempat tinggal : +l Soeto8o *T 0; Tanjung Selor "ulu Ka- 5ulungan
Agama : %0lam
Pekerjaan : Pedagang , di0e-ut 0e-agai Pemohon 6
5ah.a pemohon pada tanggal 11 'opem-er 200: di Kantor #ru0an Agama Ke4amatan Tanjung Selor
Ka-upaten 5ulungan Propin0i Kalimantan Timur telah nikah$ka.in 0ah menurut agama %0lam dengan
0eorang perempuan -ernama PAT*E& 0e0uai dengan Kutipan Akta 'ikah 'o171$22$H%$200: tangggal 02
De0em-er 2002 6
melahirkan :
Pada tanggal ," (gustus 2,,/1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 1
4ang lahir di Tanjung selor dan diberi nama : D(N' (TN( D'N(T( 0
Pada tanggal ," (gustus 2,,/1 seorang anak jenis kelamin perempuan1
4ang lahir di Tanjung selor dan diberi nama : D'N( (TN' D(N'(T'0
Akta Kelahiran 6
201
akan datang 6
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
Pada tanggal ," (gustus 2,,/1 seorang anak jenis kelamin laki-laki 1
4ang lahir di Tanjung selor dan diberi nama : D(N' (TN( D'N(T( 0
Pada tanggal ," (gustus 2,,/1 seorang anak jenis kelamin perempuan 1
4ang lahir di Tanjung selor dan diberi nama : D'N( (TN' D(N'(T'0
adalah anak SU*A!AK ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dengan seorang
peremp'an bernama PAT(M $
",*&AT PE&,",',
S#"ADAK
Tanjung Selor, ?e-ruari 2011
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : *,S'E'A
Tempat$Tgl lahir : 5one $ 22-0:-123:
Tempat tinggal : )ong 5eluah *T 007 Kel )ong 5eluah Ke4 Tanjung Pala0 5arat Ka-
5ulungan
Agama : %0lam
5ah.a pemohon pada tanggal 21 Septem-er 122; di Kantor #ru0an Agama Ke4amatan Tanjung
Pala0 Ka-upaten 5ulungan Propin0i Kalimantan Timur telah nikah$ka.in 0ah menurut agama
%0lam dengan 0eorang laki-laki -ernama 'AS%* /AS!A 0e0uai dengan Kutipan Akta 'ikah
'oK-%$1;1$>%%%$122: 6
5ah.a dari ha0il pernikahan$perka.inan pemohon dengan 0uami pemohon ter0e-ut , pemohon
telah melahirkan :
202
Pada tanggal 2" !anuari 2,,/ 1 seorang anak jenis kelamin
laki-laki 1 4ang lahir di Tanjung selor dan diberi nama :
&'SA(N (&'(NS7(H 0
5ah.a aki-at kelahiran anak pemohon ter0e-ut tidak dilaporkan ke kantor Dina0 Kependudukan
dan @atatan Sipil Tanjung Selor, 0ehingga 0ampai 0aat ini anak pemohon ter0e-ut di ata0 -elum
5ah.a Akta Kelahiran ter0e-ut 0angat diperlukan oleh pemohon guna mengetahui a0al u0ul anak
ter0e-ut dan guna kepentingan lain dalam lalu linta0 "ukum terle-ih untuk kepentingan anak
ter0e-ut dima0a 8ang akan datang 6
5ah.a untuk mendapatkan Akta Kelahiran 0eperti ini mutlak diperlukan adan8a penetapan
"akim Pengadilan 'egeri 6
Pada tanggal 2" !anuari 2,,/ 1 seorang anak jenis kelamin
&'SA(N (&'(NS7(H 0
adalah anak ("S##A ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah
dengan seorang laki-laki bernama #ASI( WAS)A $
97. &emerintahkan kepada Kantor Dina0 Kependudukan dan @atatan Sipil Tanjung Selor
Ka-upaten 5ulungan 0upa8a 0egera 0etelah penetapan ini diperlihatkan kepadan8a, men4atat
akan kelahiran anak pemohon ter0e-ut di ata0 didalam -uku da9tar men4atat kelahiran 8ang
-erlaku untuk .arga negara %ndone0ia 8ang 0edang -erjalan 0ekarang 6
",*&AT PE&,",',
*,S'E'A
203
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : T#T% S#*%!A'%
Tempat$tgl)ahir : )ong 'a.ang$21 +uli 1232
+eni0 kelamin : perempuan
Tempat tinggal : +l Duku *T 01:$00; Tanjung Selor "ilir
Agama : %0lam
Pekerjaan : P'S , dalam hal ini di0e-ut 0e-agai D Pemohon D 6

5ah.a pada tanggal 23 &aret 12;2 di @atatan Sipil Dina0 Ka-upaten 5ulungan , kedua orang tua pemohon
ma0ing-ma0ing -ernama -apak pemohon -ernama +#S#? K%"%' A&AT dan %-u pemohon -ernama
)%D%A )#+#K telah ka.in 0ah menurut agama Kri0ten 0e0uai Kutipan Akta Perka.inan 'o :101-K/-
02122010-0003 6
oleh %-u pemohon :
201
Pada tanggal 21 +uli 1232, 0eorang anak jeni0 kelamin perempuan 8ang lahir di )ong 'a.ang dan
di-eri nama : T#T% S#*%!A'% 6
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
Pada tanggal 21 +uli 1232, 0eorang anak jeni0 kelamin perempuan 8ang lahir di )ong 'a.ang dan
di-eri nama : T#T% S#*%!A'% 6
bernama ,apak pemohon bernama +USU/ KI*I# AMAT dan ib' pemohon bernama %I!IA
%U+UK $
Penetapan ini kepada Kantor Dina0 Kependudukan dan @atatan Sipil Ka-upaten 5ulungan, agar men4atat
akan kelahiran pemohon ter0e-ut di ata0 didalam -uku da9tar men4atat kelahiran 8ang -erlaku untuk /arga
'egara %ndone0ia 8ang 0edang -erjalan 0ekarang $
",*&AT PE&,",',

T#T% S#*%!A'%
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : "A'DA!A'%
Tempat$Tgl lahir : 5ulungan $ 01 Pe-ruari 127;
Tempat tinggal : +l Semangka *T 17 Tanjuing Selor Ka-upaten 5ulungan
Agama : %0lam
20;
5ah.a pemohon pada tanggal 13 +uli 200: di Ke4amatan Tanjung Pala0 Ka-upaten 5ulungan
Propin0i Kalimantan Timur telah nikah$ka.in 0ah menurut agama %0lam dengan 0eorang laki-laki
-ernama & 'AS%* 0e0uai dengan 'oAkte 'ikah 103$37$%H$0: 6
telah melahirkan :
1. Pada tanggal ,+ !anuari 2,,/ 1 seorang anak jenis kelamin
(S&7(D' .(H7) P&(T(2( 0
2. Pada tanggal 2 !uni 2,,# 1 seorang anak jenis kelamin
perempuan 4ang lahir di Tanjung Selor dan diberi nama :
(2(5'(H 9'T&'( 0
101. Pada tanggal ,+ !anuari 2,,/ 1 seorang anak jenis kelamin
(S&7(D' .(H7) P&(T(2( 0
102. Pada tanggal 2 !uni 2,,# 1 seorang anak jenis kelamin
(2(5'(H 9'T&'( 0
adalah anak *A#!A)A#I ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah
dengan seorang laki-laki bernama M. #ASI( $
",*&AT PE&,",',
20:
"A'DA!A'%
Tanjung Selor, 2; 'opem-er 2010
203
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : "E*)%'A
Tempat$tgl)ahir : Tanjung Pala0$11 'opem-er 1273
Tempat tinggal : +l Ka0imuddin *T%%% De0a KelTgPala0 Tengah Ke4amatan Tg Pala0 Ka-upaten
5ulungan
Agama : %0lam
Pekerjaan : Tidak , dalam hal ini di0e-ut 0e-agai D Pemohon D

5ah.a pada tanggal 22 De0em-er 1221 di Kantor #ru0an Agama Ke4amatan Tanjung Pala0 Ka-upaten
5ulungan , kedua orang tua pemohon ma0ing-ma0ing -ernama -apak pemohon -ernama A"&AD %!A%
dan %-u pemohon -ernama +E)E"A telah ka.in 0ah menurut agama %0lam 0e0uai Surat 'ikah
'o133$127; 6
oleh %-u pemohon :
Pada tanggal 11 'opem-er 1273, 0eorang anak jeni0 kelamin Perempuan 8ang lahir di Tanjung Pala0
dan di-eri nama : "E*)%'A 6
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
Pada tanggal 11 'opem-er 1273, 0eorang anak jeni0 kelamin Perempuan 8ang lahir di Tanjung Pala0
dan di-eri nama : "E*)%'A 6
,apak pemohon bernama A*MA! I)AI dan ib' pemohon bernama +%*A $
3. &emerintahkan kepada Panitera Pengadilan 'egeri Tanjung Selor agar mengirim 0ehelai 0alinan re0mi
",*&AT PE&,",',

"E*)%'A
207
Tanjung Selor, 2; 'opem-er 2010
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : S#&%!AT%
Tempat$Tgl lahir : &ara 1 <Satu= $ 03 'oFem-er 1233
Tempat tinggal : +l 5uluh Perindu *t1: Tanjung Selor "ulu Ka-upaten 5ulungan
Agama : %0lam
5ah.a pemohon pada tanggal 10 &aret 1223 di Ke4amatan Tanjung Pala0 Ka-upaten 5ulungan
Propin0i Kalimantan Timur telah nikah$ka.in 0ah menurut agama %0lam dengan 0eorang laki-laki
-ernama *#&%'((% 0e0uai dengan 'oAkte 'ikah 33$10$%%%$2010 tanggal 10 &aret 1223 6
telah melahirkan :
3. Pada tanggal # !uli "##3 1 seorang anak jenis kelamin laki-
laki 1 4ang lahir di 2(&( " <Satu= dan diberi nama : !)2(D' 0
4. Pada tanggal (gustus 2,,, 1 seorang anak jenis kelamin laki-
laki 4ang lahir di T'(S dan diberi nama : S8P7(N 0
5. Pada tanggal "? (pril 2,,2 1 seorang anak jenis kelamin laki-
laki 1 4ang lahir di T'(S dan diberi nama : &82'0
6. Pada tanggal 2? !uli 2,,3 1 seorang anak jenis kelamin laki-
laki 4ang lahir di B)5)H P6&'ND) dan diberi nama :
2)H(22(D &6ND' 0
Pada tanggal # !uli "##3 1 seorang anak jenis kelamin laki-
laki 1 4ang lahir di 2(&( S(T) <"= dan diberi nama :
!)2(D' 0
202
Pada tanggal (gustus 2,,, 1 seorang anak jenis kelamin
laki-laki 4ang lahir di T'(S dan diberi nama : S8P7(N 0
Pada tanggal "? (pril 2,,2 1 seorang anak jenis kelamin
laki-laki 1 4ang lahir di T'(S dan diberi nama : &82'0
Pada tanggal 2? !uli 2,,3 1 seorang anak jenis kelamin
laki-laki 4ang lahir di B)5)H P6&'ND) dan diberi
nama : 2)H(22(D &6ND' 0
adalah anak SUMI)ATI ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah
dengan seorang laki-laki bernama (UMI#&&I $
",*&AT PE&,",',
S#&%!AT%
210
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : '#*"A)%&
Tempat$Tgl lahir : Kota 5aru$07 April 12:1
Tempat tinggal : +l De0a Tanah Kuning *T3 */3 Ke4amatan Tanjung Pala0 Timur
Ka-upaten 5ulungan
Agama : %0lam
5ah.a pemohon pada tanggal 13 +anuari 1220 di Ka-upaten 5ulungan Propin0i Kalimantan
Timur telah nikah$ka.in 0ah menurut agama %0lam dengan 0eorang perempuan -ernama !A'%
0e0uai dengan Penetapan 'o 22;$PdtP$2010$PAT0e tanggal 1: ?e-ruari 2010 dari Kantor
#ru0an Agama Tanjung Pala0 Timur 6
telah melahirkan :
7. Pada tanggal ," 2ei "## 1 seorang anak jenis kelamin
Perempuan 1 4ang lahir di Tanah Kuning dan diberi nama :
K(&T'K( 0
8. Pada tanggal "# 9ebruari "##$ 1 seorang anak jenis kelamin
laki-laki 4ang lahir di Tanah Kuning dan diberi nama :
('D'5 H(S(N 0
9. Pada tanggal "/ September 2,," 1 seorang anak jenis kelamin
perempuan 1 4ang lahir di Tanah Kuning dan diberi nama :
K(&5'N( 0
10. Pada tanggal "3 !uli 2,, 1 seorang anak jenis kelamin
perempuan 4ang lahir di Tanah Kuning dan diberi nama :
K(&2'(T' 0
211
Pada tanggal ," 2ei "## 1 seorang anak jenis kelamin
Perempuan 1 4ang lahir di Tanah Kuning dan diberi nama :
K(&T'K( 0
Pada tanggal "# 9ebruari "##$ 1 seorang anak jenis kelamin
laki-laki 4ang lahir di Tanah Kuning dan diberi nama :
('D'5 H(S(N 0
Pada tanggal "/ September 2,," 1 seorang anak jenis kelamin
perempuan 1 4ang lahir di Tanah Kuning dan diberi
nama : K(&5'N( 0
Pada tanggal "3 !uli 2,, 1 seorang anak jenis kelamin
perempuan 4ang lahir di Tanah Kuning dan diberi nama :
K(&2'(T' 0

adalah anak #U(*A%IM ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah
dengan seorang peremp'an bernama )A#I $
",*&AT PE&,",',
'#*"A)%&
212
Tanjung Selor, 1: 'opem-er 2010
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : 'E'% T*%A'A
Tempat$Tgl lahir : &alinau$1; De0em-er 12:7
Tempat tinggal : +l Semangka (ang Tenggu8un Tanjung Selor "ilir
Ka-upaten 5ulungan
Agama : %0lam
5ah.a pemohon pada tanggal 0; ,kto-er 1272 di Kota Palangkara8a Propin0i Kalimantan
Tengah telah nikah$ka.in 0ah menurut agama %0lam dengan 0eorang laki-laki -ernama
%*/A'S 0e0uai dengan Penetapan 'o 2;$PdtP$2002$PAT0e tanggal 11 Agu0tu0 2002 dari
Pengadilan Agama Tanjung Selor 6
telah melahirkan :
11. Pada tanggal ,? 8ktober "##, 1 seorang anak jenis kelamin
laki-laki 1 4ang lahir di Palangkara4a dan diberi nama :
2)S5'2'N S7(2S)D'N 0
12. Pada tanggal 2$ !uli "## 1 seorang anak jenis kelamin laki-
laki 4ang lahir di Tanjung Selor dan diberi nama : 7(H7(
(KB(& 0
13. Pada tanggal "3 Desember "##+ 1 seorang anak jenis kelamin
laki-laki 1 4ang lahir di Tanjung Selor dan diberi nama :
D6D( K)&N'(.(N 0
14. Pada tanggal 10 Pebruari /556 1 seorang anak jenis kelamin
laki-laki 4ang lahir di Tanjung Selor dan diberi nama :
S('P)5 (N.(& 0
15. Pada tanggal , Nopember "### 1 seorang anak jenis kelamin
P)T&' T'(&( 0
16. Pada tanggal ,# September 2,,3 1 seorang anak jenis kelamin
()5'( (&T(5'T( 0
213
Pada tanggal ,? 8ktober "##, 1 seorang anak jenis kelamin
laki-laki 1 4ang lahir di Palangkara4a dan diberi nama :
2)S5'2'N S7(2S)D'N 0
Pada tanggal 2$ !uli "## 1 seorang anak jenis kelamin
laki-laki 4ang lahir di Tanjung Selor dan diberi
nama : 7(H7( (KB(& 0
Pada tanggal "3 Desember "##+ 1 seorang anak jenis kelamin
laki-laki 1 4ang lahir di Tanjung Selor dan diberi nama
: D6D( K)&N'(.(N 0
Pada tanggal 10 Pebruari /556 1 seorang anak jenis kelamin
laki-laki 4ang lahir di Tanjung Selor dan diberi
nama : S('P)5 (N.(& 0
Pada tanggal , Nopember "### 1 seorang anak jenis kelamin
perempuan 4ang lahir di Tanjung Selor dan diberi
nama : P)T&' T'(&( 0
Pada tanggal ,# September 2,,3 1 seorang anak jenis kelamin
perempuan 4ang lahir di Tanjung Selor dan diberi
nama : ()5'( (&T(5'T( 0
adalah anak ##I T(IA#A( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah
dengan seorang laki-laki bernama I(WA#.S. $
",*&AT PE&,",',
'E'% T*%A'A
211
Tanjung Selor, 11 ',>E&5E* 2010
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : !#)%A'A *,S&A/AT%
Tempat$Tgl lahir : Pungit$ 12 ?e-ruari 1270
Tempat tinggal : De0a Pungit *T002 Ke4amatan Sekatak
Agama : Katholik
Pekerjaan : &enguru0 *umah Tangga, 0elanjutn8a dalam hal ini di0e-ut 0e-agai
D Pemohon D 6
5ah.a pemohon pada tanggal 23 'opem-er 2002 di Kantor @atatan Sipil Ka-upaten daerah Tingkat %%
5ulungan telah ka.in 0ah menurut agama Kri0ten dengan 0eorang laki-laki -ernama )A&"# 0e0uai
dengan Kutipan Akta Perka.inan 'o :101@PK0202201002273 tertanggal 02 ?e-ruari 2010 6
1. Pada tanggal 11 +uli 1222 , 0eorang anak jeni0 kelamin perempuan 8ang lahir di De0a Pungit dan
di-eri nama : S#SA' S*% KAST#*% 'E'(S% 6
2. Pada tanggal 1; &aret 2001 , 0eorang anak jeni0 kelamin perempuan 8ang lahir di De0a Pungit dan
di-eri nama : ),%SA &A*%A ?*A'S%SKA )AS&% D%KA 6
21;
3. Pada tanggal 13 &aret 2002 , 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di De0a 5ekeliu
Ke4Sekatak dan di-eri nama : >%@T,* !%E "A' T%E' 6
akan datang 6
-erikut :
Pada tanggal 11 +uli 1222 , 0eorang anak jeni0 kelamin perempuan 8ang lahir di De0a Pungit dan
di-eri nama : S#SA' S*% KAST#*% 'E'(S% 6
Pada tanggal 1; &aret 2001 , 0eorang anak jeni0 kelamin perempuan 8ang lahir di De0a Pungit dan
di-eri nama : ),%SA &A*%A ?*A'S%SKA )AS&% D%KA 6
Pada tanggal 13 &aret 2002 , 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di De0a 5ekeliu
Ke4Sekatak dan di-eri nama : >%@T,* !%E "A' T%E' 6
adalah anak )U%IA#A ("SMAWATI ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah
dengan seorang laki-laki bernama )A&"# $
",*&AT PE&,",',
)U%IA#A ("SMAWATI
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : AS'%
Tempat$Tgl lahir : Pinrang$10 ,kto-er 123:
Tempat tinggal : +l Sengka.it (ang 5uana &a0pul *T2; Tg Selor "ilir Ka-upaten 5ulungan
Agama : %0lam
-erikut :
5ah.a pemohon pada tanggal 1; +uli 1223 di Kantor #ru0an Agama Sa-ah &ala80ia telah ka.in 0ah menurut agama
%0lam dengan 0eorang laki-laki -ernama *#SD! 0e0uai dengan 0urat Akta 'ikah dari Kantor uru0an Sa-ah &ala80ia
'o 22$23 6
5ah.a dari ha0il perka.inan pemohon dengan 0uami pemohon ter0e-ut , pemohon telah melahirkan :
Pada tanggal 2, 2ei "##+ 1 seorang anak jenis kelamin laki-laki
4ang lahir di 2ala4sia dan diberi nama : (S&)5 &)D7 0
21:
Pada tanggal , (pril "##3 1 seorang anak jenis kelamin laki-laki
4ang lahir di 2ala4sia dan diberi nama : (S&87 0
Pada tanggal ,+ September 2,,/ 1 seorang anak jenis kelamin laki-
laki 4ang lahir di Tanjung Selor dan diberi nama : (S&(9 &)SD' 0
5ah.a untuk mendapatkan Akta Kelahiran 0eperti ini mutlak diperlukan adan8a penetapan "akim Pengadilan
'egeri 6
laki 4ang lahir di Tanjung Selor dan diberi nama : (S&(9
&)SD7 0
adalah anak AS#I( Pemohon ) yang did apat dari hasil perkawinan yang sah dengan seorang
laki-laki bernama (US!) $
0upa8a 0egera 0etelah penetapan ini diperlihatkan kepadan8a, men4atat akan kelahiran anak pemohon ter0e-ut di
ata0 didalam -uku da9tar men4atat kelahiran 8ang -erlaku untuk .arga negara %ndone0ia 8ang 0edang -erjalan
0ekarang 6
",*&AT PE&,",',
A S ' %
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : AS'%
Tempat$Tgl lahir : Pinrang$10 ,kto-er 123:
Tempat tinggal : +l Sengka.it (ang 5uana &a0pul *T2; Tg Selor "ilir Ka-upaten 5ulungan
Agama : %0lam
-erikut :
5ah.a pemohon pada tanggal 1; +uli 1223 di Kantor #ru0an Agama Sa-ah &ala80ia telah ka.in 0ah menurut agama
%0lam dengan 0eorang laki-laki -ernama *#SD! 0e0uai dengan 0urat Akta 'ikah dari Kantor uru0an Sa-ah &ala80ia
'o 22$23 6
213
laki 4ang lahir di Tanjung Selor dan diberi nama : (S&(9 &)SD' 0
'egeri 6
laki 4ang lahir di Tanjung Selor dan diberi nama : (S&(9
&)SD7 0
adalah anak AS#I( Pemohon ) yang did apat dari hasil perkawinan yang sah dengan seorang
laki-laki bernama (US!) $
0ekarang 6
",*&AT PE&,",',
A S ' %
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : D+%# K#*A'(
Tempat$tgl)ahir : &ara 0atu$12 De0em-er 1210
Tempat tinggal : +l Dermaga &ara Satu *T 003 Tanjung Pala0 5arat Ka-upaten 5ulungan
Agama : Khatolik
Pekerjaan : Petani , dalam hal ini di0e-ut 0e-agai
D Pemohon
217
5ah.a pada tanggal 02 +anuari 1237 di (ereja Kemah %njil %ndone0ia 5ulungan , kedua orang tua pemhon
ma0ing-ma0ing -ernama -apak pemohon -ernama K#*A'( dan %-u pemohon -ernama #,' telah
ka.in 0ah menurut agama Khatolik 6
oleh %-u pemohon :
Pada tanggal 12 De0em-er 1210, 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di &ara Satu dan
di-eri nama : D+%# K#*A'( 6
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
Pada tanggal 12 De0em-er 1210, 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di &ara Satu dan
di-eri nama : D+%# K#*A'( 6
,apak pemohon bernama KU(A#& dan ib' pemohon bernama U"# $
",*&AT PE&,",',

D+%# K#*A'(
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : K%!%'( 5E*%
Tempat$tgl)ahir : )ong +elet$0; &ei 12;3
Tempat tinggal : )ong Pari *T002 Ke4amatan Tanjung Pala0 5arat Ka-upaten 5ulungan
Agama : Kri0ten
D Pemohon
212
5ah.a pada tanggal 0; ?e-ruari 12;1 di (ereja Kemah %njil %ndone0ia 5ulungan , kedua orang tua
pemohon ma0ing-ma0ing -ernama -apak pemohon -ernama 5E*% +A)#'( dan %-u pemohon -ernama
AS#'( KAS%'( telah ka.in 0ah menurut agama Kri0ten 6
oleh %-u pemohon :
Pada tanggal 0; &ei 12;3, 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di )ong +elet dan di-eri
nama : K%!%'( 5E*% 6
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
Pada tanggal 0; &ei 12;3, 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di &ara Satu dan di-eri
nama : K%!%'( 5E*% 6
,apak pemohon bernama ,(I +A%U#& dan ib' pemohon bernama ASU#& KASI#& $
1 &em-e-ankan kepada pemohon 0eluruh -ia8a 8ang tim-ul aki-at permohonan ini
",*&AT PE&,",',

K%!%'( 5E*%
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : )#"AT %>#'(
Tempat$tgl)ahir : )ong Telenjau$12 Septem-er 12;1
Tempat tinggal : )ong 5eluah *T001 */002 Ke4amatan Tanjung Pala0 5arat Ka-upaten 5ulungan
Agama : Kri0ten
Pekerjaan : /ira0.a0ta , dalam hal ini di0e-ut 0e-agai
D Pemohon
220
5ah.a pada tanggal 12 +uli 12;2 di (ereja Kemah %njil %ndone0ia 5ulungan , kedua orang tua pemohon
ma0ing-ma0ing -ernama -apak pemohon -ernama %>#'( dan %-u pemohon -ernama %P#'( telah
ka.in 0ah menurut agama Kri0ten 6
oleh %-u pemohon :
Pada tanggal 12 Septem-er 12;1, 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di )ong Telenjau dan
di-eri nama : )#"AT %>#'( 6
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
Pada tanggal 12 Septem-er 12;1, 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di )ong Telenjau
dan di-eri nama : )#"AT %>#'( 6
,apak pemohon bernama I=U#& dan ib' pemohon bernama IPU#& $
",*&AT PE&,",',

)#"AT %>#'(
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : )#"AT D+A#
Tempat$tgl)ahir : )ong Tungu$22 ,kto-er 12::
Tempat tinggal : De0a )ong )em-u 'o17 *T001 Ke4amatan Pe0o %lir
Agama : Katholik
D Pemohon
221
5ah.a pada tanggal 23 &aret 12:1 di (ereja Kemah %njil %ndone0ia 5ulungan , kedua orang tua pemohon
ma0ing-ma0ing -ernama -apak pemohon -ernama D+A# /A' dan %-u pemohon -ernama %P#%
5#'!A# telah ka.in 0ah menurut agama Katholik 6
oleh %-u pemohon :
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
bernama ,apak pemohon bernama !+AU WA# dan ib' pemohon bernama IPUI ,U#)AU
$
",*&AT PE&,",',

)#"AT D+A#
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : A*#'( %)#'(
Tempat$tgl)ahir : Data Dian$20 April 12;0
Tempat tinggal : +l @ermai *T001 Ke4amatan Tanjung Pala0 #tara
Agama : Kri0ten
D Pemohon
222
5ah.a pada tanggal 12 +uni 1212 di (ereja Kemah %njil %ndone0ia 5ulungan , kedua orang tua pemohon
ma0ing-ma0ing -ernama -apak pemohon -ernama %)#'( +A# dan %-u pemohon -ernama 5A/E +A#
telah ka.in 0ah menurut agama Kri0ten 6
oleh %-u pemohon :
Pada tanggal 20 April 12;0, 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di Data Dian dan di-eri
nama : A*#'( %)#'( 6
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
5. Pada tanggal 20 April 12;0, 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di Data Dian dan di-eri nama
: A*#'( %)#'( 6
,apak pemohon bernama I%U#& +AU dan ib' pemohon bernama ,AW +AU $
",*&AT PE&,",',

A*#'( %)#'(
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : SA& )A/%'(
Tempat$tgl)ahir : Apo Ka8an$01 +uli 1212
Tempat tinggal : +elarai Tengah *T003 Ke4amatan Tanjung Selor
Agama : Kri0ten
D Pemohon
223
5ah.a pada tanggal 11 Septem-er 1211 di (ereja Kemah %njil %ndone0ia 5ulungan , kedua orang tua
pemohon ma0ing-ma0ing -ernama -apak pemohon -ernama )A/%'( dan %-u pemohon -ernama
)A*#' telah ka.in 0ah menurut agama Kri0ten 6
oleh %-u pemohon :
Pada tanggal 01 +uli 1212, 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di Apo Ka8an dan di-eri
nama : SA& )A/%'( 6
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
Pada tanggal 01 +uli 1212, 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di Apo Ka8an dan di-eri
nama : SA& )A/%'( 6
,apak pemohon bernama %AWI#& dan ib' pemohon bernama %A(U# $
",*&AT PE&,",',

SA& )A/%'(
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : S#TA'%'(S%"
Tempat$tgl)ahir : Solo$01 +uli 12;3
Tempat tinggal : +l *am-utan *T032 */013 Ke4amatan Tanjung Selor Ka-upaten 5ulungan
Agama : Kri0ten
Pekerjaan : &enguru0 *umah Tangga , dalam hal ini di0e-ut 0e-agai
D Pemohon
221
5ah.a pada tanggal 2; Agu0tu0 12;0 di (ereja Kemah %njil %ndone0ia 5ulungan , kedua orang tua
pemohon ma0ing-ma0ing -ernama -apak pemohon -ernama S#@%PT, dan %-u pemohon -ernama
SA*T% telah ka.in 0ah menurut agama Kri0ten 6
oleh %-u pemohon :
Pada tanggal 01 +uli 12;3, 0eorang anak jeni0 kelamin Perempuan 8ang lahir di Solo dan di-eri
nama : S#TA'%'(S%" 6
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
Pada tanggal 01 +uli 12;3, 0eorang anak jeni0 kelamin Perempuan 8ang lahir di Solo dan di-eri nama :
S#TA'%'(S%" 6
,apak pemohon bernama SU8IPT" dan ib' pemohon bernama SA(TI $
",*&AT PE&,",',

S#TA'%'(S%"
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : %*A'( )%"A'
Tempat$tgl)ahir : )ong 5alo$11 Septem-er 1212
Tempat tinggal : )epak Aru *T003 Ke4amatan Pe0o Ka-upaten 5ulungan
Agama : Kri0ten
D Pemohon
22;
5ah.a pada tanggal 22 De0em-er 1217 di (ereja Kemah %njil %ndone0ia 5ulungan , kedua orang tua
pemohon ma0ing-ma0ing -ernama -apak pemohon -ernama )%"A' '(A# dan %-u pemohon -ernama
#*A% PA*A' telah ka.in 0ah menurut agama Kri0ten 6
oleh %-u pemohon :
Pada tanggal 11 Septem-er 1212, 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di )ong 5alo dan
di-eri nama : %*A'( )%"A' 6
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
Pada tanggal 11 Septem-er 1212, 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di )ong 5alo dan
di-eri nama : %*A' )%"A' 6
,apak pemohon bernama %I*A# #&AU dan ib' pemohon bernama U(AI PA(A# $
1 2embebankan kepada pemohon seluruh bia4a 4ang timbul akibat permohonan
ini 0
",*&AT PE&,",',

%*A'( )%"A'
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : !A@,5 % SA),E
Tempat$tgl)ahir : )ong &etep$03 +anuari 1233
Tempat tinggal : De0a Pejalin *T002 Ke4amatan Tanjung Pala0 Ka-upaten 5ulungan
Agama : Kri0ten
D Pemohon
22:
5ah.a pada tanggal 1: De0em-er 123; di (ereja Kemah %njil %ndone0ia 5ulungan , kedua orang tua
pemohon ma0ing-ma0ing -ernama -apak pemohon -ernama )%'( SA),E dan %-u pemohon -ernama
5#' A),'( telah ka.in 0ah menurut agama Kri0ten 6
oleh %-u pemohon :
Pada tanggal 03 +anuari 1233, 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di )ong &etep dan
di-eri nama : !A@,5 % SA),E 6
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
Pada tanggal 03 +anuari 1233, 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di )ong &etep dan
di-eri nama : !A@,5 % SA),E 6
bernama ,apak pemohon bernama %I#& SA%" dan ib' pemohon bernama ,U# A%"#&
$
",*&AT PE&,",',

!A@,5 % SA),E
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : S%%' #SAT
Tempat$tgl)ahir : )ong &etun$1; Agu0tu0 12;1
Tempat tinggal : &etun Sajau *T001 */002 Ke4amatan Tanjung Pala0 Timur Ka-upaten
5ulungan
Agama : Kri0ten
D Pemohon
223
5ah.a pada tanggal 27 'oFem-er 12;0 di (ereja Kemah %njil %ndone0ia 5ulungan , kedua orang tua
pemohon ma0ing-ma0ing -ernama -apak pemohon -ernama #SAT dan %-u pemohon -ernama T%'(A%
telah ka.in 0ah menurut agama Kri0ten 6
oleh %-u pemohon :
Pada tanggal 1; Agu0tu0 12;1, 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di )ong &etun dan
di-eri nama : S%%' #SAT 6
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
Pada tanggal 1; Agu0tu0 12;1, 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di )ong &etun dan
di-eri nama : S%%' #SAT 6
bernama ,apak pemohon bernama USAT dan ib' pemohon bernama TI#&AI $
",*&AT PE&,",',

S%%' #SAT
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap :
Tempat$Tgl lahir :
+eni0 kelamin :
Ke-ang0aan :
Tempat tinggal :
Agama :
Pekerjaan :
-erikut :
5ah.a pada tanggal IIIIIIIIII di (ereja Kemah %njil %ndone0ia menurut AgamaIIII
IIIIIIIIIIIIIIIII kedua orang tua pemhon ma0ing-ma0ing -ernama -apak pemohon
-ernama IIII dan IIII pemohon -ernama &A*%A telah ka.in 08ah menurut agama %0lam dikantor
uru0an agama Ke4amatan Tanjung Selor, 0e0uai dengan 0urat Akta 'ikah 'omor : 11$%%$210 tanggal 13 +anuari 1220 6
227
5ah.a dari ha0il perka.inan kedua orang tua pemohon dikarunia anak 8aitu pemohon 8ang dilahirkan oleh %-u
pemohon :
Pada tanggal IIIIIIIIIIIII , 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki$perempuan 8ang
lahir di IIIIIIIIIIIIIIIIII dan di-eri nama :
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 6
5ah.a aki-at kelahiran kedua orang tua pemohon ter0e-ut kedua orang tua pemohon ter0e-ut tidak melaporkan ke
kantor Dina0 Kependudukan dan @atatan Sipil Tanjung Selor ata0 kelahiran pemohon , 0ehingga 0ampai 0aat ini
pemohon ter0e-ut di ata0 -elum mempun8ai Akta Kelahiran 6
5ah.a Akta Kelahiran ter0e-ut 0angat diperlukan oleh pemohon guna mengetahui a0al u0ul pemohon ter0e-ut dan guna
kepentingan lain dalam lalu linta0 "ukum terle-ih untuk kepentingan pemohon ter0e-ut dima0a 8ang akan datang 6
'egeri 6
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
,apak pemohon bernama A%I dan ib' pemohon bernama MA(IA $
",*&AT PE&,",',
CCCCCCCCCCCCCCCCC
Perihal : Permohonan untuk K E P A D A
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : 5ETA
Tempat$Tgl lahir : 5one$01 +uli 12;1
Tempat tinggal : De0a 0ajau *t0; Tanjung Pala0 Timur Ka-upaten 5ulungan
Agama : %0lam
Pekerjaan : Petani
-erikut :
222
5ah.a pemohon pada tanggal 10 +uli 12:7 di Kantor #ru0an Agama Tanjung Pala0 Timur telah ka.in 0ah menurut
agama %0lam dengan 0eorang perempuan -ernama S%T% A)A'( 0e0uai dengan 0urat Akta 'ikah dari Kantor uru0an
agama Tanjung Selor 'o 33$33$>%%$2010 6
Pada tanggal ," !uli "### 1 seorang anak jenis kelamin laki-laki
4ang lahir di Bulungan dan diberi nama : (KB(& 0
Pada tanggal ," !uli 2,,, 1 seorang anak jenis kelamin laki-laki
4ang lahir di (pung dan diberi nama : (SD(& 0
'egeri 6
Pada tanggal ," !uli "### 1 seorang anak jenis kelamin laki-laki
4ang lahir di Bulungan dan diberi nama : (KB(& 0
Pada tanggal ," !uli 2,,, 1 seorang anak jenis kelamin laki-laki
4ang lahir di (pung dan diberi nama : (SD(& 0
adalah anak ,TA( Pemohon ) yang did apat dari hasil perkawinan yang sah dengan seorang
peremp'an bernama SITI A%A#& $
0ekarang 6
",*&AT PE&,",',
5ETA
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : A5D#) KAD%*
Tempat$Tgl lahir : Endrekang$31 De0em-er 12;1
Tempat tinggal : +l " &a08kur *T002$003 Tanjung Selor "ilir Ka-upaten 5ulungan
Agama : %0lam
Pekerjaan : Petani$-uruh
230
5ah.a pemohon pada tanggal 23 De0em-er 1231 di Kantor #ru0an Agama Endrekang telah ka.in 0ah
menurut agama %0lam dengan 0eorang perempuan -ernama 5#'(A A%S!A" 0e0uai dengan 0urat Akta
'ikah dari Kantor uru0an agama Endrekang 'o 03$1232 6
5ah.a dari ha0il perka.inan pemohon dengan i0teri pemohon ter0e-ut , i0teri pemohon telah melahirkan :
Pada tanggal 21 Septem-er 1223 , 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di Tanjung Selor
dan di-eri nama : A5D#) &A+%D6
Pada tanggal 10 De0em-er 1223, 0eorang anak jeni0 kelamin perempuan 8ang lahir di Tanjung Selor
dan di-eri nama : S%T% *A"&AT%A" 0
5ah.a aki-at kelahiran anak anak pemohon ter0e-ut tidak dilaporkan ke kantor Dina0 Kependudukan dan
Akta Kelahiran 6
akan datang 6
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
Pada tanggal 21 Septem-er 1223 , 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di Tanjung Selor
dan di-eri nama : A5D#) &A+%D6
Pada tanggal 10 De0em-er 1223, 0eorang anak jeni0 kelamin perempuan 8ang lahir di Tanjung Selor
dan di-eri nama : S%T% *A"&AT%A" 0
adalah anak A,!U% KA!I(( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dengan
seorang peremp'an bernama ,U#&A AIS)A* $
",*&AT PE&,",',
A5D#) KAD%*
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : @,**! @*% DE5,*A
Tempat$Tgl lahir : Antutan$02 ,kto-er 123:
Tempat tinggal : +l Sultan "a0anuddin *T02 Tanjung Selor "ulu Ka-5ulungan
231
Agama : Kri0ten
Pekerjaan : S.a0ta, 0elanjutn8a di0e-ut 0e-agai D Pemohon 6
-erikut :
5ah.a pemohon pada tanggal 12 +anuari 2003 di Kantor @atatan Sipil Ka-upaten 5ulungan telah ka.in 0ah menurut
agama Kri0ten dengan 0eorang laki-laki -ernama ED%S,' TATE&5A 0e0uai dengan 0urat Akta Perka.inan
133$07$52$5#)$2003 6
Pada tanggal 03 Agu0tu0 2007 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di 5alikpapan dan
di-eri nama AA*,' A)?A *A!&,'D TATE&5A 6
'egeri 6
Pada tanggal 03 Agu0tu0 2007 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di 5alikpapan dan
di-eri nama AA*,' A)?A *A!&,'D TATE&5A 6
adalah anak @,**! @*% DE5,*A ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah
dengan seorang laki-laki bernama !IS"# TATM,A $
",*&AT PE&,",',
@,**! @*% DE5,*A
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : !AD%&A'
Tempat$Tgl lahir : 'ganjuk$11 ,kto-er 12;0
232
Tempat tinggal : SP>% Apung *T07 Tanjung Selor
Agama : %0lam
Pekerjaan : Petani, 0elanjutn8a di0e-ut 0e-agai D Pemohon 6
-erikut :
5ah.a pemohon pada tanggal 21 &aret 1271 di Kantor uru0an agama Ke4amatan *ejo0o Ka-upaten 'ganjuk < +atim =
telah ka.in 08ah menurut agama %0lam dengan 0eorang perempuan -ernama D+A%'% 0e0uai dengan 0urat 'ikah 'o
:37$1271 6
Pada tanggal 2: +uni 1227 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di 'ganjuk dan di-eri
nama A(#'( P*AS,+, 6
'egeri 6
Pada tanggal 2: +uni 1227 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di 'ganjuk dan di-eri
nama A(#'( P*AS,+, 6
adalah anak )A!IMA# ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dengan seorang
laki-laki bernama !+AI#I $
",*&AT PE&,",',
!AD%&A'
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
233
'ama lengkap : SA'T"%T
Tempat$Tgl lahir : 'amlea 2: de0em-er 127:
Tempat tinggal : +alan Skip % *T002$001 Tg Selor "ilir Ka-5ulungan
Agama : Kri0ten
Pekerjaan : %-u *umah Tangga, 0elanjutn8a di0e-ut 0e-agai D Pemohon D 6
-erikut :
5ah.a pemohon pada tanggal 13 +anuari 2003 di Kantor @atatan Sipil Am-on telah ka.in 08ah menurut agama Kri0ten
dengan 0eorang laki-laki -ernama A)#% P%TE*%#S 0e0uai dengan 0urat Akta 'ikah dari Kantor @atatan Sipil Am-on
tanggal 13 +anuari 2003 6
Pada tanggal 12 De0em-er 2003 0eorang anak jeni0 kelamin perempuan 8ang lahir di Tanjung Selor
dan di-eri nama (A5*%E)A DEA'(E) P%TE* 6
'egeri 6
Pada tanggal 12 De0em-er 2003 0eorang anak jeni0 kelamin perempuan 8ang lahir di Tanjung Selor
dan di-eri nama (A5*%E)A DEA'(E) P%TE* 6
adalah anak SA#T*I. T ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dengan seorang
laki-laki bernama PIT(IUS. T $
",*&AT PE&,",',
SA'T"%T
P(M"*"# !WASA MA+U S#!I(I
Tanjung Selor, 2010
231
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap :
Tempat$Tgl lahir :
+eni0 kelamin :
Ke-ang0aan :
Tempat tinggal :
Agama :
Pekerjaan :
-erikut :
5ah.a pada tanggal IIIIIIIIII di Kantor #ru0an Agama IIIIIIIIIIIIIIIII
kedua orang tua pemhon ma0ing-ma0ing -ernama -apak pemohon -ernama A)% dan %-u, pemohon -ernama
&A*%A telah ka.in 08ah menurut agama %0lam dikantor uru0an agama Ke4amatan Tanjung Selor, 0e0uai dengan 0urat
Akta 'ikah 'omor : 11$%%$210 tanggal 13 +anuari 1220 6
5ah.a dari ha0il perka.inan kedua orang tua pemohon dikarunia anak 8aitu pemohon 8ang dilahirkan oleh %-u
pemohon :
5ah.a aki-at kelahiran kedua orang tua pemohon ter0e-ut kedua orang tua pemohon ter0e-ut tidak melaporkan ke
kantor Dina0 Kependudukan dan @atatan Sipil Tanjung Selor ata0 kelahiran pemohon , 0ehingga 0ampai 0aat ini
pemohon ter0e-ut di ata0 -elum mempun8ai Akta Kelahiran 6
5ah.a Akta Kelahiran ter0e-ut 0angat diperlukan oleh pemohon guna mengetahui a0al u0ul pemohon ter0e-ut dan guna
kepentingan lain dalam lalu linta0 "ukum terle-ih untuk kepentingan pemohon ter0e-ut dima0a 8ang akan datang 6
'egeri 6
,apak pemohon bernama A%I dan ib' pemohon bernama MA(IA $
",*&AT PE&,",',
CCCCCCCCCCCCCCCCC
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
23;
Dengan hormat,
'ama lengkap : TAS&%AT%
Tempat$Tgl lahir : )ong )a0an $21 +uni 1273
Tempat tinggal : De0a )ong )a0an *T002 Ke4amatan Pe0o Ka-upaten 5ulungan
Agama : %0lam
Pekerjaan : %-u *umah Tangga
-erikut :
5ah.a pemohon pada tanggal 13 &aret 2000 di Kantor #ru0an Agama Tarakan 5arat telah ka.in 08ah menurut
agama %0lam dengan 0eorang laki-laki -ernama AA%A T"A)%5 0e0uai dengan 0urat Akta 'ikah dari Kantor uru0an
agama Tarakan 5arat 'o 1001$17$%%%$2000 6
Pada tanggal 1: &ei 2000 , 0eorang anak jeni0 kelamin perempuan 8ang lahir di )ong )a0an
Ka-upaten 5ulungan dan di-eri nama : A'T% AST%KA DE/% 6
Pada tanggal 2; April 2002 , 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di )ong 5ia Ka-upaten
5ulungan dan di-eri nama : ADE AP*%A'T, 6
Pada tanggal 21 &aret 200: , 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di )ong )a0an
Ka-upaten 5ulungan dan di-eri nama : A'D%KA SAP#T*A %*A/A' 6
'egeri 6
Pada tanggal 1: &ei 2000 , 0eorang anak jeni0 kelamin perempuan 8ang lahir di )ong )a0an
Ka-upaten 5ulungan dan di-eri nama : A'T% AST%KA DE/% 6
Pada tanggal 2; April 2002 , 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di )ong 5ia Ka-upaten
5ulungan dan di-eri nama : ADE AP*%A'T, 6
Pada tanggal 21 &aret 200: , 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di )ong )a0an
Ka-upaten 5ulungan dan di-eri nama : A'D%KA SAP#T*A %*A/A' 6
adalah anak TASMIATI ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dengan seorang
laki-laki bernama A<I< T*A%I, $
",*&AT PE&,",',
TAS&%AT%
TA'+#'( SE),*
23:
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : +,', +A&%)
Tempat$Tgl lahir : Trenggalek 01 +uli 12:0
Tempat tinggal : +l Sedap &alam *T 003 Tanjung Selor Ka-upaten 5ulungan
Agama : %0lam
Pekerjaan : Petani
-erikut :
5ah.a pemohon pada tanggal 23 De0em-er 1270 di Kantor #ru0an Agama Tanjung Selor telah ka.in 08ah menurut
agama %0lam dengan 0eorang perempuan -ernama KA&%'A" 0e0uai dengan 0urat Akta 'ikah dari Kantor uru0an
agama Tanjung Selor 'o 137$33$%>$2010 tanggal 23 De0em-er 1270 6
Pada tanggal ," !uli "##, 1 seorang anak jenis kelamin laki-laki
4ang lahir di (pung dan diberi nama : K(&.(N 0
Pada tanggal ," !uli "##$ 1 seorang anak jenis kelamin laki-laki
4ang lahir di (pung dan diberi nama : K(:8 B)D'(NT8
'egeri 6
a. Pada tanggal ," !uli "##, 1 seorang anak jenis kelamin laki-laki
4ang lahir di (pung dan diberi nama : K(&.(N 0
b. Pada tanggal ," !uli "##$ 1 seorang anak jenis kelamin laki-laki
4ang lahir di (pung dan diberi nama : K(:8 B)D'(NT8
adalah anak +"#" +AMI%( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dengan
seorang peremp'an bernama KAMI#A* $
0ekarang 6
&em-e-ankan kepada pemohon 0eluruh -ia8a 8ang tim-ul aki-at permohonan ini 6
",*&AT PE&,",',
+,', +A&%)
Tanjung Selor, 2010
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
233
'ama lengkap :
Tempat$Tgl lahir :
+eni0 kelamin :
Ke-ang0aan :
Tempat tinggal :
Agama :
Pekerjaan :
-erikut :
5ah.a pemohon pada tanggal IIIIIIIIII di Kantor IIIIIIII
IIIIIIIIIIIIIIIII telah ka.in 08ah menurut agama dengan 0eorang laki-laki$
perempuan -ernama IIIIIIIIIIIIIII0e0uai dengan 0urat Akta 'ikah dari Kantor uru0an agama
IIIIIIIIII 'o IIIIIIIIIIIIIIIII
tanggalIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 6
'egeri 6
adalah anak >>>>>>>>>>>>>>>>>>..( Pemohon ) yang didapat dari hasil
perkawinan yang sah dengan seorang laki-laki-peremp'an bernama
>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> $
",*&AT PE&,",',
CCCCCCCCCCCCCCCCCCC
Tanjung Selor, 2010
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
237
Dengan hormat,
'ama lengkap :
Tempat$Tgl lahir :
+eni0 kelamin :
Ke-ang0aan :
Tempat tinggal :
Agama :
Pekerjaan :
-erikut :
5ah.a pemohon pada tanggal IIIIIIIIII di Kantor #ru0an Agama
IIIIIIIIIIIIIIIII telah ka.in 08ah menurut agama %0lam dengan 0eorang laki-laki$
'egeri 6
>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> $
",*&AT PE&,",',
CCCCCCCCCCCCCCCCCCC
Tanjung Selor, 2010
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
232
Dengan hormat,
'ama lengkap :
Tempat$Tgl lahir :
+eni0 kelamin :
Ke-ang0aan :
Tempat tinggal :
Agama :
Pekerjaan :
-erikut :
'egeri 6
>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> $
",*&AT PE&,",',
CCCCCCCCCCCCCCCCCCC
Tanjung Selor, 12 0+#)% 2010
210
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : #)E" '(A#
Tempat$Tgl lahir : )ong 'a.ang$ 01 &ei 1217
Tempat tinggal : De0a Tengkapak *T 03 Tanjung Selor Ka-5ulungan
Agama : Kri0ten
Pekerjaan : Petani, 0elanjutn8a dalam hal ini di0e-ut 0e-agai D Pemohon D 6
5ah.a pemohon pada tanggal 13 &ei 1237 di Kantor @atatan Sipil Ka-upaten daerah Tingkat %% 5ulungan
telah ka.in 0ah menurut agama Kri0ten dengan 0eorang perempuan -ernama %!#& A)#'( 0e0uai
dengan Kutipan Akta Perka.inan 'o :101@PK32:2201001011 tertanggal 23 +uni 2010 6
4. Pada tanggal 13 +anuari 1273 , 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di Tengkapak dan
di-eri nama : !A'E*%#S 6
5. Pada tanggal 21 'opem-er 1227 , 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di Tengkapak dan
di-eri nama : D%&AS #)E" 6
akan datang 6
-erikut :
1. Pada tanggal 13 +anuari 1273 , 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di Tengkapak dan
di-eri nama : !A'E*%#S 6
2. Pada tanggal 21 'opem-er 1227 , 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di Tengkapak dan
di-eri nama : D%&AS #)E" 6
adalah anak U%* #&AU ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dengan
seorang peremp'an bernama I)UM A%U#& $
",*&AT PE&,",',
U%* #&AU
211
Tanjung Selor 27 +#'% 2010
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : &#"TAD%
Tempat$Tgl lahir : Serang 5anten $01 Pe-ruari 12;:
Tempat tinggal : +l &ermati 'o133 Selimau 1 *T022$002 TgSelor Timur
Ka-upaten 5ulungan
Agama : %0lam
Pekerjaan : Petani, 0elanjutn8a dalam hal ini di0e-ut
0e-agai : Pemohon D 6
5ah.a pemohon pada tanggal 01 ,kto-er 127; di Kantor #ru0an Agama Ke4amatan An8ar Ka-upaten
Serang telah ka.in 08ah menurut agama %0lam dengan 0eorang perempuan -ernama S#5%"A" 0e0uai
dengan 0urat Akta 'ikah dari Kantor uru0an agama Ke4amatan An8ar 'o 22:$2$H$127;
Pada tanggal 22 Septem-er 1222 , 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di Serang dan
di-eri nama : @",T%5#) #&A& 6
akan datang 6
-erikut :
Pada tanggal 22 Septem-er 1222 , 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di Serang dan di-eri
nama : @",T%5#) #&A& 6
adalah anak MU*TA!I ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dengan seorang
peremp'an bernama SU,I*A* $
",*&AT PE&,",',
MU*TA!I
212
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : &#"TAD%
Tempat$Tgl lahir : Serang 5anten $01 Pe-ruari 12;:
Tempat tinggal : +l &ermati 'o133 Selimau 1 *T022$002 TgSelor Timur
Ka-upaten 5ulungan
Agama : %0lam
Pekerjaan : Petani, 0elanjutn8a dalam hal ini di0e-ut
5ah.a pemohon pada tanggal 01 ,kto-er 127; di Kantor #ru0an Agama Ke4amatan An8ar Ka-upaten
Serang telah ka.in 08ah menurut agama %0lam dengan 0eorang perempuan -ernama S#5%"A" 0e0uai
dengan 0urat Akta 'ikah dari Kantor uru0an agama Ke4amatan An8ar 'o 22:$2$H$127;
Pada tanggal 22 Septem-er 1222 , 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di Serang dan
di-eri nama : @",T%5#) #&A& 6
akan datang 6
-erikut :
Pada tanggal 22 Septem-er 1222 , 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di Serang dan di-eri
nama : @",T%5#) #&A& 6
adalah anak MU*TA!I ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dengan seorang
peremp'an bernama SU,I*A* $
",*&AT PE&,",',
MU*TA!I
213
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : S#PA*+A'
Tempat$Tgl lahir : 'ganjuk $03 +uni 1233
Tempat tinggal : +l /ono %ndah *T002$003 Pulau 5un8u Selatan Ke4amatan 5un8u
Ka-upaten 5ulungan
Agama : %0lam
Pekerjaan : S.a0ta, 0elanjutn8a dalam hal ini di0e-ut
5ah.a pemohon pada tanggal 0; +uni 2000 di Kantor #ru0an Agama 5un8u telah ka.in 08ah menurut
agama %0lam dengan 0eorang perempuan -ernama ?%T*%A'% 0e0uai dengan 0urat Akta 'ikah dari Kantor
uru0an agama 5un8u 'o 'o 021$02$>%$2000
Pada tanggal 12 De0em-er 2007 , 0eorang anak jeni0 kelamin perempuan 8ang lahir di Tarakan dan
di-eri nama : @"*E%S!A '%&AS A*#& S#K&A P#T*% 6
akan datang 6
-erikut :
- Pada tanggal 12 De0em-er 2007 , 0eorang anak jeni0 kelamin perempuan 8ang lahir di Tarakan dan
di-eri nama : @"*E%S!A '%&AS A*#& S#K&A P#T*% 6
adalah anak SUPA(+A# ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dengan seorang
peremp'an bernama ?%T*%A'% $
",*&AT PE&,",',
S#PA*+A'
211
Tanjung Selor, 2010
21;
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap :
Tempat$Tgl lahir :
+eni0 kelamin :
Ke-ang0aan :
Tempat tinggal :
Agama :
Pekerjaan :
-erikut :
'egeri 6
>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> $
",*&AT PE&,",',
CCCCCCCCCCCCCCCCCCC
21:
Tanjung Selor, 2010
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap :
Tempat$Tgl lahir :
+eni0 kelamin :
Ke-ang0aan :
Tempat tinggal :
Agama :
Pekerjaan :
-erikut :
5ah.a pemohon pada tanggal IIIIIIIIII di Kantor #ru0an Agama IIIIIIIIIII
telah ka.in 08ah menurut agama %0lam dengan 0eorang laki-laki$ perempuan -ernama
IIIIIIIIIIIIIII0e0uai dengan 0urat Akta 'ikah dari Kantor uru0an agama
IIIIIIIIII 'o IIIIIIIIIIIIIIIII 6
'egeri 6
",*&AT PE&,",',
???????????????
Tanjung Selor, 2010
213
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap :
Tempat$Tgl lahir :
+eni0 kelamin :
Ke-ang0aan :
Tempat tinggal :
Agama :
Pekerjaan :
-erikut :
5ah.a pemohon pada tanggal 03 Pe-ruari 1221 di Kantor #ru0an Agama IIIIIIIIIII telah ka.in 08ah
menurut agama %0lam dengan 0eorang laki-laki$ perempuan -ernama IIIIIIIIIIIIIII0e0uai dengan
0urat Akta 'ikah dari Kantor uru0an agama IIIIIIIIII 'o IIIIIIIIIIIIIIIII 6
Pada tanggal IIIIIIII , 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki$perempuan 8ang lahir di
IIIIIIIII di-eri nama : IIIIIIIIIIIIII
adalah anak IIIIIIIIIIIII< Pemohon = 8ang didapat dari ha0il perka.inan 8ang 0ah dengan
0eorang perempuan -ernama IIIIIIIIIIIIIIIIIIII
'egeri 6
Pada tanggal IIIIIIII , 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki$perempuan 8ang lahir di
IIIIIIIII di-eri nama : IIIIIIIIIIIIII
adalah anak IIIIIIIIIIIII< Pemohon = 8ang didapat dari ha0il perka.inan 8ang 0ah
dengan 0eorang perempuan -ernama IIIIIIIIIIIIIIIIIIII
3 &emerintahkan kepada Kantor Dina0 Kependudukan dan @atatan Sipil Tanjung Selor Ka-upaten 5ulungan 0upa8a
",*&AT PE&,",',
???????????????

Tanjung Selor, 12 AP*%) 2010
217
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap :
Tempat$Tgl lahir :
#mur :
+eni0 kelamin :
Ke-ang0aan :
Tempat tinggal :
Agama :
Pekerjaan : 0elanjutn8a dalam hal ini di0e-ut 0e-agai D Pemohon D 6
5ah.a pemohon pada tanggal di Kantor #ru0an Agama %0lam IIIIII telah ka.in 0ah
menurut agama %0lam dengan 0eorang perempuan -ernama KAS*% )ESTA*% 0e0uai dengan Kutipan Akta
'ikah 'o 23$23$%$2001 tertanggal 22 +anuari 2001 6
5ah.a dari ha0il perka.inan pemohon dengan i0teri pemohon ter0e-ut , telah lahir:
Pada tanggal 11 April 2003 , 0eorang anak jeni0 kelamin )aki-laki 8ang lahir di Tanjung Selor dan
di-eri nama : >%,'A)D, AP*%)%A' 6
akan datang 6
-erikut :
Pada tanggal 11 April 2003 , 0eorang anak jeni0 kelamin )aki-laki 8ang lahir di Tanjung Selor dan
di-eri nama : >%,'A)D, AP*%)%A' 6
adalah anak A(I/I# ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dengan seorang
peremp'an bernama KAS(I %STA(I $
pemohon ter0e-ut di ata0 didalam -uku da9tar men4atat kelahiran 8ang -erlaku untuk /arga 'egara
",*&AT PE&,",',
A ( I / I #
Tanjung Selor 1 +anuari 2010
212
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : S#S%),/AT%
Tempat$Tgl lahir : Po0o $21 April 127;
#mur : 2; tahun
Tempat tinggal : De0a 5umi *aha8u *t00: $002Ke4amatan Tg Selor Ka-
5ulungan
Agama : %0lam
Pekerjaan : Pem-antu *umah Tangga, 0elanjutn8a dalam hal ini di0e-ut
0e-agai : Pemohon D

5ah.a pemohon pada tahun 2003 pernah -ergaul dengan 0eorang laki-laki -ernama ED% diluar 'ikah $
perka.inan di De0a 5umi *aha8u Ke4amatan Tanjung Selor Ka-upaten 5ulungan 6
5ah.a dari ha0il pergaualan pemohon dengan 0eorang laki-laki 8ang -ernama ED% ter0e-ut pemohon
telah melahirkan 0eorang anak :
Pada tanggal 21 Pe-ruari 200: , 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di De0a 5umi *aha8u
Tanjung Selor dan di-eri nama : &#"A&AD ?A#AA' ?A"*%A'T, 6
akan datang 6
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
Pada tanggal 21 Pe-ruari 200: , 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di De0a 5umi *aha8u
Tanjung Selor dan di-eri nama : &#"A&AD ?A#AA' ?A"*%A'T, 6
8ang didapat diluar perka.inan 8ang 0ah dengan 0eorang laki-laki -ernama ED%
8ang pemohon akui 6 6
11. &em-eri Kua0a dan jika perlu memerintahkan kepada Kantor Dina0 Kependudukan dan @atatan Sipil
Tanjung Selor Ka-upaten 5ulungan 0upa8a 0egera 0etelah penetapan ini diperlihatkan kepadan8a, men4atat
akan kelahiran anak pemohon ter0e-ut di ata0 didalam -uku da9tar men4atat kelahiran 8ang -erlaku untuk
.arga negara %ndone0ia 8ang 0edang -erjalan 0ekarang 6
",*&AT PE&,",',

S#S%),/AT%

2;0

TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : P%)AT#S %'(
Tempat$Tgl lahir : Data Dian$ 11 &ei 12:2
#mur : 12 Tahun
Tempat tinggal : +l De0a )ong )em-u *T02'02; Ke4 Pe0o %lir Ka-5ulungan
Pekerjaan : P'S, 0elanjutn8a dalam hal ini di0e-ut 0e-agai D Pemohon D 6
5ah.a pemohon pada tanggal 02 De0em-er 1272 di Kantor @atatan Sipil Ka-upaten daerah Tingkat %%
5ulungan telah ka.in 0ah menurut agama Kri0ten Prote0tan dengan 0eorang perempuan -ernama )E>%'A
ADA' 0e0uai dengan Kutipan Akta Perka.inan 'o 113$3:$52$5#)$1272 tertanggal 02 De0em-er
1272 6
Pada tanggal 30 &aret 2000 , 0eorang anak jeni0 kelamin perempuan 8ang lahir di )ong )em-u
Ke4amatan Pe0o %lir dan di-eri nama : 5E)A E)P%'A 6
akan datang 6
-erikut :
Pada tanggal 30 &aret 2000 , 0eorang anak jeni0 kelamin perempuani 8ang lahir di )ong )em-u
Ke4amatan Pe0o %lir dan di-eri nama : 5E)A E)P%'A 6
adalah anak P%ATUS I#& ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dengan
seorang peremp'an bernama %=I#A A!A# $
",*&AT PE&,",',
PI%ATUS I#&
2;1

TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : &#S&#)!AD%
Tempat$Tgl lahir : Sio8ong$2; 'opem-er 12:1
Tempat tinggal : +l Sa-anar lama *T31 Kel Tanjung Selor "ilir Ke4Tanjung Selor
Ka-5ulungan
Agama : %0lam
Pekerjaan : /ira0.a0ta, 0elanjutn8a dalam hal ini di0e-ut 0e-agai D Pemohon D
5ah.a pemohon pada tanggal 03 De0em-er 127; di Kantor #ru0an Agama Pulau 5un8u Ka-upaten
5ulungan, telah ka.in 0ah menurut agama %0lam dengan 0eorang perempuan -ernama S#&%'% 0e0uai
dengan Kutipan Akta 'ikah 'o12$H$2002 tertanggal 20 +A'#A*% 127; 6
1. Pada tanggal 11 okto-er 2000 , 0eorang anak jeni0 kelamin )aki-laki 8ang lahir di Tanjung Selor
Ka-upaten 5ulungan dan di-eri nama : &#"A&&AD A*%5 6
Pada tanggal 10 &E% 2002 , 0eorang anak jeni0 kelamin perempuan 8ang lahir di Tanjung Selor Ka-upaten
5ulungan dan di-eri nama : 'E"A !AT#) &A%SA*," 6
Pada tanggal 21 &aret 2001 , 0eorang anak jeni0 kelamin )aki-laki 8ang lahir di Tanjung Selor Ka-upaten
5ulungan dan di-eri nama : &#"A&&AD %*A& A)A&S!A" 6
Pada tanggal 13 Pe-ruari 2003 , 0eorang anak jeni0 kelamin perempuan 8ang lahir di Tanjung Selor
Ka-upaten 5ulungan dan di-eri nama : S#@% A&E)%A P#T*% 6
akan datang 6
-erikut :
Pada tanggal 11 okto-er 2000 , 0eorang anak jeni0 kelamin )aki-laki 8ang lahir di Tanjung Selor
Ka-upaten 5ulungan dan di-eri nama : &#"A&&AD A*%5 6
Pada tanggal 10 &E% 2002 , 0eorang anak jeni0 kelamin perempuan 8ang lahir di Tanjung Selor
Ka-upaten 5ulungan dan di-eri nama : 'E"A !AT#) &A%SA*," 6
Pada tanggal 21 &aret 2001 , 0eorang anak jeni0 kelamin )aki-laki 8ang lahir di Tanjung Selor
Ka-upaten 5ulungan dan di-eri nama : &#"A&&AD %*A& A)A&S!A" 6
Pada tanggal 13 Pe-ruari 2003 , 0eorang anak jeni0 kelamin perempuan 8ang lahir di Tanjung Selor
Ka-upaten 5ulungan dan di-eri nama : S#@% A&E)%A P#T*% 6
adalah anak MUSMU%)A!I ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dengan
seorang peremp'an bernama SUMI#I $
2;2
",*&AT PE&,",',
&#S&#)!AD%
2;3
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : &#"A&&AD !#S#?
Tempat$Tgl lahir : Tarakan$2: +anuari 1230
Tempat tinggal : +l Semangka *T32 */ 13 Tanjung Selor %lir Ka-5ulungan
Agama : %0lam
Pekerjaan : /ira0.a0ta, 0elanjutn8a dalam hal ini di0e-ut 0e-agai D Pemohon D 6
5ah.a pemohon pada tanggal 21 'opem-er 122: di Kantor #ru0an Agama Tanjung Pala0 Ka-upaten
5ulungan Kalimantan Timur, telah ka.in 0ah menurut agama %0lam dengan 0eorang perempuan -ernama
A%S!A" 0e0uai dengan Kutipan Akta 'ikah 'o K-%$2:3$H%$122: tertanggal 2; 'opem-er 122: 6
Pada tanggal 22 ,kto-er 2003 , 0eorang anak jeni0 kelamin perempuan 8ang lahir di Tanjung Selor
dan di-eri nama : ?AT"#) S#?%'A" 6
akan datang 6
-erikut :
Pada tanggal 22 ,kto-er 2003 , 0eorang anak jeni0 kelamin perempuan 8ang lahir di Tanjung Selor dan
di-eri nama : ?AT"#) S#?%'A" 6
2;1
adalah anak &#"A&&AD !#S#? ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah
dengan seorang peremp'an bernama AIS)A* $
",*&AT PE&,",',
&#"A&&AD !#S#?

2;;

Tanjung Selor, 2010
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : A'SA*
Tempat$Tgl lahir : Pare-Pare$0; +uli 12:2
Tempat tinggal : +l Sa-anar 5aru *T003$001 Kel Tanjung Selor Timur Ke4Tanjung
Selor Ka-5ulungan
Agama : %0lam
Pekerjaan : /ira0.a0ta, 0elanjutn8a dalam hal ini di0e-ut 0e-agai D Pemohon D 6
5ah.a pemohon pada tanggal 2; &ei 1222 di Kantor #ru0an Agama Tanjung Pala0 Ka-upaten 5ulungan
Kalimantan Timur, telah ka.in 0ah menurut agama %0lam dengan 0eorang perempuan -ernama )%'A 0e0uai
dengan Kutipan Akta 'ikah 'o;03$1;$H%$2002 tertanggal 03 'opem-er 2003 6
Pada tanggal 07 &aret 122: , 0eorang anak jeni0 kelamin )aki-laki 8ang lahir di Kilang Sri 5aru
&ala80ia dan di-eri nama : +#&P*A!%T', 6
Pada tanggal 11 &aret 1223 , 0eorang anak jeni0 kelamin perempuan 8ang lahir di Kampung Keguraan
Kota 5elud &ala80ia dan di-eri nama : P#T*%!A'T% 6
akan datang 6
-erikut :
Pada tanggal 07 &aret 122: , 0eorang anak jeni0 kelamin )aki-laki 8ang lahir di Kilang Sri 5aru
&ala80ia dan di-eri nama : +#&P*A!%T', 6
Pada tanggal 11 &aret 1223 , 0eorang anak jeni0 kelamin perempuan 8ang lahir di Kampung Keguraan
Kota 5elud &ala80ia dan di-eri nama : P#T*%!A'T% 6
adalah anak A#SA( ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dengan seorang
peremp'an bernama %I#A $
2;:
",*&AT PE&,",',
A#SA(
2;3

Tanjung Selor, 1: De0em-er 2002
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : *E'!5
Tempat$Tgl lahir : Pimping$13 &aret 123;
Tempat tinggal : De0a Pimping *T003$002 Ke4amatan Tanjung Pala0 #tara Ka-upaten 5ulungan
Agama : Kri0ten
Pekerjaan : "onorer (uru, 0elanjutn8a dalam hal ini di0e-ut 0e-agai D Pemohon D 6
Selor mengajukan permohonan ini untuk mendapatkan akta kelahiran pemohon karena 0uami pemohon 0aat
-ekerja didalam 4amp dan 0ulit untuk datang ke per0idangan karena hu-ungan lalu linta0 8ang 0angat jauh
5ah.a pemohon pada tanggal 1: Septem-er 122: , telah ka.in 0ah menurut agama Kri0ten dengan
0eorang laki-laki -ernama *%D/A' &#'((%)#'( 0e0uai dengan Kutipan Akta perka.inan 'o
:101@PK1301201001213 tertanggal 13 +anuari 2010 6
5ah.a dari ha0il perka.inan pemohon dengan 0uami pemohon ter0e-ut telah lahir :
Pada tanggal 23 De0em-er 122: , 0eorang anak jeni0 kelamin perempuan di Samarinda dan di-eri
nama : DEST! P*%@%)%A &#'((%)#'( 6
Pada tanggal 10 'opem-er 1222 , 0eorang anak jeni0 kelamin perempuan di Samarinda dan di-eri
nama : T"ESA),'%@A PAT*%@%A &#'((%)#'( 6
akan datang 6
-erikut :
Pada tanggal 23 De0em-er 122: , 0eorang anak jeni0 kelamin perempuan di Samarinda dan di-eri
nama : DEST! P*%@%)%A &#'((%)#'( 6
Pada tanggal 10 'opem-er 1222 , 0eorang anak jeni0 kelamin perempuan di Samarinda dan di-eri
nama : T"ESA),'%@A PAT*%@%A &#'((%)#'( 6
adalah anak *E'!5 ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dengan seorang
laki-laki bernama (I!WA# MU#&&I%U#& $
2;7
",*&AT PE&,",',
*E'!5

Tanjung Selor, 2: Agu0tu0 2002
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : PA'+% A(#'(
Tempat$Tgl lahir : +akarta$02 Pe-ruari 1233
Tempat tinggal : +l *a.a Pa8au *T 13 Tanjung Selor "ilir Ka-upaten 5ulungan
Agama : %0lam
Pekerjaan : P'S, 0elanjutn8a dalam hal ini di0e-ut 0e-agai D Pemohon D 6
5ah.a pemohon pada tanggal 11 Agu0tu0 1221 di Kantor #ru0an Agama Tanjung Pala0 Ka-upaten
5ulungan Kalimantan Timur, telah ka.in 0ah menurut agama %0lam dengan 0eorang perempuan -ernama
KA&%SA" 0e0uai dengan Kutipan Akta 'ikah 'oK-%$13:$%H$1221 tertanggal 11 Agu0tu0 1221 6
Pada tanggal 21 +uni 2007 , 0eorang anak jeni0 kelamin perempuan 8ang lahir di Sleman !og8akarta
dan di-eri nama : *A'%!A" @%T*A &#S)%&A" 6
akan datang 6
-erikut :
Pada tanggal 21 +uni 2007 , 0eorang anak jeni0 kelamin perempuan 8ang lahir di Sleman !og8akarta dan
di-eri nama : *A'%!A" @%T*A &#S)%&A" 6
adalah anak PA#+I A&U#& ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dengan
seorang peremp'an bernama KAMISA* $
2;2
",*&AT PE&,",',

PA'+% A(#'(
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : &A*D%AT%
Tempat$Tgl lahir : Tanjung Selor$0; Septem-er 1237
Tempat tinggal : +l S"a0anuddin *T002 Kel Tanjung Selor "ulu Ke4Tanjung Selor
Ka-5ulungan
Agama : %0lam
Pekerjaan : &enguru0 *umah Tangga, 0elanjutn8a dalam hal ini di0e-ut 0e-agai D Pemohon
D 6
5ah.a pemohon pada tanggal 02 &aret 2002 di Kantor #ru0an Agama Tanjung Pala0 Ka-upaten 5ulungan
Kalimantan Timur, telah ka.in 0ah menurut agama %0lam dengan 0eorang )aki-laki -ernama
*%D/A'S!A" 0e0uai dengan Kutipan Akta 'ikah 'o117$33$%%%$2002 tertanggal 12 &aret 2002 6
Pada tanggal 10 +uli 2002 , 0eorang anak jeni0 kelamin )aki-laki 8ang lahir di Tarakan Kalimantan
Timur dan di-eri nama : *A"&A' A*&AD%A'S!A" 6
akan datang 6
-erikut :
Pada tanggal 10 +uli 2002 , 0eorang anak jeni0 kelamin )aki-laki 8ang lahir di Tarakan Kalimantan Timur
dan di-eri nama : *A"&A' A*&AD%A'S!A"
adalah anak MA(!IATI ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dengan seorang
%aki-laki bernama (I!WA#S)A* $
2:0
",*&AT PE&,",',
MA(!IATI

TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : &A*D%AT%
Tempat$Tgl lahir : Tanjung Selor$0; Septem-er 1237
Tempat tinggal : +l S"a0anuddin *T002 Kel Tanjung Selor "ulu Ke4Tanjung Selor
Ka-5ulungan
Agama : %0lam
Pekerjaan : &enguru0 *umah Tangga, 0elanjutn8a dalam hal ini di0e-ut 0e-agai D Pemohon
D 6
5ah.a pemohon pada tanggal 02 &aret 2002 di Kantor #ru0an Agama Tanjung Pala0 Ka-upaten 5ulungan
Kalimantan Timur, telah ka.in 0ah menurut agama %0lam dengan 0eorang )aki-laki -ernama
*%D/A'S!A" 0e0uai dengan Kutipan Akta 'ikah 'o117$33$%%%$2002 tertanggal 12 &aret 2002 6
Pada tanggal 10 +uli 2002 , 0eorang anak jeni0 kelamin )aki-laki 8ang lahir di Tarakan Kalimantan
Timur dan di-eri nama : *A"&A' A*&AD%A'S!A" 6
akan datang 6
-erikut :
Pada tanggal 10 +uli 2002 , 0eorang anak jeni0 kelamin )aki-laki 8ang lahir di Tarakan Kalimantan Timur
dan di-eri nama : *A"&A' A*&AD%A'S!A"
2:1
adalah anak MA(!IATI ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dengan seorang
%aki-laki bernama (I!WA#S)A* $
",*&AT PE&,",',
MA(!IATI

TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : 5AS, &A%S%
Tempat$Tgl lahir : Tondo Sirenja$01 &ei 12;1
Tempat tinggal : +l +elarai Selor *T021 */003 Kel Tanjung Selor "ilir Ke4Tanjung
Selor Ka-5ulungan
Agama : %0lam
Pekerjaan : Tukang Ka8u, 0elanjutn8a dalam hal ini di0e-ut 0e-agai D Pemohon D 6
5ah.a pemohon pada tanggal 30 De0em-er 123; di Kantor #ru0an Agama Pangala0iang Ke4amatan Palu
#tara, Sula.e0i Tengah telah ka.in 0ah menurut agama %0lam dengan 0eorang perempuan -ernama
*,"A'% 0e0uai dengan Duplikat Kutipan Akta 'ikah 'o123$31$H%%$123; tertanggal 01 +uni 2002 6
Pada tanggal 12 +uli 1277 , 0eorang anak jeni0 kelamin )aki-laki 8ang lahir di Pangala0iang Sula.e0i
Tengah dan di-eri nama : +A&A) 6
akan datang 6
-erikut :
Pada tanggal 12 +uli 1277 , 0eorang anak jeni0 kelamin )aki-laki 8ang lahir di Pangala0iang Sula.e0i
Tengah dan di-eri nama : +A&A)
2:2
adalah anak ,AS" MAISI ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dengan
seorang peremp'an bernama ("*A#I $
",*&AT PE&,",',
,AS" MAISI

Tanjung Selor 1: +#'% 2002
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : K"A%*#''%SA
Tempat lahir : De0a Tenggiling Ke4amatan Sekatak Ka-uptan 5ulungan
#mur : 22 tahun
Tempat tinggal : De0a Tenggiling Ke4amatan Sekatak *T 02 Ka-uptan 5ulungan
Agama : %0lam
Pekerjaan : %-u *umah Tangga, 0elanjutn8a dalam hal ini di0e-ut 0e-agai : Pemohon

5ah.a pemohon pada tahun 1223 pernah -ergaul dengan 0eorang laki-laki -ernama SA*D%#Sdiluar
5ah.a dari ha0il pergaualan pemohon dengan 0eorang laki-laki -ernama SA*D%#S telah lahir 0eorang
anak :
Pada tanggal 07 +uli 122; , 0eorang anak jeni0 perempuan 8ang lahir Di Sekatak dan di-eri nama :
)ET%S%A 6
Pada tanggal 2: +uni 1223, 0eorang anak jeni0 kelamin Perempuan, 8ang lahir Di Sekatak dan
di-erinama &E(A P*AD%S 6
Pada tanggal 01 +anuari 2000, 0eorang anak jeni0 kelamin Perempuan, 8ang lahir di de0a Sekatak dan
di-erinama &E)%'T*% 6
akan datang 6
Pengadilan 'egeri 6
2:3
-erikut :
- Pada tanggal 07 +uli 122; , 0eorang anak jeni0 perempuan 8ang lahir Di Sekatak dan di-eri nama :
)ET%S%A 6
- Pada tanggal 2: +uni 1223, 0eorang anak jeni0 kelamin Perempuan, 8ang lahir Di Sekatak dan di-erinama
&E(A P*AD%S 6
- Pada tanggal 01 +anuari 2000, 0eorang anak jeni0 kelamin Perempuan, 8ang lahir di de0a Sekatak dan
di-erinama &E)%'T*% 6
8ang didapat diluar perka.inan 8ang 0ah dengan 0eorang laki-laki -ernama SA*D%#S 8ang pemohon
akui 6
",*&AT PE&,",',

K"A%*#''%SA

TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : /%D%!A'T,
Tempat$Tgl lahir : (unung Sitoli,13 April 123;
Tempat tinggal : +l Sengka.it (g&erpati *T023 Kel Tanjung Selor "ilir Ke4Tanjung
Selor Ka-5ulungan
Agama : %0lam
Pekerjaan : /%*AS/ASTA, 0elanjutn8a dalam hal ini di0e-ut 0e-agai D Pemohon D 6
5ah.a pemohon pada tanggal 23 +uli 200; di Kantor #ru0an Agama Padang Selatan, Sumatra 5arat telah
ka.in 0ah menurut agama %0lam dengan 0eorang perempuan -ernama ?AT&%DA!AT% 0e0uai dengan 0urat
Akta 'ikah 'o22:$;1$>%%$200; 6
Pada tanggal 1: ?e-ruari 2003 , 0eorang anak jeni0 kelamin )aki-laki 8ang lahir di Padang Sumatra
5arat dan di-eri nama : AHE) 5E'ED%@T S#@%AD% 6
2:1
akan datang 6
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
Pada tanggal 1: ?e-ruari 2003 , 0eorang anak jeni0 kelamin )aki-laki 8ang lahir di Padang Sumatra 5arat
dan di-eri nama : AHE) 5E'ED%@T S#@%AD%
adalah anak WI!I)A#T" ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dengan
seorang peremp'an bernama /ATMI!A)ATI $
",*&AT PE&,",',
WI!I)A#T"

Tanjung Selor 2; Pe-ruari 2002
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : "AS'A "
Tempat$Tgl lahir : Pinrang < Sul-Sel = 03 April 1271
Tempat tinggal : +alan Semangka (ang Sur8a *T 37 */ 13 Kelurahan Tanjung Selor
"ilir Ke4amatan Tanjung Selor Ka-upaten 5ulungan
Agama : %0lam
Pekerjaan : %-u *umah Tangga 0elanjutn8a dalam hal ini di0e-ut 0e-agai D Pemohon
Dengan ini pemohon 0endiri mengajukan permohonan kepada 5apak Ketua$"akim Pengadilan 'egeri Tanjung Selor,
karena 0uami pemohon 0aat ini tidak -erada ditempat dan pula pemohpn telah -erpi0ah < -er4erai= dan tidak diketahui
alamatn8a lagi , kemudian dalam hal ini pemohon mengajukan permohonan ini dengan pertim-angan pertim-angan 0e-agai
-erikut :
2:;
5ah.a pemohon pada tanggal 0; De0em-er 2003 di Kantor #ru0an Agama Tanjung Pala0 telah ka.in 08ah
menurut agama %0lam dengan 0eorang lakiJlaki -ernama AAKA*%A 0e0uai dengan 0urat Akta 'ikah
'o1:3,31,H%%, 2003 6
Pada tanggal 12 &aret 200; , 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di De0a Apung Tanjung
Selor Ka-upaten 5ulungan dan di-eri nama : &#"A&AD "AS*#) 6
akan datang 6
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
Pada tanggal 12 &aret 200; , 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di De0a Apung Tanjung
Selor Ka-upaten 5ulungan dan di-eri nama : &#"A&AD "AS*#) 6
adalah anak Pemohon ( *AS#A.* ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dengan
seorang peremp'an bernama <AKA(IA $
",*&AT PE&,",',
*AS#A. *.

TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : *A&)A'
Tempat$Tgl lahir : Pinrang < 0ul-Sel = 02 +anuari 127:
Tempat tinggal : *T01 Tg Pala0 Tengah Ke4Tg Pala0 Ka-upaten 5ulungan
Agama : %0lam
Pekerjaan : 5uruh, 0elanjutn8a dalam hal ini di0e-ut 0e-agai D Pemohon D 6
2::
5ah.a pemohon pada tanggal 23 Pe-ruari 200: di Kantor #ru0an Agama Tanjung Pala0 telah ka.in 08ah
menurut agama %0lam dengan 0eorang perempuan -ernama +#*%A" 0e0uai dengan 0urat Akta 'ikah
'o102$01$%%%$200: 6
Pada tanggal 01 +anuari 2003 , 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di Tanjung Pala0 Tengah
Ka-upaten 5ulungan dan di-eri nama : A"&AD A'S,*! 6
Pada tanggal 03 Pe-ruari 2007 , 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di Tanjung pala0
Tengah Ka-upaten 5ulungan dan di-eri nama : A"&AD S!A"*A'% 6
akan datang 6
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
Pada tanggal 01 +anuari 2003 , 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di Tanjung Pala0 Tengah
Ka-upaten 5ulungan dan di-eri nama : A"&AD A'S,*! 6
Pada tanggal 03 Pe-ruari 2007 , 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di Tanjung pala0 Tengah
Ka-upaten 5ulungan dan di-eri nama : A"&AD S!A"*A'% 6
adalah anak (AM%A# ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dengan seorang
peremp'an bernama +U(IA* $
",*&AT PE&,",',
(AM%A#

TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : #&A*
Tempat$Tgl lahir : 5ulu Kum-a < Sul-Sel =
Tempat tinggal : *t002$001 De0a Sajau "ilir Ke4amatan Tanjung Pala0 Timur
Agama : %0lam
2:3
Pekerjaan : Petani, 0elanjutn8a dalam hal ini di0e-ut 0e-agai D Pemohon D 6
5ah.a pemohon pada tanggal 27 +uni 1271 di Kantor #ru0an Agama &ajeli0 #gama %0lam 0a-ah telah
ka.in 08ah menurut agama %0lam dengan 0eorang perempuan -ernama DA")%A 0e0uai dengan 0urat Akta
'ikah dari Kantor uru0an agama &ajeli0 #gama %0lam 'o % D%K$30$71 6
Pada tanggal 01 +uli 1273 , 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di 5ulukum-a < Sul-Sel=
di-eri nama : *#S)% 6
Pada tanggal 21 &ei 1272 , 0eorang anak jeni0 kelamin perempuan 8ang lahir di Ta.au < &ala80ia =
di-eri nama : *,"A'%
Pada tanggal 03 +uni 2000 , 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di Ta.au < &ala80ia =
di-eri nama : *,S!A& 6
akan datang 6
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
59. Pada tanggal 01 +uli 1273 , 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di 5ulukum-a
< Sul-Sel= di-eri nama : *#S)% 6
60. Pada tanggal 21 &ei 1272 , 0eorang anak jeni0 kelamin perempuan 8ang lahir di Ta.au
< &ala80ia = di-eri nama : *,"A'%
61. Pada tanggal 03 +uni 2000 , 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di Ta.au
< &ala80ia = di-eri nama : *,S!A& 6
adalah anak UMA( ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dengan seorang
peremp'an bernama !A*%IA $
",*&AT PE&,",',
UMA(

TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
2:7
'ama lengkap : S#!A'T,
Tempat$Tgl lahir : Sragen 01 &ei 1232
Tempat tinggal : +l +endral Sudirman Tanjung Selor hulu Ka-upaten 5ulungan
Agama : %0lam
Pekerjaan : S.a0ta, 0elanjutn8a dalam hal ini di0e-ut 0e-agai D Pemohon D 6
5ah.a pemohon pada tanggal 22 April 1223 di Kantor #ru0an Agama Sragen telah ka.in 08ah menurut
agama %0lam dengan 0eorang perempuan -ernama S#T%'E& 0e0uai dengan 0urat Akta 'ikah dari Kantor
uru0an agama Sragen 'o 0:7$:7$%>$1223 6
Pada tanggal 11 +uli 122; , 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di Sragen di-eri nama :
+,'% 6
Pada tanggal 17 &aret 1222 , 0eorang anak jeni0 kelamin perempuan 8ang lahir di Sragen di-eri
nama : %DA ?AD%!A"
akan datang 6
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
a.Pada tanggal 11 +uli 122; , 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di Sragen di-eri nama
+,'% 6
b. Pada tanggal 17 &aret 1222 , 0eorang anak jeni0 kelamin perempuan 8ang lahir di
Sragen di-eri nama : %DA ?AD%!A" ,
adalah anak SU)A#T" ( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dengan seorang
peremp'an bernama SUTI#M $
",*&AT PE&,",',
S#!A'T,

TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap :
Tempat lahir :
2:2
#mur :
+eni0 kelamin :
Tempat tinggal : De0a )ong 5eluah Tanjung Pala0 5arat Ka-upaten 5ulungan
Agama : Kri0ten
Pekerjaan : Tidak ada < 5elum -ekerja =,dalam hal ini di0e-ut 0e-agai D Pemohon D

Dengan ini pemohon mengajukan permohonan untuk 0e-agai .ali dari anak ter0e-ut karena anak ter0e-ut -elum
de.a0a dan -elum -i0a melakukan per-uatan hukum 0edangkan orang tua anak ter0e-ut keduan8a telah meninggal dunia
dengan pertim-angan-pertim-angan 0e-agai -erikut ::
5ah.a orang tua anak ter0e-ut -ernama 5A)A' #SAT pada tanggal 1: April 1223 di (ereja Kemah
%njil %ndone0ia long 5eluah Tanjung Pala0 5arat Ka-upaten 5ulungan telah ka.in 08ah menurut agama
Kri0ten dengan 0eorang perempuan -ernama &#+A' AKA'( 0e0uai dengan 0urat Keterangan 'omor : 2;$S#-
5P+$(K%%-)5$%%$2002 dari (ereja Kemah %njil %ndone0ia 6
5ah.a dari ha0il perka.inan kedua orang tua anak ter0e-ut, i-u kandung anak ter0e-ut t ter0e-ut , telah
melahirkan :
Pada tanggal 22 Septem-er 1220 , 0eorang anak jeni0 kelamin Perempuan, 8ang lahir di )ong 5eluah Tanjung Pala0
5arat Ka-upaten 5ukungan dan di-eri nama : 'A,)E' 6
5ah.a aki-at kelalaian kedua orang tua anak ter0e-ut , kelahiran anak ter0e-ut tidak dilaporkan ke kantor Dina0
Kependudukan dan @atatan Sipil Tanjung Selor, 0ehingga 0ampai 0aat ini anak ter0e-ut di ata0 -elum mempun8ai Akta
Kelahiran 6
5ah.a Akta Kelahiran ter0e-ut 0angat diperlukan anak ter0e-ut guna mengetahui a0al u0ul anak ter0e-ut dan guna
'egeri 6
2. &en8atakan -ah.a di )ong 5eluah Tanjung Pala0 5arat Ka-upaten 5ulungan, pada tanggal 22 Septem-er 1220 telah
lahir 0eorang anak jeni0 kelamin perempuan -ernama 'A,)E' 8ang lahir dari i-u anak ter0e-ut -ernama &#+A' AK
A'( dan a8ah 5A)A' #SAT 6
3. &em-eri Kua0a dan jika perlu, memerintahkan kepada Kantor Dina0 Kependudukan dan @atatan Sipil Tanjung Selor
Ka-upaten 5ulungan 0upa8a 0egera 0etelah penetapan ini diperlihatkan kepadan8a, men4atat akan kelahiran anak
pemohon ter0e-ut di ata0 didalam -uku da9tar men4atat kelahiran 8ang -erlaku untuk .arga negara %ndone0ia 8ang
",*&AT PE&,",',

!il'ar #ikah

TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
230
-erikut :
'ama lengkap : *%5KA
Tempat lahir : )ong Setulang
#mur : 37 tahun
Tempat tinggal : *T02*/01 De0a Pimping Ke4amatan Tg Pala0 #tara
Ka-upaten 5ulungan
Agama : Kri0ten
Pekerjaan : %-u *umah Tangga, 0elanjutn8a dalam hal ini di0e-ut 0e-agai : Pemohon D

5ah.a pemohon pada tahun 1223 pernah -ergaul dengan 0eorang laki-laki -ernama !E'@E %D%'diluar perka.inan
8ang 0ah menurut undang-undang, akan tetapi pemohon telah melakukan pernikahan 0e4ara adat di (ereja Kemah %njil
%ndone0ia Setulang &alinau , 0e0uai dengan 0urat 'ikah 'o 33$(K%-D&$($%%-7$122:, tangal 02 +uni 122: namun
pernikahan adat ter0e-ut tidak pemohon laporkan$4atatkan ke kantor @atatan Sipil 0etempat -erda0arkan 0urat nikah dari
Kingmi &ara % Ke4amatan Tanjung Pala0 5arat Ka-upaten 5ulungan 6
5ah.a dari ha0il pergaualan pemohon dengan 0eorang laki-laki -ernama !E'@E %D%' telah lahir 0eorang anak :
Pada tanggal 17 +anuari 122; , 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di Pimping Tanjung Selor dan
di-eri nama : "E'D*% 6
Pada tanggal 03 +anuari 122:, 0eorang anak jeni0 kelamin Perempuan, 8ang lahir di Pimping Tanjung Selor dan
di-erinama &A*)%'A 6
Pada tanggal 12 &ei 2001, 0eorang anak jeni0 kelamin Perempuan, 8ang lahir di Pimping Tanjung Selor dan
di-erinama E)%SA5ET 6
Kelahiran 6
Pada tanggal 17 +anuari 122; , 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di Pimping Tanjung Selor dan
di-eri nama : "E'D*% 6
Pada tanggal 03 +anuari 122:, 0eorang anak jeni0 kelamin Perempuan, 8ang lahir di Pimping Tanjung Selor dan
di-erinama &A*)%'A 6
Pada tanggal 12 &ei 2001, 0eorang anak jeni0 kelamin Perempuan, 8ang lahir di pimping Tanjung Selor dan
di-erinama E)%SA5ET 6
8ang didapat diluar perka.inan 8ang 0ah dengan 0eorang laki-laki -ernama !E'@E %D%' 8ang pemohon akui 6
19. &em-eri Kua0a dan jika perlu memerintahkan kepada Kantor Dina0 Kependudukan dan @atatan Sipil Tanjung Selor
Ka-upaten 5ulungan 0upa8a 0egera 0etelah penetapan ini diperlihatkan kepadan8a, men4atat akan kelahiran anak
pemohon ter0e-ut di ata0 didalam -uku da9tar men4atat kelahiran 8ang -erlaku untuk .arga negara %ndone0ia 8ang
",*&AT PE&,",',

* % 5 K A

231
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : S#T%'((A)
Tempat$tgl)ahir : )ong )emiliu$11 De0em-er 123:
Tempat tinggal : De0a Tera0 5aru *T003 Ke4amatan Tanjung Pala0 Ka-upaten 5ulungan
Agama : Kri0ten
Pekerjaan : Petani , dalam hal ini di0e-ut 0e-agai D Pemohon D 6

5ah.a orang tua pemohon < %-u kandung pemohon = -ernama S#&A%!A" pernah -ergaul
dengan 0eorang laki-laki -ernama SA&%', diluar perka.inan 8ang 0ah 6
5ah.a dari ha0il pergaualan i-u kandung pemohon dengan 0eorang laki-laki -ernama SA&%',
%-u kandung Pemohon telah melahirkan Pemohon :
Pada tanggal 11 De0em-er 123: , 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir )ong
)emiliu dan di-eri nama S#T%'((A) 6
5ah.a aki-at kelalaian i-u kandung pemohon, kelahiran pemohon ter0e-ut tidak dilaporkan ke
kantor Dina0 Kependudukan dan @atatan Sipil Tanjung Selor, 0ehingga 0ampai 0aat ini pemohon
232
5ah.a %-u kandung Pemohon 0aat ini telah meninggal dunia 6
Pengadilan 'egeri 6
Pada tanggal 11 De0em-er 123: , 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir )ong
)emiliu dan di-eri nama S#T%'((A) 6
8ang didapat diluar perka.inan 8ang 0ah %-u Kandung Pemohon -ernama S#&A%!A"
dengan 0eorang laki-laki 8ang diakui %-u kandung Pemohon 6
23. &emerintahkan kepada Kantor Dina0 Kependudukan danPentatan Sipil Pemerintah Ka-upaten
5ulungan 0upa8a 0egera 0etelah penetapan ini diperlihatkan kepadan8a, men4atat akan kelahiran
anak pemohon ter0e-ut di ata0 didalam -uku da9tar men4atat kelahiran 8ang -erlaku untuk .arga
",*&AT PE&,",',

S#T%'((A)
!il'ar #ikah
233
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : +A!AD%
Tempat$Tgl lahir : Tanjung 0elor 12$1$$ 1232
Agama : %0lam
5ah.a pemohon pada tahun 1223 pernah -ergaul dengan 0eorang perempuan -ernama )%'DA/AT% diluar
perkainan 8ang 0ah menurut undang-undang, akan tetapi pemohon telah melakukan pernikahan 0e4ara adat
namun pernikahan adapt ter0e-ut tidak pemohon laporkan$4atatkan ke kantor @atatan Sipil 0etempat -erda0arkan
0urat nikah dari Kingmi &ara % Ke4amatan Tanjung Pala0 5arat Ka-upaten 5ulungan 6
5ah.a dari ha0il pergaualan pemohon dengan 0eorang perempuan -ernama )%'DA/AT% telah lahir
0eorang anak :
- Pada tanggal 11 +uli 122; , 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di Sragen di-eri nama :
+,'% 6
akan datang 6
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
a.+,'%, jeni0 kelamin laki-laki , lahir pada tanggal 11 +uli 122; di Sragen , adalah anak +A!AD%
< Pemohon = 8ang didapat diluar perka.inan 8ang 0ah dengan 0eorang perempuan -ernama )%'DA/AT%
8ang pemohon akui 6
",*&AT PE&,",',
+A)A!I
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
231
'ama lengkap : *%EPKA )A/A%
Tempat lahir : )ong 'a.ang
#mur : 12 tahun
Tempat tinggal : *T%% &uara % Ke4amatan Tanjung Pala0 5arat Ka-upaten
5ulungan
Agama : Kri0ten
Pekerjaan : %-u *umah Tangga , 0elanjutn8a dalam hal ini di0e-ut 0e-agai
PE&,",'
Dengan ini pemohon 0endiri mengajukan permohonan kepada 5apak Ketua$"akim Pengadilan 'egeri Tanjung Selor,
karena 0uami pemohon 0aat ini dalam keadaan 0akit < 0etruk = dan tidak -i0a datang Kepengadilan , kemudian dalam hal ini
pemohon mengajukan permohonan ini dengan pertim-angan pertim-angan 0e-agai -erikut :
5ah.a pemohon pada tanggal 07 Agu0tu0 123; di Tanjung Selor Ka-upaten 5ulungan menurut agama Kri0ten
dengan 0eorang laki laki -ernama %&P#'( )A"A'( 0e0uai Akta Perka.inan dari @a4atan Sipil Tanjung Selor 'omor : 13
6
Pada tanggal 12 +uni 1270 , 0eorang anak jeni0 kelamin perempuan 8ang lahir di Tanjung Selor Ka-upaten
5ulungan dan di-eri nama : ESTE* %&P#'( 6
'egeri 6
2. &en8atakan -ah.a di Tanjung Selor Pada tanggal 12 +uni 1270 telah lahir 0eorang anak jeni0 kelamin perempuan
-ernama ESTE* %&P#'( 6
adalah anak (IPKA %AWAI( Pemohon ) yang didapat dari hasil perkawinan yang sah dengan
seorang laki-laki bernama IMPU#& %A*A#& $
",*&AT PE&,",',

(I,KA %AWAI
23;
dapatkan Akta Kelahiran
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : !E'@E %D%'
Tempat lahir : Pimping
#mur : 3; tahun
Tempat tinggal : *T02*/01 De0a Pimping Ke4amatan TgPala0 #tara Ka-upaten 5ulungan
Agama : Kri0ten
Pekerjaan : Tani, 0elanjutn8a dalam hal ini di0e-ut 0e-agai PE&,",'
-erikut :
5ah.a pemohon pada tanggal 02 +uni 122: di (ereja Kemah %njil %ndone0ia Setulang &alinau telah ka.in 0ah
menurut agama Kri0ten dengan 0eorang perempuan -ernama *%5KA 0e0uai dengan 0urat 'ikah (ereja Kemah %njil
%ndone0ia Setulang 'o 33$(K%-D&$($%%-7$122: 6
1. Pada tanggal 17 +anuari 122; , 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di &ala80ia dan di-eri nama :
"E'D*% 6
2. Pada tanggal 03 +anuari 122:, 0eorang anak jeni0 kelamin Perempuan, 8ang lahir di &ala80ia dan di-erinama
&A*)%'A 6
3. Pada tanggal 12 &ei 2001, 0eorang anak jeni0 kelamin Perempuan, 8ang lahir di &ala80ia dan di-erinama
E)%SA5ET 6
23:
'egeri 6
Di &ala80ia Pada tanggal 17 +anuari 122; telah lahir 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di &ala80ia
dan di-eri nama : "E'D*% dari pemohon < !E'@E %D%'= dan i-u *%5KA 6
Di &ala80ia Pada tanggal 03 +anuari 122: telah lahir 0eorang anak jeni0 kelamin perempuan 8ang lahir di
&ala80ia dan di-eri nama : &A*)%'A dari pemohon < !E'@E %D%'= dan i-u *%5KA 6
Di &ala80ia Pada tanggal 12 &ei 2001 telah lahir 0eorang anak jeni0 kelamin perempuan 8ang lahir di &ala80ia
dan di-eri nama : E)%SA5ET 8ang didapat diluar perka.inan 8ang 0ah dengan 0eorang perempuan -ernama
*%5KA 8ang pemohon akui 6
",*&AT PE&,",',
)#8 I!I#

Tanjung Selor 0; Pe-ruari 2002
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap : +A&%* A&5%A
Tempat$Tgl lahir : Tarkan 7 +uni 1233
233
Tempat tinggal : +l *A Kartini *T03de0a Salim-atu Ke4TgPala0 Tengah
Ka-upaten 5ulungan
Agama : %0lam
Pekerjaan : (uru < P'S =
5ah.a pemohon pada tanggal 03 Pe-ruari 1221 di Kantor #ru0an Agama Tarakan 5arat telah ka.in 08ah
menurut agama %0lam dengan 0eorang perempuan -ernama E*&A S#)%ST!,/AT%'%'(S%" 0e0uai
dengan 0urat Akta 'ikah dari Kantor uru0an agama Tarakan 5arat 'o 330$03$11$1221 6
5ah.a dari ha0il perka.inan pemohon dengan 0uami pemohon ter0e-ut , pemohon telah melahirkan Pada
tanggal 23 De0em-er 200: , 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di Kelaten +a.a tengah di-eri
nama : A'D"%KA A*!A P*A&#D!A6
Akta Kelahiran 6
akan datang 6
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
69. &en8atakan -ah.a Pada tanggal 23 De0em-er 200: , 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki 8ang lahir di
Klaten +a.a tengah di-eri nama : A'D"%KA A*!A P*A&#D!A6
adalah anak +A&%* A&5%A< Pemohon = 8ang didapat dari ha0il perka.inan 8ang 0ah dengan 0eorang
perempuan -ernama E*&A S#)%ST!,/AT%'%'(S%" 6
",*&AT PE&,",',
+A&%* A&5%A

TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
237
'ama lengkap : )E'A
Tempat lahir : Tanjung Selor
#mur : 2: tahun
Tempat tinggal : *T03 +elarai 0elor Ka-upaten 5ulungan
Agama : %0lam
Pekerjaan : %-u *umah Tangga
Dengan ini pemohon 0endiri mengajukan permohonan kepada 5apak Ketua$"akim
Pengadilan 'egeri Tanjung Selor, karena 0uami pemohon 0aat ini tidak -erada ditempat dan
diluar Daerah < &ala80ia = dan jauh dari Tanjung Selor dan 0ulitn8a hu-ungan lalu linta0
untuk datang ke Pengadilan negeri ter0e-ut jika 0uami pemohon menghadiri per0idangan ini ,
kemudian dalam hal ini pemohon mengajukan permohonan ini dengan pertim-angan
5ah.a pemohon pada tanggal 02 +uli 122; di Kantor #ru0an Agama +a-atan "al El.al
Agama %0lam 'egeri 0a-ah telah ka.in 08ah menurut agama %0lam dengan 0eorang laki laki
-ernama &#"A&&AD ?A%AA) S%A# A5D#))A" 0e0uai dengan 0urat Da9tar
Perka.inan )uar 'egara 6
5ah.a dari ha0il perka.inan pemohon dengan 0uami pemohon ter0e-ut , pemohon
telah melahirkan :
4. Pada tanggal 1: +anuari 2002 , 0eorang anak jeni0 kelamin perempuan 8ang lahir di
Tanjung Selor dan di-eri nama : )E,'A'DA S%A# S"E)%'( 6
5. Pada tanggal 17 Pe-ruari 200;, 0eorang anak jeni0 kelamin laki-laki, 8ang lahir di
Tanjung Selor dan di-erinama )E,'A'D% S%A# S"E)#'(
6. Pada tanggal 03 ,kto-er 2003, 0eorang anak jeni0 kelamin perempuan, 8ang lahir di
Tanjung Selor dan di-erinama *A"&ADA'%A S%A# S%# /E%
5ah.a aki-at kelahiran anak pemohon ter0e-ut tidak dilaporkan ke kantor Dina0
Kependudukan dan @atatan Sipil Tanjung Selor, 0ehingga 0ampai 0aat ini anak pemohon
5ah.a Akta Kelahiran ter0e-ut 0angat diperlukan oleh pemohon guna mengetahui a0al
u0ul anak ter0e-ut dan guna kepentingan lain dalam lalu linta0 "ukum terle-ih untuk
kepentingan anak ter0e-ut dima0a 8ang akan datang 6
5ah.a untuk mendapatkan Akta Kelahiran 0eperti ini mutlak diperlukan adan8a
penetapan "akim Pengadilan 'egeri 6
permohonan ini, 0udilah kiran8a 5apak menetapkan 0uatu hari 0idang untuk itu dan
memanggil 8ang menetapkan 0e-agai -erikut :
Di Tanjung Selor Pada tanggal 1: +anuari 2002 telah lahir 0eorang anak jeni0
kelamin perempuan -ernama )E,'A'DA S%A# S"E)%'( 8ang lahir dari pemohon
< )E'A = dan a8ah &#"A&&AD ?A%AA) S%A# A5D#))A" 6
Di Tanjung Selor pada tangal 17 Pe-ruari 200; telah lahir 0eorang anakjeni0 kelamin
laki-laki -ernama )E,'A'D% S%A# S"E)#'( 8ang lahir dari pemohon < )E'A =
dan a8ah &#"A&&AD ?A%AA) S%A# A5D#))A" 6
Di Tanjung Selor pada tanggal 03 ,kto-er 2003 telah lahir 0eorang anak jeni0
kelamin perempuan -ernama *A"&ADA'%A S%A# S%# /E% 8ang lahir dari
pemohon < )E'A = dan a8ah &#"A&&AD ?A%AA) S%A# A5D#))A" 6
Ka-upaten 5ulungan 0upa8a 0egera 0etelah penetapan ini diperlihatkan kepadan8a,
232
men4atat akan kelahiran anak pemohon ter0e-ut di ata0 didalam -uku da9tar men4atat
Demikian permohonan pemohon 8ang pemohon 0ampaikan kepada 5apak, dan ata0
-antuan 0erta perhatiann8a dalam hal ini pemohon u4apkan ri-uan terima ka0ih 6
",*&AT PE&,",',
% # A
TA'+#'( SE),*
D%-
TA'+#'( SE),*
Dengan hormat,
'ama lengkap :
Tempat$Tgl lahir :
Agama : %0lam
Dengan ini pemohon 0endiri mengajukan permohonan kepada 5apak Ketua$"akim Pengadilan 'egeri
Tarakan, karena 0uami pemohon 0aat ini 0udah tidak ada < telah meninggal dunia = ini dengan pertim-angan
5ah.a pemohon pada tanggal 11 +uni 1271 di Kantor #ru0an Agama Ka-upaten 5ulungan diTarakan telah
ka.in 08ah menurut agama %0lam dengan 0eorang laki laki -ernama S#SA'T,,S" < almarhum = 0e0uai
dengan 0urat Akta 'ikah dari Kantor uru0an agama Ka-upaten 5ulungan di 'o 111$$>%$1271 6
5ah.a dari ha0il perka.inan pemohon dengan 0uami pemohon < alm = ter0e-ut ,
pemohon telah melahirkan :
Pada tanggal pada tanggal 27 &A*ET 1223 telah lahir 0eorang anak jeni0 kelamin )aki laki -ernama
*%', S%& 6
270
akan datang 6
Pengadilan 'egeri 6
-erikut :
2. &en8atakan -ah.a di Tanjung Selor pada tanggal 27 &A*ET 1223 telah lahir 0eorang anak jeni0 kelamin
)aki laki -ernama *%', S%& 8ang lahir dari pemohon < S*% K,DA&A" = dan a8ah S#SA'T,, S"
< alm =
",*&AT PE&,",',
S#!A'T,

271

272

P.akta Kelahiran

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

P.akta Kelahiran

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tanjung Selor, 30 April 2013

Perihal : Permohonan untuk men- K E P A D A

Anda mungkin juga menyukai